Cân nặng :………kg Chiều cao:………cm
Q1 Chị có mấy con? (Ghi số con còn sống) ………. Q2 Nghề nghiệp chính của chị là gì? [1] Làm ruộng/làm rẫy [2] Làm thợ [3] Cán bộ/Công nhân [4] Nội trợ [5] Buôn bán [6] Khác (ghi rõ)...
Q3 Chị học hết lớp mấy? [1] Mù chữ (không biết đọc, biết viết) [2] Cấp I (lớp 1-5)
[3] Cấp II(lớp 6-9) [4] Cấp III (lớp 10-12) [5] Trung cấp
[6] Đại học/Cao đẳng
Q4 Chị là người dân tộc gì? [1] Kinh [2] Mường [3] Thái [4] Tày [5] Dao [6] Mông [7] Nùng [8] Khác (ghi rõ)... Q5 Nghề nghiệp chính của chồng chị (bố cháu bé) là gì? [1] Làm ruộng/làm rẫy [2] Làm thợ [3] Cán bộ/Công nhân [4] Nội trợ [5] Buôn bán [6] Khác (ghi rõ)…………... Q7 Chồng chị học hết lớp mấy? [1] Mù chữ [2] Cấp I (lớp 1-5) [3] Cấp II (lớp 6-9) [4] Cấp III (lớp 10-12) [5] Trung cấp [6] Đại học/Cao đẳng
có thiếu gạo ăn không?
(Không sản xuất đủ và không có tiền để mua)
[2] Không
[9] Không biết/không trả lời Q11
Q9 Nếu thiếu gạo thì thiếu mấy tháng trong năm?
...
Q10 Nếu thiếu gạo ăn thì gia đình chị làm gì?
[1] Ăn độn (ngô, khoai, sắn) [2] Vay ăn (tiền, thóc gạo) [3] Bán đồ dùng trong gia đình [4] Người thân cho, tặng [5] Nhận cứu trợ
[6] Khác…... [9] Không biết/không trả lời
Q11 Trong năm vừa qua gia đình chị có được xếp vào diện hộ nghèo của xã không?
(có sổ hộ nghèo không?)
[1] Có
[2] Không
[9] Không biết/không trả lời
Q12 Gia đình nhà chị dùng nguồn nước nào để ăn uống, sinh hoạt (có thể nhiều lựa chọn)
Nước ao hồ [2] Nước sông/suối [3] Nước mưa [4] Nước giếng đào [5] Nước giếng khoan [6] Nước máng lần [7] Nước máy [8] Khác……….. Q13 Gia đình chị dùng hố xí loại gì? Hố xí tự hoại Hố xí thấm dội nước Hố xí xây hai ngăn Hố xí xây một ngăn Hố xí đào, có nắp đậy Hố xí đào, không có nắp đậy Không có hố xí
Q14 Cháu còn bú hay đã cai sữa? [1] Còn bú [2] Đã cai sữa
[3] Chưa bao giờ bú sữa mẹ
1=> Q16 3=> Q20 Q15 Nếu đã cai sữa thì chị đã cai
sữa khi cháu được mấy tháng tuổi? (ghi rõ số tháng)
………
[9] Không nhớ/không biết
Q16 Chị bắt đầu cho cháu bú lần đầu bao lâu sau khi sinh?
[1] Trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh [2] Sau 1 giờ đầu sau khi sinh
[9] Không biết/không trả lời
1Q189Q18 9Q18 Q17 Nếu nhiều hơn 1 giờ sau
sinh, hỏi:
Lý do tại sao khi ấy chị mới cho cháu bú mà chị không cho cháu bú trong vòng 1 giờ đầu sau sinh?
[1] Mẹ mổ phải nằm riêng
[2] Con phải nằm riêng vì lý do sơ sinh [3] Mẹ mệt không cho con bú được [4] Mẹ chưa có sữa [5] Trẻ ngủ và không chịu bú [6] Mẹ bị bệnh [7] Trẻ bị bệnh/dị tật [8] Khác (ghi rõ)... Q18 Chị có vắt bỏ những giọt sữa đầu (sữa non) trước khi cho con bú lần đầu tiên không?
[1] Có [2] Không
[9] Không biết/không trả lời 2, 9Q20
Q19 Nếu có, Lý do tại sao chị vắt bỏ sữa đầu?
[1] Vì nghĩ rằng sữa đó không tốt [2] Vì sợ sữa sống, sữa cũ, lạnh [3] Vì mẹ, người thân bảo thế [4] Khác...
Q20 Trước khi cho trẻ bú lần đầu
tiên chị có cho cháu uống/ăn bất cứ loại thức ăn/ đồ uống nào khác không?
[1] Không
[2] Nước cam thảo [3] Mật ong [4] Chanh/quất
[5] Nước cơm, nước cháo [6] Cơm nhai/gạo nhai [7] Bú bình/bú chai
[8] Khác…... [9] Không biết, không trả lời
thức ăn đó? [2] Vì nghĩ thức ăn/uống đó tốt cho trẻ [3] Vì mọi người ở địa phương đều làm
thế
[4] Vì mẹ/người thân khuyên [5] Khác...
Q22 Trong vòng ba ngày đầu sau
sinh chị có vắt bỏ sữa không? [1] Có [2] Không [3] Không nhớ
2,3=>Q25
Q23 Nếu có vắt vì sao lại vắt bỏ
sữa trong ba ngày đầu
[1] Vì nghĩ rằng sữa đó không tốt [2] Vì sợ sữa sống, sữa cũ, lạnh [3] Vì mẹ, người thân bảo thế [4] Khác...
Q25 Loại thức ăn chị cho cháu ăn
thêm lần đầu tiên ngoài sữa mẹ là gì? [1] Nước cơm [2] Bột [3] Nấu cháo [4] Cơm nhai/nhá [5] Sữa ngoài [6] Khác…...………... [9] Không biết/không trả lời
Q26 Nếu đã cho ăn hoặc uống
thức ăn/nước uống khác thì bắt đầu cho ăn/uống từ lúc cháu mấy tháng?
Ghi số tháng………
Q27 Nếu trẻ dưới 6 tháng tuổi:
Trong 24h qua ngoài bú sữa mẹ chị có cho cháu ăn/uống thêm bất kỳ loại nước/thức ăn khác không?
(Gợi ý: người mẹ có cho trẻ uống nước, mật ong hoặc nước cháo, thức ăn cứng, bánh qui không ...)
[1] Chỉ có sữa mẹ
[2] Sữa mẹ + nước uống (nước trắng) [3] Sữa mẹ + sữa ngoài
[4] Sữa mẹ +nước uống khác [5] Sữa mẹ + Bột/cháo
[6] Sữa mẹ + khác……….
[7] Không có sữa mẹ, chỉ có thức ăn và nước uống khác
……… ...
ăn và nước uống khác ngoài sữa mẹ khi trẻ dưới 6 tháng tuổi?
[2] Mẹ nghĩ rằng ăn thêm sẽ tốt hơn [3] Mẹ sợ con đói vì trẻ khóc nhiều [4] Gia đình hướng dẫn/bắt buộc cho trẻ
ăn thêm
[5] Thấy người khác cho ăn sớm [6] Mẹ phải đi làm nên cho con ăn sớm [7] Khác...
...
Q29 (Nếu cháu đã trên 6 tháng tuổi):
Chị cho bú hoàn toàn đến mấy tháng tuổi?
(Giải thích cho bà mẹ: Bú
hoàn toàn là chỉ bú mẹ mà không ăn/ uống thêm bất cứ đồ ăn, thức uống nào khác)
Ghi số tháng………….
[9] Không biết/không trả lời
Q30 Theo ý kiến của chị:
Sau sinh bao lâu thì nên cho trẻ bú lần đầu?
(Có thể hỏi lại: theo chị tốt nhất nên cho trẻ bú sau khi sinh bao lâu)
[1] Trong vòng 1 giờ đầu sau khi sinh [2] Sau 1 giờ
[9] Không biết/không trả lời
Q31 Theo ý kiến của chị:
Nên cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong bao nhiêu tháng?
[1] Số tháng……… [9] Không biết/không trả lời
Q32 Theo ý kiến của chị:
Nên cho trẻ ăn bổ sung/ăn thêm/ăn dặm lúc trẻ được bao nhiêu tháng tuổi?
[1] Số tháng…………. [9] Không biết/không trả lời
khi nào?
(ăn dặm là ăn những thức ăn như bột, cháo, cơm...)
[4] Từ 6 -9 tháng tuổi [5] Trên 9 tháng tuổi [9] Không biết/không trả lời