Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng tại khoa nhi bệnh viện bắc thăng long, hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ BÍCH NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG, HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ BÍCH NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG, HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ 8720205 Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền HÀ NỘI 2021 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin phép bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS Hồng Thị Kim Huyền – Nguyên trưởng Bộ môn Dược Lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội Cô tận tình hướng dẫn kiến thức phương pháp luận, ln động viên tơi suốt q trình thực hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Bắc Thăng Long, Phòng Kế hoạch tổng hợp đặc biệt BS Nguyễn Văn Thành giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện cho tơi nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ nhiệt tình thầy giáo mơn Dược lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội, ThS Nguyễn Thị Thu Thủy giúp đỡ, chia sẻ cho tơi lời khun q báu suốt q trình học tập hoàn thành luận văn Cảm ơn anh chị lớp cao học 24, đặc biệt DS Nguyễn Thị Thanh Nga, DS Nguyễn Thị Mai Phương ln bên tơi, chia sẻ với tơi trình học tập thực luận văn Cuối cùng, luận văn tốt nghiệp hoàn thành thiếu động viên, giúp đỡ gia đình bạn bè – người bên cạnh, ủng hộ sống học tập Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày… tháng … năm 2021 Học viên Đỗ Thị Bích Ngọc MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 CHƯƠNG TỔNG QUAN .3 Tổng quan bệnh viêm phổi trẻ em Định nghĩa .3 Đặc điểm dịch tễ học .3 Nguyên nhân gây viêm phổi cộng đồng trẻ em Các yếu tố thuận lợi Phân loại viêm phổi theo đặc điểm lâm sàng Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng trẻ em Điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) trẻ em .9 Nguyên tắc điều trị VPCĐ trẻ em Lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em .10 1.2.2.1 Vai trò lựa chọn kháng sinh điều trị ban đầu theo kinh nghiệm 10 Chuyển đổi đường tĩnh mạch đường uống 20 Lựa chọn tối ưu hóa chế độ liều dựa đặc điểm dược lực học, dược động học .21 Một số nghiên cứu điều trị VPCĐ trẻ em .22 1.2.5.1 Một số nghiên cứu giới 22 1.2.5.2 Các nghiên cứu Việt Nam 23 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 Đối tượng nghiên cứu .25 Tiêu chuẩn lựa chọn 25 Tiêu chuẩn loại trừ 25 Phương pháp nghiên cứu .25 Thiết kế nghiên cứu 25 Nội dung tiêu nghiên cứu .25 Phương pháp đánh giá sử dụng nghiên cứu: 27 Tiêu chuẩn đánh giá chức thận 27 Phân tích thời gian dùng kháng sinh 28 Phân tích tính hợp lý lựa chọn phác đồ 28 Tiêu chuẩn liều dùng 29 Tiêu chuẩn nhịp đưa thuốc 34 Phân tích hiệu điều trị .34 Xử lý số liệu .34 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 35 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu .35 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân 39 Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em 44 Phân tích tính phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 44 Phân tích tính hợp lý liều dùng phác đồ kháng sinh ban đầu 46 Phân tích tính hợp lý nhịp đưa thuốc 49 CHƯƠNG BÀN LUẬN .51 Về đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu .51 Về đặc điểm mẫu nghiên cứu 51 Về đặc điểm sử dụng thuốc bệnh nhân .53 Về phân tích tính hợp lý việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 57 Về phân tích lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 57 Về phân tích tính hợp lý liều dùng, nhịp đưa thuốc 58 Một số ưu điểm nhược điểm nghiên cứu 60 Ưu điểm 60 Nhược điểm .60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT C2G cephalosporin hệ C3G cephalosporin hệ DOT Số ngày sử dụng kháng sinh tích lũy BNFc Dược thư Anh cho trẻ em eGFR Mức lọc cầu thận ước tính LOT Số ngày sử dụng loại kháng sinh MLCT Mức lọc cầu thận NICE Viện y tề Chất lượng điều trị quốc gia Anh TM/IV Tiêm tĩnh mạch LTE Liều trẻ em MIC Nồng độ ức chế tối thiểu IM/TB Tiêm bắp VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO Tổ chức y tế giới RLLN Rút lõm lồng ngực HI haemophilus influenzae DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đặc điểm vi sinh gây viêm phổi cộng đồng số nghiên cứu .5 Bảng 1.2: Bảng chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch 20 Bảng 1.3: Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD đề xuất chiến 22 Bảng 2.1: Bảng phân loại chức thận .27 Bảng 2.2: Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 28 Bảng 2.3: Liều dùng số kháng sinh 30 Bảng 2.4: Tỷ lệ phù hợp nhịp đưa thuốc phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu .34 Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi, giới tính mắc viêm phổi cộng đồng .35 Bảng 3.2: Mối liên quan tuổi giới tính mắc viêm phổi 36 Bảng 3.3: Đặc điểm mức độ nặng VPCĐ theo kết luận bác sĩ 36 Bảng 3.4: Đặc điểm bệnh mắc kèm bệnh nhân 37 Bảng 3.5: Đánh giá chức thận bệnh nhân 38 Bảng 3.6: Tình hình sử dụng thuốc trước nhập viện 39 Bảng 3.7: Danh mục kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu .39 Bảng 3.8: Đặc điểm chung kháng sinh dùng mẫu nghiên cứu 40 Bảng 3.9: Đặc điểm phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 41 Bảng 3.10: Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu sử dụng 41 Bảng 3.11: Phác đồ kháng sinh thay 43 Bảng 3.12: Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh 43 Bảng 3.13: Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 44 Bảng 3.14: Tỷ lệ phác đồ phù hợp theo mức độ nặng 46 Bảng 3.16: Tỷ lệ phù hợp liều dùng kháng sinh ban đầu .47 Bảng 3.17: Tỷ lệ phù hợp nhịp đưa thuốc phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu .50 DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 2.1: Sơ đồ lấy mẫu 25 Hình 3.1: Mối tương quan bệnh mắc kèm mức độ bệnh .37 Hình 3.2: Biểu đồ tỷ lệ nhóm kháng sinh kinh nghiệm ban đầu sử dụng 42 Hình 3.3: Biểu đồ mơ tả đặc điểm liều kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 49 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh có tỷ lệ mắc cao nguyên nhân gây tử vong nhiều trẻ em Trên toàn cầu, tỷ lệ mắc cao xảy Nam Á (2500 trường hợp 100000 trẻ em) [60] Theo thống kê Tổ chức Y tế giới (WHO), viêm phổi chiếm 15% tổng số trẻ em tuổi tử vong năm 2017 [57] Cứ 39 giây lại có trẻ chết viêm phổi Viêm phổi gây tử vong trẻ em bệnh truyền nhiễm khác, cướp sinh mạng 800000 trẻ em tuổi năm, khoảng 2.200 trẻ em ngày, số bao gồm 153000 trẻ sơ sinh Mỗi năm Việt Nam có khoảng 2,9 triệu lượt trẻ mắc viêm phổi, có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam tử vong viêm phổi [23] xem 15 quốc gia có số lượng trẻ mắc viêm phổi nhiều giới Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) nguyên nhân hàng đầu gây viêm phổi cộng đồng trẻ nhỏ coi nguyên nhân gây tử vong trẻ em tuổi toàn giới Bởi lẽ, tỷ lệ phế cầu trẻ em vận chuyển qua đường mũi họng cao hơn, chủ yếu năm đầu đời (tỷ lệ từ 20% đến 50% trẻ khỏe mạnh) [26] Sử dụng kháng sinh chiến lược Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nhấn mạnh quản lý viêm phổi cộng đồng trẻ em Tuy nhiên, việc mở rộng chăm sóc y tế ngồi bệnh viện có sử dụng kháng sinh dẫn đến tình trạng lạm dụng kháng sinh, sử dụng không liều, không đủ thời gian phối hợp kháng sinh không hợp lý hậu làm gia tăng đề kháng kháng sinh Với mục đích tăng cường việc sử dụng kháng sinh hơp lý, an toàn, hiệu quả, Bộ Y tế ban hành tài liệu “Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em” “ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” năm 2015 [6] Năm 2020, “Hướng dẫn thực quản lý kháng sinh bệnh viện” ban hành [3] Tài liệu cứ, định hướng cho bác sĩ lâm sàng trình điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Hướng dẫn nhằm tiêu chuẩn hóa thực hành nâng cao chất lượng sống người bệnh, việc tuân thủ hướng dẫn cho làm giảm thời gian nhập viện, giảm tỷ lệ tử vong [41] Bệnh viện Bắc Thăng Long thành lập năm 2000, bệnh viện hạng II trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, có quy mơ 380 giường với 29 khoa phòng 420 cán bộ, viên chức Bệnh viện giao nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân khu vực phía bắc Hà Nội (gồm huyện Đơng Anh, Sóc Sơn, Mê Linh) Hàng năm bệnh viện tiếp nhận, điều trị lượng lớn bệnh nhân nhi mắc VPCĐ Từ có Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế chưa có nghiên cứu ghi nhận, đánh giá việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ Với mong muốn góp phần nhỏ vào việc lựa chọn kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh chúng tơi thực đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Khoa Nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long, Hà Nội” với mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân điều trị khoa Nhi - Bệnh viện Bắc Thăng Long Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi - Bệnh viện Bắc Thăng Long Về phân tích tính hợp lý việc lựa chọn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Về phân tích lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu Khoa Nhi bệnh viện Bắc Thăng Long chưa ban hành hướng dẫn điều trị riêng, chúng tơi sử dụng Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế 2015 làm đánh giá Theo hướng dẫn, amoxicillin kháng sinh hàng đầu lựa chọn, với amoxicillin/axit clavulanic, cefuroxim, cefaclor, erythromycin azithromycin coi lựa chọn thay hàng thứ hai Thuốc kháng sinh khuyến cáo cho đợt điều trị tối thiểu ngày, với kháng sinh tiêm tĩnh mạch cho trẻ em bị viêm phổi nặng đáp ứng với kháng sinh đường uống Việc chuyển từ tiêm tĩnh mạch chuyển sang đường uống sau cải thiện lâm sàng đầy đủ dung nạp kháng sinh đường uống [6], [44] Nhóm nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ định kháng sinh ban đầu phù hợp 12,10% Lý giải cho kết bệnh viện chưa đưa hướng dẫn riêng, chưa đưa phác đồ trường hợp bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện, việc kê đơn ảnh hưởng kinh nghiệm bác sĩ, việc thiếu tuân thủ hướng dẫn điều trị quốc gia điều trị VPCĐ Trong đó, việc kê đơn ảnh hưởng kinh nghiệm bác sỹ quan điểm kháng sinh giúp ngăn ngừa bội nhiễm, biến chứng theo thói quen [28] Vấn đề tuân thủ hướng dẫn điều trị quốc gia phản ánh nghiên cứu Nguyễn Văn Linh cộng [15] Có nhiều rào cản đưa để lý giải cho việc này, quốc gia lại có khó khăn riêng Ở Anh, nguyên nhân việc từ chối điều trị amoxicillin bệnh nhân điều trị trước đến bệnh viện Ở Ấn Độ , tình trạng thay đổi tính đề kháng vi khuẩn vấn đề đáng lo ngại Ở Nigeria hệ thống cung cấp thuốc nghèo nàn,…[49] Tại Việt Nam, nghiên cứu Phạm Thu Hà cộng ghi nhận nguyên nhân chủ yếu cho việc khó áp dụng thực hành theo quan điểm bác sỹ bao gồm hướng dẫn sử dụng khó tiếp cận, thiếu hướng dẫn tình lâm sàng, thiếu cập nhật [10] Theo khuyến cáo Bộ Y tế viêm phổi nên điều trị amoxicilin đường uống viêm phổi nặng ampicilin đường tiêm benzylpenicilin 57 gentamicin phương pháp điều trị đầu tay ceftriaxon nên sử dụng phương pháp điều trị thứ hai trường hợp thất bại điều trị nhóm viêm phổi nặng C3P [6], [58] Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ kháng sinh nhóm penicillin thấp (4,46%), nhóm C3P cao (82,80%) tỷ lệ định phù hợp nhóm viêm phổi nặng cao Bên cạnh đó, kháng sinh aminosid đại diện amikacin khuyến cáo dùng cho viêm phổi nặng lại sử dụng phác đồ phối hợp cho đối tượng viêm phổi Ngoài ra, mẫu nghiên cứu ghi nhận 44.59% trường hợp mắc viêm phổi không nặng, kết thử nghiệm lâm sàng cho thấy đợt kháng sinh đường uống kéo dài 3–5 ngày chứng minh đủ để điều trị viêm phổi khơng nặng khơng cần nhập viện để dùng kháng sinh đường tĩnh mạch [30] Ở nhóm tuổi từ tháng- tuổi, phác đồ khuyến cáo chủ yếu kháng sinh nhóm penicillin, nhiên hầu hết bệnh nhân sử dụng kháng sinh C3P đường tĩnh mạch Nguyên nhân lứa tuổi trẻ gặp vấn đề khả uống dẫn đến việc bác sĩ thường ưu tiên kháng sinh tĩnh mạch, làm cho tỷ lệ kê đơn phù hợp nhóm thấp Ở nhóm tuổi kháng sinh C3P lựa chọn ưu tiên, nhóm kháng sinh sử dụng nhiều mẫu nghiên cứu tỷ lệ định phù hợp nhóm tuổi cao nhất, chiếm 66,67% Nhóm nghiên cứu đề xuất thời gian đưa hướng dẫn điều trị riêng bệnh viện việc mà ban quản lý sử dụng kháng sinh cần làm tăng cường mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị quốc gia, điều chứng minh làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh penicillin giảm đáng kể tỷ lệ sử dụng kháng sinh cephlosporin phổ rộng [41], [55] Về phân tích tính hợp lý liều dùng, nhịp đưa thuốc Tính hợp lý liều dùng số kháng sinh vào liều khuyến cáo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế [6], Dược thư Anh dành cho trẻ em (BNFc) [27], Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em (cập nhật 2018) Bệnh viện Nhi Trung Ương [2], Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh viện Nhi đồng [1], tờ thông tin sản phẩm [7], [8] 58 Sau đối chiếu nhận thấy liều chủ yếu kê theo mg/kg/24 Liều dùng hầu hết phù hợp, ngoại trừ liều kháng sinh azithromycin Azithromycin (Zitromax) kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian, có tác dụng hậu kháng sinh [48], thuốc có hai chế độ liều phác đồ ngày (10mg/kg/ngày) phác đồ ngày (ngày 10 mg/kg/ lần/ngày, ngày mg/ kg /lần/ ngày) [6], [8], [32] Đặc điểm dược động học azithromycin tích phân bổ lớn, thấm tốt vào mơ có tái phân bố cần dùng ngày có hiệu điều trị ngày [8] Trong mẫu nghiên cứu toàn bệnh nhân dùng theo phác đồ ngày, nhiên tất bệnh nhân không giảm liều Mặc dù thuốc không cần chỉnh liều theo chức thận bệnh nhân có nguy gặp tác dụng phụ thuốc đau đầu Chúng đề xuất xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh viện nên nhấn mạnh ưu tiên việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ngày cho bác sĩ lâm sàng Trong 157 bệnh nhân nghiên cứu, phần lớn định với nhịp đưa thuốc phù hợp Trong đó, kháng sinh aminosid cụ thể amikacin theo khuyến cáo nhà sản xuất dùng nhiều lần/ngày 100% bệnh nhân mẫu nghiên cứu dùng lần ngày Cách dùng phù hợp với đặc tính dược lực học dược động học thuốc, kháng sinh aminosid kháng sinh phụ thuộc nồng độ, có tác dụng hậu kháng sinh Việc dùng với liều cao từ đầu đảm bảo hiệu lực diệt khuẩn không sợ ảnh hưởng đến chức thận độc tính thận phụ thuộc vào nồng độ đáy thời gian sử dụng [6], [35] Tuy nhiên, kháng sinh cefuroxim theo khuyến cáo dùng lần/ ngày đặc thù trình cấp phát thuốc khoa thường diễn lần/ ngày nên hầu hết định lần/ngày Cefuroxim thuộc nhóm kháng sinh β-Lactam, kháng sinh phụ thuộc thời gian, có đặc tính dược lực học dược động học thời gian trì nồng độ thuốc tự máu nồng độ ức chế tối thiểu (%T>MIC) Với hầu hết β-lactam, %T>MIC đạt từ 40-50% so với khoảng đưa liều xem đạt hiệu điều trị, để đạt mục tiêu tăng liều, rút ngắn khoảng cách đưa thuốc, truyền liên tục Tuy nhiên việc tăng liều làm bệnh nhân phải chịu liều kháng sinh cao mức cần thiết, việc truyền liên tục ảnh hưởng đến ổn định thuốc việc tăng nhịp đưa thuốc lựa chọn dễ thực lâm sàng [48] Nhóm nghiên 59 cứu đề xuất cân nhắc thay đổi thời gian cấp phát thuốc ngày theo ca để đảm bảo bệnh nhân sử dụng thuốc cho kết tối ưu Theo khuyến cáo NICE 2019, amoxicillin lựa chọn ưu tiên hàng đầu điều trị VPCĐ trẻ em Hiện hướng dẫn khuyến cáo việc sử dụng kháng sinh amoxicillin 2- lần/ngày [2], [6], [39] Tại Bệnh viện Bắc Thăng Long chủ yếu sử dụng kháng sinh với nhịp đưa thuốc lần/ngày Kết thử nghiệm lâm sàng cho thấy amoxicilin dùng hai lần ngày (tổng 50 mg/kg/ngày) không khác biệt đáng kể so với amoxicilin dùng ba lần ngày với liều (tổng 50 mg/kg/ngày) tỷ lệ thất bại lâm sàng trẻ nhỏ (2 đến 59 tháng) với viêm phổi mắc phải cộng đồng không nặng [54] Một nghiên cứu dược động học so sánh liều dùng hai lần ba lần ngày trẻ em dùng 50 mg/kg/ngày báo cáo 91% bệnh nhân có nồng độ amoxicilin 0,5 µg/mL 50% khoảng cách liều 42% có nồng độ amoxicilin 2,0 µg/L 50% khoảng cách liều nhánh liều hai lần ngày Điều cho thấy phù hợp liều amoxicillin 50mg/kg/ngày cần đánh giá lại theo MIC chủng phế cầu phân lập khu vực [38] Một số ưu điểm nhược điểm nghiên cứu Ưu điểm Bệnh viện có sở liệu điện tử nên dễ dàng lọc thu thập danh sách bệnh nhân nghiên cứu Kết nghiên cứu góp phần tăng cường sử dụng phù hợp kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng thơng qua chương trình tập huấn sử dụng kháng sinh triển khai giai đoạn tới bệnh viện xây dựng hướng dẫn điều trị riêng bệnh viện phù hợp với đặc điểm bệnh nhân Nhược điểm Hiện bệnh viện chưa có hướng dẫn điều trị riêng, chúng tơi lựa chọn Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế ban hành từ năm 2015 làm đánh giá tính phù hợp Đến thời điểm tại, đặc điểm vi sinh, tình hình đề kháng kháng sinh, chế độ liều có nhiều thay đổi Ngồi ra, nghiên cứu dựa hướng dẫn chưa đánh giá đầy đủ tình hình sử dụng kháng sinh bệnh viện 60 Cỡ mẫu phân bố ba nhóm tuổi chênh lệch lớn, chủ yếu tập trung vào nhóm tuổi tháng – tuổi, nhóm tuổi tuổi có ba bệnh nhân Đối tượng lấy mẫu bao gồm trẻ sơ sinh nhiên hướng dẫn chưa nêu chế độ liều cụ thể cho đối tượng Thời gian lấy mẫu ngắn tháng mà bệnh lý viêm phổi bị ảnh hưởng yếu tố thời tiết mùa; cỡ mẫu nhỏ nên chưa phản ánh đầy đủ tình hình sử dụng kháng sinh viện Nghiên cứu hồi cứu thơng tin bệnh án chưa ghi chép đầy đủ ảnh hưởng đến việc đánh giá lựa chọn kháng sinh, số bệnh án không tiếp cận được rà soát nội Nghiên cứu tiến hành diễn biến Covid Việt Nam phức tạp, đặc biệt khoảng thời gian tháng 5, tháng năm 2020 Bệnh viện Bắc Thăng Long yêu cầu năm bệnh viện Hà Nội tiếp nhận, chuyến tuyến điều trị Covid lượng bệnh nhân đến viện giai đoạn bị giảm đáng kể ảnh hưởng đến cỡ mẫu thu thập 61 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu đưa số kết luận sau: Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu: - Tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ nam cao trẻ nữ, 60,51% 39,49% Mẫu nghiên cứu chủ yếu nằm độ tuổi tháng- tuổi, chiếm 78,98% - Chỉ số bệnh án có đủ thơng tin đánh giá chức thận, chiếm 43,95% - Khoảng 70% bệnh nhân khơng có bệnh mắc kèm, trường hợp cịn lại có hai bệnh mắc kèm Trong phổ biến viêm tai rối loạn tiêu hóa - Tất bệnh án khơng làm xét nghiệm vi sinh - Có 22,29% bệnh nhân dùng thuốc trước nhập viện, có bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện - Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu ghi nhận chủ yếu nhóm cephalosporin hệ 3, cụ thể cefotaxim ceftriaxon Nhóm aminosid sử dụng kháng sinh amikacin - Số ngày dùng kháng sinh trung bình ngày - Đặc điểm phác đồ kháng sinh ban đầu: phác đồ đơn độc (92,36%), đường tĩnh mạch (89,17%) - Kết viện: 87,26% bệnh nhân đỡ, giảm; lại khỏi Đánh giá tính hợp lý việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em - Tỷ lệ phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp 12,10%; nhóm bệnh nhân viêm phổi 10,00%, viêm phổi nặng 9,72%, viêm phổi nặng 33,33% - Có 4,46% bệnh nhân định nhóm penicillin - Yếu tố mức độ bệnh ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê đến tính phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu - Đa số trường hợp liều dùng hợp lý, azithromycin chưa điều chỉnh liều theo khuyến cáo Nhịp đưa thuốc chủ yếu 1-2 lần/ ngày, ngoại trừ cefuroxim nhịp đưa thuốc chưa phù hợp với khuyến cáo lần/ngày 62 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, chúng tơi có vài đề xuất sau: Ban quản lý kháng sinh bệnh viện cần xây dựng hướng dẫn điều trị cụ thể nội viện, bao gồm: - Xây dựng nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Đưa hướng dẫn điều trị cụ thể cho trường hợp: có tiền sử dùng kháng sinh, tiền sử dị ứng, có bệnh mắc kèm, bệnh nhân gặp vấn đề sử dụng đường uống,… - Nhấn mạnh vai trò việc đánh giá đáp ứng điều trị chuyển đổi đường dùng kháng sinh từ đường tĩnh mạch sang đường uống, đưa danh mục chuyển đổi đường dùng kháng sinh - Đưa cảnh báo việc lạm dụng cephalosporin phổ rộng, nhấn mạnh vai trò nhịp đưa thuốc kháng sinh β lactam Khai thác đầy đủ thông tin bệnh nhân, tiến hành làm xét nghiệm vi sinh cho tất bệnh nhân để làm điều chỉnh kháng sinh hợp lý 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bệnh viện Nhi Đồng (2016), Phác đồ điều trị nhi khoa, Nhà xuất Y học, trang 1242-1244 Bệnh viện Nhi Trung Ương (2018), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em, trang 257-262 Bộ Y tế (2020), Hướng dẫn thực quản lý kháng sinh bệnh viện, Ban hành kèm theo định số 5631/QĐ-BYT, trang 1-30 Bộ Y tế (2016), "Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện”, Ban hành kèm theo định số 772/QĐ-BYT 2016, trang 12-13 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em, Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT, trang 262 Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015, trang 32,82 Công ty Medicraf, Tờ thông tin sản phẩm Bactirid (cefexim) Công ty Pfizer, Tờ thông tin sản phẩm Zitromax (azithromycin) Hà Nguyễn Y Khuê, Huỳnh Thị Hoài Thu, Trần Hoàng Tiên, Đặng Nguyễn Đoan Trang (2019), "Đánh giá hiệu việc chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh ", Tạp chí Y học Hồ Chí Minh, Tập 23 -Số 2, trang 172 10 Phạm Thu Hà (2017), Phân tích sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 11 Lê Thanh Hải (2012), Bài giảng chuyên khoa định hướng nhi, Nhà xuất Y học, trang 260-265 12 Lê Thị Hồng Hạnh (2013), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn viêm phổi thùy trẻ em ", Tạp chí Y học Việt Nam, Số 13 Phạm Thu Hiền (2015), "Căn nguyên gây viêm phổi trẻ em tuổi điều trị bệnh viện", Tạp chí nhi khoa, trang 1-6 14 Phạm Văn Hịa (2017), "Tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn Haemophilus influenzae gây viêm phổi trẻ em Bệnh viện Xanh Pôn ", Retrieved 28/05/2021, from https://quantri.nhidong.org.vn 15 Nguyễn Văn Linh (2017), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện đa khoa Đức Giang, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 16 Phạm Thùy Linh (2019), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh khoa Nhi Bệnh viện đa khoa Hà Đông, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 17 Phạm Hồng Thắm (2018), "Đánh giá hiệu chi phí chuyển đổi sớm đường dùng kháng sinh Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ", Tạp chí Y học Hồ Chí Minh, Tập 22- Số 18 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 19 Đào Minh Tuấn (2013), "Nghiên cứu nguyên gây bệnh viêm phổi trẻ em tính kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi trẻ em từ tuổi đến tuổi", Tạp chí Y học Việt Nam, , trang 14-20 20 Phạm Anh Tuấn (2019), Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh khoa Nhi điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh, Luận văn Dược sỹ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 21 Huỳnh Văn Tường (2012), "Đặc điểm lâm sàng vi sinh viêm phổi cộng đồng nặng trẻ từ 2- 59 tháng tuổi", Tạp chí Y học Hồ Chí Minh, trang 76-80 22 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn Thạc sỹ Dược học, Trường Đại học Dược Hà Nội 23 Trần Anh Tuấn (2015), "Bệnh viêm phổi trẻ em ", Retrieved 22/2/2021, from http://www.hoihohaptphcm.org TIẾNG ANH 24 Ben-Shimol Shalom, Levy-Litan Varda, et al (2014), "Evidence for short duration of antibiotic treatment for non-severe community acquired pneumonia (CAP) in children — are we there yet? A systematic review of randomised controlled trials", Pneumonia, 4(1), pp 16-23 25 Children's Heath Queensland Hospital and Heath Service, Ed.^Eds (2021), Antimicrobial treatment: Early intravenous to oral switch - Paediatric Guideline, pp 1-9 26 Cillóniz Catia, Garcia-Vidal Carolina, et al (2018), "Antimicrobial Resistance Among Streptococcus pneumoniae", Antimicrobial Resistance in the 21st Century, pp 13-38 27 Committee Joint Formulary (2020), "British National Formulary for Children", Retrieved 20/03/2020, from http://www.medicinescomplete.com 28 Di Pietro Pasquale, Della Casa Alberighi Ornella, et al (2017), "Monitoring adherence to guidelines of antibiotic use in pediatric pneumonia: the MAREA study", Italian Journal of Pediatrics, 43(1), pp 113 29 Engel Madelon F., Postma Douwe F., et al (2013), "Barriers to an early switch from intravenous to oral antibiotic therapy in hospitalised patients with CAP", European Respiratory Journal, 41(1), pp 123-130 30 Ginsburg Amy Sarah, May Susanne J., et al (2018), "Methods for conducting a double-blind randomized controlled clinical trial of three days versus five days of amoxicillin dispersible tablets for chest indrawing childhood pneumonia among children two to 59 months of age in Lilongwe, Malawi: a study protocol", BMC Infectious Diseases, 18(1), pp 476 31 Grimwood Keith, Fong Siew M., et al (2016), "Antibiotics in childhood pneumonia: how long is long enough?", Pneumonia, 8(1), pp 32 John S Bradley MD (2020), Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy, Elsevier, pp 86-89 33 Kimura Tomomi, Ito Masanori, et al (2020), "Switching from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: A real- world analysis 2010–2018", Journal of Infection and Chemotherapy, 26(7), pp 706714 34 Laopaiboon M., Panpanich R., et al (2015), "Azithromycin for acute lower respiratory tract infections", Cochrane Database Syst Rev, 2015(3), pp Cd001954 35 Laurence L Brunton Randa Hilal-Dandan, Björn C Knollmann, Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics 36 Lee RW Lindstrom S.T (2007), "Early switch to oral antibiotics and early discharge guidelines in the management of community-acquired pneumonia", Respirology, , pp 111-116 37 Mathur S., Fuchs A., et al (2018), "Antibiotic use for community-acquired pneumonia in neonates and children: WHO evidence review", Paediatr Int Child Health, 38(sup1), pp S66-s75 38 Nascimento-Carvalho Cristiana M (2020), "Community-acquired pneumonia among children: the latest evidence for an updated management", Jornal de Pediatria, 96, pp 29-38 39 National Institute for health and care Excellence (2019), "Pneumonia (community- acquired): antimicrobial prescribing", pp 9-12 40 New South Wales Australia (2018), "Clinical Excellence Commission Quality Use of Antimicrobials in Healthcare program", pp 101, Retrieved, 22/08/2020, from https://www.safetyandquality.gov.au/publications-and- resources/resource-library/antimicrobial-stewardship-australian-health-care 41 Newman R E., Hedican E B., et al (2012), "Impact of a guideline on management of children hospitalized with community-acquired pneumonia", Pediatrics, 129(3), pp e597-604 42 Nguyen Phuong T K., Tran Hoang T., et al (2019), "Paediatric use of antibiotics in children with community acquired pneumonia: A survey from Da Nang, Vietnam", Journal of Paediatrics and Child Health, 55(11), pp 1329-1334 43 Pham Van Dem (2020), "Clinical, Paraclinical Characteristics and Pathogens of Pneumonia in Children at the Pediatric Deparment, Bach Mai Hospital", Medical and Pharmaceutical Sciences, 36, pp 55-63 44 Phuong TK Nguyen Hoang T Tran, Dominic A Fitzgerald, Steve M Graham, Ben J Marais, (2020), "Antibiotic use in children hospitalised with pneumonia in Central Vietnam", BMJ, pp 713-719 45 Pottel H., Vrydags N., et al (2008), "Establishing age/sex related serum creatinine reference intervals from hospital laboratory data based on different statistical methods", Clin Chim Acta, 396(1-2), pp 49-55 46 Queen M A., Myers A L., et al.(2014), "Comparative effectiveness of empiric antibiotics for community-acquired pneumonia", Pediatrics, 133(1), pp e23-9 47 Rambaud-Althaus C., Althaus F., et al (2015), "Clinical features for diagnosis of pneumonia in children younger than years: a systematic review and metaanalysis", Lancet Infect Dis, 15(4), pp 439-50 48 Robert C Owens Jr (Maine Medical Center Portland) Andrew F.Slow (Washington Hospital Center Washington DC) (2009), Rational dosing of antimicrobial agents: Pharmacokinetic and pharmacodynamic strategies, Vol 66, S23-30 49 Rodrigues C M C (2017), "Challenges of Empirical Antibiotic Therapy for Community-Acquired Pneumonia in Children", Curr Ther Res Clin Exp, 84, pp e7e11 50 Son N T., Tra Ton Thanh, et al (2017), Antimicrobial Stewardship Program at a tertiary teaching hospital in Vietnam: A longitudinal observational study,pp 15 51 Song Jae-Hoon, Huh Kyungmin, et al (2016), "Community-Acquired Pneumonia in the Asia-Pacific Region", Semin Respir Crit Care Med, 37(06), pp 839-854 52 Tan K K., Dang D A., et al (2018), "Burden of hospitalized childhood community-acquired pneumonia: A retrospective cross-sectional study in Vietnam, Malaysia, Indonesia and the Republic of Korea", Hum Vaccin Immunother, 14(1), pp 95-105 53 for Vanderbilt University Medical Center (2017), "Azithromycin overprescribed childhood pneumonia", Retrieved, 22/08/2020, from https://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2017/11/study-azithromycinoverprescribed-kids-pneumonia 54 Vilas-Boas A L., Fontoura M S., et al (2014), "Comparison of oral amoxicillin given thrice or twice daily to children between and 59 months old with non-severe pneumonia: a randomized controlled trial", J Antimicrob Chemother, 69(7), pp 1954-9 55 Williams Derek J., Hall Matthew, et al (2017), "Impact of a National Guideline on Antibiotic Selection for Hospitalized Pneumonia", Pediatrics, 139(4), pp e20163231 56 World Health Organization/The United Nations Children's Fund (2013), "Ending preventable child deaths from pneumonia and diarrhoea by 2025", WHO library Cataloguing in Publication Data 57 World Heath Organization (2019), "Pneumonia", Retrieved, 12/06/2020, from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia 58 World Health Organization, Pocket Book of Hospital Care for Children, WHO Press 59 World Heath Organiztion (2021), "WHO Pharmaceuticals Newsletter", Retrieved, from https://www.who.int/publications/i/item/who-pharmaceuticals- newsletter -n-1-2021 60 United Nations International Children's Emergency Fund (2019), "Pneumonia in children", Retrieved 12/06/2020, from https://data.unicef.org/topic/childhealth/pneumonia/ PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN Họ tên: Mã BA/Mã lưu trữ Tuổi: Giới tính: Nam Nữ Chiều cao: Cân nặng: Ngày vào viện/ khoa: Ngày viện: Tiền sử dùng thuốc: Tiền sử dị ứng: Bệnh mắc kèm: Chẩn đoán (thời điểm bắt đầu dùng kháng sinh): Đặc điểm bệnh nhân lúc nhập viện/khoa: Nhịp thở (lần/phút): - Creatinin máu: Sốt  Phập phồng cánh mũi  Ho  Tím tái  Thở nhanh  Co giật, hôn mê   Ngủ li bì, khó đánh  Đối với trẻ < tháng tuổi: ≥ 60 lần/phút thở nhanh - Đối với trẻ - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút thở nhanh - Trẻ từ - tuổi: ≥ 40 lần/phút thở nhanh Không uống thức Tiếng ran Rút lõm lồng ngực (mức độ: )  Suy dinh dưỡng nặng   Suy hô hấp Ở trẻ < tháng tuổi rút lõm lồng ngực mạnh (lõm sâu dễ nhìn thấy) có giá trị chẩn đốn Phân nhóm bệnh nhân lúc nhập khoa:  Khơng phân nhóm Nhẹ Nặng Rất nặng  Kháng sinh khởi đầu: Kháng sinh Ngày bắt đầu Liều Ngày kết thúc Thời gian bắt đầu dùng liều kháng sinh có chẩn đốn: Hiệu điều trị sau 48 - 72 giờ: Phác đồ thay Kháng sinh Ngày bắt đầu Liều Ngày kết thúc Lý đổi phác đồ:  Cải thiện  Dị ứng/ ban  Nặng lên  Hết thuốc  Khơng có thơng tin Kết điều trị : Khỏi  Đỡ, giảm Ổn định Nặng ... kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em Khoa Nhi Bệnh viện Bắc Thăng Long, Hà Nội? ?? với mục tiêu: Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân điều trị khoa Nhi. .. Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ BÍCH NGỌC PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẮC THĂNG LONG, HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC... khoa Nhi - Bệnh viện Bắc Thăng Long Phân tích tính hợp lý sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi - Bệnh viện Bắc Thăng Long CHƯƠNG TỔNG QUAN Tổng quan bệnh viêm phổi trẻ em