Tần suất gặp tƣơng tác trong nghiên cứu là 90 trƣờng hợp, chiếm 27,35%. Trong đó có tƣơng tác spironolacton với kali (1,22%) và tƣơng tác giữa thuốc ƢCTT với kali (1,82%). Spironolacton là thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron và nhóm thuốc ƢCTT thì làm giảm nồng độ aldosteron dẫn đến tăng kali máu, lại bổ sung chế phẩm chứa kali (Kaldyum 600 mg), đều dẫn đến tình trạng tăng nồng độ kali trong máu. Tuy nhiên: trong những đơn thuốc này đều có phối hợp với lợi tiểu quai furosemid có tác dụng lợi tiểu nhanh và mạnh làm giảm nồng độ kali máu nên việc bổ sung kali (Kaldyum 600mg) là chấp nhận đƣợc, kết hợp với theo dõi nồng độ kali thì vẫn trong giới hạn bình thƣờng.
hợp, chiếm 17,32%) do aspirin đƣợc sử dụng phổ biến trên đa số bệnh nhân. Về lí thuyết, aspirin cũng nhƣ các NSAIDs có thể làm giảm tác dụng hạ áp thông qua cơ chế ức chế sự tổng hợp prostaglandin giảm khả năng giãn mạch và bài tiết natri. Các thuốc lợi tiểu, nhóm ƢCMC, ƢCTT, chẹn chịu ảnh hƣởng của tƣơng tác này nhiều hơn trong khi nhóm chẹn calci và các thuốc hạ áp tác động lên trung ƣơng thì ít bị ảnh hƣởng . Tuy nhiên: tƣơng tác này tùy thuộc vào liều aspirin. Aspirin sử dụng trong nghiên cứu đều đƣợc dùng ở mức liều thấp (81- 100mg/ ngày với tác dụng chống kết tập tiểu cầu, chống đông máu) thì không thay đổi hiệu quả hạ áp [35]. Do đó: phối hợp giữa thuốc điều trị tăng huyết áp và aspirin liều thấp (dƣới 100 mg) là hợp lý, không gây tƣơng tác bất lợi.
Việc sử dụng đồng thời thuốc ƢCMC (captopril, enalapril, lisinopril, perindopril) hoặc nhóm chẹn metoprolol ) với các thuốc điều trị ĐTĐ (metformin hoặc gliclazid trong nghiên cứu) có thể dẫn đến hạ đƣờng huyết quá mức. Bệnh nhân cần thông báo các triệu chứng này cho bác sĩ điều trị để tìm hƣớng giải quyết, thƣờng xuyên kiểm tra đƣờng huyết và có thể phải cần điều chỉnh liều thuốc điều trị ĐTĐ [35], [48].
Chú ý tƣơng tác metoprolol + diazepam (3,34%) vì chẹn gây ức chế chuyển hóa qua gan của diazepam làm tăng nguy cơ tích lũy diazepam đặc biệt trên những bệnh nhân suy gan. Khi phối hợp hai thuốc này với nhau, AUC của diazepam tăng lên đến 25%, độ thanh thải giảm 18% [35]. Tuy nhiên: đây là tƣơng tác nhẹ và không gây bất lợi trên lâm sàng. Vì vậy: sự phối hợp hai thuốc này là chấp nhận đƣợc.
Nhƣ vậy: về lý thuyết thì tỉ lệ gặp tƣơng tác thuốc trong nghiên cứu khá cao (27,35%) nhƣng với việc phối hợp thuốc trên từng tình huống lâm sàng cụ thể thì đa phần các tƣơng tác này đều không gây bất lợi, chấp nhận phối hợp để tăng hiệu quả điều trị đồng thời nhiều bệnh.
4.3.3. Về liều dùng và nhịp đƣa thuốc
* Về liều dùng :
Có 25 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 7,6%, sử dụng liều thấp hơn (bằng một nửa so với liều bắt đầu) 3 thuốc lisinopril, ibersartan, metoprolol so với liều điều trị THA trong khuyến cáo.
* Về nhịp đưa thuốc :
Tỉ lệ về nhịp đƣa thuốc khác so với khuyến cáo chiếm tỉ lệ cao trong nghiên cứu (32,52%). Bao gồm: các thuốc lercanidipin, amlodipin, lisinopril, perindopril, ibersartan theo khuyến cáo chỉ dùng 1 lần/ ngày thì trong nghiên cứu có nhiều trƣờng hợp tăng số lần dùng lên 2 lần/ ngày. Ngƣợc lại: thuốc captopril khuyến cáo dùng 2 lần/ ngày thì trong nghiên cứu lại sử dụng chỉ 1 lần/ ngày.
4.3.4. Tuân thủ chỉ định bắt buộc, ƣu tiên, chống chỉ định
Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc đúng 100% so với hƣớng dẫn đối với chỉ định suy tim, sau nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch vành. Tỉ lệ tuân thủ đúng hƣớng dẫn cho các chỉ định bắt buộc khác là đái tháo đƣờng (89,19%), suy thận mạn (81,25%), dự phòng tái phát đột quỵ (63,64%).
Chỉ định đái tháo đƣờng: Có 4/37 trƣờng hợp chọn CCB thay vì ƢCMC, ƢCTT. Tuy nhiên: theo khuyến cáo mới nhất dựa trên bằng chứng năm 2014 (JNC VIII) thì việc lựa chọn thuốc điều trị ban đầu cho bệnh nhân THA bị ĐTĐ cũng nhƣ danh sách 4 thuốc hàng đầu: lợi tiểu, chẹn calci, ƢCMC, ƢCTT áp dụng cho quần thể chung mà không ƣu tiên chọn đầu tay ƢCMC, ƢCTT nhƣ các khuyến cáo trƣớc đây vì trong các thử nghiệm lâm sàng có bao gồm những bệnh nhân ĐTĐ cho thấy không khác biệt về biến cố tim mạch và đột quỵ so với quần thể chung [25].
Suy thận mạn: 6/32 trƣờng hợp chọn CCB thay vì bắt buộc LT quai, ƢCMC, ƢCTT. Ở bệnh nhân suy thận mạn thì vẫn phải ƣu tiên ƢCMC,
huyết áp. LT quai (furosemid) với liều cao hơn thông thƣờng sẽ hỗ trợ trong trƣờng hợp phù hoặc suy thận nặng. [8]
Dự phòng tái phát đột quỵ: 8/22 trƣờng hợp không đúng hƣớng dẫn do không lựa chọn thuốc khởi đầu LT và ƢCMC mà chọn CCB và/hoặc ƢCTT.
4.3.5. Chỉ định hợp lý
Đánh giá chỉ định hợp lý bao gồm đánh giá tổng thể về dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc và bệnh mắc kèm, tuân thủ chống chỉ định, phối hợp thuốc đúng, đúng liều lƣợng, cách dùng, không gây các tƣơng tác bất lợi .
Có 199 trên tổng số 329 bệnh nhân đƣợc chỉ định hợp lý, chiếm tỉ lệ 60,49%. Trong đó có 182 bệnh nhân đạt HAMT chiếm 91,46%, cao hơn so với tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT trong nhóm chỉ định không hợp lý (80,77%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê ( p-value = 0,005 <0,05) cho thấy vai trò của chỉ định hợp lý trong việc kiểm soát huyết áp. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định hợp lý càng cao thì khả năng kiểm soát để đạt đƣợc HAMT càng lớn.
Nghiên cứu của Ngô Trí Diễm tại BV đa khoa Nghệ An có 198/390 tƣơng ứng 50,8% bệnh nhân đƣợc chỉ định hợp lý [6]; nghiên cứu của Trần Thanh Tú tại Viện Quân y 103 có tỉ lệ chỉ định hợp lý cao hơn 73,1% [22]. Nhƣng đều cho tỉ lệ đạt HAMT của nhóm chỉ định hợp lý cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chỉ định không hợp lý. Nhƣ vậy, việc hạn chế sai sót trong sử dụng thuốc về phối hợp thuốc, sai sót về liều dùng, nhịp đƣa thuốc, tránh những tƣơng tác thuốc sẽ tăng tỉ lệ chỉ định hợp lý thì việc hiệu quả điều trị THA tại khoa nội tim mạch của bệnh viện sẽ cao hơn.
4.3.6. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện
Tỉ lệ đạt HAMT khi ra viện là 87,23%. Kết quả này tƣơng đƣơng với tỉ lệ 87,1% trong nghiên cứu của Trần Lệ Quyên tại khoa tim mạch BV Trung ƣơng quân đội 108 [15] hay kết quả nghiên cứu của Phùng Thị Tân Hƣơng tại đơn vị quản lý và điều trị có kiểm soát bệnh THA khoa khám bệnh BV Bạch Mai (89,0%) [11], tỉ lệ tại Viện Quân y 103 là 85,9% trong nghiên cứu của
Trần Thanh Tú [22]. Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt HAMT giữa hai nhóm nam và nữ (P = 0,672 > 0,05). Cũng không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt HAMT giữa hai nhóm THA giai đoạn 1 và nhóm THA giai đoạn 2&3 (P = 0,090 > 0,05).
Nhiều nghiên cứu đã đƣợc thực hiện nhằm đánh giá lợi ích của việc điều trị THA. Giảm HA 2mmHg giúp làm giảm 7-10% biến cố tim mạch và việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật [32]. Việc xác định đích huyết áp, khởi trị bằng thuốc trong các khuyến cáo lớn về THA dựa vào tuổi, ĐTĐ và bệnh thận mạn [25], [28], [33], [40].
Về tuổi: Các khuyến cáo NICE 2011, CHEP 2013, ESC/ESH 2013 đều lấy đích HA là < 150/90 mmHg cho quần thể chung ngƣời ≥ 80 tuổi và < 140/90 mmHg cho ngƣời < 80 tuổi; ngoại trừ KC JNC VIII 2014 vẫn lấy hai ngƣỡng đích huyết áp nhƣ trên nhƣng thay vì điểm cắt tuổi là 80 thì khuyến cáo này lấy tuổi 60 làm mốc ranh giới do có bằng chứng các thử nghiệm lâm sàng cho thấy trên quần thể ≥ 60 tuổi, đích HA < 150/90 mmHg đã làm giảm đột quỵ, suy tim và bệnh mạch vành.
Về THA kèm ĐTĐ: ESC/ESH 2013 lấy đích < 140/85 mmHg, CHEP 2013 lấy đích < 130/80 mmHg, JNC VIII chọn đích < 140/90 mmHg.
Về THA kèm bệnh thận mạn: CHEP 2013, ESC/ESH 2013, JNC VIII đều lấy đích 140/90 mmHg. Ngoài ra: ESC/ESH 2013 lấy đích < 130/90 mmHg cho trƣờng hợp có bệnh thận mạn kèm tiểu đạm.
4.4. TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN 4.4.1. Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú 4.4.1. Đặc điểm bệnh nhân ngoại trú
Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm 53,6% và tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 46,4%. Tỉ lệ nam/ nữ là 1,16.
Nhóm bệnh nhân độ tuổi 60-69 chiếm tỉ lệ cao nhất: 34,4%. Đa số bệnh nhân khảo sát có trình độ văn hóa phổ thông (36,8%).
Về nghề nghiệp thì đa phần bệnh nhân đã nghỉ hƣu (chiếm đến 44,0%) hoặc làm các công việc khác nhƣ làm nông, làm việc nhẹ (28%). Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân đang đƣơng chức hoặc nội trợ, kinh doanh nhỏ.
Thu nhập của bệnh nhân trong khảo sát chủ yếu ở mức dƣới 4 triệu đồng (chiếm 63,2%). Nhóm bệnh nhân không có thu nhập chiếm 7,2% và nếu ở xa trung tâm khám chữa bệnh sẽ khó khăn khi phải chi tiền để mua thuốc điều trị THA sử dụng lâu dài.
Thời gian điều trị THA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần là khoảng 1-3 năm (chiếm 27,2%) và 3- 5 năm (25,6%). Bệnh nhân THA lâu năm cũng chiếm đến 9,6% (5-10 năm) và trên 10 năm chiếm 20,8%.
Tỉ lệ có tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng trong mẫu khảo sát là 60,8% bao gồm các tổn thƣơng: NMCT cũ, suy tim, đau thắt ngực; TBMMN, NMN, XHN cũ; suy thận; ĐTĐ; bệnh về động mạch (phình tách động mạch, thắt động mạch vành).
Tất cả bệnh nhân đều có tham gia BHYT. Tuy nhiên mức độ hỗ trợ bảo hiểm là không giống nhau. Một số lớn bệnh nhân tham gia bảo hiểm ở bệnh viện địa phƣơng, bảo hiểm hộ nghèo/ cận nghèo thì hơi bất tiện về thủ tục và trở ngại địa lý khi phải chuyển viện vào bệnh viện Việt Nam- Cuba Đồng Hới. Điều này gây cản trở việc tái khám đầy đủ của bệnh nhân nên đôi khi họ không đi khám mà tự ra quầy thuốc để mua và việc tự chi tiền ra để mua thuốc cũng gây tốn kém cho những bệnh nhân khó khăn về kinh tế, không có thu nhập.
4.4.2. Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng, tuân thủ dùng thuốc
Hiệu quả điều trị THA có vai trò hết sức quan trọng của bệnh nhân. Vì bệnh THA là một bệnh mãn tính, việc điều trị cần phải duy trì kéo dài suốt đời. Khi bệnh nhân vào viện, bác sĩ chỉ định điều trị trong một đợt kéo dài khoảng mƣơi mƣời lăm ngày giải quyết những vấn đề cấp cứu hay những tổn thƣơng biến chứng nghiêm trọng hoặc điều trị tăng huyết áp cấp cứu, khẩn
cấp. Còn khi ra viện, bệnh nhân vẫn phải duy trì việc dùng thuốc điều trị THA kết hợp biện pháp thay đối lối sống, kiểm tra huyết áp và tái khám định kỳ tránh những biến chứng nặng nề. Thái độ của bệnh nhân bị ảnh hƣởng rất lớn bởi sự khác biệt về văn hóa, niềm tin và kinh nghiệm có đƣợc với hệ thống y tế. Để tuân thủ điều trị tốt, bệnh nhân cần có quyền và trách nhiệm đƣợc tham gia tích cực và đƣợc thông tin đầy đủ việc tự chăm sóc để đạt đƣợc huyết áp mục tiêu nhằm đảm bảo có đủ sức khỏe tối đa về thể chất lẫn tinh thần [8].
* Tỉ lệ bệnh nhân THA có kiến thức đúng về sử dụng thuốc THA:
Giáo dục cho bệnh nhân kiến thức về bệnh THA và sử dụng thuốc là việc rất cần thiết. Tuy nhiên, thực tế bệnh nhân THA “rất hỏng” về kiến thức. Nhiều bệnh nhân THA thậm chí không biết chỉ số huyết áp bao nhiêu đƣợc chẩn đoán là bị THA. Do ở nƣớc ta việc khám sức khỏe định kỳ không phổ biến nên nhiều bệnh nhân không biết mình bị THA từ lâu cho đến khi vào viện vì biến chứng hoặc có tổn thƣơng nghiêm trọng rồi. Đó là lí do vì sao THA đƣợc gọi là “kẻ giết ngƣời thầm lặng”.
Trong mẫu nghiên cứu, chỉ có 44,0% bệnh nhân có kiến thức đúng về sử dụng thuốc THA. Tỉ lệ ngƣời bệnh có kiến thức đúng về sử dụng thuốc là rất thấp. Bệnh nhân đã vào viện điều trị nhƣng cũng chƣa hiểu rõ về bệnh, nhiều bệnh nhân vào viện để điều trị các biến chứng và tổn thƣơng cơ quan đích nhƣng cũng không biết đó là biến chứng của THA. Điều này phù hợp với thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam rất đáng quan tâm [12], [21].
Trong khi THA đƣợc phát hiện rất đơn giản bằng máy đo bệnh nhân có thể tự đo dễ dàng và bệnh nhân nên thƣờng xuyên tự theo dõi huyết áp, thực hiện các biện pháp cải thiện lối sống để giảm thiểu mức tăng huyết áp hỗ trợ với các biện pháp dùng thuốc, tái khám sức khỏe định kỳ để đƣợc bác sĩ tƣ vấn, nâng cao hiệu quả điều trị [26].
Trong nghiên cứu tại BV cấp cứu Trƣng Vƣơng thì tỉ lệ có kiến thức đúng của bệnh nhân THA về sử dụng thuốc là 55,7% [7]. Ngoài mối liên quan với các yếu tố nhƣ trên thì còn có liên quan đến tuổi.
* Tỉ lệ bệnh nhân THA có thái độ đúng về sử dụng thuốc THA:
Thái độ, niềm tin tích cực của bệnh nhân vào điều trị bao gồm niềm tin về việc sử dụng thuốc sẽ giúp cho bệnh nhân kiểm soát huyết áp tốt hơn, hạn chế các biến chứng tim mạch và các tổn thƣơng cơ quan đích, giúp bệnh nhân sống lâu, sống khỏe hơn.
Tỉ lệ bệnh nhân có thái độ đúng về sử dụng thuốc THA, có niềm tin tích cực vào điều trị là 51,2%. Trong nghiên cứu tại BV cấp cứu Trƣng Vƣơng thì tỉ lệ có kiến thức đúng của bệnh nhân THA về sử dụng thuốc là 35,8% [7].
* Tỉ lệ bệnh nhân THA tuân thủ dùng thuốc THA:
Thiếu tuân thủ trong điều trị THA là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến sự gia tăng đáng kể các biến chứng tim mạch. Tuân thủ kém thƣờng gặp ở các bệnh nhân mới điều trị, ƣớc đoán chỉ 50% bệnh nhân mới đƣợc chẩn đoán THA duy trì điều trị đƣợc trong vòng một năm. Do đó, đánh giá tuân thủ là vấn đề cần thiết trong đánh giá việc điều trị THA. Tuân thủ điều trị sẽ giúp kiểm soát tốt huyết áp và hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy khỏe mạnh hơn khi huyết áp đƣợc kiểm soát [34].
Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 48,8%. Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc THA thấp là do nhiều nguyên nhân. Trong số các nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc ghi nhận đƣợc thì nguyên nhân do bệnh nhân cho là khỏi bệnh khi thấy huyết áp đã về bình thƣờng hoặc không thấy có triệu chứng gì nên không dùng thuốc hoặc chỉ dùng thuốc khi đau, mệt chiếm đến 41,82%. Nguyên nhân quên chiếm 25,45% gặp ở những bệnh nhân vẫn duy trì dùng thuốc ổn định huyết áp nhƣng thỉnh thoảng có quên. Một số bệnh nhân cho rằng dùng thuốc điều trị THA kéo dài sẽ gây nhờn thuốc nên
ngại dùng (5,45%), một số khác có gặp tác dụng phụ của thuốc (bị phù chân khi dùng amlodipin 5mg) chiếm 1,82%. Có 8,18% không tuân thủ dùng thuốc do nguyên nhân thấy không cải thiện, trên những bệnh nhân này, huyết áp đo đƣợc thƣờng ở mức cao. Cũng có 7,27% bệnh nhân cảm thấy tốn kém khi phải mua thuốc THA dùng dài ngày, đây là những bệnh nhân khó khăn về kinh tế, lại ở xa cơ sở bảo hiểm y tế nên phải tự mua thuốc.
Nghiên cứu tại bệnh viện cấp cứu Trƣng Vƣơng trên 386 bệnh nhân ngoại trú tái khám tại phòng khám BV thì tỉ lệ tuân thủ là 49,5% [7]. Một nghiên cứu trên 1367 bệnh nhân thì tỉ lệ tuân thủ cao chỉ có 15,9%; tuân thủ trung bình là 52,0% và tuân thủ kém là 32,1% [28]. WHO ƣớc lƣợng mức độ bệnh nhân tuân trị THA thay đổi từ 50- 70% và cho rằng kém tuân trị điều trị là nguyên nhân quan trọng nhất trong việc không kiểm soát đƣợc THA [45].