Bảng 3.18: Tổng hợp đặc điểm bệnh nhân qua kết quả phỏng vấn trong thời gian sau khi xuất viện
Đặc điểm bệnh nhân Tần suất Tỉ lệ (%)
Giới tính Nam 67 53,6 Nữ 58 46,4 Tuổi 18-50 15 12,0 50-59 36 28,8 60-69 43 34,4 ≥ 70 31 24,8 Trình độ học vấn ≤ THCS 30 24,0 PTTH 46 36,8 TrC, CĐ 34 27,2 ĐH, Sau ĐH 15 12,0 Tình trạng nghề nghiệp Kinh doanh 6 4,8 Nội trợ 14 11,2 Cán bộ công chức 15 12,0 Nghỉ hƣu 55 44,0 Khác 35 28,0 Thu nhập Không có thu nhập 9 7,2 < 4 triệu 79 63,2 4- 10 triệu 37 29,6
Thời gian điều trị THA
< 1năm 21 16,8
1-3 năm 34 27,2
3- 5 năm 32 25,6
5-10 năm 12 9,6
≥ 10 năm 26 20,8
Các tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
Có tổn thƣơng 76 60,8
Nhận xét:
Trong nghiên cứu trên 125 bệnh nhân THA đã ra viện có một số đặc điểm sau:
- Tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm 53,6% và tỉ lệ bệnh nhân nữ chiếm 46,4%. Tỉ lệ nam/ nữ là 1,16.
- Nhóm bệnh nhân độ tuổi 60-69 chiếm tỉ lệ cao nhất: 34,4%. - Đa số bệnh nhân khảo sát có trình độ văn hóa phổ thông (36,8%).
- Về nghề nghiệp thì đa phần bệnh nhân đã nghỉ hƣu (chiếm đến 44,0%) hoặc làm các công việc khác nhƣ làm nông, làm việc nhẹ (28%). Một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân đang đƣơng chức hoặc nội trợ, kinh doanh nhỏ.
- Thu nhập của bệnh nhân trong khảo sát chủ yếu ở mức dƣới 4 triệu đồng (chiếm 63,2%). Nhóm bệnh nhân không có thu nhập chiếm 7,2%.
- Thời gian điều trị THA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu đa phần là khoảng 1-3 năm (chiếm 27,2%) và 3- 5 năm (25,6%). Bệnh nhân THA lâu năm cũng chiếm đến 9,6% (5-10 năm) và trên 10 năm chiếm 20,8%.
- Tỉ lệ có tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng trong mẫu khảo sát là 60,8% bao gồm các tổn thƣơng: NMCT cũ, suy tim, đau thắt ngực; TBMMN, NMN, XHN cũ; suy thận; ĐTĐ; bệnh về động mạch (phình tách động mạch, thắt động mạch vành).
3.4.2. Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng về sử dụng thuốc và có tuân thủ dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.19: Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng về sử dụng thuốc và có tuân thủ dùng thuốc điều trị THA
Nội dung Tần suất Tỉ lệ (%)
Có kiến thức đúng về sử dụng thuốc 55 44,0
Có thái độ đúng về sử dụng thuốc 64 51,2
Nhận xét:
- Tỉ lệ bệnh nhân THA trong mẫu nghiên cứu có kiến thức đúng về sử dụng thuốc THA thấp, chỉ có 44,0%.
- Tỉ lệ bệnh nhân có thái độ đúng về sử dụng thuốc THA, có niềm tin tích cực vào điều trị là 51,2%.
- Tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là 48,8%.
3.4.3. Khảo sát nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc
Bảng 3.20: Nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc
Nguyên nhân Tần suất Tỉ lệ *(%) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cho là khỏi bệnh 46 41,82
Sợ dùng nhiều bị lờn thuốc 6 5,45
Sợ tác dụng phụ của thuốc 2 1,82
Mua thuốc tốn kém 8 7,27
Thấy không cải thiện 9 8,18
Không thích uống thuốc 11 10,00
Quên 28 25,45
Tổng: 110 100
(*): Tỉ lệ % tính trên tổng số nguyên nhân
Nhận xét: Nguyên nhân cho là khỏi bệnh chiếm đến 41,82%. Nguyên nhân
quên chiếm 25,45%. Một số BN cho rằng dùng thuốc điều trị THA kéo dài sẽ gây nhờn thuốc nên ngại dùng (5,45%), một số khác có gặp tác dụng phụ của thuốc (bị phù chân khi dùng amlodipin 5mg) chiếm 1,82%. Có 8,18% không tuân thủ dùng thuốc do nguyên nhân thấy không cải thiện. Cũng có 7,27% BN cảm thấy tốn kém khi phải mua thuốc THA dùng dài ngày.
3.4.4. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố kiến thức và thái độ với tuân thủ dùng thuốc. tuân thủ dùng thuốc.
Khảo sát mối liên quan giữa yếu tố kiến thức và thái độ với tuân thủ dùng thuốc trên 125 bệnh nhân cho kết quả sau:
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa kiến thức với sự tuân thủ dùng thuốc
Nội dung Kiến thức về sử dụng thuốc Đúng Chƣa đúng Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) Tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ 46 83,64 15 21,43 Chƣa tuân thủ 9 16,36 55 78,57 Tổng 55 100,00 75 100,00 Test 2 p (X > 2 ) = 0,000 < 0,05
Nhận xét: Có mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với kiến thức về sử
dụng thuốc. Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng tuân thủ dùng thuốc là 83,64%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức chƣa đúng có tuân thủ chỉ là 21,43%. Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê. (p-value =0,000 < 0,05).
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa thái độ với sự tuân thủ dùng thuốc
Nội dung Thái độ sử dụng thuốc Đúng Chƣa đúng Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) Tuân thủ dùng thuốc Tuân thủ 55 85,94 6 9,84 Chƣa tuân thủ 9 14,06 55 90,16 Tổng 64 100,00 61 100,00 Test 2 p (X > 2 ) = 0,000 < 0,05
Nhận xét: Có mối liên quan giữa sự tuân thủ dùng thuốc với thái độ sử dụng
thuốc. Tỉ lệ bệnh nhân có thái độ đúng tuân thủ dùng thuốc là 85,94%, trong khi tỉ lệ bệnh nhân có thái độ chƣa đúng có tuân thủ chỉ là 9,84%. Sự khác biệt này mang ý nghĩa thống kê. (p-value =0,000 < 0,05).
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính 4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính
* Về tuổi:
Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là: 69,61 tuổi. Nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là: 71- 80 ( 35,56%); tiếp đến là nhóm tuổi 61-70 (21,28%) và nhóm 51- 60 (chiếm 19,15%); nhóm trên 80 tuổi cũng chiếm đến 18,54%. Nhóm tuổi 18-50 chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong mẫu nghiên cứu(5,47%).
Nhƣ vậy: phân bố độ tuổi trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tƣơng đồng với đa phần phân bố tuổi trong các nghiên cứu khác. Trần Lệ Quyên nghiên cứu trên 139 bệnh nhân điều trị THA tại khoa nội tim mạch bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108 cho kết quả: độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,31 tuổi; độ tuổi hay gặp nhất là 70- 79 (35,3%), tiếp theo là nhóm tuổi 60- 69 (23,7%) và 50- 59 (23%), nhóm trên 80 tuổi chiếm 12,2%; nhóm dƣới 50 tuổi cũng chiếm tỉ lệ rất nhỏ 3,5% [15]. Nghiên cứu của Lê Thảo Quyên trên 215 bệnh nhân THA tại Học viện y học hàng không cũng cho kết quả nhóm tuổi hay gặp là nhóm bệnh nhân cao tuổi với tuổi trung bình là 67,55 tuổi [16].
* Về giới:
Trong mẫu nghiên cứu trên 329 bệnh nhân nội trú của chúng tôi, số bệnh nhân nam chiếm 54,1% nhiều hơn so với nữ 45,9%. Tỉ lệ bệnh nhân nam/ nữ là: 178/151 = 1,18. Kết quả này tƣơng tự nhƣ nghiên cứu của Mai Thị Thu Thủy, Trần Lệ Quyên. Có thể do ở nƣớc ta, nam giới thƣờng có nhiều yếu tố nguy cơ nhƣ hút thuốc lá, uống nhiều bia rƣợu hơn so với nữ giới.
4.1.2. Tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp
* Về tiền sử bệnh: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong tổng số 329 BN nghiên cứu có tới 253 bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỉ lệ cao nhất 76,9%. Chỉ có 34 bệnh nhân không có tiền sử THA chiếm tỉ lệ 10,33%. Và 42 bệnh nhân không rõ tiền sử THA chiếm tỉ lệ 12,77%.
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử THA chiếm đa số, tƣơng tự các nghiên cứu của Trần Lệ Quyên (tỉ lệ có tiền sử chiếm 89,2%) [15], Ngô Trí Diễm (tỉ lệ có tiền sử là 72,1% ) [6]. Sở dĩ nhƣ vậy là do Bệnh viện hữu nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới là bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc Bộ y tế nên đa phần bệnh nhân THA vào điều trị đã đƣợc phát hiện THA tại các bệnh viện tuyến dƣới hoặc từ khám bệnh ngoại trú.
* Về giai đoạn THA:
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân THA ở giai đoạn 3 chiếm tỉ lệ cao nhất: 43,77% và giai đoạn 2 chiếm 37,08%. Số bệnh nhân THA giai đoạn 1 chiếm tỉ lệ thấp nhất: 19,15%. Do đây là bệnh viện tuyến trên nên chủ yếu bệnh nhân vào viện khi đã ở tình trạng nặng của bệnh, sau khi điều trị tuyến dƣới không còn hiệu quả. Kết quả này phù hợp với hầu hết các nghiên cứu ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ƣơng.
4.1.3. Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
Theo Khuyến cáo 2008 thì THA có mối tƣơng quan liên tục và mức độ với tăng nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ khác nhƣ tuổi, hút thuốc lá và cholesterol cũng dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch với bất kỳ mức THA nào. Do đó, nguy cơ tuyệt đối bệnh tim mạch ở bệnh nhân THA dao động mạnh, khoảng trên 20 lần, tùy thuộc vào giới, tuổi, mức HA và sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ khác [8]. Vì vậy: đánh giá yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích trên từng cá thể là rất cần thiết để có chiến lƣợc điều trị hợp lý, an toàn, hiệu quả.
* Về yếu tố nguy cơ:
Trƣờng hợp có yếu tố nguy cơ chiếm đến 86,02%. Trong đó chiếm tỉ lệ cao là: 1 YTNC (58,36%), và 2 YTNC (21,88%).
Trong số các yếu tố nguy cơ khảo sát thì yếu tố nguy cơ tuổi cao (Nam>55 tuổi, nữ > 65 tuổi) chiếm tỉ lệ cao nổi bật: 77,51%. Điều này cho thấy sự gia tăng tuổi thọ đang đẩy THA trở thành gánh nặng về sức khỏe trên toàn cầu. Ở ngƣời cao tuổi, tính đàn hồi của thành mạch giảm làm giảm khả năng giãn của động mạch gây tăng hậu gánh, nồng độ noradrenalin trong máu cao hơn gây tình trạng cƣờng giao cảm tƣơng đối, sự gia tăng dòng calci đi vào và giảm hoạt động của renin gây co mạch.
Rối loạn lipid máu cũng là yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp, trong nghiên cứu yếu tố này chiếm tỉ lệ 23,71%. Đó là hậu quả của sự phát triển xã hội, chế độ ăn giàu chất béo, sử dụng nhiều đồ ăn nhanh, ít rau quả, lƣời vận động . . .Sự có mặt đồng thời rối loạn lipid máu trên bệnh nhân tăng huyết áp sẽ dẫn đến gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, dễ gây vỡ mạch máu khi có tăng huyết áp [8]. Trên những bệnh nhân này, việc lựa chọn thuốc điều trị THA cần phải đƣợc cân nhắc để không làm nặng thêm tình trạng RLLM (không sử dụng nhóm lợi tiểu, nhóm chẹn ) đồng thời phải kết hợp dùng thuốc hạ lipid máu và điều chỉnh lối sống, chế độ ăn uống.
Đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ chiếm 11,25% trong nghiên cứu. So với ngƣời không bị ĐTĐ, THA gặp ở ngƣời ĐTĐ nhiều gấp đôi. Ngoài mức độ thƣờng gặp cao, bản thân THA làm tăng mạnh các yếu tố nguy cơ vốn đã tăng ở bệnh nhân ĐTĐ. ĐTĐ làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành gấp hai lần ở nam và bốn lần ở nữ. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và nhỏ và nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA không bị ĐTĐ Ngƣỡng HA bắt đầu dùng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ là khi chỉ số HA ≥ 140/90 mmHg. Và các hƣớng dẫn hiện thời đều đề nghị đích HAMT trên
Hút thuốc lá cũng là một yếu tố nguy cơ quan trọng, chiếm tỉ lệ 6,99% trong nghiên cứu, gặp trên 23 bệnh nhân nam có thói quen hút thuốc lá vẫn chƣa bỏ đƣợc hẳn. Theo nghiên cứu, hút một điếu thuốc lá có thể gây tăng HATTh lên tới 11 mmHg, HATTr tăng thêm 9 mmHg, kéo dài 20- 30 phút , hút nhiều có thể dẫn tới cơn THA kịch phát. Nếu hút trên 10 điếu/ ngày, liên tục trong 3 năm thì có nguy cơ THA và mắc các bệnh tim mạch cao hơn so với bình thƣờng. Bỏ thuốc lá có thể không giảm trực tiếp huyết áp, nhƣng giảm đáng kể các biến cố tim mạch. Vì nguy cơ nhồi máu cơ tim tăng gấp 2- 6 lần và nguy cơ đột quỵ tăng gấp 3 lần ở ngƣời hút thuốc so với ngƣời không hút [39].
* Về tổn thương cơ quan đích và biến chứng:
Trong nghiên cứu, 65,35% trƣờng hợp có tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng: có 1 tổn thƣơng chiếm tỉ lệ cao nhất: 54,10%; có 2 tổn thƣơng (10,94%); có 3 tổn thƣơng (0,30%). Tỉ lệ có tổn thƣơng cao là do đa phần bệnh nhân nhập viện khi có tiền sử THA lâu năm, THA đã ở giai đoạn 2 và giai đoạn 3. Tổn thƣơng trên não chiếm tỉ lệ cao nhất 41,64% (hay gặp nhất là tai biến mạch máu não, nhồi máu não, xuất huyết não); tổn thƣơng trên tim là 19,45% (đau thắt ngực, suy tim, nhồi máu cơ tim) và suy thận là 9,73%.
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu 4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu
Các thuốc sử dụng trong nghiên cứu đều có trong Danh mục thuốc khuyến cáo sử dụng theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ y tế ban hành năm 2010, ngoại trừ lercanidipin. Danh mục thuốc khá đa dạng về các hoạt chất trong cùng một nhóm và có nhiều biệt dƣợc khác nhau của cùng một hoạt chất nhƣ amlodipin, nifedipin, enalapril, losartan … Điều này có thể lý giải do sự đa dạng và có sự thay đổi trong danh mục thuốc của bệnh viện về hoạt chất, biệt dƣợc.
Đa số các thuốc đều sử dụng dạng bào chế thƣờng. Riêng nifedipin có nhƣợc điểm là thời gian bán thải ngắn (T1/2 = 1,5- 2h) phải dùng nhiều lần và khó duy trì huyết áp ổn định, đƣợc khắc phục bằng cách sử dụng dạng bào chế giải phóng kéo dài, làm tăng thời gian tác dụng, chỉ cần dùng 1- 2 lần/ ngày. Trong danh mục thuốc sử dụng, cũng có một tỉ lệ đáng kể (9,42%) thuốc dạng viên phối hợp có nhiều ƣu điểm về tăng hiệu quả hạ áp, giảm tác dụng phụ, tiện sử dụng.
* Nhóm chẹn calci :
Nhóm chẹn calci đƣợc sử dụng nhiều nhất trong nghiên cứu, chiếm tỉ lệ rất cao (55,93%). Do tỉ lệ bệnh nhân cao tuổi chiếm đa số trong nghiên cứu nên việc ƣu tiên sử dụng nhóm chẹn calci là phù hợp khuyến cáo NICE cho bệnh nhân > 55 tuổi ƣu tiên chọn chẹn calci làm thuốc khởi đầu, bƣớc 2 ƣu tiên phối hợp chẹn calci với ƢCMC , bƣớc 3 ƣu tiên phối hợp chẹn calci với lợi tiểu và ƢCMC hoặc ƢCTT [40]. Đồng thời thuốc chẹn calci nhóm dihydropyridin cũng có hiệu quả đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi giúp giảm bệnh tật và tử vong tim mạch do THA tâm thu đơn độc điển hình ở bệnh nhân trên 60 tuổi [8].
Trong nghiên cứu sử dụng thuốc điều trị nội trú, có 3 thuốc chẹn calci đƣợc sử dụng là: amlodipin, nifedipin và lercanidipin.
Lercanidipin -một thuốc chẹn calci nhóm dihydropyridin, là thuốc đơn chất duy nhất trong nghiên cứu mà không có trong danh mục thuốc uống hạ huyết áp của Khuyến cáo 2008. Trong mẫu khảo sát sử dụng thuốc, lercanidipin đƣợc sử dụng với tỉ lệ cao 18,24% dƣới dạng biệt dƣợc Zanedip, hàm lƣợng 10mg. Tuy nhiên điều này cũng khá phù hợp vì đã có nhiều nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả hạ áp của lercanidipin đặc biệt trên bệnh nhân THA có biến chứng nhồi mãu não, mà trong nghiên cứu có đến 46 trƣờng hợp có biến chứng nhồi máu não (chiếm 13,98%). Nghiên cứu trên 43 bệnh nhân đƣợc
và BV trung ƣơng Huế và nghiên cứu đánh giá hiệu quả của lercanidipin so với amlodipin trên 140 bệnh nhân cho thấy hiệu quả hạ áp của lercanidipin tƣơng đƣơng amlodipin trên huyết áp lâm sàng ở bệnh nhân nhồi máu não có THA. Lercanidipin làm giảm tỉ lệ vọt HA sáng sớm so với trƣớc điều trị. Tỉ lệ tác dụng phụ (phù cổ chân, đỏ mặt, nổi mẩn, nhức đầu, chóng mặt) của lercanidipin thấp hơn có ý nghĩa so với amlodipin [17], [18].
* Nhóm ƯCMC:
Nhóm ƢCMC cũng đƣợc sử dụng khá phổ biến trong nghiên cứu với tỉ lệ là 28,27%. Trừ captopril đƣợc chỉ định dùng hai lần/ ngày thì 3 thuốc còn lại đƣợc sử dụng là enalapril, lisinopril và perindopril chỉ cần dùng 1 lần/ ngày. Nhóm này đƣợc ƣu tiên sử dụng vì tính tiện dụng và khả năng dễ dung nạp cùng với khả năng ƣu tiên cho hầu hết chỉ định bắt buộc. Tuy nhiên: tác