Đề xuất giải pháp hoàn thiện công tác giám định bảo hiểm y tế của bảo hiểm xã hội tỉnh hòa bình tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - NGUYỄN VIỆT ANH ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HỊA BÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN TRỊ KINH DOANH HÀ NỘI – 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - NGUYỄN VIỆT ANH ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HỊA BÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH Chun ngành: Quản trị kinh doanh LUẬN VĂN THẠC SĨ CHUYÊN NGÀNH QUẢN TRỊ KINH DOANH NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS PHAN DIỆU HƯƠNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu thân đƣợc thực dựa sở lý thuyết kết hợp với thực tiễn thông qua trình nghiên cứu khảo sát dƣới dẫn dắt khoa học TS Phan Diệu Hƣơng Các số liệu kết sử dụng luận văn trung thực đƣợc trích dẫn nguồn gốc rõ ràng, giải pháp đƣa xuất phát từ thực tế kinh nghiệm công tác thân Các kết nghiên cứu luận văn chƣa đƣợc tác giả cơng bố dƣới hình thức Tác giả luận văn Nguyễn Việt Anh LỜI CẢM ƠN Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tri ân sâu sắc thầy cô Trƣờng Đại học Bách khoa Hà Nội, đặc biệt thầy cô Viện Kinh tế quản lý trƣờng với tri thức tâm huyết để truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho chúng em suốt thời gian học tập trƣờng Em xin chân thành cảm ơn cô Phan Diệu Hƣơng nhiệt tình hƣớng dẫn em hồn thành luận văn tốt nghiệp Trong q trình làm luận văn khó tránh khỏi sai sót, mong thầy, bỏ qua cho em Đồng thời, trình độ lý luận nhƣ kinh nghiệm thực tiễn hạn chế nên luận văn khơng tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận đƣợc ý kiến đóng góp thầy, cô để em học thêm đƣợc nhiều kinh nghiệm kiến thức em lĩnh vực đƣợc hoàn thiện Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2017 Học viên Nguyễn Việt Anh MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH PHỤ LỤC PHẦN MỞ ĐẦU CHƢƠNG : CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Khái niệm giám định bảo hiểm y tế: 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Khái niệm giám định BHYT 11 1.2 Vai trò giám định BHYT 11 1.3 Các văn quy định, hƣớng dẫn giám định bảo hiểm y tế Việt Nam 13 1.4 Nội dung công tác giám định bảo hiểm ytế 15 1.4.1.Quy trình cơng tác giám định bảo hiểm y tế quan bảo hiểm xã hội 15 1.4.1.1 Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp 16 1.4.1.2 Giám định liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 18 1.4.1.3 Tổng hợp, phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định nội dung cần tập trung giám định 19 1.4.1.4 Giám định theo tỷ lệ 21 1.4.2 Quy trình cơng tác giám định bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội sở khám bệnh, chữa bệnh 22 1.4.2.1 Giám định hồ sơ tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT 22 1.4.2.2 Giám định hồ sơ toán trực tiếp 22 1.4.2.3 Tư vấn, hướng dẫn chế độ, sách BHYT 23 1.4.2.4 Giám định nơi cư trú nơi công tác người bệnh 24 1.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến công tác giám định bảo hiểm y tế 24 1.5.1 Yếu tố khách quan 24 1.5.1.1 Các sách, quy định Nhà nước ảnh hưởng đến công tác giám định BHYT 24 1.5.1.2 Cơ sở vật chất sở khám chữa bệnh 25 1.5.1.3 Nhận thức người tham gia bảo hiểm y tế vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế 25 1.5.2 Yếu tố chủ quan 26 1.5.2.1 Trình độ lực, cán BHXH tham gia công tác giám định BHYT bệnh viện 26 1.5.2.2 Phần mềm, ứng dụng hỗ trợ công tác giám định BHYT BHXH 27 1.5.2.3 Cơ chế phối hợp quan BHXH bệnh viện giám định BHYT 27 1.6 Kinh nghiệm giám định bảo hiểm y tế số tỉnh khác 28 1.6.1 Tỉnh Quảng Ninh 28 1.6.2.Tỉnh Vĩnh Phúc 29 TÓM TẮT CHƢƠNG 32 CHƢƠNG : PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÕA BÌNH 33 2.1 Giới thiệu tổng quan bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình 33 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình 33 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ quyền hạn BHXH tỉnh Hịa Bình 35 2.1.3 Chức , nhiệm vụ phòng Giám định bảo hiểm y tế 39 2.2 Giới thiệu tổng quan bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 39 2.2.1 Chức nhiệm vụ chung bệnh viện 40 2.2.2 Chức nhiệm vụ công tác giám định BHYT bệnh viện 40 2.3 Phân tích thực trạng công tác giám định bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hịa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 41 2.3.1 Phân tích cơng tác giám định quan BHXH tỉnh Hịa Bình 41 2.3.2 Phân tích cơng tác giám định quan BHXH bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 45 2.4 Những yếu tố tác động đến công tác giám định bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hịa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 54 2.4.1.Yếu tố khách quan 54 2.4.1.1 Các sách, quy định Nhà nước ảnh hưởng đến cơng tác giám định BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 54 2.4.1.2 Cơ sở vật chất bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 55 2.4.1.3 Nhận thức người tham gia bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Hịa Bình vấn đề lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế 56 2.4.2.Yếu tố chủ quan 56 2.4.2.1 Trình độ lực, cán BHXH tỉnh Hịa Bình tham gia công tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 57 2.4.2.2 Phần mềm, ứng dụng hỗ trợ công tác giám định BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình 58 2.4.2.3 Cơ chế phối hợp quan BHXH tỉnh Hòa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa bình công tác giám định BHYT 59 2.5 Đánh giá tổng hợp công tác giám định bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hịa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hồ Bình 59 2.5.1 Kết đạt đƣợc công tác giám định bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hịa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 59 2.5.2 Những hạn chế nguyên nhân ảnh hƣởng công tác giám định bảo hiểm y tế BHXH tỉnh Hịa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 60 TÓM TẮT CHƢƠNG 63 CHƢƠNG : ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP HỒN THIỆN CƠNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BHXH TỈNH HÕA BÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÕA BÌNH 64 3.1 Định hƣớng phát triển công tác giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Hịa Bình 64 3.1.1 Quan điểm phát triển BHXH tỉnh Hịa Bình 64 3.1.2 Định hƣớng hồn thiện cơng tác giám định BHYT BHXH tỉnh Hịa Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình 66 3.2 Đề xuất giải pháp hoàn thiện cơng tác giám định BHYT BHXH tỉnh Hồ Bình bệnh viện đa khoa tỉnh Hồ Bình 67 3.2.1 Xây dựng quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hợp lý67 3.2.2 Ứng dụng công nghệ thông tin công tác giám định BHYT 71 3.2.3 Nâng cao chất lƣợng đội ngũ làm công tác giám định bảo hiểm y tế 72 3.2.4 Làm tốt công tác tuyên truyền quảng cáo, cung cấp thông tin 73 3.2.5 Xây dựng chế phối hợp quan bảo hiểm xã hội với bệnh viện quan, ban ngành liên quan 74 TÓM TẮT CHƢƠNG 76 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu Diễn giải BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế KCB Khám chữa bệnh ICD10 Mã bệnh đƣợc chẩn hóa theo quy ƣớc quốc tế CHXHCN Cộng hòa xã hội chủ nghĩa TTYT Trung tâm y tế HMS Phầm mềm toán viện phí 01/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 02/BV Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú 03/TT (trạm y tế, trung tâm y tế) DANH MỤC BẢNG BIỂU, SƠ ĐỒ Nội dung tt Trang Hình 2.1 : Quy trình giám định BHYT 16 Hình 2.2 : Cơ cấu tổ chức Bộ máy BHXH tỉnh Hịa Bình 33 Bảng 2.3 : Chọn mẫu theo tỉ lệ hồ sơ ngoại trú 43 Bảng 2.4 : Chọn mẫu theo tỉ lệ hồ sơ nội trú 44 Bảng 2.5 : KCB ngoại trú năm 2014, 2015, 2016 46 Bảng 2.6 : Tỉ lệ gia tăng KCB ngoại trú 46 Hình 2.7 : Cơ cấu chi phí KCB Ngoại trú 47 Hình 2.8 : KCB nội trú năm 2014, 2015, 2016 48 Hình 2.9 : Tỷ lệ gia tăng KCB Nội trú 49 10 Hình 2.10 : Chi phí bình qn 50 11 Hình 2.11 : Cơ cấu chi phí KCB Nội trú 50 12 Hình 2.12 : Xuất, nhập, tồn 52 13 Bảng 2.13 : công tác giám định hồ sơ toán trực tiếp 53 14 Bảng 2.14 : Công tác giám định BHYT nơi cƣ trú 54 văn sách BHYT, thông tin hoạt động BHYT Xây dựng chế phối hợp quan bảo hiểm xã hội với bệnh viện quan, ban ngành liên quan - Cần tranh thủ ủng hộ, vào toàn thể hệ thống trị, từ trung ương đến địa phương - Đối với bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình đơn vị trực tiếp phối hợp công tác giám định, sử dụng quỹ BHYT cần thống rõ ràng từ khâu chuyển liệu, hồ sơ bệnh án đầu vào phục vụ công tác giám định, khâu thẩm định, xuất tốn trường hợp khơng cuối toán tiền BHYT cho Bệnh viện sử dụng 78 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Bảo hiểm y tế sách lớn liên quan đến quyền lợi trách nhiệm nhiều thành viên xã hội, góp phần thực mục tiêu dân giàu, nƣớc mạnh, xã hội công văn minh Thực tiễn hoạt động cho thấy BHYT góp phần nâng cao chất lƣợng KCB sở y tế tỉnh, huyện nghèo, đem lại hạnh phúc cho nhiều ngƣời dân Những thành tựu mà BHYT đạt đƣợc năm qua khẳng định tính đắn sách xã hội chiến lƣợc bảo vệ chăm sóc sức kho nhân Đảng Nhà nƣớc ta, phù hợp với tiến trình đổi đất nƣớc Thực tế hoạt động khám chữa bệnh BHYT tỉnh Hịa Bình nói chung Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình nói riêng cho thấy, có nhiều thành tựu, song bên cạnh cịn nhiều bất cấp Để khắc phục tồn tại, nâng cao kết hoạt động công tác giám định BHYT, cần đổi sách, chế Nhà nƣớc BHYT Bên cạnh đó, địi hỏi ngành BHXH cần nỗ lực cải tiến, cải cách, đổi động, thích ứng với tình hình Trên sở mục đích đề ra, nhiệm vụ luận văn làm rõ sở lý luận thực tiễn việc hồn thiện cơng tác giám định nhằm bảo vệ quyền lợi ngƣời bệnh góp phần kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình Với kết cấu ba chƣơng, luận văn nêu lên vấn đề BHYT tổ chức hoạt động công tác giám định BHYT, phân tích thực trạng hoạt động giám định quan BHXH tỉnh Hịa Bình Bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình sở số liệu báo cáo trung thực kết giám định BHXH tỉnh Hịa Bình từ năm 2014 đến năm 2016, nêu lên tồn tại, phân tích nguyên nhân đề xuất giải pháp chủ yếu để giải Kết nghiên cứu luận văn có ý nghĩa thiết thực, với hy vọng góp phần nâng cao kết hoạt động công tác giám định BHYT bệnh viện đa khoa tỉnh Hịa Bình thời gian tới Tuy tác giả cố gắng, song nội dung vấn đề nghiên cứu thực rộng lớn, có nhiều điều hoàn toàn m tác giả, liên quan đến nhiều vấn đề kinh tế xã hội, đến chế quản lý, thời gian có hạn, nên luận văn không tránh khỏi 79 thiếu sót định, kết thu đƣợc bƣớc đầu, chƣa thật đầy đủ hoàn chỉnh Em xin chân thành cảm ơn TS.Phan Diệu Hƣơng ngƣời hƣớng dẫn em hoàn thành luận văn mong nhận đƣợc góp ý thầy 80 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt : Bảo hiểm xã hội (2014), Ban hành Bảng điểm thi đua, Quyết định số 925/QĐBHXH Bảo hiểm xã hội (2014), Ban hành quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh, Quyết định 1399/QĐ-BHXH Bảo hiểm xã hội (2015), Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng, Quyết định số 799/QĐ-BHXH Bảo hiểm xã hội (2015), Quy trình giám định bảo hiểm y tế, Quyết định 1456/QĐ-BHXH Bảo hiểm xã hội (2015), Sử dụng hóa đơn, biên lai, phiếu thu tốn kinh phí KCB BHYT, Cơng văn số 2580/BHXH-TCKT Bảo hiểm xã hội (2015), Sửa đổi, bổ sung tiêu liệu thống kê khám, chữa bệnh BHYT, Công văn số 3360/BHXH-CSYT Bộ Y tế (2008), Danh mục vật tƣ y tế tiêu hao, vật tƣ y tế thay khám, chữa bệnh, Quyết định 21/2008/QĐ-BYT Bộ Y tế (2013), Ban hành Danh mục vật tƣ y tế thuộc phạm vi tốn Qu BHYT, Thơng tƣ số 27/2013/TT-BYT Bộ Y tế (2013), Hƣớng dẫn việc phê duyệt áp dụng giá dịch vụ khám, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc bộ, ngành khác quản lý, Thông tƣ 04/2013/TT-BYT 10 Bộ Y tế (2014), Ban hành hƣớng dẫn thực danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi tốn qu bảo hiểm y tế, Thơng tƣ số 40/2014/TT-BYT 11 Bộ Y tế (2014), Hƣớng dẫn thực BHYT, Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT- BTC 12 Bộ Y tế (2015), Áp dụng quy định phân tuyến chuyên môn k thuật chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, Công văn số 10426/BYT- KCB 13 Bộ Y tế (2015), Ban hành hƣớng dẫn thực danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi toán qu bảo hiểm y tế, Thông tƣ số 36/2015/TT-BYT sửa đổi, bổ sung số điều thông tƣ số 40/2014/TT-BYT 14 Bộ Y tế (2015), Ban hành danh mục thuốc đông y, thuốc từ dƣợc liệu vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi toán qu BHYT, Thông tƣ số 05/2015/TT-BYT 15 Bộ Y tế (2016), Ban hành hƣớng dẫn biên soạn quy trình chuyên môn, Quyết định 4068/QĐ-BYT 16 Bộ Y tế (2016), Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Thơng tƣ số 05/2016/TT-BYT 17 Bộ Chính trị (2012), Nghị số 21-NQ/TW 18 Chính phủ (2006), Quy định chi tiết thi hành số điều Luật Dƣợc, Nghị định số 79/2006/NĐ-CP 19 Chính phủ (2014), Quy định chi tiết thi hành số điều Luật Đấu thầu lựa chọn nhà thầu, Nghị định số 63/2014/NĐ-CP 20 Liên Bộ Y tế - Tài - Lao động thƣơng binh xã hội - Ban hành vật giá phủ (2005), Hƣớng dẫn thực việc thu phần viện phí, Thơng tƣ liên tịch số 14/TTLB 21 Liên Bộ Y tế - Tài - Lao động thƣơng binh & xã hội - Ban vật giá phủ hƣớng (2006), Bổ sung Thơng tƣ 14/TTLB ngày 30/9/2005 hƣớng dẫn việc thực thu phần viện phí, Thơng tƣ số 03/2006/TTLT - BYT - BTC BLĐTB&XH 22 Liên Bộ Y tế - Tài (2015), Ban hành giá dịch vụ KCB BHYT, Thông tƣ liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC 23 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 24 Quốc hội (2013), Luật số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT số 25/2008/QH12 25 Quốc hội (2005), Luật Dƣợc số 34/2005/QH11 26 Tổ chức Lao động quốc tế (1952), Quy phạm tối thiểu an tồn xã hội, Cơng ƣớc số 102 27 PGS.TS Nguyễn Văn Định (2008), Giáo trình An sinh xã hội, NXB Đại học Kinh tế quốc dân, Hà Nội 28 BS Nguyễn Thị Tám, BHXH thành phố Hà Nội đăng kết nghiên cứu „‟Áp dụng phƣơng pháp giám định bảo hiểm y tế tập trung theo tỷ lệ 31 bệnh viện địa bàn thành phố Hà Nội năm 2015‟‟ lên tạp chí Bảo hiểm xã hội‟‟ trang web BHXH thành phố Hà Nội: http://bhxhhn.com.vn/chuyenmuc/chitietchuyenmuc/tabid/236/title/1896/ctitle/174 /Default.aspx?TopMenuId=6&keysearch=&cMenu0=0&cMenu1=174&cMenu2 =0, ngày 29/9/2016 29 Trần Văn Tiến, Bảo hiểm Y tế số nƣớc Báo cáo Hội thảo sách, pháp luật Y tế Bộ Y tế Uỷ ban vấn đề xã hội Quốc hội tổ chức ngày 11/10/2013 Tiếng Anh: 30 Nhà nghiên cứu sách Hiroi Yoshinorri,‟‟ Japanese policy on Health insurance and Social security‟‟, Báo cáo Hội thảo Kinh nghiệm an sinh xã hội Nhật Bản cho Việt nam, Hội thảo Viện Hàn lâm khoa học xã hội Việt Nam tổ chức ngày 24/9/2013 Hà nội 31 Xavier Chambard, Cơ quan Bảo trợ xã hội y tế Pháp: Báo cáo Hệ thống y tế giá thuốc BHYT Pháp, báo cáo Hội thảo Quản lý thuốc BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức, 26/10/2013 32 Soroco Escalante, WHO, Kinh nghiệm chi trả tiền thuốc BHYT số nước, báo cáo Hội thảo Quản lý thuốc BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổ chức, ngày 20/10/2013, Hà nội 33 Ziyan-Wang China‟s pharmaceutical price policies and practices, http://archives.who.int/tbs/ChinesePharmaceuticalPolicy/BackgroundENGdefault htm , Ngày 9/10/2012 34 Handbook on Health insurance of Korea, Seoul 09/2013, Sổ tay BHYT Hàn Quốc PHỤ LỤC Phụ lục 1: Tình hình sử dụng quỹ BHYT BVĐK tỉnh Hịa Bình Năm 2014 STT Chỉ tiêu Số lƣợt Qu đƣợc giao Chi phí KCB bệnh nhân ĐKBĐ Chi phát sinh sở KCB: Chi phát sinh CSKCB Chi KCB nội tỉnh Chi KCB ngoại tỉnh Chi phí KCB BĐ chấp nhận tốn Chi phí vƣợt qu Số tiền Năm 2015 Số lƣợt 214.687.900.766 Số tiền Năm 2016 Số lƣợt 225.680.900.455 Số tiền 232.000.650.858 38.905 39.468.906.560 40.856 42.379.054.678 42.458 44.738.560.652 35.479 31.690.554.788 36.890 33.578.900.325 38.179 36.286.978.925 3.426 7.778.351.772 3.966 8.800.154.353 4.279 8.451.581.727 2.567 1.400.344.250 2.689 1.646.690.032 2.906 1.851.207.900 859 6.378.007.522 1.277 7.153.464.321 1.373 6.600.373.827 9.563.489.066 10.674.325.000 11.692.613.598 29.905.417.494 31.704.729.678 33.045.947.054 Phụ lục 2: Tổng hợp chi phí sử dụng trang thiết bị xã hội hóa đề nghị tốn BHYT từ chối năm 2016 : TT Nội dung Chi phí ban Chi phí sau đầu kiểm tra lại Lý Trừ tiền phim Chi phí ca chụp chụp BV MRI chụp CT- không mua Scanner 64 dãy 3.180.642.000 145.600.000 theo quy định không đấu thầu (Công ty đặt mua sắm phim máy cung ứng) BHXH tỉnh kiểm tra thống với BV, từ Chi phí chụp CT2 Scanner khơng phù chối 532.152.000 14.150.500 tốn ca hợp (dƣới 32 dãy) định không hợp lý (trên tỷ lệ 30% hồ sơ mẫu) Cộng 3.712.794.000 159.750.500 Phụ lục 3: Thống kê chi phí thuốc đề nghị thu hồi toán vượt giá kê khai, kê khai lại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2015 Tên hoạt Tên thuốc thành chất phẩm Valproic acid Valproic acid Pentoxifylin STT L-Ornithin L- aspartat Moxifloxacin Ciprofloxacin Pentoxifyllin Ketoprofen Gemfibrozil Cộng tổng Alpovic 250mg (Valproic acid ) Alpovic 250mg (Valproic acid ) Polfilin 2% Povinsea 2,5g/5ml(LOrnithine – LAspartate) Đƣờng Hàm lƣợng/ Số đăng ký Đơn vị nồng độ số GPNK tính 10 Viên nang mềm 250mg/ 250mg VN-13812-11 Viên 23910 2.800 1.421 32.971.890 22/12/2009 Thiên Kim Viên nang mềm 250mg/ 250mg VN-13812-11 Viên 3191 2.500 1.421 3.443.089 22/12/2009 Thiên Kim Dung dịch tiêm 100mg/5ml VN-14312-11 ống 1000 63.000 52.500 10.500.000 15/12/2014 Hà Việt dùng,dạng bào chế Dung dịch Tiêm truyền Moxflo 400mg/100ml Dung Dịch (Moxifloxacin) Tiêm truyền Glumat 750mg Viên Nén bao (Ciprofloxacin) film Jinmigit 200mg/100ml Dung Dịch (Pentoxifylin) Tiêm truyền Kepropain 25mg Dung dịch Tiêm (Ketoprofen) truyền Lipofor 600mg (Gemfibrozil) Viên nén Số lƣợng Đơn giá (Đồng) Giá KK Chênh lệch 11 = (910)*8 Ngày KK; Nhà thầu KKL trúng thầu 12 13 2,5g/5ml/2,5g/5ml VD-19952-13 Ống 9436 58.500 45.000 127.386.000 27/11/2013 Hà Việt 400mg VN-16572-13 Chai 2897 280.000 233.500 134.710.500 16/4/2015 Minh Thảo 750mg VD-19237-13 Viên 2769 1.800 1.250 1.522.950 11/8/2015 Văn Lam 200mg 18696/QLD-Kd Túi 3820 170.000 162.000 30.560.000 11/4/2015 Phú Thái 25mg VN-16503-13 Ống 1509 13.000 12.000 1.509.000 3/12/2015 Quốc Tế 600mg VN-15079-12 Viên 8643 6.000 5.500 4.321.500 9/11/2015 Hiếu Anh 346.924.929 Phụ lục 4: Thống kê chi phí thuốc đề nghị thu hồi tốn vượt giá kê khai, kê khai lại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình năm 2016 STT 1 Tên thuốc thành chất phẩm Valproic Alpovic 250mg Viên nang acid (Valproic acid ) mềm Valproic Alpovic 250mg Viên nang acid (Valproic acid ) mềm Ciprofloxaci Glumat 750mg Viên Nén bao n (Ciprofloxacin) film Ketoprofen Gemfibrozil Đƣờng Tên hoạt Moxifloxaci n Paracetamol Cộng tổng dùng,dạng bào chế Kepropain 25mg/ml Dung dịch x 4ml (Ketoprofen) tiêm truyền Lipofor 600mg (Gemfibrozil) Moxflo 400mg/100ml (Moxifloxacin) Viên nén Dung Dịch Tiêm truyền Paracetamol G.E.S Dung dịch 1g tiêm truyền Hàm lƣợng/ Số đăng ký Đơn vị nồng độ số GPNK tính Số lƣợng Đơn giá (Đồng) Giá KK 10 Chênh lệch 11 = (109)*8 Ngày KK; Nhà thầu KKL trúng thầu 12 13 250mg/ 250mg VN-13812-11 Viên 266 2.800 1.421 366.814 22/12/2009 Thiên Kim 250mg/ 250mg VN-13812-11 Viên 10570 2.500 1.421 11.405.030 22/12/2009 Thiên Kim 750mg VD-19237-13 Viên 5805 1.800 1.250 3.192.750 11/8/2015 Văn Lam 25mg/ml x 4ml VN-16503-13 Ống 1247 13.000 12.000 1.247.000 3/12/2015 Quốc Tế 600mg VN-15079-12 Viên 14720 6.000 5.500 7.360.000 9/11/2015 Hiếu Anh 400mg VN-16572-13 Chai 2239 280.000 233.500 104.113.500 16/4/2015 Minh Thảo 1g VN-15780-12 Túi 7280 49.000 45.000 29.120.000 17/12/2015 Hà Việt 156.805.094 Phụ lục 5: Sử dụng trang thiết bị xã hội hóa năm 2015,2016 Hình thức Tên sở KCB (1) BHYT Liên Cơng ty Tình Thời điểm Loại trang thiết doanh, liên trúng trạng lắp đặt bị (TTB) kết theo thầu hóa máy lúc (ngày/thán Thơng tƣ chất, vật lắp đặt g/năm) số tƣ cho 15/20017/T mƣợn T-BYT TTB (3) (4) (9) (10) (2) Máy CT - Scanner lát cắt Máy xét nghiệm Bệnh viện đa Chi phí sử dụng tốn Quy trình thực đơng máu tự động TTB cho, Các hình tặng thức khác (5) (6) Xây dựng Đề án quy định (7) Khôn g xây dựng Máy đo độ loãng xƣơng Máy X - Quang CR qui định Năm 2015 Năm 2016 Đề án (8) (11) (12) (13) Đấu thầu x x Mới 100% 28/6/2008 qui định 2.132.038.000 532.152.000 Đấu thầu x x Mới 100% 01/4/2008 qui định khoa tỉnh Hịa Bình Đấu thầu 163.272.400 222.577.600 Đấu thầu x x Mới 100% 25/12/2009 qui định 50.530.000 87.460.000 Đấu thầu x x Mới 100% 25/12/2010 qui định 542.331.500 869.326.000 Hình thức Tên sở KCB (1) Chi phí sử dụng tốn Quy trình thực BHYT Liên Cơng ty Tình Thời điểm Loại trang thiết doanh, liên trúng trạng lắp đặt bị (TTB) kết theo thầu hóa máy lúc (ngày/thán Thông tƣ chất, vật lắp đặt g/năm) số tƣ cho 15/20017/T mƣợn T-BYT TTB (3) (4) (9) (10) (2) Máy siêu âm màu 4D Máy CT - Scanner 64 dãy Máy chụp cộng hƣởng từ MRI Máy X - Quang DR TTB cho, Các hình tặng thức khác (5) (6) Xây dựng Đề án quy định (7) Khôn g xây dựng Đấu thầu qui định Năm 2015 Năm 2016 Đề án (8) (11) (12) (13) Đấu thầu x Mới 100% x 25/12/2011 qui định 214.330.000 94.360.000 Đấu thầu x Mới 100% x 2/3/2016 qui 2.903.089.000 định Đấu thầu x Mới 100% x 28/3/2016 qui 277.553.000 định Đấu thầu x x Mới 100% 16/10/2016 qui định 142.331.500 Hình thức Tên sở KCB (1) Chi phí sử dụng tốn Quy trình thực BHYT Liên Cơng ty Tình Thời điểm Loại trang thiết doanh, liên trúng trạng lắp đặt bị (TTB) kết theo thầu hóa máy lúc (ngày/thán Thơng tƣ chất, vật lắp đặt g/năm) số tƣ cho 15/20017/T mƣợn T-BYT TTB (3) (4) (9) (10) (2) TTB cho, Các hình tặng thức khác (5) (6) Xây dựng Đề án quy định (7) Khôn g xây dựng qui định x nhân tạo (8) (11) x Mới 100% 9/9/2011 qui định Mới 100% x 2012 qui định Máy phân tích điện Đấu thầu x x Mới 100% 2014 qui ILYTE định Máy xét nghiệm Đấu thầu Destiny Plus (12) (13) 2.813.283.500 3.781.981.500 632.131.600 1.356.213.500 Đấu thầu x Access đông máu tự động Năm 2016 Đề án Máy xét nghiệm giải thông số Năm 2015 Đấu thầu Máy chạy thận miễn dịch tự động Đấu thầu x x Mới 100% 2016 qui định 732.614.000 689.744.000 120.114.400 Hình thức Tên sở KCB (1) Chi phí sử dụng tốn Quy trình thực BHYT Liên Cơng ty Tình Thời điểm Loại trang thiết doanh, liên trúng trạng lắp đặt bị (TTB) kết theo thầu hóa máy lúc (ngày/thán Thông tƣ chất, vật lắp đặt g/năm) số tƣ cho 15/20017/T mƣợn T-BYT TTB (3) (4) (9) (10) (2) TTB cho, Các hình tặng thức khác (5) (6) Xây dựng Đề án quy định (7) Khôn g xây dựng qui định (8) (11) x x Mới 100% 2016 qui định Máy xét nghiệm Đấu thầu x x Mới 100% 2016 Máy xét nghiệm Reader EPOC Host (12) (13) qui 3.211.993.300 3.823.228.500 định 6800 khí máu EPOC Năm 2016 Đấu thầu BS-800M huyết học BC- Năm 2015 Đề án Máy xét nghiệm sinh hóa tự động Đấu thầu Đấu thầu x Mới 100% 2016 qui định 69.184.000 Hình thức Tên sở KCB Chi phí sử dụng tốn Quy trình thực BHYT Liên Cơng ty Tình Thời điểm Loại trang thiết doanh, liên trúng trạng lắp đặt bị (TTB) kết theo thầu hóa máy lúc (ngày/thán Thông tƣ chất, vật lắp đặt g/năm) số tƣ cho 15/20017/T mƣợn T-BYT TTB (3) (4) (9) (10) (1) (2) tổng cộng TTB cho, Các hình tặng thức khác (5) (6) Xây dựng Đề án quy định (7) Khôn g xây dựng Đấu thầu qui định Năm 2015 Năm 2016 Đề án (8) (11) (12) 7.280.531.000 (13) 18.181.308.300 ... hiểm xã hội, bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh; thực chế cửa liên thông giải chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế quan Bảo hiểm xã hội tỉnh Bảo hiểm xã hội quận, huyện,... : Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; tra chuyên ngành việc đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh theo quy định pháp luật quy định Bảo hiểm xã. .. HỌC BÁCH KHOA HÀ NỘI - NGUYỄN VIỆT ANH ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN CÔNG TÁC GIÁM ĐỊNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HỊA BÌNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌNH Chun