Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc phòng giám định bảo hiểm bảo hiểm xã hội thành phố hà nội (tt)

Trường Đại học KINH Tế QuốC DÂN  nguyễn thị vân hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng giám định bảo hiểm y tế – bảo hiểm xã hội thành phố hà nội Chuyên ngành: QUảN Lý công Người hướng dẫn khoa học: pgs.ts đoàn thị thu hà Hà nội – 2015 TÓM TẮT LUẬN VĂN Lý chọn đề tài Công tác giám định hoạt động giữ vị trí quan trọng tốn khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Kết giám định pháp lý để tốn chi phí KCB BHYT với sở KCB Thông qua công tác giám định để đánh giá chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, ngăn ngừa biểu lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi người bệnh, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, BHYT tự nguyện, tiến tới thực lộ trình BHYT tồn dân Theo quy định Luật BHYT, tổ chức Bảo hiểm xã hội (BHXH) có nhiệm vụ thực cơng tác giám định, chịu trách nhiệm trước pháp luật kết giám định hồ sơ chi phí KCB Tuy nhiên năm gần đây, công tác giám định ngày gặp nhiều khó khăn, thách thức thể nhiều bất cập Do đối tượng tham gia BHYT ngày tăng, đặc biệt từ thực sách BHYT toàn dân, sở đăng ký KCB BHYT ngày mở rộng; dịch vụ y tế danh mục thuốc gia tăng nhằm tăng quyền lợi cho người tham gia BHYT Những yếu tố làm gia tăng tính phức tạp cơng tác giám định nguồn nhân lực giám định khơng tăng, giám định viên có trình độ y, dược chiếm số Thực tế sở KCB, số lượng hồ sơ bệnh nhân BHYT ngày nhiều nên giám định viên thực giám định đủ 100% hồ sơ mà giám định phần theo tỷ lệ quy định Số hồ sơ cịn lại khơng giám định phải chấp nhận tốn Bên cạnh đó, giám định viên phải thực nhiều nội dung dàn trải kiểm tra giám định điều kiện hoạt động, điều kiện thực dịch vụ sở KCB; kiểm tra hồ sơ thủ tục hành chính; đánh giá định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật, xác định chi phí KCB BHYT… nên thiếu sâu sát, cịn để lọt sai sót Bên cạnh đó, khơng huy động trí tuệ tập thể giám định viên có chuyên môn sâu không hỗ trợ cho giám định viên kinh nghiệm; người có chun mơn y, dược khơng hỗ trợ cho người có chun mơn kinh tế, luật ngược lại dẫn đến chất lượng giám định hạn chế Phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội phòng nghiệp vụ BHXH thành phố Hà Nội, thực công tác giám định BHYT 33 sở KCB hỗ trợ công tác giám định BHYT 15 quận/huyện thuộc địa bàn thành phố Hà Nội Với nhân lực có 46 giám định viên làm việc sở KCB BHYT Như việc thực tốt công tác giám định BHYT phòng Giám định bảo hiểm y tế gặp khơng khó khăn thách thức Vì nghiên cứu “Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội” thực nhằm đưa nhìn cụ thể thực trạng hoạt động giám định BHYT sở KCB địa bàn thành phố Hà Nội từ đưa giải pháp khuyến nghị để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT Mục tiêu nghiên cứu - Xác định khung nghiên cứu hoạt động giám định BHYT sở khám chữa bệnh BHYT; - Phân tích thực trạng hoạt động giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội; - Đề xuất số giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội Nội dung nghiên cứu Luận văn trình bày gồm phần: Chương 1: Cơ sở lý luận kinh nghiệm thực tiễn hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh Trong chương tác giả luận văn đưa khái niệm liên quan đến giám định BHYT Các mối quan hệ, yếu tố ảnh hưởng đến việc giám định BHYT sở KCB đồng thời đưa kinh nghiệm triển khai công tác giám định học rút cho phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội Chương 2: Thực trạng hoạt động giám định sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội Thực trạng hoạt động giám định BHYT bao gồm: Thực trạng kiểm tra thủ tục hành chính; Thực trạng giám định danh mục, giá DVKT, thuốc, vật tư y tế; Thực trạng giám định chi phí KCB BHYT; Thực trạng Tư vấn, phổ biến sách pháp luật BHYT, giải khó khăn vướng mắc tổ chức thực khám chữa bệnh BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế 2: Trên thực tế việc thực theo nội dung quy trình giám định khó thực hiện, hạn chế nhân lực giám định viên Mặt khác việc giám định theo phương pháp giám định tỷ lệ theo nên không làm việc cố định sở KCB mà luân phiên làm việc sở KCB nên việc bố trí giám định viên thường trực sở KCB khó, điều dẫn đến việc kiểm tra thủ tục hành việc tư vấn phổ biến kiến thức BHYT giải vấn đề khó khăn vướng mắc tổ chức thực KCB BHYT chưa thực đầy đủ theo nội dung giám định Căn thực trạng tác giả đưa điểm mạnh, điểu yếu nguyên nhân điểm yếu giám định BHYT phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội Theo điểm mạnh hoạt động giám định là: Các giám định viên có hội học tập nâng cao lực thân qua việc giám định hồ sơ khám chữa bệnh khó phức tạp, có nhiều kinh nghiệm việc xử lý khó khăn phát sinh; việc áp dụng phương pháp giám định theo tỷ lệ góp phần làm giảm bớt áp lực giám định hồ sơ cho giám định viên, có hệ thống biểu mẫu báo cáo rõ ràng, thuận lợi; có để giảm trừ chi phí mang tính khoa học, hạn chế tối đa sai sót hay gặp qua giai đoạn giám định Bên cạnh điểm yếu đưa chủ yếu vấn đề thiếu giám định viên thường trực bệnh viện, phương pháp giám định đòi hỏi giám định viên phải thật xác, có trách nhiệm cao đồng thời cần có hỗ trợ cao mặt công nghệ thông tin… Chương 3: Giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Tại chương này, tác giả luận văn dựa thực trạng nêu chương 2, đặc biệt điểm yếu nguyên nhân điểm yếu công tác giám định BHYT để đưa biện pháp phù hợp nhằm hoàn thiện hoạt động giám định BHYT, đưa khuyến nghị cho bên liên quan Theo nhóm giải pháp như: tăng cường giám định viên thường trực sở KCB; tăng cường công tác tập huấn, trao đổi kinh nghiệm cho giám định viên sở KCB; Tăng cường công tác truyền thông, tuyên truyền; áp dụng công nghệ thông tin vào việc thực giám định BHYT Sau đưa số khuyến nghị quan BHXH, sở KCB, nhà nước Kết luận Kết nghiên cứu cho thấy thực trạng giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội, đồng thời đưa điểm mạnh, điểm yếu nguyên nhân điểm yếu công tác giám định BHYT Từ nội dung nghiên cứu cho thấy vai trị quan trọng cơng tác giám định BHYT Việc tìm phương pháp giám định phù hợp với tình hình thực tế sở KCB đặc biệt quan trọng, điều giúp công tác giám định đạt hiệu cao Các biện pháp nêu nội dung luận văn góp phần giúp cho quan BHXH làm để hoàn thiện hoạt động giám định BHYT nội dung phương pháp giám định Thực tế cho thấy để đạt mục tiêu cơng tác giám định BHYT cần có liên hệ chặt chẽ bên liên quan là: quan BHXH, sở KCB, Sở Y tế Ngoài việc nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến giám định BHYT yếu tố thuộc giám định viên, quan BHXH, sở KCB, yếu tố mơi trường bên ngồi giúp có nhìn tổng qt sâu sắc cơng tác giám định BHYT từ đưa khuyến nghị phù hợp cho cấp quản lý Giám định BHYT nội dung lớn phức tạp, nghiên cứu này, tác giả luận văn hy vọng có đóng góp nhỏ từ thực tiễn cơng tác giám định nhằm hồn thiện cơng tác giám định BHYT Trong q trình hồn thiện luận văn, khơng tránh khỏi có hạn chế định, kính mong thầy hội đồng đánh giá luận văn góp ý để đề tài hoàn thiện hơn./  ... tin… Chương 3: Giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội Tại chương n? ?y, tác giả luận văn dựa... tác giám định BHYT phịng Giám định bảo hiểm y tế gặp khơng khó khăn thách thức Vì nghiên cứu ? ?Hoàn thiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế. .. BHXH thành phố Hà Nội; - Đề xuất số giải pháp hoàn thiện hoạt động giám định BHYT sở KCB thuộc phòng Giám định bảo hiểm y tế – BHXH thành phố Hà Nội Nội dung nghiên cứu Luận văn trình b? ?y gồm