Chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân Đái Tháo Đường

Khuyến cáo: Chẩn đoán điều trị rối loạn lipid máu bệnh nhân ĐTĐ Trưởng tiểu ban: GS TS Nguyễn Hải Thủy Các ủy viên tham gia: GS TS Thái Hồng Quang GS TS Trần Hữu Dàng, PGS TS Nguyễn Khoa Diệu Vân PGS TS Nguyễn Kim Lương, PGS TS Đào Thị Dừa TS Võ Bảo Dũng, TS Phạm Hồng Hoa, TS Trần Thừa Nguyên ĐẠI CƯƠNG Lipid từ dùng để mô tả chất mỡ chất có cấu trúc giống mỡ dầu, mỡ, sáp… Lipid diện phần lớn tổ chức thể dịch thể người, động vật thực phẩm sử dụng hàng ngày Lipid không tan nước tan dung mơi hữu ête, benzen, chloroform Lipid máu nguồn lượng cung cấp 25-30% tổng lượng thể lưu hành dạng (1) Lipid đơn cholesterol, acid béo bảo hồ, đơn đa khơng bảo hồ (2) Lipid phức gồm cholesterol ester, triglycerides phospholipid, cholesterol triglycerid (TG) thành phần Vì khơng tan nước, để đến quan, thành phần lipid vận chuyển thông qua lipoprotein vận chuyển Có lipoprotein gồm HDL, LDL, IDL, VLDL Chylomicrons, số LDL lipoprotein có cholesterol chiếm 75% cholesterol mang hạt non-HDL, 25% lại non-HDL-C chứa hạt giàu TG gồm VLDL, IDL, chylomicrons chylomicron thừa Khi nồng độ cholesterol tăng vận chuyển lipoprotein mang Apoprotein (apo) B gồm NonHDL-Cholesterol (Non-HDL.C) LDL-Cholesterol (LDL.C), gọi cholesterol gây xơ vữa (atherogenic cholesterol), nguyên nhân bệnh lý xơ vữa động mạch, q trình quan trọng góp phần vào hầu hết biến cố bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) lâm sàng Non-HDL-C (TC – HDL-C) tổng cholesterol hạt lipoprotein chứa apo B, có tiềm gây xơ vữa gồm LDL, IDL, Lp (a), VLDL (cả VLDL thừa) , hạt chylomicron chylomicron thừa NCEP ATP III (2002) ghi nhận tầm quan trọng non-HDL-C bệnh sinh xơ vữa , có nhiều chứng ủng hộ quan điểm Non-HDL-C liên quan đến nguy BTMXV nhiều so với LDL-C, mối quan hệ thể rõ người có khơng có tăng TG Các Lipoprotein vận chuyển lipid đến quan nhờ liên kết với thụ thể, lipoprotein chứa nhiều cholesterol LDL xâm nhập qua lớp tế bào nội mạc mạch máu gây tổn thương thành mạch, nguyên nhân gây Bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV= AtheroSclerotic CardioVascular Disease = ASCVD), nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế cho người toàn giới ĐỊNH NGHĨA Theo khuyến cáo trước rối loạn lipid máu (RLLPM) định nghĩa tăng bất thường máu nồng độ thành phần cholesterol toàn phần (TC), LDL- cholesterol (LDL.C) và/hoặc tăng triglycerid (TG), và/hoặc giảm HDL- cholesterol (HDL.C) Tuy nhiên , khuyến cáo gần bổ sung thêm hai thành phần: tăng Non HDL.C Apo B Rối loạn thành phần lipid kéo dài gây tổn thương cho nhiều quan tổn thương xơ vữa động mạch, làm hẹp lòng mạch máu, nguyên nhân chủ yếu BTMXV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Rối loạn lipid máu thường khơng có triệu chứng đặc trưng Hầu hết triệu chứng “mượn” quan khác vữa xơ động mạch bệnh tồn thân Bệnh nhân biểu triệu chứng bệnh tim mạch bệnh mạch vành (BMV), bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh động mạch cảnh Nồng độ triglycerid cao > 11,3 mmol/L (> 1000 mg/dL) gây viêm tụy cấp LDL- C gây u mỡ vàng bám mi mắt, giác mạc, gân Achilles, khuỷu tay, khớp gối Rối loạn betalipoprotein có u mỡ vàng lòng bàn tay thân người Triglycerid máu cao > 22,6 mmol/L (> 2000 mg/dL) cịn gây mảng trắng kem động, tĩnh mạch võng mạc Ở mức độ cao, triglycerid làm huyết tương trắng sữa Có thể gặp triệu chứng khó thở, lẫn lộn, dị cảm,… – Một số dấu chứng đặc hiệu ngoại biên tăng lipid máu: + Cung giác mạc (arc cornea): Màu trắng nhạt, hình vịng trịn khơng hồn tồn, định vị quanh mống mắt, điểm tăng TC , thường có giá trị người 50 tuổi + Ban vàng (xanthelasma): Định vị mí mắt dưới, khu trú lan tỏa, gặp typ 2a 2b + U vàng gân (tendon xanthomas): Định vị gân duỗi ngón gân Achille vị trí khớp đốt bàn ngón tay + U vàng màng xương (periostea xanthomas): Tìm thấy củ chày trước, đầu xương mỏm khuỷu, gặp u vàng gân + U vàng da u vàng thành cục (cutaneous or tuberous xanthomas): Định vị khuỷu đầu gối + Dạng ban vàng lòng bàn tay (palmar xanthomas): Định vị nếp gấp ngón tay lịng bàn tay – Một số dấu chứng nội tạng tăng lipid máu: + Nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis): Soi đáy mắt phát nhiễm lipid võng mạc (lipemia retinalis) trường hợp Triglycerid máu cao + Gan nhiễm mỡ (hepatic steatosis): Từng vùng toàn gan, phát qua siêu âm chụp cắt lớp, thường kèm tăng TG máu + Viêm tụy cấp: Thường gặp TG 10 gam/L, dạng viêm cấp, bán cấp phù nề, amylase máu không tăng vừa phải + Xơ vữa động mạch: Là biến chứng lâu dài tăng lipoprotein, thường phối hợp với tăng lipoprotein khơng biết trước đó, phối hợp với số yếu tố nguy khác thuốc lá, đái tháo đường Tổn thương động mạch có kính trung bình lớn tổn thương động mạch vành tai biến mạch máu não thường liên quan nhiều so với viêm tắc động mạch hai chi (ưu tiên đến thuốc lá) SÀNG LỌC VÀ PHÂN LOẠI RỐI LOẠN LIPID MÁU BAN ĐẦU Tất đối tượng ≥ 20 tuổi cần xét nghiệm bilan lipid máu (nhịn ăn khơng nhịn ăn) năm lần Bilan lipid mức tối thiểu bao gồm Cholesterol toàn phần (TC) Cholesterol lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL-C) Từ cho phép tính nồng độ Non HDL.C qua công thức Non-HDL-C = TC – HDL-C Sau nhịn ăn từ 9-12 giờ, nồng độ Triglyceride (TG) < 400 mg/dL (4,5 mmol/l) nồng độ LDL-C tính tốn qua ước đốn dựa vào cơng thức Friedewald: LDL.C (mmol/l) = TC-HDL.C – (TG/2,2) LDL.C (mg/dl) = TC-HDL.C – (TG/5) Qua giá trị bệnh lý thành phần lipid sau đánh bảng sau đây: Bảng Phân loại nồng độ cholesterol triglyceride (mg/dl) Non-HDL-C 50 mg/dl (1,3mmol/l) bệnh nhân không dung nạp liều cao statin Không Cao Yếu tố nguy BTMXV** Bệnh tim mạch Cao Trung bình Cao Trung bình + Ezetimibe Trung bình Cao xơ vữa HC vành cấp + LDL.C > 50 mg/dl (1,3mmol/l) bệnh nhân khơng dung nạp liều cao statin Trung bình + Ezetimibe * Phối hợp liệu pháp thay đổi lối sống ** Bệnh tim mạch xơ vữa (BTMXV) bao gồm LDL cholesterol ³ 100mg/dL (2,6mmol/L), tăng huyết áp, hút thuốc lá, thừa cân béo phì tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa trẻ tuổi 7.2 Liệu pháp kết hợp làm giảm LDL cholesterol Statins Ezetimibe Nghiên cứu IMPRO-IT (The IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial) thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh việc bổ sung Ezetimibe vào simvastatin so với sử dụng simvastatin Đối tượng ≥ 50 tuổi có HC vành cấp vòng 10 ngày trước nồng độ LDL cholesterol ≥ 50 mg / dL (1,3 mmol / L) Trong bệnh nhân ĐTĐ (27%), kết hợp simvastatin cường độ trung bình (40mg) ezetimibe (10 mg) cho thấy giảm đáng kể biến cố tim mạch, với giảm nguy tuyệt đối 5% (40% so với 45%) , RR giảm 14% (RR 0.86 [95% CI 0,78-0,94]) so với dùng đơn simvastatin cường độ trung bình (40 mg) Vì vậy, người tham gia IMPRO-IT, người điều trị statin cường độ trung bình, bổ sung ezetimibe với statin điều trị cần xem xét Statins thuốc ức chế PCSK9 Các thử nghiệm kiểm sốt có đối chứng giả dược đánh giá việc bổ sung chất ức chế PCSK9 (Evolocumab Alirocumab), chứng minh giảm LDL.C từ 36% đến 59% nguy cao BTMXV Những tác nhân cần xem liệu pháp hỗ trợ cho bệnh nhân ĐTĐ có nguy cao biến cố BTMXV, người cần hạ thấp thêm LDL.C người cần lại không dung nạp với điều trị statin cường độ cao Tuy nhiên, tác dụng thuốc tiên lượng BTMXV thử nghiệm giai đoạn 3, tiến hành giai đoạn (chưa sử dụng lâm sàng) Điều trị thành phần mục tiêu lipoprotein khác Tăng TG máu nên giải thay đổi chế độ ăn uống lối sống, kể kiêng rượu Tăng TG nặng (≥ 1000 mg / dL) khuyến cáo điều trị (dẫn xuất acid fibric / dầu cá) để giảm nguy viêm tụy cấp Nồng độ HDL.C thấp , thường gắn liền với tăng TG, mơ hình phổ biến rối loạn lipid máu bệnh nhân đái tháo đường týp Liệu pháp kết hợp Statin Fibrate Điều trị phối hợp (statin fibrate) có liên quan với tăng nguy cho mức độ bất thường men gan, viêm tiêu vân Nguy tiêu vân phổ biến định liều cao statin suy thận Nguy cao statin kết hợp với gemfibrozil so với fenofibrate Trong nghiên cứu ACCORD, bệnh nhân ĐTĐ týp có nguy cao BTMXV, kết hợp fenofibrate simvastatin không làm giảm tỷ lệ biến cố tim mạch gây tử vong, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong so với sử dụng simvastatin Phân tích phân nhóm cho thấy khơng đồng hiệu điều trị, có lợi cho nam giới có nồng độ TG ≥ 204 mg/dL (2,3 mmol/ L) HDL.C < 34 mg/dL (0,9 mmol/L) Statin Niacin Nghiên cứu AIM-HIGH (Atherothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome With Low HDL.C /high Triglycerides Impact on Global Health Outcomes) thử nghiệm ngẫu nhiên 3.000 bệnh nhân (khoảng phần ba bị bệnh ĐTĐ) có BTMXV, nồng độ LDL.C