1.3.1. Định nghĩa
Tuân thủ là mức độ hành vi của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng và/ hoặc thay đổi lối sống tƣơng ứng theo khuyến cáo của nhân viên y tế [47].
1.3.2. Phƣơng pháp đánh giá sự tuân thủ
Bảng 1.14: Các phương pháp đánh giá sự tuân thủ
Trực tiếp Gián tiếp
Trực tiếp theo dõi điều trị Dùng bảng câu hỏi, bệnh nhân tự báo cáo Đo nồng độ thuốc hoặc chất
chuyển hóa trong máu
Đếm viên thuốc Định lƣợng chất đánh dấu sinh
học trong máu
Dựa vào dữ liệu từ nhà thuốc
Đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Theo dõi bằng các thiết bị điện tử
Đánh giá các dấu hiệu sinh lý Ghi chép của bệnh nhân
Đặt câu hỏi với ngƣời chăm sóc
1.3.3. Các yếu tố ảnh hƣởng
Yếu tố liên quan đến bệnh tật:
Các bệnh mạn tính, cần liệu trình điều trị dài ngày, kết quả điều trị không xuất hiện tức thì dễ dẫn đến việc kém tuân thủ của bệnh nhân.
Yếu tố liên quan đến bệnh nhân:
- Bệnh nhân không hiểu đƣợc sự hƣớng dẫn của bác sĩ, nhân viên y tế. - Bệnh nhân kém tin tƣởng vào các biện pháp điều trị.
thích uống thuốc (trẻ em), bệnh nhân tật nguyền hay thiếu năng sẽ gặp khó khăn trong việc tuân thủ điều trị.
Yếu tố liên quan đến điều trị:
- Sự phức tạp của chế độ thuốc (ví dụ: liều thuốc dùng hàng ngày cao và/ hoặc số lƣợng thuốc dùng đồng thời nhiều… )
- Thuốc điều trị cho bệnh nhân không có sẵn, khó kiếm, giá thành đắt vƣợt khả năng chi trả của bệnh nhân
- Các loại thuốc điều trị đòi hỏi phải nắm vững kĩ thuật nhất định (nhƣ thuốc tiêm, thuốc hít… )
- Tác dụng phụ của thuốc gây khó chịu cho bệnh nhân
- Kết quả điều trị không xuất hiện ngay, không nhƣ BN mong muốn…
Yếu tố kinh tế xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân:
Hệ thống chăm sóc sức khỏe và nhóm đối tƣợng kém tuân thủ có mối liên quan khá mật thiết. Ví dụ: ở những đối tƣợng bệnh nhân không có bảo hiểm hoặc bảo hiểm thấp, họ không có điều kiện tiếp cận với dịch vụ chăm sóc, không có cơ hội điều trị bệnh và tiếp tục tuân thủ dùng thuốc ngoại trú để kiểm soát bệnh mạn tính và điều trị lâu dài.
Yếu tố về đội ngũ chăm sóc sức khỏe:
- Nhân viên y tế (bác sĩ, điều dƣỡng, dƣợc sĩ lâm sàng) không chỉ rõ phƣơng pháp, lợi ích của liệu pháp điều trị cho bệnh nhân, không hƣớng dẫn một cách chi tiết, dễ hiểu.
- Nhân viên y tế không khuyến cáo và giải thích trƣớc cho bệnh nhân các tác dụng mong muốn có thể gặp phải trong quá tình điều trị.
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 2.1.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là những bệnh nhân THA đƣợc điều trị tại khoa nội tim mạch, bệnh viện hữu nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới, nhập viện trong năm 2013.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên và nhập viện từ phòng khám bệnh vào thẳng khoa nội tim mạch.
- Bệnh nhân khi nhập viện có HA ≥ 140/90 mmHg, chƣa hoặc đã đƣợc sử dụng thuốc điều trị THA.
- Bệnh nhân có thời gian điều trị nội trú tại khoa nội tim mạch ≥ 5 ngày.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân có các tình trạng nội/ ngoại khoa khác nặng hoặc cấp cứu. - Bệnh nhân đang điều trị thì chuyển sang bệnh viện khác hoặc khoa khác.
2.1.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
- Hồi cứu số liệu thu thập đƣợc từ các hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân THA điều trị tại khoa nội tim mạch, đƣợc lƣu trữ tại phòng Kế hoạch- tổng hợp. - Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đƣợc lập Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân.
2.1.3. Mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu toàn bộ trên đối tƣợng nghiên cứu đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong năm 2013 (01/01/2013- 31/12/2013).
2.1.4. Nội dung nghiên cứu:
2.1.4.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân
- Tuổi, giới.
- Tiền sử bệnh THA
- Phân loại giai đoạn THA - Yếu tố nguy cơ tim mạch.
- Tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
2.1.4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
- Các thuốc điều trị THA đƣợc sử dụng trong mẫu nghiên cứu. - Các liệu pháp điều trị.
- Sự thay đổi liệu pháp điều trị THA.
- Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị THA. - Thời gian điều trị tại bệnh viện.
2.1.4.3. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp
- Về phối hợp thuốc.
- Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc. - Về liều dùng, nhịp dùng thuốc. - Về tƣơng tác bất lợi.
- Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng thuốc điều trị THA hợp lý.
- Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị.
- Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân trƣớc và sau khi ra viện. - Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện.
2.2. NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN TĂNG HUYẾT ÁP CỦA BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN
2.2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Là những bệnh nhân THA đã ra viện sau khi đƣợc điều trị tại khoa nội tim mạch, bệnh viện hữu nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ở trên.
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Có lƣu số điện thoại và địa chỉ liên hệ ở trong bệnh án nội trú. - Những bệnh nhân liên lạc đƣợc.
- Chấp nhận tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Không có khả năng hiểu và trả lời câu hỏi phỏng vấn
2.2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc theo phƣơng pháp gián tiếp: dùng Bộ câu hỏi phỏng vấn.
- Tiến cứu: Gặp trực tiếp những bệnh nhân liên lạc đƣợc theo địa chỉ hoặc gọi điện thoại hỏi trực tiếp bệnh nhân.
- Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều đƣợc lập Bộ câu hỏi phỏng vấn về tuân thủ dùng thuốc THA.
2.2.3. Mẫu nghiên cứu
- Dựa trên số điện thoại và địa chỉ liên hệ lƣu ở bệnh án để phỏng vấn bệnh nhân theo bộ câu hỏi. Cỡ mẫu thu đƣợc: 125.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và thông tin về điều trị: Tuổi, giới, trình độ
học vấn, tình trạng nghề nghiệp, thu nhập, thời gian mắc bệnh và thời gian điều trị THA, bệnh mắc kèm.
- Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức đúng về sử dụng thuốc THA. - Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân có thái độ đúng về sử dụng thuốc THA. - Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ sử dụng thuốc THA.
- Khảo sát nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc THA.
- Xác định mối liên hệ giữa các yếu tố kiến thức, thái độ về sử dụng thuốc THA với tuân thủ dùng thuốc THA.
2.3. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ CÁC CHỈ TIÊU
- Phân loại giai đoạn THA: Dựa vào chỉ số huyết áp đƣợc xác định trong bệnh án để phân loại giai đoạn THA theo Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn của Khuyến cáo 2008 [8] và của ESC/ESH 2013 [33].
- Bệnh mắc kèm: Bao gồm các bệnh thuộc yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích, các bệnh liên quan đến chỉ định bắt buộc.
- Bệnh nhân đƣợc coi bị ĐTĐ hoặc rối loạn lipid máu nếu có một trong các tiêu chuẩn dƣới đây :
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu
Bệnh Tiêu chuẩn chẩn đoán
ĐTĐ 1. Đƣợc chẩn đoán là bị ĐTĐ
2. Nồng độ glucose huyết lúc đói (FPG) ≥ 7 mmol/l Rối loạn lipid máu 1. Đƣợc chẩn đoán là bị RLLM
2. LDL-cholesterol ≥ 4 mmol/l
3. Cholesterol toàn phần ≥ 6,1 mmol/l
4. HDL-C: nam < 1mmol/l; nữ < 1,2 mmol/l 5. Triglyceride ≥ 2,3 mmol/l
- Phân loại theo các giai đoạn suy thận:
Bảng 2.2: Các giai đoạn suy thận (Theo Nguyễn Văn Xang) [5]
Mức độ suy thận Mức độ lọc cầu thận (ml/phút) Creatinin máu (μmol/l) Bình thƣờng 120 70 - 105 Suy thận độ I 60 - 41 106 - 129 Suy thận độ II 40 - 21 130 - 299 Suy thận độ IIIa 20 - 11 300 - 499 Suy thận độ IIIb 10 - 5 500 - 900 Suy thận độ IV < 5 > 900
- Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc:
+ Dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc: theo Bảng 1.13. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc.
+ Liều dùng, số lần dùng thuốc trong ngày: liều dùng, số lần dùng thuốc trong ngày đƣợc kê ở bệnh án so với Khuyến cáo 2008 [2].
+ Phối hợp thuốc không phù hợp: là phối hợp thuốc không có trong các kiểu phối hợp đƣợc khuyến cáo đã nêu ở phần 1.2.5. Phối hợp thuốc trong điều trị THA.
+ Tƣơng tác thuốc: Xét tƣơng tác thuốc giữa các thuốc điều trị THA và tƣơng tác giữa thuốc điều trị THA với các thuốc khác có trong đơn thuốc của từng bệnh án theo Stockley’s Drug Interactions [35].
- Chỉ định dùng thuốc điều trị THA hợp lý: Các trƣờng hợp tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định bắt buộc và bệnh mắc kèm, tuân thủ chống chỉ định, phối hợp thuốc, liều lƣợng- nhịp đƣa thuốc, tƣơng tác thuốc đã xét ở phần trên. - Đạt HAMT: nếu chỉ số huyết áp khi ra viện đạt chỉ số huyết áp mục tiêu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị THA của Bộ Y tế năm 2010 [2]:
Bảng 2.3: Tiêu chuẩn đạt HAMT
Bệnh nhân THA Huyết áp
Chung Có kèm ĐTĐ
hoặc bệnh thận mạn
HAMT (mmHg) < 140/90 <130/80
* Đánh giá kiến thức sử dụng thuốc THA của bệnh nhân : Dựa trên những kiến thức cần phải có về bệnhTHA và sử dụng thuốc điều trị THA [9], [26]. - Có kiến thức đúng : khi phần trả lời đạt 9,0- 12 điểm trên 12 câu hỏi khảo sát kiến thức sử dụng thuốc.
* Đánh giá thái độ sử dụng thuốc THA của bệnh nhân : Dựa trên những câu hỏi về niềm tin đối với thuốc [36].
- Có thái độ đúng : khi phần trả lời đạt 7,5- 10 điểm trên 10 câu hỏi khảo sát thái độ sử dụng thuốc.
* Đánh giá tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân : Sử dụng công cụ thang đo sự tuân thủ dùng thuốc của Morisky (bộ 8 câu hỏi) [37].
- Qui ƣớc có tuân thủ: khi phần trả lời đạt 6- 8 điểm trên 8 câu hỏi khảo sát tuân thủ dùng thuốc .
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Sử dụng phần mềm Excel 2010 và SPSS 18.0 để xử lý số liệu.
- Dùng two sample t- test để so sánh giá trị trung bình của hai mẫu độc lập - Dùng paired t- test để so sánh chỉ số xét nghiệm giữa hai thời điểm trƣớc và sau điều trị.
- Dùng test 2để so sánh các tỉ lệ.
- Sự khác biệt đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị two side p-value <0,05
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi và giới
Nhóm tuổi Nam Nữ Tổng Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) Số BN Tỉ lệ (%) 18-50 9 5,06 9 5,96 18 5,47 51-60 32 17,98 31 20,53 63 19,15 61-70 44 24,72 26 17,22 70 21,28 71-80 54 30,34 63 41,72 117 35,56 >80 39 21,91 22 14,57 61 18,54 Tổng 178 100 151 100 329 100 Tuổi TB 70,15 ± 11,51 69,11 ± 11,35 69,61 ± 11,47 Test t p-value = 0,41 > 0,05 Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là: 69,61 ± 11,47 (năm). Trong đó, tuổi trung bình của bệnh nhân nam là: 70,15 ± 11,51 (năm); bệnh nhân nữ là: 69,11 ± 11,35 (năm). Sự khác biệt về tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân nam và nữ khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p-value = 0,41 > 0,05).
- Nhóm tuổi có tỉ lệ cao nhất là: 71- 80 ( 35,56%); tiếp đến là nhóm tuổi 61-70 (21,28%) và nhóm 51- 60 (chiếm 19,15%); nhóm trên 80 tuổi cũng chiếm đến 18,54%. Nhóm tuổi 18-50 chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong mẫu nghiên cứu(5,47%).
- Trong mẫu nghiên cứu này, giới tính nam chiếm ƣu thế hơn so với nữ. Tỉ lệ bệnh nhân nam/ nữ là: 178/151 = 1,18.
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi và giới của bệnh nhân
3.1.2. Tiền sử bệnh tăng huyết áp
Trong tổng số 329 BN nghiên cứu có tới 253 bệnh nhân có tiền sử THA chiếm tỉ lệ cao nhất 76,9%. Chỉ có 34 bệnh nhân không có tiền sử THA chiếm tỉ lệ 10,33%. Và 42 bệnh nhân không rõ tiền sử THA chiếm tỉ lệ 12,77%.
Biểu đồ 3.2: Tiền sử bệnh THA
3.1.3. Phân loại giai đoạn tăng huyết áp
Trong mẫu nghiên cứu, số bệnh nhân THA giai đoạn 3 chiếm tỉ lệ cao nhất: 43,77%. Số bệnh nhân THA giai đoạn 1 chiếm tỉ lệ: 19,15%. Số bệnh nhân THA giai đoạn 2 chiếm 37,08%.
0 20 40 60 80 100 120 140 18-50 51-60 61-70 71-80 >80 Nữ Nam Nhóm tuổi Số b ện h nh ân Tiền sử bệnh THA Có Không Không rõ 76,9% 10,33% 12,77%
Biểu đồ 3.3: Phân bố giai đoạn THA
3.1.4. Các yếu tố nguy cơ tim mạch và tần suất
Trong nghiên cứu đến 86,02% bệnh nhân có yếu tố nguy cơ, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là 1 YTNC (58,36%), tiếp theo 2 YTNC (21,88%), 3 YTNC (5,47%), 4 YTNC có 0,30%. Còn lại 13,98% không có yếu tố nguy cơ.
Biểu đồ 3.4: Tần suất yếu tố nguy cơ
Bảng 3.2:Các yếu tố nguy cơ
YTNC Số BN Tỉ lệ (%)
Hút thuốc lá 23 6,99
ĐTĐ 37 11,25
RLLM 78 23,71
Tuổi cao(nam > 55, nữ > 65) 255 77,51 Giai đoạn THA
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3 37,08% 43,77% 19,15% Tần suất YTNC 0 YTNC 1 YTNC 2 YTNC 3 YTNC 4 YTNC 58,36% 21,88% 13,98% 5,47% 0,30%
Nhận xét: Trong số các yếu tố nguy cơ khảo sát thì yếu tố nguy cơ tuổi cao (Nam>55 tuổi, nữ > 65 tuổi) chiếm tỉ lệ cao nổi bật: 77,51%. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm rối loạn lipid máu, đái tháo đƣờng, hút thuốc lá chiếm tỉ lệ lần lƣợt là: 23,71%; 11,25% và 6,99%.
3.1.5. Tỉ lệ tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
Trƣờng hợp không có tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng chiếm tỉ lệ: 34,65%. Có tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng: có 1 tổn thƣơng chiếm tỉ lệ cao nhất: 54,10%; có 2 tổn thƣơng (10,94%); có 3 tổn thƣơng (0,30%).
Biểu đồ 3.5: Tần suất tổn thương cơ quan đích và biến chứng
Bảng 3.3:Các dạng tổn thương cơ quan đích và biến chứng
Tổn thƣơng cơ quan đích Số BN Tỉ lệ (%)
Tim 64 19,45 NMCT 4 1,22 ĐTN 32 9,73 Suy tim 28 8,51 Não 137 41,64 XHN 26 7,90 TBMMN 65 19,76 NMN 46 13,98 Tần suất tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
0 tổn thƣơng CQĐ &BC 1 tổn thƣơng CQĐ &BC 2 tổn thƣơng CQĐ &BC 3 tổn thƣơng CQĐ &BC 54,10% 34,65% 10,94% 0,30%
Thận 32 9,73
STh độ 1 6 1,82
STh độ 2 24 7,29
STh độ 3a 1 0,30
STh độ 3b 1 0,30
Nhận xét: Xét tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng: tổn thƣơng trên não
chiếm tỉ lệ cao nhất 41,64% (hay gặp nhất là tai biến mạch máu não, nhồi máu não, xuất huyết não); tổn thƣơng trên tim là 19,45% (đau thắt ngực, suy tim, nhồi máu cơ tim) và suy thận là 9,73%.
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP HUYẾT ÁP
3.2.1. Các thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4: Các thuốc điều trị THA được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Biệt dƣợc ( Nhà sản xuất) Hoạt chất- Hàm lƣợng Số lần dùng Số