1.3.2.1.Mô hình bệnh tật trên thế giới :
Mô hình bệnh tật của mỗi nước bên cạnh việc phụ thuộc vào đặc thù dân tộc, tập quán, thổ nhưỡng còn phụ thuộc vào trình độ phát triển kinh tế xã hội từng nước. Theo những điều tra của ngân hàng thế giới và trường đại học Oxford ( Mỹ) thì trên thế giới có hai loại mô hình bệnh tật có đặc tính riêng biệt, một là của các nước phát triển và một là của các nước đang phát triển [2], [16].
- Mô hình bệnh tật của các nước phát triển chủ yếu là các bệnh không nhiễm trùng như tim mạch, tiểu đường, các bệnh mạn tính ...
- Mô hình bệnh tật của các nước đang phát triển thì các bệnh nhiễm trùng là chiếm tỷ lệ cao như : Tiêu chảy, nhiễm khuẩn đường hô hấp, tả, lỵ ... 1.3.2.2.Mô hình bệnh tật tại Việt Nam :
Việt Nam là Quốc gia đang phát triển và là một nước nhiệt đới. Vì thế, Việt Nam có một mô hình bệnh tật đặc trưng của một nước nhiệt đới đang phát triển. Sự phát triển xã hội với xu thế công nghiệp hóa tạo ra nhiều ngành nghề mới với những nảy sinh các bệnh nghề nghiệp cũng là gánh nặng cho tất cả các nước, kể cả nước ta. Đô thị hóa làm tăng các tai nạn, nhất là tai nạn giao thông. Tai nạn lao động, sinh hoạt và các nguyên nhân chấn thương, ngộ độc khác làm gia tăng nhóm bệnh này. Tai nạn lao động đặc biệt trong xây dựng chiếm tỷ lệ cao do ý thức phòng tránh kém. Sự buông lỏng quản lí gây các bệnh ngộ độc do hóa chất bảo vệ thực vật và ngộ độc thực phẩm. Sự ô nhiễm môi trường làm gia tăng các bệnh ung thư, bệnh phổi đặc biệt là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
1.3.2.3.Mô hình bệnh tật của bệnh viện :
Bệnh viện là nơi chữa bệnh và trực tiếp khám bệnh cho người mắc bệnh trong cộng đồng. Mỗi bệnh viện có tổ chức, nhiệm vụ khác nhau, trên địa bàn khác nhau, với đặc điểm dân cư – địa lý khác nhau đặc biệt là sự phân công chức năng, nhiệm vụ trong tuyến Y tế khác nhau, từ đó dẫn đến mô hình bệnh tật của mỗi bệnh viện cũng khác nhau [16].
Ở Việt Nam cũng như trên thế giới có hai loại mô hình bệnh tật bệnh viện: Mô hình bệnh tật của bệnh viện chuyên khoa và mô hình của bệnh tật đa khoa.
16
Theo Axel Kroeger, mô hình bệnh tật của bệnh viện còn phụ thuộc vào sự lựa chọn của người bệnh và phụ thuộc vào chính người bệnh. Các yếu tố nầy đan xen với nhau, ảnh hưởng lẫn nhau.
Các yếu tố liên quan đến sự lựa chọn nơi chữa bệnh bao gồm:
- Yếu tố về người bệnh: Tuổi, giới tính, dân tộc, gia đình, nghề nghiệp, tài sản, tính cách, bạn bè, văn hóa ...
- Tính chất của bệnh và nhận thức của người bệnh: Bệnh cấp tính hay mạn tính, nặng hay bình thường, lợi ích mong đợi của trị liệu bệnh ... - Tính chất của các dịch vụ Y tế trong đó có bệnh viện: Sự dễ tiếp cận, sự
hấp dẫn, thái độ của nhân viên, chất lượng kỹ thuật chẩn đoán và điều trị, giá cả ...
1.3.3. Hướng dẫn điều trị chuẩn :
Là tài liệu hướng dẫn cho thầy thuốc thực hành những công việc cụ thể trong điều trị đối với người bệnh. Đó là những công cụ, cách thức giúp cho thầy thuốc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, cung cấp tiêu chuẩn điều trị tối ưu trên cơ sở đánh giá sử dụng thuốc trong điều trị. Từ đó, cho những phương án điều trị đối với từng loại bệnh cụ thể có hướng dẫn chi tiết.
Danh mục thuốc bệnh viện khi xây dựng cần dựa vào các phác đồ điều trị chuẩn có sử dụng các tiêu chí lựa chọn thuốc rõ ràng đã được thống nhất bởi các khoa lâm sàng nhằm tối ưu hóa việc sử dụng thuốc đảm bảo an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế [26].
1.3.4. Tình hình sử dụng thuốc trên thế giới:
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học và công nghệ, ngành công nghiệp dược thế giới đã nghiên cứu nhiều loại thuốc mới có tác dụng mạnh và hiệu quả cao, sản phẩm thuốc hết sức đa dạng và phong phú. Sản lượng thuốc trên thế giới tăng với tốc độ 9 – 10% mỗi năm.
Chi phí sử dụng thuốc bình quân đầu người trên thế giới được thống kê cập nhật từ 2005 đến 2012 như sau : Trong năm 2005/2006 dao động trong khoảng 7,61USD ở các nước có thu nhập thấp đến 431,6 USD ở các nước có thu nhập cao, không chỉ có vậy, ngay trong mỗi quốc gia thì chi phí dành cho dược
17
phẩm cũng có mức dao động đáng kể giữa các nhóm thu nhập trong xã hội. So với năm 1995, mức tăng chi phí xảy ra mạnh hơn ở các quốc gia thu nhập thấp và trung bình [30].
Tiền thuốc bình quân đầu người cũng tăng từ 10,3 USD/năm 1976 lên đến 19,4 USD/ năm 1985 và 40 USD/ năm 1995. Đến năm 2012 tiền thuốc bình quân đầu người có sự chênh lệch đáng kể giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển. Ở Hàn Quốc 238 USD/ người năm, Hồng Kông 160 USD, Thái Lan 49 USD, Indonesia 19 USD, Việt Nam 25 USD [24].
1.3.5. Tình hình sử dụng thuốc ở Việt Nam:
Ở Việt Nam cùng với sự phát triển của nền kinh tế- xã hội thì nhu cầu thuốc cho công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày một tăng. Tiền thuốc bình quân đầu người tăng từ hơn gấp hai lần : từ 13,39 USD năm 2007 lên 27,7 USD năm 2011. Do nhu cầu về thuốc tăng mạnh trong những năm gần đây nên thị trường thuốc ngày càng thêm sôi động. Tính đến ngày 31/12/2011, thuốc trong nước có số đăng ký còn hiệu lực là 13.268/ 524 hoạt chất chiếm tỉ lệ hoạt chất trên số đăng ký là : 3,95%; thuốc nhập ngoại có số đăng ký còn hiệu lực là 15.552/971 hoạt chất chiếm tỉ lệ hoạt chất trên số đăng ký là : 6,24% [6].
Kinh phí chi cho thuốc chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi y tế. Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục Quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tổng giá trị sử dụng tiền thuốc tại Bệnh viện chiếm tỷ trọng năm 2009 ( 47,9%) và năm 2010 ( 58%) trong tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [10].
Theo số liệu thống kê năm 2010, tiền thuốc sử dụng của Việt Nam đã đạt hơn 1,9 tỷ USD. Trong năm 2011, con số này tăng lên khoảng 2,4 tỷ USD . Giá thị trường thuốc kê đơn ước chiếm khoảng 73,2 % thị trường dược phẩm; thuốc không kê đơn chiếm khoảng 26,8%. Cũng trong năm 2011, kim ngạch nhập khẩu thuốc đã vượt 1,5 tỷ USD so với 923 triệu USD của 5 năm trước đó (2008) [24]. Tổng giá trị tiền thuốc ước sử dụng năm 2013 là 2.775 triệu USD tăng 6,7% so với năm 2012. Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2013 ước tính đạt khoảng 1.300 triệu USD, tăng 8,3% so với năm 2012 [10].
18
Hiện trạng tình hình sử dụng thuốc tại bệnh viện trong nước năm 2011 theo Cục quản lý khám chữa bệnh tổng kết là 18.321.293.210 đồng tăng 26,7% so với năm 2010 trong đó thuốc nhập ngoại là : 11.310.624.741 đồng ( chiếm 61,2%) : kháng sinh sử dụng 5.683.758.650 đồng ( chiếm 31%), Vitamin sử dụng 849.064.817 đồng ( chiếm 4,6%), dịch truyền sử dụng 1.236.346.322 đồng ( chiếm 6,7%), corticoid sử dụng 368.056.391 đồng ( chiếm 2%), thuốc giảm đau, chống viêm, không steroid sử dụng 1.555.550 đồng ( chiếm 8,5%). Kinh phí chi cho thuốc bình quân đầu người năm 2011 đạt 27,6 USD tăng 21,6% so với năm 2010 [24].
Kết quả khảo sát tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ chi cho thuốc trên tổng chi thường xuyên của bệnh viện dao động giữa các bệnh viện và có sự khác biệt giữa các tuyến. Tại bệnh viện tuyến huyện chi cho thuốc 54% tổng chi thường xuyên thấp hơn rõ rệt so với tuyến tỉnh và tuyến Trung ương với tỷ lệ tương ứng 70,1% và 64,4%. Kháng sinh là thuốc dùng với giá trị lớn nhất tại các bệnh viện, chiếm 1/3 tổng kinh phí mua thuốc [24].
Bộ Y tế đã phối hợp với Bộ Tài chính, Bộ Công thương, UBND các tỉnh, thành phố triển khai nhiều giải pháp quyết liệt về quản lý giá thuốc, đấu thầu thuốc. Các quy định mới về đấu thầu thuốc đã bảo đảm cạnh tranh công bằng và minh bạch, cải cách thủ tục hành chính nên đã giảm được khoảng 20-30% so với giá kế hoạch, góp phần bình ổn thị trường dược phẩm trong bối cảnh chung của nền kinh tế, không để xảy ra trường hợp tăng giá đột biến và bất hợp lý. Theo số liệu của Tổng cục thống kê, mức độ tăng giá của nhóm hàng dược phẩm năm 2013 là 3,45% và thấp hơn mức độ tăng giá của hàng hóa tiêu dùng chung (CPI là 6,04%) [10].
Chiến lược quốc gia phát triển ngành dược Việt Nam giai đoạn đến năm 2020 và tầm nhìn đến năm 2030 tại Quyết định số 68/QĐ-TTg ngày 10/01/2014 của Thủ tướng Chính phủ. Để tăng cường việc tiếp cận, sử dụng thuốc sản xuất trong nước bên cạnh triển khai đồng bộ các giải pháp tại Đề án "Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam", Bộ Y tế đã có kế hoạch để triển khai chương trình truyền thông “Con đường thuốc Việt”, "Ngôi sao thuốc Việt".
19
Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2013 do Bộ Y tế và nhóm đối tác Y tế phối hợp thực hiện đã đánh giá : Năm 2013, đã duy trì được việc bảo đảm đủ thuốc và từng bước chủ động nguồn thuốc, vắc-xin, thuốc nội đáp ứng được 234/314 hoạt chất trong danh mục thuốc thiết yếu với đầy đủ 29 nhóm tác dụng dược lý theo khuyến cáo của WHO; đã sản xuất được 10/10 loại vắcxin, đáp ứng được trên 80% nhu cầu. Triển khai quy chế đấu thầu mới quan tâm nhiều hơn đến chính sách thuốc generic. Bên cạnh đó, Thuốc nội vẫn chiếm tỷ trọng thấp về giá trị (chỉ 47%), khó đạt kế hoạch đề ra (60%); chưa kiểm soát được giá thuốc. Quy định đấu thầu mua thuốc vẫn còn bất cập do chưa cân bằng giữa yếu tố giá cả và chất lượng,chưa xây dựng được mô hình đấu thầu thuốc tập trung Quốc gia. Chênh lệch giá thuốc Biệt dược so với giá Quốc tế vẫn còn cao, giá trúng thầu cùng một loại thuốc ở các bệnh viện rất khác nhau. Hệ thống giám sát chất lượng thuốc còn mỏng. Việc tuân thủ các quy chế, quy định của nhân viên y tế chưa cao. Các giải pháp tăng cường sử dụng thuốc hợp lý chưa được triển khai đồng bộ và đánh giá thường xuyên, kết quả chuyển biến chậm, tình trạng bán thuốc không theo đơn còn diễn ra phổ biến, tỷ lệ sử dụng kháng sinh còn cao [6], [10].
1.3.6. Cơ cấu sử dụng thuốc theo phân tích ABC/VEN : 1.3.6.1.Cơ cấu sử dụng thuốc theo phân tích ABC:
Phân tích ABC là một phương pháp để xác định và so sánh chi phí trong danh mục thuốc nhằm mục đích xác định các vấn đề về sử dụng thuốc làm nền tảng cho các hoạt động can thiệp tiếp theo như: lựa chọn thuốc, cung cấp thuốc, kế hoạch dự trù thuốc và tồn kho có ý nghĩa quan trọng trong việc nâng cao chất lượng điều trị và quản lý kinh tế y tế trong bệnh viện.
Một sô bệnh viện đã áp dụng phân tích ABC để phân tích danh mục thuốc. Tại Bệnh viện Nhân Dân 115, theo nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung về một số giải pháp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đã đề xuất một số giải pháp sử dụng phân tích ABC/VEN trong việc lựa chọn hoạt chất đưa vào danh mục thuốc đã loại khỏi danh mục 167 hoạt chất (chủ yếu là thuốc không thiết yếu) [27].
20
Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương : Đánh giá hoạt động Hội đồng thuốc và điều trị trong xây dựng và thực hiện danh mục thuốc tại một số bệnh viện đa khoa cho thấy vai trò của HĐT&ĐT sẽ được phát huy tốt nhất khi chức năng tư vấn các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện trong việc xây dựng các tiêu chí lựa chọn thuốc, lựa chọn các hướng dẫn điều trị để làm cơ sở cho việc xây dựng danh mục thuốc, quy định về kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc, biết cách sử dụng các phương pháp khoa học như : ABC/VEN để phân tích và đánh giá danh mục thuốc đã sử dụng trong bệnh viện để làm cơ sở cho việc xây dựng danh mục thuốc năm sau. Đặt biệt là không vượt quá kinh phí điều trị và không bị lạm dụng thuốc, hạn chế các thuốc không thực sự cần thiết như: vitamin, thuốc hỗ trợ điều trị [21].
1.3.6.2.Cơ cấu thuốc sử dụng theo phân tích VEN
Một trong những biện pháp để xác định các ưu tiên trong sử dụng thuốc bằng cách thực hiện phân tích VEN. Với phân tích này, nhà quản lý phân loại được các thuốc theo các nhóm : Loại rất cần thiết, cần thiết và không cần thiết . Trong một nghiên cứu về phân tích thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2008- 2010 cho thấy thuốc sản xuất trong nước có giá trị chiếm tỷ lệ từ 20,35% - 22,37% trong tổng giá trị mua thuốc hàng năm; khối lượng tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước chiếm tỷ lệ 82,97 %đến 87,3% trong tổng khối lượng tiêu thụ tại bệnh viện. Trong nhóm A thuốc Biệt dược gốc chiếm giá trị sử dụng 40%; 38,33% và 41,79% tổng giá trị tiêu thụ trong khi khối lượng tiêu thụ chỉ chiếm 6,66%; 7,15%; 7,34%. Thuốc Generic chiếm từ 58,1%; 60%; 61,7% giá trị tiêu thụ nhưng khối lượng tiêu thụ chiếm trên 90%. Phân tích VEN các thuốc trong nhóm A, trong 3 năm nhận thấy các thuốc nhóm N chiếm tỷ trọng 4,77%; 4,03% và 2,34% giá trị tiêu thụ chiếm tỷ lệ từ 13-27% [18].
1.3.6.3.Thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị nội trú và ngoại trú: Nghiên cứu trong nước về thực hành kê đơn của các thầy thuốc tại 2 bệnh viện huyện cho thấy, trung bình một đơn thuốc có 3,7 loại thuốc và 76,3% đơn thuốc có kháng sinh và có 56,3% số thuốc được kê trong danh mục thuốc thiết yếu [25].
21
Tại Bệnh viện Nhân Dân 115, có can thiệp lên việc kêđơn với việc thiết lập quy trình kê đơn điện tử từ lúc tiếp nhận người bệnh đã cải thiện rõ rệt : hạn chế sai sót kê đơn ( sai sót thông tin bệnh nhân giảm 64,4%), sai sót chỉ định và thuốc (ghi thiếu chẩn đoán ICD giảm 99,6%, sai sót cách ghi tên thuốc giảm 40,4% và không còn sau can thiệp), thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc trong đơn giảm chung 20,5% [27].
Nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Hiền (2012) về Hoạt động cung ứng thuốc tại Bệnh viện Hữu Nghị- Thực trạng và một số giải pháp đã đề cập đến việc ứng dụng một số giải pháp trong quản lý thuốc, kê đơn nội ngoại trú đã góp phần giảm tỷ lệ số đơn thuốc, hồ sơ bệnh án sai quy định giúp cho phần kê đơn, chỉ định thuốc được thuận tiện và ứng dụng phần mềm trong phương pháp tính điểm trong đấu thầu thuốc giúp cho việc xét thầu khách quan, minh bạch, giảm thời gian và nhân lực cho công tác đấu thầu. Phương pháp này đã được Viện Tim Hà Nội, Bệnh viện K, Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tham khảo và áp dụng [18].
Kết quả nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương cho thấy : Chi phí trung bình cho một đợt điều trị/người bệnh là 2.110.707 đồng, trong đó chi phí cho thuốc chiếm 50,7%. Chi phí cho kháng sinh chiếm 50,2% tổng chi phí thuốc. Tất cả người bệnh nội trú đều được chỉ định dùng thuốc, trung bình số loại thuốc/người bệnh là 9,7. Đường dùng thuốc chủ yếu tiêm và truyền, hơn 2/3 số thuốc được kê theo tên Biệt dược. Kháng sinh được chỉ định khá rộng rãi 88,7%, trong khi tỷ lệ chỉ định làm kháng sinh đồ trong số các chỉ định kháng sinh là 10,1%. Nhìn chung kê đơn thuốc nói chung và thuốc kháng sinh chưa hợp lý về phạm vi chỉ định, đường dùng và thời gian dùng [22]. Theo WHO, chi phí dành cho thuốc trung bình chỉ nên ở mức 25% so với tổng chi phí điều trị. Khuyến cáo của WHO nhằm hướng đến việc