GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG tác GIÁM ĐỊNH bảo HIỂM y tế tại TỈNH BÌNH DƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG VIÊN THỊ TUYẾT GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH Bình Dương – Năm 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÌNH DƯƠNG VIÊN THỊ TUYẾT GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƯƠNG Chuyên Ngành: Quản Trị Kinh Doanh Mã Số: 60.34.01.02 LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS LÊ THỊ MẬN Bình Dương – Năm 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn thạc sỹ đề tài “Giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng” cơng trình nghiên cứu thân, đƣợc xuất phát từ yêu cầu phát sinh cơng việc để hình thành hƣớng nghiên cứu Các số liệu có nguồn gốc rõ ràng tuân thủ nguyên tắc kết trình bày luận văn trung thực Bình Dƣơng, ngày… tháng… năm 2014 Tác giả Viên Thị Tuyết MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA Trang LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ LỜI MỞ ĐẦU 1 Tính cấp thiết Mục tiêu nghiên cứu Phƣơng pháp nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Đóng góp luận văn Kết cấu CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG4 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Đặc điểm vai trị cơng tác giám định bảo hiểm y tế 1.1.2.1 Đặc điểm 1.1.2.2 Vai trò 1.1.3 Nội dung giám định bảo hiểm y tế 10 1.1.4 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 11 1.1.5 Các nhân tố ảnh hƣởng đến công tác giám định bảo hiểm y tế 15 1.2 SỰ CẦN THIẾT PHẢI HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 16 1.3 KINH NGHIỆM VỀ HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA MỘT SỐ NƢỚC TRÊN THẾ GIỚI VÀ BÀI HỌC CHO VIỆT NAM 18 1.3.1 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế số nƣớc giới 18 1.3.2 Bài học giám định bảo hiểm y tế cho Việt Nam 23 KẾT LUẬN CHƢƠNG 25 CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013 26 2.1 ĐẶC ĐIỂM KINH TẾ XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG 26 2.2 GIỚI THIỆU VỀ BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG 27 2.2.1 Q trình hình thành phát triển 27 2.2.2 Chức nhiệm vụ quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dƣơng 28 2.2.3 Kết hoạt động quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dƣơng 30 2.3 THỰC TRẠNG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƢƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013 32 2.3.1 Tình hình thực sách bảo hiểm y tế 32 2.3.2 Tổ chức khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 33 2.3.3 Phƣơng thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 36 2.3.4 Kết thực giám định BHYT 38 2.3.5 Đánh giá thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế thông qua kết điều tra xã hội học 50 2.4 NHỮNG THÀNH CÔNG VÀ TỒN TẠI TRONG CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƢƠNG GIAI ĐOẠN TỪ NĂM 2009 ĐẾN NĂM 2013 53 2.4.1 Thành công công tác giám định bảo hiểm y tế nguyên nhân 53 2.4.1.1 Thành công 53 2.4.1.2 Nguyên nhân 56 2.4.2 Hạn chế công tác giám định bảo hiểm y tế nguyên nhân 58 2.4.2.1 Hạn chế 58 2.4.2.2 Nguyên nhân 63 KẾT LUẬN CHƢƠNG 67 CHƢƠNG 3: GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG 68 3.1 ĐỊNH HƢỚNG PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƢƠNG 68 3.1.1 Chủ trƣơng phát triển bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng 68 3.1.2 Định hƣớng hồn thiện cơng tác giám định bảo hiểm y tế 69 3.2 GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG 70 3.2.1 Nhóm giải pháp nghiệp vụ 70 3.2.1.1 Nâng cao chất lƣợng đội ngũ cán làm công tác giám định bảo hiểm y tế 70 3.2.1.2 Rút gọn quy trình giám định bảo hiểm y tế 72 3.2.1.3 Đổi phƣơng thức giám định bảo hiểm y tế 73 3.2.1.4 Tăng cƣờng công tác bảo vệ quyền lợi ngƣời bệnh có thẻ bảo hiểm y tế 76 3.2.1.5 Đổi phƣơng thức tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 77 3.2.1.6 Phân cấp công tác giám định bảo hiểm y tế 79 3.2.1.7 Cân đối thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 80 3.2.1.8 Khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ bảo hiểm y tế 81 3.2.2 Nhóm giải pháp hỗ trợ 82 3.2.2.1 Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế sở khám chữa bệnh tổ chức thực công tác giám định bảo hiểm y tế 82 3.2.2.2 Cải cách thủ tục hành khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 83 3.2.2.3 Ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác giám định bảo hiểm y tế 84 3.2.2.4 Đẩy mạnh cơng tác tun truyền sách bảo hiểm y tế 85 3.3 KIẾN NGHỊ 86 3.3.1 Kiến nghị với Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam 86 3.3.2 Kiến nghị với Bộ Y Tế 87 KẾT LUẬN CHƢƠNG 90 KẾT LUẬN CHUNG 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt Viết đầy đủ ASXH An sinh xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội CSSK Chăm sóc sức khỏe CSXH Chính sách xã hội DVYT Dịch vụ y tế KCB Khám chữa bệnh UBND Ủy Ban Nhân Dân DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ Bảng 2.1 Tình hình khám chữa bệnh tuyến chuyên môn, kỹ thuật 35 Bảng 2.2 Kết công tác khai thác thẻ bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 40 Bảng 2.3 Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 43 Bảng 2.4 Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 45 Bảng 2.5 Bảng phân tích công việc giám định viên bảo hiểm y tế 49 Bảng 2.6 Thống kê số ngƣời tham gia bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng từ năm 2009 đến năm 2013 56 Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ phát hành thẻ bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 41 Biểu đồ 2.2 Tỷ lệ thu, chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ năm 2009 đến năm 2013 46 Sơ đồ 2.1 Quy trình giám định bảo hiểm y tế 47 LỜI MỞ ĐẦU Tính cấp thiết BHYT CSXH lớn Đảng Nhà nƣớc đƣợc tổ chức thực nhằm tạo lập nguồn tài ổn định từ đóng góp cộng đồng, tổ chức, đơn vị cá nhân tham gia BHYT để chia sẻ nguy bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài ngƣời khơng may bị ốm đau BHYT đƣợc xác định nhƣ chế tài nhằm thực q trình xã hội hóa cơng tác y tế, đảm bảo cơng nhân đạo lĩnh vực chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân Trải qua mƣời lăm năm thực hiện, từ tổ chức mơ hình thí điểm vào năm 1989 - 1991, sách BHYT Việt Nam đƣợc hình thành, phát triển thu đƣợc thành tựu đáng khích lệ BHYT từ khơng đến có, ngày phát triển số lƣợng, chất lƣợng trình tiến tới BHYT tồn dân theo tinh thần nghị đại hội toàn quốc lần thứ IX Đảng Thực công tác BHYT trách nhiệm cấp, ngành, tầng lớp nhân dân Để hoạt động BHYT thực mang lại hiệu vấn đề nhận thức giai đoạn vô quan trọng Trong BHYT, việc đảm bảo công việc chăm sóc sức khoẻ ngƣời bệnh quan trọng, góp phần làm cho BHYT trở nên thiết thực tin cậy nhân dân Khi nói đến hoạt động BHYT khơng thể không nhắc công tác giám định BHYT Công tác giám định BHYT nghiệp vụ kinh tế nhằm hai mục đích, đảm bảo quyền lợi đáng ngƣời tham gia BHYT không may bị ốm đau đƣợc KCB an tồn hợp lý, tạo cơng khám chữa bệnh mặt khác góp phần quan trọng bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB BHYT, khắc phục đƣợc tình trạng lạm dụng quỹ BHYT Nghiệp vụ giám định BHYT phải xử lý thƣờng xuyên khối lƣợng lớn thông tin để giải đáp nhiều vấn đề quản lý kinh tế BHYT, thực đƣợc mục xác Ngƣời lao động nghỉ việc hƣởng chế độ ốm đau theo 26 II NO quy định pháp luật BHXH mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định Bộ trƣởng Bộ Y tế Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, ngƣời dân tộc thiểu số 27 III HN sinh sống vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn theo quy định Thủ tƣớng Chính phủ 28 III CN 29 IV TE 30 V LS 31 V HS 32 VI GD Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo theo quy định Thủ tƣớng Chính phủ Trẻ em dƣới tuổi Ngƣời nƣớc học tập Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ ngân sách nhà nƣớc Việt Nam Học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân Ngƣời thuộc hộ gia đình làm nơng nghiệp, lâm nghiệp, ngƣ nghiệp diêm nghiệp Thân nhân ngƣời lao động bao gồm: bố, mẹ đẻ, bố, mẹ vợ 33 VI TL chồng, bố, mẹ nuôi ngƣời nuôi dƣỡng hợp pháp, vợ chồng, đẻ, ni hợp pháp mà ngƣời lao động có trách nhiệm ni dƣỡng sống hộ gia đình 34 VI XV Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể PHỤ LỤC 2: SƠ ĐỔ TỔ CHỨC CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG PHỤ LỤC 3: SƠ ĐỒ TUYẾN CHUYÊN MÔN KỸ THUẬT KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TỈNH BÌNH DƢƠNG bệnh viện tuyến tỉnh TUYẾN TỈNH 11 trung tâm y tế 30 phòng khám TUYẾN HUYỆN 50 trạm y tế xã trạm y tế doanh nghiệp TUYẾN CƠ SỞ PHỤ LỤC 4: PHIẾU THĂM DÕ Ý KIẾN BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ Họ tên: …………………………………………………………………………… Mã thẻ BHYT: ……………………………………………………………………… Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu:……………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………………… Để hồn thiện cơng tác giám định BHYT xin anh/chị đóng góp ý kiến số nội dung có liên quan đến cơng tác giám định BHYT sau: ( Xin vui lịng đánh dấu x vào chọn) Câu 1/ Anh chị thƣờng khám chữa bệnh đâu? Bệnh viện tỉnh Bệnh viện huyện Trung tâm y tế xã Bệnh viện phòng khám tƣ nhân Câu 2/ Giám định viên thƣờng trực giải kịp thời thắc mắc ngƣời bệnh BHYT: Kịp thời Không kịp thời Câu 3/ Thái độ phục vụ giám định viên: Hịa nhã, nhiệt tình Hách dịch Gây phiền hà, sách nhiễu Câu 4/ Thủ tục khám chữa bệnh BHYT: Rƣờm rà Đơn giản Câu 5/ Trong trình khám chữa bệnh BHYT sở y tế anh/chị có đƣợc cung cấp đầy đủ thuốc, vật tƣ y tế khơng? Có Khơng Câu 6/ Anh/chị có cảm thấy bị phân biệt đối xử so với bệnh nhân khám dịch vụ khơng? Có Khơng Câu 7/ Phƣơng thức tốn chí phí khám chữa bệnh BHYT có rõ ràng hợp lý không? Hợp lý Chƣa hợp lý Câu 8/ Anh/chị có hài lịng đƣợc hƣớng dẫn quyền nghĩa vụ ngƣời khám chữa bệnh BHYT đến khám khơng? Có Khơng Câu 9/ Anh/chị có hài chất lƣợng thuốc BHYT khơng? Có Khơng Câu 10/ Theo anh /chị khám chữa bệnh BHYT sở y tế công lập ngồi cơng lập nơi tốt hơn? Cơng lập Ngồi cơng lập Ý kiến đóng góp anh chị quan BHXH sở y tế: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC 5: PHIẾU THĂM DÕ Ý KIẾN NHÂN VIÊN Y TẾ Họ tên: …………………………………………………………………………… Chức danh: ………………………………………………………………………… Nơi công tác:………………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………………… Để hồn thiện cơng tác giám định BHYT xin anh/chị đóng góp ý kiến số nội dung có liên quan đến cơng tác giám định BHYT sau: ( Xin vui lịng đánh dấu x vào chọn) Câu 1/ Việc định thuốc dùng cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có bị hạn chế hay khơng ? Có Khơng Câu 2/ Danh mục thuốc bảo hiểm y tế có đủ để chữa khỏi bệnh cho bệnh nhân hay không? Đủ Không đủ Câu 3/ Theo anh/chị số phƣơng thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sau đây, phƣơng thức phù hợp với tình hình thực tế: Thanh tốn theo chẩn đoán Khoán theo định suất Thanh toán theo điều trị bình qn Thanh tốn thực chi theo giá viện phí Câu 4/ Theo anh chị khâu dây truyền khám chữa bệnh BHYT gây phiền hà, cần cải tiến? Thủ tục khám chữa bệnh Phƣơng thức toán Sổ sách, biểu mẫu thống kê Cấp phát thuốc Câu 5/ Quy trình giám định BHYT cơng tác tốn chi phí KCB BHYT thực hợp lý chƣa ? Hợp lý Câu 6/ Chƣa hợp lý Các sách quy định khám chữa bệnh BHYT có phù hợp thực tế khơng? Phù hợp Khơng phù hợp Câu 7/ Phƣơng thức tốn chi phí KCB BHYT có hợp lý khơng? Hợp lý Chƣa hợp lý Câu 8/ Hiện số lƣợng khám chữa bệnh BHYT bệnh viện có q tải khơng? Quá tải Không tải Câu 9/ Việc phân bổ đầu thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sở có hợp lý khơng? Hợp lý Chƣa hợp lý Câu 10/ Các mẫu biểu thống kê, báo cáo tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT có rƣờm rà khơng? Rƣờm rà Khơng rƣờm rà Ý kiến đóng góp anh chị quan BHXH sở y tế: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC 6: PHIẾU THĂM DÕ Ý KIẾN GIÁM ĐỊNH VIÊN Họ tên: …………………………………………………………………………… Chức danh: ………………………………………………………………………… Nơi cơng tác:………………………………………………………………………… Địa chỉ:……………………………………………………………………………… Để hồn thiện cơng tác giám định BHYT xin anh/chị đóng góp ý kiến số nội dung có liên quan đến cơng tác giám định BHYT sau: ( Xin vui lòng đánh dấu x vào chọn) Câu 1/ Quy trình giám định có phù hợp với thực tế khơng ? Có Không Câu 2/ Các văn hƣớng dẫn thực giám định có rõ ràng khơng? Có Khơng Câu 3/ Theo anh/chị số phƣơng thức toán chi phí khám chữa bệnh BHYT sau đây, phƣơng thức phù hợp với tình hình thực tế: Thanh tốn theo chẩn đoán Khoán theo định suất Thanh toán theo điều trị bình qn Thanh tốn thực chi theo giá viện phí Câu 4/ Anh chị có thƣờng xun tham gia lớp tạp huấn trình độ chun mơn khơng? Có Khơng Câu 5/ Các sách quy định khám chữa bệnh BHYT có phù hợp thực tế không? Phù hợp Không phù hợp Câu 6/ Phầm mềm giám định có đáp ứng yêu cầu q trình giám định khơng? Có Khơng Câu 7/ Hiện sở khám chữa bệnh có phối hợp với giám định viên q trình giám định khơng? Quá tải Không tải Câu 8/ Các mẫu biểu thống kê, báo cáo tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT có rƣờm rà khơng? Rƣờm rà Khơng rƣờm rà Câu 9/ Phƣơng thức giám định BHYT có phù hợp với tình hình thực tế khơng? Có Khơng Ý kiến đóng góp anh chị quan BHXH sở y tế: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… PHỤ LỤC 7: KẾT QUẢ THĂM DÕ Ý KIẾN CỦA BỆNH NHÂN BẢO HIỂM Y TẾ Số ý kiến lựa chọn Nội dung điều tra Số phiếu điều tra Bệnh Bệnh viện Bệnh viện Tỉnh Bình huyện Dƣơng Tân Uyên 100 100 100 300 viện tƣ nhân Vạn Cộng Tỷ lệ % Phúc Anh chị thƣờng khám chữa bệnh đâu? - Bệnh viện tỉnh 40 35 36 111 37 - Bệnh viện huyện 24 22 12 58 19 - Trung tâm y tế xã 15 13 11 39 13 - Bệnh viện, phòng khám tƣ 21 30 41 92 30 72 68 60 200 67 28 32 40 100 33 - Hòa nhã, nhiệt tình 75 80 76 231 77 - Hách dịch 15 16 10 41 14 - Gây phiền hà, sách 10 14 28 80 65 59 204 68 20 35 41 96 32 nhân Giám định viên thƣờng trực giải thắc mắc ngƣời bệnh BHYT: - Kịp thời - Không kịp thời Thái độ giám định viên nhiễu Thủ tục khám chữa bệnh BHYT - Rƣờm rà - Đơn giản Việc cấp phát thuốc BHYT trình điều trị - Đầy đủ 67 59 64 190 64 - Không đầy đủ 33 41 36 110 36 - Có 45 65 79 189 63 - Không 55 35 21 111 37 - Hợp lý 69 54 70 193 - Không hợp lý 41 46 30 117 35 Có phân biệt đối xử bệnh nhân BHYT Phƣơng thức tốn chi phí KCB BHYT 65 Hài lòng việc hƣớng dẫn quyền lợi nghĩa vụ ngƣời KCB BHYT - Có 73 82 79 234 78 - Không 27 18 21 66 22 Hài lịng chất lƣợng thuốc BHYT - Có 56 58 49 163 54 - Không 44 42 51 137 46 10 KCB BHYT bệnh viện cơng lập ngồi công lập nơi tốt - Công lập 64 51 30 145 48 - Ngồi cơng lập 36 49 70 155 52 PHỤ LỤC 8: KẾT QUẢ THĂM DÕ Ý KIẾN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ Số ý kiến lựa chọn Bệnh viện Bệnh viện Bệnh viện Tỉnh Bình huyện Tân tƣ nhân Dƣơng Uyên Vạn Phúc 100 100 100 300 - Có 56 43 65 164 55 - Không 44 57 35 136 45 - Đầy đủ 59 45 41 145 48 - Không đầy đủ 41 55 59 155 52 - Theo chẩn đoán 20 18 21 59 20 - Theo bình quân 19 24 17 60 20 - Khoán định suất 35 30 40 105 35 - Theo giá viện phí 26 28 22 76 25 - Thủ tục khám chữa bệnh 34 42 30 106 35 - Sổ sách, biểu mẫu thống kê 24 28 35 87 29 - Phƣơng thức toán 20 12 22 54 18 - Cấp phát thuốc 22 18 13 53 18 Nội dung điều tra Số phiếu điều tra Cộng Tỷ lệ % Việc định thuốc cho bệnh nhân bị hạn chế Danh mục thuốc BHYT Phƣơng thức toán phù hợp Khâu quy trình giám định gây phiền hà Quy trình giám định cơng tác tốn chi phí KCB BHYT - Hợp lý 45 49 58 152 51 - Không hợp lý 55 51 42 148 49 - Phù hợp 76 64 65 205 68 - Không phù hợp 24 36 35 95 32 - Hợp lý 69 54 70 193 64 - Không hợp lý 41 46 30 117 36 - Quá tải 89 75 45 209 69 - Không tải 11 25 55 91 31 - Hợp lý 57 62 59 178 59 - Không hợp lý 43 38 41 122 41 - Phức tạp 76 61 55 192 64 - Không phức tạp 24 39 45 108 36 Các sách quy định KCB BHYT có phù hợp với thực tế Phƣơng thức tốn chi phí KCB BHYT Số lƣợng KCB BHYT bệnh viện có tải không Việc phân bổ đầu thẻ đăng ký KCB ban đầu sở có hợp lý khơng 10 Các biểu mẫu thống kê, báo cáo toán chi phí KCB BHYT có rƣờm rà khơng PHỤ LỤC 9: KẾT QUẢ THĂM DÕ Ý KIẾN CỦA GIÁM ĐỊNH VIÊN Số ý kiến lựa chọn Cơ quan Cơ quan Cơ quan BHXH BHXH Tp BHXH Tỉnh Bình Thủ Dầu huyện Dĩ Dƣơng Một An 100 100 100 300 - Có 35 31 23 89 30 - Không 65 69 77 211 70 - Rõ ràng 43 45 38 126 42 - Chƣa rõ ràng 57 55 62 174 58 - Theo chẩn đoán 20 21 18 59 20 - Theo bình qn 19 24 17 60 20 - Khốn định suất 35 40 30 105 35 - Theo giá viện phí 28 26 22 76 25 - Có 54 42 42 134 45 - Không 46 58 58 166 55 45 49 38 132 Nội dung điều tra Số phiếu điều tra Cộng Tỷ lệ % Quy trình giám định có phù hợp với thực tế khơng Các văn hƣớng dẫn Phƣơng thức toán phù hợp Anh chị có thƣờng xuyên tham gia lớp tập huấn trình độ chun mơn Các sách quy định khám chữa bệnh BHYT có phù hợp với thực tế khơng - Có 44 - Khơng 55 51 42 168 56 - Có 24 36 35 95 32 - Không 76 64 65 205 68 - Có 69 54 70 193 64 - Khơng 41 46 30 117 36 - Phức tạp 76 61 55 192 64 - Không phức tạp 24 39 45 108 36 - Phù hợp 24 39 45 108 36 - Không phù hợp 76 61 55 192 64 Phần mềm giám định có đáp ứng đƣợc u cầu khơng Hiện sở có phối hợp với giám định viên không Các biểu mẫu thống kê, báo cáo tốn chi phí KCB BHYT có rƣờm rà khơng Phƣơng thức giám định có phù hợp với thực tế không ... luận hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế Chƣơng 2: Thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng thời gian qua Chƣơng 3: Giải pháp hồn thiện cơng tác giám định bảo hiểm y tế. .. BẢO HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH BÌNH DƢƠNG 68 3.1.1 Chủ trƣơng phát triển bảo hiểm y tế tỉnh Bình Dƣơng 68 3.1.2 Định hƣớng hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế 69 3.2 GIẢI PHÁP... quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Dƣơng 4 CHƢƠNG 1: LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH BÌNH DƢƠNG 1.1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y