4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính
* Về tuổi:
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là: 69,61 tuổi. Nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là: 71- 80 ( 35,56%); tiếp đến là nhóm tuổi 61-70 (21,28%) và nhóm 51- 60 (chiếm 19,15%); nhóm trên 80 tuổi cũng chiếm đến 18,54%. Nhóm tuổi 18-50 chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong mẫu nghiên cứu(5,47%).
Nhƣ vậy: phân bố độ tuổi trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với đa phần phân bố tuổi trong các nghiên cứu khác. Trần Lệ Quyên nghiên cứu trên 139 bệnh nhân điều trị THA tại khoa nội tim mạch bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 cho kết quả: độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,31 tuổi; độ tuổi hay gặp nhất là 70- 79 (35,3%), tiếp theo là nhóm tuổi 60- 69 (23,7%) và 50- 59 (23%), nhóm trên 80 tuổi chiếm 12,2%; nhóm dƣới 50 tuổi cũng chiếm tỉ lệ rất nhỏ 3,5% [15]. Nghiên cứu của Lê Thảo Quyên trên 215 bệnh nhân THA tại Học viện y học hàng không cũng cho kết quả nhóm tuổi hay gặp là nhóm bệnh nhân cao tuổi với tuổi trung bình là 67,55 tuổi [16].
* Về giới:
Trong mẫu nghiên cứu trên 329 bệnh nhân nội trú của chúng tôi, số bệnh nhân nam chiếm 54,1% nhiều hơn so với nữ 45,9%. Tỉ lệ bệnh nhân nam/ nữ là: 178/151 = 1,18. Kết quả này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Mai Thị Thu Thủy, Trần Lệ Quyên. Có thể do ở nƣớc ta, nam giới thƣờng có nhiều yếu tố nguy cơ nhƣ hút thuốc lá, uống nhiều bia rƣợu hơn so với nữ giới.
4.1.2. Tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp
* Về tiền sử bệnh:
Trong tổng số 329 BN nghiên cứu có tới 253 bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỉ lệ cao nhất 76,9%. Chỉ có 34 bệnh nhân không có tiền sử THA chiếm tỉ lệ 10,33%. Và 42 bệnh nhân không rõ tiền sử THA chiếm tỉ lệ 12,77%.
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử THA chiếm đa số, tƣơng tự các nghiên cứu của Trần Lệ Quyên (tỉ lệ có tiền sử chiếm 89,2%) [15], Ngô Trí Diễm (tỉ lệ có tiền sử là 72,1% ) [6]. Sở dĩ nhƣ vậy là do Bệnh viện hữu nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Bộ y tế nên đa phần bệnh nhân THA vào điều trị đã đƣợc phát hiện THA tại các bệnh viện tuyến dƣới hoặc từ khám bệnh ngoại trú.
* Về giai đoạn THA:
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân THA ở giai đoạn 3 chiếm tỉ lệ cao nhất: 43,77% và giai đoạn 2 chiếm 37,08%. Số bệnh nhân THA giai đoạn 1 chiếm tỉ lệ thấp nhất: 19,15%. Do đây là bệnh viện tuyến trên nên chủ yếu bệnh nhân vào viện khi đã ở tình trạng nặng của bệnh, sau khi điều trị tuyến dƣới không còn hiệu quả. Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ƣơng.
4.1.3. Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
Theo Khuyến cáo 2008 thì THA có mối tƣơng quan liên tục và mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác nhƣ tuổi, hút thuốc lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch với bất kỳ mức THA nào. Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA dao động mạnh, khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào giới, tuổi, mức HA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác [8]. Vì vậy: đánh giá yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích trên từng cá thể là rất cần thiết để có chiến lƣợc điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả.
* Về yếu tố nguy cơ:
Trƣờng hợp có yếu tố nguy cơ chiếm đến 86,02%. Trong đó chiếm tỉ lệ cao là: 1 YTNC (58,36%), và 2 YTNC (21,88%).
Trong số các yếu tố nguy cơ khảo sát thì yếu tố nguy cơ tuổi cao (Nam>55 tuổi, nữ > 65 tuổi) chiếm tỉ lệ cao nổi bật: 77,51%. Điều này cho thấy sự gia tăng tuổi thọ đang đẩy THA trở thành gánh nặng về sức khỏe trên toàn cầu. Ở ngƣời cao tuổi, tính đàn hồi của thành mạch giảm làm giảm khả năng giãn của động mạch gây tăng hậu gánh, nồng độ noradrenalin trong máu cao hơn gây tình trạng cƣờng giao cảm tƣơng đối, sự gia tăng dòng calci đi vào và giảm hoạt động của renin gây co mạch.
Rối loạn lipid máu cũng là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp, trong nghiên cứu yếu tố này chiếm tỉ lệ 23,71%. Đó là hậu quả của sự phát triển xã hội, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng nhiều đồ ăn nhanh, ít rau quả, lƣời vận động . . .Sự có mặt đồng thời rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp sẽ dẫn đến gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, dễ gây vỡ mạch máu khi có tăng huyết áp [8]. Trên những bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần phải đƣợc cân nhắc để không làm nặng thêm tình trạng RLLM (không sử dụng nhóm lợi tiểu, nhóm chẹn ) đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống.
Đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ chiếm 11,25% trong nghiên cứu. So với ngƣời không bị ĐTĐ, THA gặp ở ngƣời ĐTĐ nhiều gấp đôi. Ngoài mức độ thƣờng gặp cao, bản thân THA làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA không bị ĐTĐ Ngƣỡng HA bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ là khi chỉ số HA ≥ 140/90 mmHg. Và các hƣớng dẫn hiện thời đều đề nghị đích HAMT trên
Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng, chiếm tỉ lệ 6,99% trong nghiên cứu, gặp trên 23 bệnh nhân nam có thói quen hút thuốc lá vẫn chƣa bỏ đƣợc hẳn. Theo nghiên cứu, hút một điếu thuốc lá có thể gây tăng HATTh lên tới 11 mmHg, HATTr tăng thêm 9 mmHg, kéo dài 20- 30 phút , hút nhiều có thể dẫn tới cơn THA kịch phát. Nếu hút trên 10 điếu/ ngày, liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA và mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với bình thƣờng. Bỏ thuốc lá có thể không giảm trực tiếp huyết áp, nhƣng giảm đáng kể các biến cố tim mạch. Vì nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp 2- 6 lần và nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần ở ngƣời hút thuốc so với ngƣời không hút [39].
* Về tổn thương cơ quan đích và biến chứng:
Trong nghiên cứu, 65,35% trƣờng hợp có tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng: có 1 tổn thƣơng chiếm tỉ lệ cao nhất: 54,10%; có 2 tổn thƣơng (10,94%); có 3 tổn thƣơng (0,30%). Tỉ lệ có tổn thƣơng cao là do đa phần bệnh nhân nhập viện khi có tiền sử THA lâu năm, THA đã ở giai đoạn 2 và giai đoạn 3. Tổn thƣơng trên não chiếm tỉ lệ cao nhất 41,64% (hay gặp nhất là tai biến mạch máu não, nhồi máu não, xuất huyết não); tổn thƣơng trên tim là 19,45% (đau thắt ngực, suy tim, nhồi máu cơ tim) và suy thận là 9,73%.
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu
Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu đều có trong Danh mục thuốc khuyến cáo sử dụng theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ y tế ban hành năm 2010, ngoại trừ lercanidipin. Danh mục thuốc khá đa dạng về các hoạt chất trong cùng một nhóm và có nhiều biệt dƣợc khác nhau của cùng một hoạt chất nhƣ amlodipin, nifedipin, enalapril, losartan … Điều này có thể lý giải do sự đa dạng và có sự thay đổi trong danh mục thuốc của bệnh viện về hoạt chất, biệt dƣợc.
Đa số các thuốc đều sử dụng dạng bào chế thƣờng. Riêng nifedipin có nhƣợc điểm là thời gian bán thải ngắn (T1/2 = 1,5- 2h) phải dùng nhiều lần và khó duy trì huyết áp ổn định, đƣợc khắc phục bằng cách sử dụng dạng bào chế giải phóng kéo dài, làm tăng thời gian tác dụng, chỉ cần dùng 1- 2 lần/ ngày. Trong danh mục thuốc sử dụng, cũng có một tỉ lệ đáng kể (9,42%) thuốc dạng viên phối hợp có nhiều ƣu điểm về tăng hiệu quả hạ áp, giảm tác dụng phụ, tiện sử dụng.
* Nhóm chẹn calci :
Nhóm chẹn calci đƣợc sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu, chiếm tỉ lệ rất cao (55,93%). Do tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số trong nghiên cứu nên việc ƣu tiên sử dụng nhóm chẹn calci là phù hợp khuyến cáo NICE cho bệnh nhân > 55 tuổi ƣu tiên chọn chẹn calci làm thuốc khởi đầu, bƣớc 2 ƣu tiên phối hợp chẹn calci với ƢCMC , bƣớc 3 ƣu tiên phối hợp chẹn calci với lợi tiểu và ƢCMC hoặc ƢCTT [40]. Đồng thời thuốc chẹn calci nhóm dihydropyridin cũng có hiệu quả đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi giúp giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu đơn độc điển hình ở bệnh nhân trên 60 tuổi [8].
Trong nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị nội trú, có 3 thuốc chẹn calci đƣợc sử dụng là: amlodipin, nifedipin và lercanidipin.
Lercanidipin -một thuốc chẹn calci nhóm dihydropyridin, là thuốc đơn chất duy nhất trong nghiên cứu mà không có trong danh mục thuốc uống hạ huyết áp của Khuyến cáo 2008. Trong mẫu khảo sát sử dụng thuốc, lercanidipin đƣợc sử dụng với tỉ lệ cao 18,24% dƣới dạng biệt dƣợc Zanedip, hàm lƣợng 10mg. Tuy nhiên điều này cũng khá phù hợp vì đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả hạ áp của lercanidipin đặc biệt trên bệnh nhân THA có biến chứng nhồi mãu não, mà trong nghiên cứu có đến 46 trƣờng hợp có biến chứng nhồi máu não (chiếm 13,98%). Nghiên cứu trên 43 bệnh nhân đƣợc
và BV trung ƣơng Huế và nghiên cứu đánh giá hiệu quả của lercanidipin so với amlodipin trên 140 bệnh nhân cho thấy hiệu quả hạ áp của lercanidipin tƣơng đƣơng amlodipin trên huyết áp lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có THA. Lercanidipin làm giảm tỉ lệ vọt HA sáng sớm so với trƣớc điều trị. Tỉ lệ tác dụng phụ (phù cổ chân, đỏ mặt, nổi mẩn, nhức đầu, chóng mặt) của lercanidipin thấp hơn có ý nghĩa so với amlodipin [17], [18].
* Nhóm ƯCMC:
Nhóm ƢCMC cũng đƣợc sử dụng khá phổ biến trong nghiên cứu với tỉ lệ là 28,27%. Trừ captopril đƣợc chỉ định dùng hai lần/ ngày thì 3 thuốc còn lại đƣợc sử dụng là enalapril, lisinopril và perindopril chỉ cần dùng 1 lần/ ngày. Nhóm này đƣợc ƣu tiên sử dụng vì tính tiện dụng và khả năng dễ dung nạp cùng với khả năng ƣu tiên cho hầu hết chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên: tác dụng phụ ho khan thƣờng gặp 10- 20% cũng gây trở ngại khi sử dụng nhóm thuốc này. Trong nghiên cứu ghi nhận 9 trƣờng hợp bệnh nhân có ho khan khi sử dụng enalapril và lisinopril. Tất cả các trƣờng hợp này đều đƣợc thay thế bằng thuốc nhóm ƢCTT.
* Nhóm ƯCTT:
Nhóm ƢCTT với những ƣu điểm tƣơng tự nhóm ƢCMC và lại hạn chế đƣợc tác dụng phụ ho khan, cũng đƣợc sử dụng khá phổ biến trong nghiên cứu với tỉ lệ là 24,92%. Với 3 hoạt chất đƣợc dùng là losartan, valsartan và ibersartan.
* Nhóm lợi tiểu:
Nhóm lợi tiểu đƣợc sử dụng với tỉ lệ 14,89% với thuốc lợi tiểu kháng aldosteron và lợi tiểu quai furosemid, không thấy lợi thiểu thiazid dùng dạng đơn chất mà chỉ có dạng phối hợp với ƢCMC hay ƢCTT dƣới dạng viên “2 trong 1”. Dù theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam và JNC VII thì nhóm thuốc lợi tiểu đƣợc ƣu tiên hàng đầu với nhiều ƣu điểm giá rẻ, an toàn và hiệu quả đã đƣợc chứng minh từ lâu [8], [38], cũng rất phù hợp khi sử
dụng cho đối tƣợng bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số trong mẫu nghiên cứu nhƣng ở đây chỉ chủ yếu đƣợc dùng trong các trƣờng hợp bệnh nhân suy tim, suy thận. Do nhiều thử nghiệm lâm sàng đã cho thấy dù hiệu quả giữa chẹn calci và lợi tiểu không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỉ lệ đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tỉ lệ tử vong chung nhƣng chẹn calci có ƣu điểm giảm có ý nghĩa tỉ lệ mắc đái tháo đƣờng khởi phát so với lợi tiểu [40].
* Nhóm chẹn :
Chỉ 5,17% thuốc nhóm chẹn đƣợc sử dụng trong nghiên cứu chủ yếu trên những bệnh nhân có bệnh lý về mạch vành, dù nhóm chẹn đƣợc khuyến cáo lựa chọn là thuốc điều trị THA thứ hai sau lợi tiểu và vẫn có vai trò tƣơng đƣơng với các nhóm lợi tiểu, chẹn calci, ƢCMC, ƢCTT trong Khuyến cáo 2008 và Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế năm 2010 [2],[8]. Tuy nhiên : xung quanh vấn đề sử dụng chẹn trong điều trị THA hiện nay vẫn còn nhiều bàn cãi và có sự khác nhau giữa các khuyến cáo [10]. Khuyến cáo ESC/ESH mới nhất năm 2013 vẫn tiếp tục khẳng định chẹn là một trong năm nhóm thuốc hàng đầu trong chọn lựa điều trị THA chƣa có biến chứng và không phân biệt lứa tuổi [33]. Ngƣợc lại, khuyến cáo NICE từ 2006 và tiếp tục 2011, báo cáo tóm tắt JNC VIII đều đã loại chẹn trong danh sách thuốc hàng đầu điều trị THA mà chỉ có chỉ định bậc 4 ở phối hợp 4 thuốc trừ khi có chỉ định bắt buộc [25], [40] do có những bằng chứng nghiên cứu cho thấy chẹn không có sự khác biệt về tỉ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong chung so với giả dƣợc [29] cũng nhƣ ƢCTT [30]. Khuyến cáo CHEP chỉ định chẹn trong điều trị THA chƣa có biến chứng chỉ cho bệnh nhân < 60 tuổi [28]. Khuyến cáo NICE 2011 xem xét chẹn cho bệnh nhân < 55 tuổi khi không dung nạp, chống chỉ định ƢCMC/ƢCTT, hoặc phụ nữ có thai hoặc có chứng cứ tăng thần kinh giao cảm [40].
Hoạt chất duy nhất trong nhóm đƣợc sử dụng là metoprolol thuộc nhóm ức chế chọn lọc nên hạn chế đƣợc tác dụng phụ trên đƣờng hô hấp. Tuy nhiên: trong khi khuyến cáo liều thƣờng dùng là 50- 100mg metoprolol/ ngày thì trong tất cả các trƣờng hợp có sử dụng thuốc này trong nghiên cứu đều đƣa ra y lệnh là ½ viên tức là chỉ 25mg/ ngày. Chọn loại chẹn sử dụng cũng là một vấn đề đƣợc quan tâm. Các thử nghiệm về các chẹn thế hệ cũ (propranolol, atenolol, metoprolol) có bất lợi về tác dụng phụ gây rối loạn lipid, tăng đề kháng insulin, có dƣợc động học thay đổi theo từng cá thể do chuyển hóa đến 70- 80% qua cytochrome P450 2D6 có hiện tƣợng đa hình gen. Nhiều tác giả ƣu tiên chọn các thuốc chẹn thế hệ mới (bisoprolol, carvedilol, nebivolol) để hạn chế các tác dụng phụ của chẹn và ít ảnh hƣởng bởi chuyển hóa.
* Nhóm kết hợp :
Nhóm kết hợp là nhóm phối hợp hai thuốc khác nhau về cơ chế tác động hạ áp trong một viên vừa phát huy hiệu quả, giảm tác dụng không mong muốn, lại tiện dụng cũng đƣợc ƣa dùng trong nghiên cứu với tỉ lệ 9,42%. Có hai thuốc kết hợp là Combizar (kết hợp thuốc ƢCTT là losartan với lợi tiểu lydroclorothiazid theo tỉ lệ 50mg : 12,5mg) và Zestoretic (kết hợp thuốc ƢCMC là lisinopril với lợi tiểu hydroclorothiazid theo tỉ lệ 20mg : 12,5mg).
Mặc dù liều cố định trong viên kết hợp làm hạn chế tính uyển chuyển trong việc tăng hoặc giảm liều khi điều trị nhƣng nó làm giảm số viên thuốc mà bệnh nhân phải dùng, do đó giúp tăng sự tuân thủ điều trị. Viên kết hợp cũng thƣờng đƣợc bào chế với liều thấp của 2 thuốc nên ít tác dụng phụ và giá thành thƣờng thấp hơn so với 2 viên rời.
* Nhóm chẹn
Trong mẫu nghiên cứu sử dụng thuốc nội trú, không có trƣờng hợp nào sử dụng nhóm chẹn dù trong mẫu nghiên cứu có một tỉ lệ (6,08%) bệnh
nhân nam bị mắc kèm phì đại tiền liệt tuyến nhƣng vẫn không đƣợc chỉ định ƣu tiên nhóm chẹn . Có thể do nhóm này có nhiều tác dụng phụ nhƣ hạ huyết áp thế đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan. Trong khi các nhóm thuốc khác điều trị vừa hiệu quả, vừa an toàn hơn.
4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị