ĐÁNH GIÁN PHÂN LOẠI ACR TIRADS 2017 TRÊN SIÊU ÂM CỦA CÁC TỔN THƯƠNG KHU TRÚ TUYẾN GIÁP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết quan trọng và lớn nhất trong cơ thể. Tuyến tiết các hormone thyroxine (T4) và triiodothyronine (T3), nhận ảnh hưởng điều hòa của hormone TSH từ tuyến yên trên não. T4T3 có chức năng điều hòa nhiều chuyển hóa trong cơ thể.Tổn thương khu trú tuyến giáp hay còn gọi là nhân giáp, là bệnh lý phổ biến, có tới trên 50% dân số có nhân tuyến giáp. Các nhân tuyến giáp, biểu hiện thường gặp nhất của K tuyến giáp, rất phổ biến, ngày nay việc phát hiện các nốt này trên các phương tiện hình ảnh ngày càng được chú trọng, trong khi khám lâm sàng chỉ phát hiện được khoảng 47% các trường hợp, tuy nhiên chỉ có dưới 10% các nhân tuyến giáp là ác tính. Đa số ung thư tuyến giáp là thể biệt hoá, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và huỷ mô giáp sau phẫu thuật bằng iod phóng xạ (I131). Do có phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn sớm có thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng cuộc sống tốt và gần như không có biến đổi nhiều về thể trạng và sinh hoạt.Ngày nay, với sự phát triển của y tế, có nhiều phương pháp hình ảnh giúp phát hiện các tổn thương khu trú tuyến giáp đó là siêu âm, xạ hình, cộng hưởng từ và cắt lớp vi tính. Do đặc điểm tuyến giáp nằm nông ở vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt được dùng để đánh giá các đặc điểm tổn thương nhân tuyến giáp. Cho đến nay siêu âm là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán nhân tuyến giáp, điều này đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu. Dựa vào các đặc điểm hình ảnh trên siêu âm, nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới đã đưa ra các phân loại với mục đích đánh giá mức độ ác tính các nhân giáp, từ đó đưa ra các khuyến cáo giải phẫu bệnh cần thiết. Một trong những bảng phân loại được sử dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam và trên toàn thế giới hiện nay đó là ACR TIRADS 2017, sẽ được sử dụng trong đề tài nghiên cứu này.Hệ thống phân loại ACR TIRADS 2017 giúp phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, tránh những can thiệp không cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp. Tuy nhiên tại Trung tâm Y tế huyện Bình Lục, chủ đề này vẫn chưa được ai nghiên cứu, nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

BM01/NCKH SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM TTYT HUYỆN BÌNH LỤC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ ĐÁNH GIÁN PHÂN LOẠI ACR TIRADS 2017 TRÊN SIÊU ÂM CỦA CÁC TỔN THƯƠNG KHU TRÚ TUYẾN GIÁP TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN BÌNH LỤC NĂM 2021 Chủ nhiệm đề tài: PHẠM QUANG ĐẠI Mã số: CS / / / Năm 2021 SỞ Y TẾ TỈNH HÀ NAM TTYT HUYỆN BÌNH LỤC ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh siêu âm tổn thương khu trú tuyến giáp theo phân loại ACR TIRADS 2017 Đánh giá giá trị phân loại ACR TIRADS 2017 siêu âm tổn thương khu trú tuyến giáp trung tâm Y tế huyện Bình Lục năm 2021 Chủ nhiệm đề tài: PHẠM QUANG ĐẠI Cơ quan quản lý đề tài: Danh sách nghiên cứu viên: - LƯU ĐÌNH TRỌNG - NGUYẾN THANH ĐỊNH Thư ký đề tài: NGUYẾN THANH ĐỊNH Thời gian thực đề tài từ tháng 02 năm 2021 đến tháng 10 năm 2021 Mã số đề: CS / / / -Tổng kinh phí thực đề tài: 05 triệu đồng Trong đó: kinh phí SNKH 05 triệu đồng Nguồn khác (nếu có) triệu đồng Năm 2021 NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT ACR TIRADS American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System BN Bệnh nhân TG Tuyến giáp TNM Tumour – node – Metastasis TTKT Tổn thương khu trú MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến giáp nhóm hạch cổ 1.2 Chẩn đoán Tổn thương khu trú tuyến giáp 1.3 Siêu âm phân loại Tirads 2017 TTKT tuyến giáp 1.4 Các giai đoạn TNM ung thư tuyến giáp 24 1.5 Các phương pháp khác chẩn đoán TTKT tuyến giáp 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2 Thiết kế nghiên cứu 33 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 33 2.4 Cỡ mẫu chọn mẫu 33 2.5 Biến số, số 33 2.6 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 35 2.7 Quản lý, xử lý phân tích số liệu 36 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 37 Chương 3: KẾT QUẢ 38 Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………… 49 KẾT LUẬN …………………………………………………………… 57 KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………… 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp tuyến nội tiết quan trọng lớn thể Tuyến tiết hormone thyroxine (T4) triiodothyronine (T3), nhận ảnh hưởng điều hòa hormone TSH từ tuyến yên não T4/T3 có chức điều hịa nhiều chuyển hóa thể Tổn thương khu trú tuyến giáp hay gọi nhân giáp, bệnh lý phổ biến, có tới 50% dân số có nhân tuyến giáp Các nhân tuyến giáp, biểu thường gặp K tuyến giáp, phổ biến, ngày việc phát nốt phương tiện hình ảnh ngày trọng, khám lâm sàng phát khoảng 4-7% trường hợp, nhiên có 10% nhân tuyến giáp ác tính Đa số ung thư tuyến giáp thể biệt hố, tiến triển chậm, có tiên lượng tốt Điều trị chủ yếu phẫu thuật huỷ mô giáp sau phẫu thuật iod phóng xạ (I-131) Do có phương pháp điều trị đặc hiệu, bệnh nhân phát giai đoạn sớm có thời gian sống sau phẫu thuật dài, chất lượng sống tốt gần khơng có biến đổi nhiều thể trạng sinh hoạt Ngày nay, với phát triển y tế, có nhiều phương pháp hình ảnh giúp phát tổn thương khu trú tuyến giáp siêu âm, xạ hình, cộng hưởng từ cắt lớp vi tính Do đặc điểm tuyến giáp nằm nơng vùng cổ, phương pháp siêu âm với đầu dò phẳng tần số cao có độ phân giải hình ảnh tốt dùng để đánh giá đặc điểm tổn thương nhân tuyến giáp Cho đến siêu âm phương pháp tốt để chẩn đoán nhân tuyến giáp, điều chứng minh nhiều nghiên cứu Dựa vào đặc điểm hình ảnh siêu âm, nhiều nhà nghiên cứu giới đưa phân loại với mục đích đánh giá mức độ ác tính nhân giáp, từ đưa khuyến cáo giải phẫu bệnh cần thiết Một bảng phân loại sử dụng rộng rãi Việt Nam tồn giới ACR TIRADS 2017, sử dụng đề tài nghiên cứu Hệ thống phân loại ACR TIRADS 2017 giúp phát sớm ung thư tuyến giáp, tránh can thiệp khơng cần thiết, góp phần nâng cao hiệu chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân có nhân tuyến giáp Tuy nhiên Trung tâm Y tế huyện Bình Lục, chủ đề chưa nghiên cứu, nên tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá phân loại ACR TIRADS 2017 siêu âm tổn thương khu trú tuyến giáp Trung tâm Y tế huyện Bình Lục năm 2021” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh siêu âm tổn thương khu trú tuyến giáp theo phân loại ACR TIRADS 2017 năm 2021 Đánh giá giá trị phân loại ACR TIRADS 2017 siêu âm tổn thương khu trú tuyến giáp có đối chiếu với giải phẫu bệnh Trung tâm Y tế huyện Bình Lục năm 2021 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tuyến giáp nhóm hạch cổ 1.1.1 Giải phẫu tuyến giáp [6] Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nằm phần trước cổ, trước vịng sụn khí quản hai bên quản ngang mức đốt sống C5-D1 Tuyến giáp phụ nữ thường to nam giới to lên thời kỳ kinh nguyệt thai nghén 1.1.1.1 Hình thể ngồi liên quan Tuyến giáp có thùy bên nối với eo giữa: + Eo giáp: cao ~ 1,5cm, ngang ~ 1cm, nằm trước vòng sụn khí quản II, III, IV + Thùy bên tuyến giáp có hình nón: đỉnh hướng lên ngồi tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong, đáy ngang mức đường vịng sụn khí quản 4,5 Thùy bên có chiều cao # 5cm, chỗ rộng # 3cm, dày 2cm + Thùy tháp: Từ bờ eo thường tách mấu tuyến chạy lên hình tam giác gọi thùy tháp Thùy nằm lệch sang trái nối với xương móng dải xơ di tích ống giáp lưỡi Hình 1.1 : Giải phẫu tuyến giáp [9] Liên quan: Thùy bên gồm mặt, bờ cực Các cực: - Cực liên quan với động mạch giáp - Cực nằm bờ cán ức 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp Cực thùy trái liên quan với ống ngực Các mặt: - Mặt trước liên quan với vùng móng - Mặt liên quan với khí quản trước, với hầu thực quản sau, hai bên với hai dây thần kinh quản quặt ngược - Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh, bao có bó mạch thần kinh cổ Các bờ: - Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh động mạch giáp - Bờ sau trên: liên quan với động mạch giáp ngành nối với nhánh sau động mạch giáp Ở bờ sau cịn có tuyến cận giáp Hình 1.2: Liên quan tuyến giáp qua mặt cắt ngang qua đốt sống cổ VII 1.1.1.2 Động mạch cấp máu Có động mạch cấp máu chính: - Động mạch giáp trên: nhánh động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực thùy bên tuyến giáp tách thành nhánh: + Nhánh nhánh sau nối với động mạch giáp + Nhánh nối với mạch bên đối diện tạo nên cung mạch eo (chú ý thắt eo mở khí quản) - Động mạch giáp dưới: nhánh thân giáp cổ (thuộc động mạch đòn) Tới ⅓ thùy giáp bên tách nhánh cho tuyến giáp tuyến cận giáp - Ngoài có động mạch giáp tách từ thân cánh tay đầu cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo Hình 1.3: Động mạch cấp máu cho tuyến giáp 1.1.2 Các nhóm hạch cổ * Theo phân chia Robbins: phân chia nhóm hạch vùng cổ dựa cấu trúc nhìn thấy bao gồm xương, cơ, mạch máu thần kinh q trình phẫu tích vùng cổ - Nhóm IA: nhóm cằm Các hạch nằm vùng giới hạn bụng trước nhị thân xương móng Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ mơi dưới, sàn miệng, đầu lưỡi da vùng má - Nhóm IB: nhóm hàm Các hạch nằm vùng bụng trước bụng sau nhị thân thân xương hàm Nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết từ lưỡi, tuyến nước bọt hàm, miệng mơi - Nhóm II: nhóm hạch cảnh Các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh, vai móng (mốc phẫu thuật) khe nhẫn giáp (khi thăm khám) Giới hạn sau bờ sau ức đòn chũm, giới hạn trước bờ ức móng Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ hầu miệng, khoang miệng sau, tuyến mang tai, quản nắp mơn - Nhóm III: nhóm hạch cảnh (các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh trong) Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ môn, hạ môn, hạ hầu - Nhóm IV: nhóm hạch cảnh (các hạch nằm khoảng 1/3 tĩnh mạch cảnh trong) Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ hạ mơn, tuyến giáp, thực quản cổ - Nhóm V: nhóm hạch thuộc tam giác cổ sau, gồm chủ yếu hạch nằm dọc theo phần hai thần kinh phụ cột sống động mạch cổ ngang, bao gồm hạch thượng đòn Giới hạn sau bờ trước thang, giới hạn trước bờ sau ức đòn chũm giới hạn xương địn Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ hầu mũi, ung thư da vùng cổ da đầu vùng chẩm - Nhóm VI: nhóm hạch thuộc tam giác cổ trước Gồm hạch trước sau khí quản, hạch trước nhẫn (Delphian) hạch quanh giáp, gồm hạch dọc theo dây thần kinh quản quặt ngược Giới hạn xương móng, giới hạn hõm xương ức, giới hạn bên động mạch cảnh chung giới hạn sau cân trước sống Nhóm dẫn lưu bạch huyết từ hạ môn, tuyến giáp, thực quản cổ 51 Theo nghiên cứu tác giả Jin Young Kwak năm 2011 cho thấy kích thước nhân ung thư trung bình 15,5±7,5mm, chủ yếu tương đương với u giai đoạn T1 Nghiên cứu Won Jin Moon (2008)[12] 849 nhân, 360 nhân ác tính 489 nhân lành tính, kích thước trung bình nhóm lành tính: 19,7mm ± 11,3, nhóm ác tính: 13,1mm ± 0,86 Theo tác giả Trần Thúy Hồng (2013)[5], kích thước trung bình nhân ung thư 18,3±11mm Kết nghiên cứu đưa tương tự Tuyến giáp nằm nông da vùng cổ, đối tượng nghiên cứu người Việt Nam, trạng trung bình chúng tơi sử dụng đầu dị tần số cao, có độ phân giải hình ảnh tốt nên yếu tố góp phần phát sớm nhân tuyến giáp ác tính có kích thước nhỏ 4.2.4 Đặc điểm đường bờ Đặc điểm bờ viền đặc điểm quan trọng để phân biệt tổn thương nhân tuyến giáp lành tính ác tính, đặc điểm đặc điểm có giá trị chẩn đốn cao ung thư tuyến vú, phương pháp siêu âm với đầu dị tần số cao cho độ phân giải hình ảnh cao, tốt bộc lộ đặc điểm Theo đó, bờ viền rõ nhân có hình trịn hay elip, có phân chuyển tiếp đột ngột vùng u vùng mô tuyến lành, bờ viền không rõ biểu dạng bờ đa cung, có nhiều thùy con, góc cạnh tua gai, kèm với ranh giới khơng rõ biểu khơng có chuyển tiếp vùng u mô tuyến lành Dấu hiệu bờ viền không rõ biểu thâm nhiễm tổn thương ác tính vào mơ tuyến lành Kết nghiên cứu chúng tơi thấy có 38 đối tượng (35,2%) tổn thương có đường bờ nhẵn; nhóm nhân ác tính có 17 ca (15,7%), nhóm nhân lành tính có 21 ca (19,4%) Có 30 đối tượng (27,8%) có bờ khơng xác định; nhóm nhân ác tính có 19 ca (17,6%), nhóm nhân lành tính có 11 ca (10,2%) Có 27 đối tượng (25,0%) bờ đa thùy múi khơng đều.; nhóm nhân ác tính có 19 ca (17,6%), nhóm nhân lành tính có ca (7,4%) Có 13 đối tượng (12%) bờ mở rộng ngồi nhu mơ giáp; nhóm nhân ác tính có 13 ca (12,0%), nhóm nhân lành tính khơng có ca 52 4.2.5 Đặc điểm độ hồi âm dày Đốm hồi âm dày lấm dấu hiệu có giá trị chẩn đoán cao ung thư tuyến giáp công bố nhiều nghiên cứu Dấu hiệu bộc lộ siêu âm với đầu dò phẳng, tần số cao, độ phân giải hình ảnh tốt, biểu chấm tăng âm đường kính 1mm, khơng kèm theo bóng cản, phân biệt với chấm tăng âm có kèm theo nhiễu ảnh dạng “đi chổi” phía sau lắng đọng protein nang keo Trong bảng phân loại trước đây, người ta thường gọi dấu hiệu đốm hồi âm dày lấm vi vơi hố, điều khơng thật xác khó để phân biệt vi vơi hố phản âm thành nang nhỏ Trong nghiên cứu này, để phân biệt tổn thương đốm hồi âm dày lấm thực với nhiễu ảnh dạng “đuôi chổi” bên cạnh kỹ thuật siêu âm thông thường tăng tối đa tần số quét đầu dị, bên cạnh áp dụng kỹ thuật siêu âm Doppler lượng đặt chế độ gain màu thấp, chế độ cho phép bộc lộ bóng cản vi vơi hóa thực từ phân biệt với nhiễu ảnh lắng đọng protein nhân keo Trong nghiên cứu có 35 (32,4%) đối tượng có tổn thương khơng có tổn thương tăng âm có xảo ảnh dạng chổi; nhóm nhân ác tính có 14 ca (13,0%), nhóm nhân lành tính có 21 ca (19,4%) Có 28 đối tượng (25,9%) có vơi hóa lớn; nhóm nhân ác tính có 12 ca (11,1%), nhóm nhân lành tính có 16 ca (14,8%) Có 22 đối tượng (20,4%) có vơi hóa viền; nhóm nhân ác tính có 21 ca (19,4%), nhóm nhân lành tính có ca (0,9%) Có 23 đối tượng (21,3%) có hồi âm dày lấm tấm; nhóm nhân ác tính có 21 ca (19,4%), nhóm nhân lành tính có ca (1,9%) 4.2.6 Đặc điểm hạch cổ di Nghiên cứu chúng tơi cho thấy có có 25,9% đối tượng có di hạch cổ 74,1% đối tượng khơng có di hạch cổ Trong 28 đối tượng có di hạch cổ có 85,7% đối tượng có hạch cấu trúc xoang, 10,7% hạch hoại từ dạng nang 3,6% hạch hình trịn có tỉ lệ trục dài/ngăn