phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi tại khoa nhi trung tâm y tế thị xã quảng yên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS- TS Nguyễn Thị Liên Hương Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: 22/7/2019- 22/11/2019 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu, hoàn thành luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I Để hồn thành luận văn này, tơi nhận giúp đỡ nhiều thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè người thân Với lịng kính trọng, xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến PGS TS Nguyễn Thị Liên Hương, người thầy giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn, định hướng tận tình bảo tơi suốt q trình thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội dạy dỗ tạo điều kiện cho học tập rèn luyện suốt năm học vừa qua Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến thầy cô giáo môn Dược lý- Dược lâm sàng hướng dẫn, tạo điều kiện cho tơi hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm y tế thị xã Quảng Yên, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Nhi tạo điều kiện cho tơi học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Lời cuối cùng, xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp nguồn động lực, tiếp sức cho tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Hà Nội, tháng 11 năm 2019 Học viên Đồng Thị Thu Hiền MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tình hình dịch tễ 1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em 1.1.4 Phân loại viêm phổi trẻ tuổi 1.2 Tổng quan số nghiên cứu tình hình đề kháng kháng sinh vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng Việt Nam 1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh Streptococcus pneumoniae 1.2.2 Tình hình kháng kháng sinh Haemophilis influenzae 1.2.3 Tình hình kháng kháng sinh Staphylococcus aureus 1.2.4 Tình hình kháng kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 1.3 Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi 1.3.2 Vì phải dùng kháng sinh cho tất trẻ viêm phổi 1.3.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng 1.3.4 Hướng lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi Bộ Y tế 1.3.5 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013 10 1.3.6 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương năm 2015 11 1.3.7 Phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện Nhi đồng năm 2016 11 1.3.8 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em Tổ chức y tế giới 12 1.3.9 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ em Dược thư Anh cho nhi khoa 12 1.4 Một số kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em 13 1.4.1 Kháng sinh nhóm betalactam 13 4.1.2 Kháng sinh nhóm cephalosporin 15 4.1.3 Kháng sinh nhóm aminoglycosid 16 4.1.4 Kháng sinh nhóm macrolid 17 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Các tiêu nghiên cứu 18 2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 24 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 24 3.1.2 Đặc diểm vi sinh 26 3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 30 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 30 3.2.2 Các kháng sinh sử dụng khoa Nhi 30 3.2.3 Thực trạng lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu 31 3.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý thay đổi phác đồ 33 3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh khoa Nhi 34 3.2.6 Liều dùng kháng sinh sử dụng khoa Nhi, phù hợp so với khuyến cáo 35 3.2.7 Hiệu điều trị 37 CHƯƠNG BÀN LUẬN 38 4.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 38 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 38 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 39 4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 40 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 40 4.2.2 Các kháng sinh sử dụng khoa Nhi 41 4.2.3 Thực trạng lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu 42 4.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý thay đổi phác đồ 42 3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh khoa Nhi 43 4.2.6 Liều dùng kháng sinh sử dụng khoa Nhi, phù hợp so với khuyến cáo 43 4.2.7 Hiệu điều trị 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KHUYẾN NGHỊ 46 I Kết luận 46 1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 46 1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 47 II Khuyến nghị 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 49 DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN Bảng 1.1: Phân độ cấp độ nặng bệnh viêm phổi trẻ em .5 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại theo mức độ nặng nhẹ viêm phổi cộng đồng trẻ em 19 Bảng 2.2: Tóm tắt hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu 20 Bảng 2.3: Tóm tắt liều dùng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em theo Dược thư Quốc gia Việt Nam giấy tiếp nhận hồ sơ thông tin thuốc .21 Bảng 3.1: Tuổi giới 24 Bảng 3.2: Mức độ nặng 25 Bảng 3.3: Bệnh mắc kèm .25 Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm 26 Bảng 3.5: Tính nhạy cảm kháng sinh chủng M catarrhalis 27 Bảng 3.6: Tính nhạy cảm kháng sinh chủng S pneumonia 28 Bảng 3.7: Tính nhạy cảm kháng sinh chủng S pyogenes .29 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện 30 Bảng 3.9: Các kháng sinh sử dụng khoa Nhi 31 Bảng 3.10: Thực trạng lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu 32 Bảng 3.11: Các phác đồ thay đổi 33 Bảng 3.12: Lý thay đổi phác đồ 34 Bảng 3.13: Thời gian sử dụng kháng sinh khoa Nhi 35 Bảng 3.14: Liều dùng kháng sinh sử dụng khoa Nhi 35 Bảng 3.15: Sự phù hợp liều dùng kháng sinh so với khuyến cáo .36 Bảng 3.16: Hiệu điều trị 37 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASLO ASLO (antistrptolysin O)- xét nghiệm huyết đo lượng kháng thể kháng liên cầu khuẩn xuất máu BS Bác sĩ BSCK Bác sĩ chuyên khoa CRP C- reactive protein- xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C DTQG Dược thư Quốc gia HIV human immunodeficiency virus- virus suy giảm miễn dịch người HDSD Hướng dẫn sử dụng KS Kháng sinh TB Tiêm bắp TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chậm TTYT TX Trung tâm y tế thị xã UNICEF United Nations Children’Fund- Quỹ nhi đồng liên hợp quốc U Uống PCR Polymerase Chain Reaction- phản ứng chuỗi polymerase PGS.TS Phó giáo sư- Tiến sĩ RNA Acid Ribonucleic VPCĐ Viêm phổi cộng đồng WHO World Health Organization- Tổ chức y tế giới ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi cộng đồng nguyên nhân hàng đầu tỷ mắc gây tử vong trẻ em toàn giới Việt Nam Hàng năm giới có khoảng 158 triệu trường hợp viêm phổi trẻ em tuổi, có triệu trẻ em chết viêm phổi [22] Tại Việt Nam, hàng năm có khoảng 4000 trẻ chết viêm phổi [2] Yếu tố nguy viêm phổi khơng bú sữa mẹ hồn tồn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng sinh thấp, không tiêm phòng sởi đầy đủ [2] Khi mắc viêm phổi vi khuẩn việc điều trị kháng sinh đóng vai trị vơ quan trọng Thực trạng sử dụng kháng sinh nước ta nói chung sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em nói riêng việc sử dụng kháng sinh hợp lý việc làm quan trọng góp phần nâng cao hiệu điều trị, hạn chế tình trạng kháng kháng sinh vi khuẩn gây bệnh Từ trước tới có nhiều nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh viêm phổi cộng đồng cho trẻ em tuyến trung ương tuyến tỉnh chưa thấy nghiên cứu sở tuyến huyện nghiên cứu vấn đề này, sở y tế tuyến huyện chưa đủ điều kiện để nuôi cấy vi khuẩn theo hướng dẫn Bộ Y tế chưa có người nghiên cứu lĩnh vực Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên, Trung tâm Y tế tuyến huyện, đa chức năng, với số giường kế hoạch 350 giường, giường thực kê 500 giường Hàng năm có nhiều bệnh nhân viêm phổi vào điều trị, số lượng trẻ em viêm phổi cộng đồng vi khuẩn chiếm số lượng tương đối cao (từ 600 đến 700 trẻ/năm) Để khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cho trẻ em, góp phần vào việc sử dụng kháng sinh an toàn, hiệu quả, hợp lý, tiến hành thực đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi khoa Nhi Trung tâm Y tế thị xã Quảng Yên” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh trẻ từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi khoa Nhi CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan bệnh viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.1.1 Định nghĩa Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) hay gọi viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh rút lõm lồng ngực, đau ngực, Các triệu chứng thay đổi theo tuổi [3] Đây tình trạng viêm phổi xuất cộng đồng 48h sau nhập viện [2] 1.1.2 Tình hình dịch tễ 1.1.2.1 Trên giới Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới, năm 1996 giới có 3,9 triệu người tử vong nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính, đứng hàng đầu tổng số 52 triệu ca tử vong tất nguyên nhân nhiễm trùng ký sinh trùng số trường hợp mắc hô hấp cấp tính 394 triệu ca Ở trẻ em tuổi nước phát triển năm 1995, nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính đứng hàng thứ hai nguyên gây tử vong lứa tuổi (1,5 triệu trẻ), chiếm tỷ lệ 13% [18] Vào năm 2000, 10 triệu trẻ em chết trước đến sinh nhật thứ năm họ, trẻ em chết viêm phổi chiếm tỷ lệ lớn Bằng nỗ lực chiến chống lại tử vong trẻ nhỏ Tổ chức Y tế giới (WHO) Quỹ Liên hợp quốc (UNICEF), số tử vong trẻ em tuổi giảm 40% vào năm 2016, nhiên, viêm phổi tiêu chảy cướp sinh mạng 1,3 triệu trẻ em năm, bốn trẻ em chết năm tuổi có trẻ bị chết viêm phổi [22] Người da đen mắc viêm phổi nhiều màu da chủng tộc khác Mặc dù nguyên nhân viêm phổi cộng đồng thay đổi tùy theo vùng địa lý, nhiên phế cầu khuẩn nguyên nhân phổ biến viêm phổi phạm vi toàn cầu [16] Tuổi nhỏ yếu tố nguy viêm phổi cộng đồng, đặc biệt trẻ tuổi Hiện nay, WHO ước tính Châu âu Mỹ có 60/1000 đợt viêm phổi/năm trẻ tuổi Tỷ lệ bệnh mắc giảm trẻ lớn tuổi: 22/1000 nhóm trẻ từ đến tuổi, 11/1000 nhóm trẻ từ đến 12 tuổi, tỷ lệ gần tương đương người lớn 7/1000 nhóm trẻ từ 12 đến 15 tuổi Tỷ lệ bệnh mắc trẻ tuổi nước phát triển 290/1000 (cao gần gấp lần nước phát triển!) [12] Nhóm bệnh nhân tuổi từ 02 tháng đến 12 tháng tuổi, tỷ lệ viêm phổi 19,62%, viêm phổi nặng 8,23% Kết thấp nghiên cứu Lê Duy Đông, tỷ lệ viêm phổi 31,8%, viêm phổi nặng 8,5% [15] Nhóm bệnh nhân từ 12 tháng đến 60 tháng, tỷ lệ viêm phổi chiếm 62,02%, viêm phổi nặng chiếm 10,13%; theo nghiên cứu Lê Duy Đông, trẻ viêm phổi chiếm 25,9%, viêm phổi nặng chiếm 16,4% 1,5% trẻ viêm phổi nặng [15]; nghiên cứu Phạm Xuân Phúc, trẻ viêm phổi chiếm 42,7%, viêm phổi nặng chiếm 16,5% [20]; theo Nguyễn Thị Ngọc Điệp, viêm phổi 50%, viêm phổi nặng 27,9% [7] Các kết khác nghiên cứu tác giả thời gian năm, cỡ mẫu lớn Chúng tiến hành nghiên cứu tháng, thời gian ngắn, số bệnh nhân không nhiều, nên tỷ lệ viêm phổi có chênh lệch với tác giả khác 4.1.1.3 Bệnh mắc kèm Trong mẫu nghiên cứu có 74/158 bệnh nhân có bệnh mắc kèm theo với viêm phổi, chiếm 46.83% Trong đó, rối loạn tiêu hóa bệnh mắc kèm theo có tỷ lệ cao chiếm 62,16%, viêm kết mạc chiếm 12,16%, viêm tai chiếm 10,81%, tiêu chảy chiếm 8,11%, rối loạn điện giải chiếm 6,76% Theo Lê Duy Đơng, số bệnh nhân có bệnh mắc kèm 100/201 trẻ, chiếm 47,9 %[15]; theo Phạm Xuân Phúc, số bệnh nhân 211/412, chiếm 51,2 % [20] Các bệnh mắc kèm theo nghiên cứu chúng có tỷ lệ bệnh tương đương tác giả trên, ngoại trừ trường hợp trẻ nhiễm HIV nghiên cứu Phạm Xuân Phúc [20] số trường hợp suy dinh dưỡng Việc bệnh nhân có bệnh mắc kèm theo làm tăng thời gian điều trị khoa Nhi 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 4.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm Trường hợp bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng hầu hết định xét nghiệm tìm vi khuẩn Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân có định xét nghiệm dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao Chỉ định xét nghiệm làm trước với thời điểm dùng kháng sinh ban đầu khoa Nhi, để vi khuẩn mọc vào để điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ Những trường hợp không định xét nghiệm dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn thường vào ca trực, bác sỹ chuyên khoa nhi tiếp nhận xử trí bệnh Nhưng bệnh nhân nhập viện nhà đùng kháng sinh, theo quy định Bộ Y tế phải chờ sau 39 dùng kháng sinh 24 cấy dịch tỵ hầu cho kháng sinh nhiều gia đình xin chuyển viện Kết xét nghiệm tìm vi khuẩn 158 bệnh nhân, có 142 bệnh nhân định cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn Có 43 trường hợp dương tính, chiếm 30,28%; có 99 trường hợp âm tính, chiếm 69,72% Tỷ lệ âm tính cao đa số bệnh nhân dùng kháng sinh trước nhập viện Kết xét nghiệm vi khuẩn: 43 trường hợp dương tính, vi khuẩn Moraxella catarrhalis chiếm 48,84%, Streptococcus pneumoniae chiếm 27,91%, Streptococcus pyogenes 18,61%, vi khuẩn Serratia odorifera Acinetobacter baumannii complex có tỷ lệ thấp 2,32% Chúng tơi khơng gặp vi khuẩn Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae Ở tuyến huyện, chúng tơi chưa có tác giả nghiên cứu vấn đề Có thể tuyến huyện chưa có bác sĩ chuyên khoa sâu vi sinh chưa đủ điều kiện làm xét nghiệm 4.1.2.2 Đặc điểm kết Qua nghiên cứu, thấy: 100% chủng Moraxella catarrhalis kháng với metronidazol Trên 80% chủng M catarrhalis kháng với clarithromycin 40% chủng M catarrhalis kháng với trimethoprim/ sulfamethoxazol Từ 10% đến 30% chủng M catarrhalis kháng với azithromycin, ciprofloxacin, amikacin, ceftazidim, cefepim … 100% chủng Streptococcus pneumonia kháng với tetracyclin 90% chủng S pneumonia kháng với metronidazol Từ 50% đến 70% chủng S pneumonia kháng với kháng sinh tobramycin, azithromycin, erythromycin Từ 18% đến 30% chủng S pneumonia kháng với kháng sinh ampicilin+ sulbactam, ampicilin, cefixim, trimethoprim+ sulfamethoxazol 100% chủng Streptococcus pyogenes kháng với kháng sinh benzypenicilin, clindamycin, erythromycin; 66% chủng S pyogenes kháng với metronidazol; 33% kháng với kháng sinh ofloxacin, tobramycin, cefixim; 16% kháng với gentamicin 4.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh 4.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện Hiện tại, nước ta có tình trạng sử dụng thuốc kháng sinh không cần đơn bác sỹ phổ biến khó kiểm sốt Kháng sinh loại thuốc nằm danh mục thuốc kê đơn quản lý chặt chẽ Thực tế, thuốc bán tự mua quầy thuốc Việc gia đình tự ý sử dụng kháng sinh làm tăng tượng vi khuẩn kháng thuốc, tăng thời 40 gian điều trị bệnh viện, tăng chí phí tiền, khó khăn cho bác sỹ định phác đồ điều trị trường hợp không nhớ sử dụng kháng sinh loại Trong nghiên cứu: bệnh nhân viêm phổi sử dụng kháng sinh trước đến nhập viện chiếm tỷ lệ cao 71,52%, tương đương với kết nghiên cứu Phạm Xuân Phúc 73,06% [20], nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền 75,2% [11] Thấp kết Nguyễn Thị Thanh Xuân 83,2% [14] Nhưng cao nghiên cứu Lê Duy Đông 37,31% [15] 4.2.2 Các kháng sinh sử dụng khoa Nhi Theo nghiên cứu cho thấy, khoa Nhi, sử dụng loại kháng sinh thuộc nhóm để điều trị viêm phổi cho bệnh nhân Nhóm cephalosporin sử dụng 100 lượt, chiếm 52,63% Nhóm penicilin sử dụng 47 lượt, chiếm 24,74% Kháng sinh nhóm macrolid sử dụng 25 lượt, chiếm 13,16% Nhóm kháng sinh sử dụng aminoglycosid 18 lượt, chiếm 9,47% Trong nhóm penicilin, kháng sinh ampicilin+ sulbactam sử dụng nhiều Nhóm cephalosporin sử dụng hệ 3, cephalosporin hệ không sử dụng mẫu nghiên cứu Cephalosporin hệ cefotaxim ceftizoxim sử dụng nhiều Sở dĩ bác sĩ định kháng sinh cephalosporin hệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh nhà, hầu hết không nhớ loại thuốc dùng nên dễ dẫn đến kháng kháng sinh Việc lựa chọn kháng sinh ban đầu bác sĩ định cho bệnh nhân dựa kinh nghiệm Trong thời gian nuôi cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn làm kháng sinh đồ, bác sĩ tiếp tục sử dụng cho bệnh nhân theo phác đồ ban đầu Đối với trường hợp mẫu nuôi cấy dương tính, kết độ nhạy kháng sinh phù hợp với kháng sinh sử dụng cho bệnh nhân Rất trường hợp phải thay kháng sinh theo kết kháng sinh đồ Nghiên cứu chúng tơi thấy: Tỷ lệ sử dụng thuốc nhóm cephalosporin tương đương với nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền 57,7% [11]; thấp kết Lê Duy Đông 73,62% [15]; cao nghiên cứu Phạm Xuân Phúc 33,09% [20] Các kháng sinh dùng để điều trị viêm phổi theo quy định Bộ Y tế [2], [3] Tổ chức Y tế giới 41 4.2.3 Thực trạng lựa chọn kháng sinh phác đồ ban đầu Theo nghiên cứu 158 bệnh nhân điều trị khoa Nhi, cho thấy: bác sĩ sử dụng 11 phác đồ lựa chọn kháng sinh ban đầu Có 140 bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc, chiếm 88,61%; có 18 bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh phối hợp, chiếm 11,39% Trong phác đồ kháng sinh đơn độc, có 39 bệnh nhân sử dụng kháng sinh cefotaxim TM, chiếm 24,68% Số bệnh nhân sử dụng ampicilin/ sulbactam ceftizoxim TM nhau, 37 người, chiếm 23,42% Có 16 bệnh nhân sử dụng azithromycin đường uống, chiếm 10,13% Có bệnh nhân sử dụng cefuroxim TM, bệnh nhân sử dụng sử dụng amoxicilin/ clavulanic TM, tỷ lệ 5,69% 1,27% Theo Cao Thị Thu Hiền, tỷ lệ sử dựng phác đồ đơn độc 41,2% [11]; Lê Duy Đông 74,13% [15], Phạm Xuân Phúc 29,86% [20] Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sử dụng phác đồ đơn độc cao số nghiên cứu trước đó, qua nhận thấy không điều trị bao vây, không lạm dụng kháng sinh từ bệnh nhân nhập viện Có phác đồ kháng sinh phối hợp, chiếm 11,39% Phác đồ phối hợp sử dụng kháng sinh nhóm beta-lactam với kháng sinh nhóm aminoglycosid gentamicin Hai kháng sinh sử dụng đường TM với hai đường tiêm khác Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp 55,2% [11], Lê Duy Đông 25,87% [15], Phạm Xuân Phúc 70,41% [20] Tỷ lệ sử dụng phác đồ phối hợp thấp so với tác giả khác Có thể chúng tơi chủ động không dùng thuốc kháng sinh điều trị bao vây 4.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý thay đổi phác đồ Theo kết nghiên cứu, số 158 trẻ điều trị viêm phổi có 144/158 bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị từ lúc nhập viện đến viện, chiếm 91,14%, có 14/158 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ thay đổi lần, chiếm 8,86% Theo nghiên cứu Cao Thị Thu Hiền, tỷ lệ thay đổi phác đồ 25,5% [11], theo Lê Duy Đông 27,86% [15], theo Phạm Xuân Phúc 32,52% [20] Tỷ lệ thay đổi phác đồ nghiên cứu thấp so với số tác giả Có thể bác sĩ khoa Nhi tuân thủ tốt hướng dẫn sử dụng kháng sinh có kinh nghiệm điều trị viêm phổi trẻ em 42 Sau thời gian sử dụng kháng sinh theo phác đồ ban đầu, bệnh không giảm xuất tác dụng không mong muốn, bác sĩ thay đổi phác đồ điều trị Khi thay đổi phác đồ, bác sĩ vào kết kháng sinh đồ, diễn biến bệnh để thay đổi kháng sinh Trong số 14 trường hợp thay đổi phác đồ so với phác đồ ban đầu, có trường hợp trẻ có phản ứng phản vệ mẩn ngứa da, chiếm 50% Có trường hợp sau ngày điều trị bệnh khơng giảm, chiếm 42,86% Có trường hợp điều chỉnh thuốc theo kết kháng sinh đồ Trong phác đồ thay đổi, có phác đồ chuyển từ đường tiêm sang đường uống, phác đồ chuyển từ đường uống sang đường tiêm phác đồ sử dụng đường tiêm thay thuốc kháng sinh Thời gian tiếp tục sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân theo phác đồ thay đổi ngắn ngày, dài ngày Bộ Y tế hướng dẫn phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng chủ yếu dùng kháng sinh đường uống, trừ viêm phổi nặng nặng Thực tế, trẻ dùng thuốc nhà khơng đỡ, có thuốc khơng dùng đủ liều, không đủ thời gian Nhiều trẻ đến nhập viện uống thuốc bị nơn ra, có trẻ sợ uống thuốc, nên trẻ dùng thuốc kháng sinh đường tiêm [2], [3] 3.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh khoa Nhi Thời gian sử dụng kháng sinh chúng tơi tính từ liều kháng sinh đến lúc kết thúc đợt điều trị khoa Nhi Kết cho thấy: thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình tính chung 6,5 ± 2,5 ngày Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình bệnh nhân viêm phổi 6,1 ± 1,9 ngày, bệnh nhân viêm phổi nặng 6,5 ± 2,5 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh nghiên cứu ngắn số nghiên cứu trước đảm bảo số lượng ngày dùng kháng sinh theo khuyến cáo Theo nghiên cứu Lê Duy Đơng, thời gian trung bình điều trị viêm phổi 6,7± 0,7 ngày, với viêm phổi nặng 10,3 ± 1,6 ngày [15]; theo Phạm Xuân Phúc thời gian trung bình điều trị viêm phổi 8,5± 1,03 ngày, viêm phổi nặng 12,4± 2,07 ngày [20] 4.2.6 Liều dùng kháng sinh sử dụng khoa Nhi, phù hợp so với khuyến cáo Liều dùng khoảng cách đưa thuốc: Liều dùng kháng sinh bác sỹ định theo mg/kg/24h, khoảng cách đưa thuốc số lần dùng thuốc 24 Tất kháng sinh dùng khoa Nhi phù hợp liều dùng thuốc tính theo mg/kg/24h Về số lần đưa thuốc, thuốc dùng đường tiêm có số lần đưa thuốc 43 từ 3-4 lần/24 giờ, riêng gentamicin bác sĩ định liều dùng thuốc theo hướng dẫn lần/ngày Thuốc uống azithromycin định dùng lần/ngày thời gian bán thải thuốc dài nên số lần dùng thuốc đảm bảo nồng độ điều trị Sự phù hợp theo khuyến cáo amoxycilin/ clavulanic, gentamicin, azithromycin 100%; ceftizoxim 88,09%; cefotaxim 83,72%; ampicilin/ sulbactam 82,05%; cefuroxim 78,57% Kết tương đương kết nghiên cứu Phạm Xuân Phúc: tỷ lệ phù hợp cefotaxim 76%, cefuroxim 91,11%, gentamicin 89,23% [20] Thực tế, khoa Nhi có tài liệu hướng dẫn cho bác sĩ cách dùng, liều dùng thuốc trẻ em hàng ngày buồng giám sát trưởng, phó khoa bệnh nhi, nên việc dùng thuốc tương đối Trong nghiên cứu, trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm chiếm tỷ lệ cao, không phù hợp so với hướng dẫn dùng kháng sinh đường uống trường hợp viêm phổi Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân vào viện hầu hết dùng thuốc kháng sinh đường uống gia đình khơng đỡ, bệnh nhân lại quấy khóc nơn Khi bệnh nhân nhập viện, nhiều bố mẹ bệnh nhân yêu cầu bác sĩ phải tiêm cho mình, với tâm lý tiêm cho nhanh uống không khỏi Nếu bệnh nhân không tiêm, người nhà gây khó dễ với bác sĩ xin viện Vì vậy, tiếp tục cho bệnh nhi sử dụng kháng sinh đường uống, bệnh nhi nôn nhiều dẫn đến không đạt hiệu điều trị tâm lý gia đình nên bắt buộc bác sĩ phải sử dụng kháng sinh đường tiêm cho bệnh nhân Do đó, việc phổ biến tuyên truyền, nâng cao hiểu biết sử dụng thuốc cho người dân việc làm cần đẩy mạnh phương tiện truyền thông cộng đồng Sự không phù hợp khoảng cách thời gian đưa thuốc lần 24 Kháng sinh cefuroxim có tỷ lệ khơng phù hợp cao chiếm 21,43%; ampicilin/ sulbactam chiếm 17,95%; cefotaxim chiếm 16,28%; ceftizoxim chiếm 11,91% Các thuốc bác sỹ định dùng thuốc lần/24 mà phải dùng lần/24 Theo Phạm Xuân Phúc, kháng sinh ampicilin sử dụng không phù hợp 17,53%; cefotaxim 24%; gentamicin 10,77% [20] Sự không phù hợp bác sĩ sợ trẻ tiêm đau trẻ nhỏ tuổi nên giảm số lần tiêm, bác sĩ không chuyên khoa nhi trực 44 chung định dùng thuốc chưa số lần 24 Tuy nhiên, tổng liều dùng thuốc 24 đảm theo hướng dẫn 4.2.7 Hiệu điều trị Hiệu điều trị bệnh viêm phổi khoa Nhi cao Tỷ lệ trẻ khỏi 127/158 trường hợp, chiếm 80,38% Kết tương đương với nghiên cứu Phạm Xuân Phúc 83,98% [20], cao nghiên cứu Lê Duy Đông, 64,18% [15] Tỷ lệ bệnh đỡ nghiên cứu 28/158 trường hợp, chiếm 17,72%, trường hợp gia đình xin viện, nhà điều trị tiếp, có hẹn khám lại Có 3/158 trường hợp, chiếm 1,90% chuyển trẻ lên tuyến bệnh nặng thêm 45 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KHUYẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 158 trẻ từ 02 tháng tuổi đến đủ 60 tháng tuổi viêm phổi điều trị khoa Nhi Trung tâm y tế thị xã Quảng n, chúng tơi có kết luận sau: I Kết luận 1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Đặc điểm lâm sàng + Tuổi giới: Trong 158 trẻ có: * Nhóm trẻ từ 02 tháng tuổi đến 12 tháng tuổi viêm phổi chiếm 27,85% * Nhóm trẻ từ 12 tháng tuổi đến đủ 60 tháng tuổi viêm phổi chiếm 72,15% * Trẻ nam mắc viêm phổi 57,60%, trẻ nữ 42,40%, + Mức độ nặng: Trong 158 trẻ: * Số trẻ viêm phổi chiếm 81,64%, tỷ lệ cao nhiều so với trẻ viêm phổi nặng (chiếm 18,36%), không gặp trường hợp viêm phổi nặng * Nhóm trẻ từ 02 tháng tuổi đến 12 tháng tuổi, viêm phổi chiếm 19,62%, viêm phổi nặng chiếm 8,23% * Nhóm trẻ từ 12 tháng tuổi đến đủ 60 tháng tuổi, viêm phổi chiếm 62,02%, viêm phổi nặng chiếm 10,13% + Bệnh mắc kèm: Trong 158 trẻ, có 74 trẻ có bệnh mắc kèm theo với viêm phổi, chiếm 46.83% Trong đó, rối loạn tiêu hóa chiếm 62,16%; viêm kết mạc chiếm 12,16%; viêm tai chiếm 10,81%; tiêu chảy chiếm 8,11%; rối loạn điện giải chiếm 6,76% - Đặc điểm vi sinh + Đặc điểm xét nghiệm:Trong 158 trẻ, có 142 trẻ định cấy dịch tỵ hầu tìm vi khuẩn Có 43 trường hợp dương tính, chiếm 30,28%; có 99 trường hợp âm tính, chiếm 69,72% Trong 43 trường hợp dương tính, vi khuẩn Moraxella catarrhalis chiếm 48,84%, Streptococcus pneumoniae chiếm 27,91%, Streptococcus pyogenes chiếm 18,61%, vi khuẩn Serratia odorifera Acinetobacter baumannii complex chiếm 2,32% + Đặc điểm kết quả: * 100% chủng Moraxella catarrhalis kháng với metronidazol Trên 80% chủng M catarrhalis kháng với clarithromycin * 100% chủng Streptococcus pneumonia kháng với tetracyclin 90% chủng S pneumonia kháng với metronidazol 46 * 100% chủng Streptococcus pyogenes kháng với kháng sinh benzypenicilin, clindamycin, erythromycin; 66% chủng S pyogenes kháng với metronidazol 1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh - Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện: Tỷ lệ trẻ viêm phổi sử dụng kháng sinh gia đình trước nhập viện chiếm 71,52% - Các kháng sinh sử dụng khoa Nhi: sử dụng loại kháng sinh thuộc nhóm, kháng sinh nhóm cephalosporin sử dụng nhiều nhất, chiếm 52,63%, nhóm kháng sinh sử dụng aminoglycosid (9,47%) Trong nhóm cephalosporin, cephalosporin hệ sử dụng nhiều, gấp lần so với cephalosporin hệ 2, cephalosporin hệ không sử dụng mẫu nghiên cứu - Các phác đồ điều trị ban đầu: có phác đồ đơn độc chiếm 88,61%, phác đồ phối hợp chiếm 11,39% - Các phác đồ thay đổi, lý thay đổi phác đồ: có 14 trường hợp thay đổi phác đồ điều trị so với phác đồ ban đầu, 50% trẻ có phản ứng ban đỏ, mẩn ngứa ngồi da, 42,86% bệnh không đỡ, 7,14% vào kết kháng sinh đồ - Thời gian sử dụng kháng sinh khoa nhi: thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình tính chung 6,5 ± 2,5 ngày.Thời gian bệnh nhân sử dụng kháng sinh trung bình khoa nhi bệnh nhân viêm phổi 6,1 ± 1,9 ngày, bệnh nhân viêm phổi nặng 6,5 ± 2,5 ngày - Liều dùng kháng sinh sử dụng khoa Nhi: Liều dùng kháng sinh bác sỹ định theo mg/kg/24h, khoảng cách đưa thuốc số lần dùng thuốc 24 - Sự phù hợp liều dùng kháng sinh so với khuyến cáo: kháng sinh amoxicilin/ clavulanic, gentamicin, azithromycin sử dụng phù hợp 100% so với khuyến cáo Các kháng sinh sử dụng không phù hợp so với khuyến cáo: cefuroxim, ampicilin/ sulbactam, cefotaxim, ceftizoxim, tỷ lệ 21,43%, 17,95%, 16,28% 11,91% - Hiệu điều trị: khỏi bệnh chiếm 80,38%; bệnh đỡ chiếm 17,72%, trường hợp bệnh đỡ gia đình xin viện, nhà điều trị tiếp; 1,90% trường hợp chuyển tuyến bệnh nặng lên II Khuyến nghị Từ kết luận trên, đưa số khuyến nghị sau: - Cập nhật kịp thời hướng dẫn sử dụng kháng sinh tình hình kháng kháng sinh nước giới 47 - Cải tiến hướng dẫn sử dụng kháng sinh bệnh viện, bổ sung thêm nội dung hướng dẫn tình lâm sàng cụ thể - Xây dựng kế hoạch hoạt động bao gồm nội dung đào tạo, phê duyệt số kháng sinh “hạn chế” trước sử dụng 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2010), Dược lý học tập 2- Sách đào tạo dược sĩ đại học, Chủ biên PGS.TS Mai Phương Mai, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định 101/QĐ-KCB ngày 01/01/2014) Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/3/2015), Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2018) Dược thư Quốc gia Việt Nam, Nhà xuất Y học Bộ Y tế- Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh GARP Việt Nam Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford, “Báo cáo sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh 15 bệnh viện năm 2008-2009” Bộ Y tế- Cục Quản lý dược (2017) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo Giấy tiếp nhận hồ sơ thông tin thuốc zaseme (ceftizoxim) Bệnh viện Nhi Trung ương (2013), Phác đồ điều trị viêm phổi vi khuẩn trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương (2015), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh trẻ em, Nhà xuất Y học Bệnh viện Nhi đồng (2013), Phác đồ điều trị nhi khoa 2013, Nhà xuất Y học 2013 10 Bệnh viện Nhi đồng (2016), Phác đồ điều trị nhi khoa, Nhà xuất Y học 11 Cao Thị Thu Hiền (2016), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em khoa nhi bệnh viên đa khoa tỉnh Hịa Bình, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 12 Đồn Mai Phương (2017), Cập nhật tình hình kháng kháng sinh Việt Nam, hội nghị khoa học 2017 13 Đinh Thị Lan Oanh (2017), Tình trạng kháng kháng sinh bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017, Kỷ yếu Hội nghị khoa học công nghệ lần thứ III giai đoạn 2012-2018, Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ninh 14 Nguyễn Thị Thanh Xuân (2013), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ khoa nhi bệnh viện Bắc Thăng Long, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 49 15 Lê Duy Đơng (2017), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em tuổi khoa cấp cứu- nhi bệnh viện đa khoa huyện Như Xuân- Thanh Hóa, Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 16 PGS.TS Đồng Khắc Hưng (2010), Chẩn đoán và điều trị viêm phổi, NXB Y học 17 PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng (2018), Cấp cứu nhi khoa đánh giá, phân loại, xử trí, NXB Y học 18 Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Nhi, Chủ biên PGS.TS Nguyễn Gia Khánh (2009), Bài giảng Nhi khoa tập 1, NXB Y học 19 Trần Thị Anh Thơ (2014), Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em từ tháng đến tuổi bệnh viện sản nhi Nghệ An, Luận văn thạc sỹ dược học, Đại học Dược Hà Nội 20 Phạm Xuân Phúc (2013), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi trẻ em tuổi bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh, Luận văn dược sỹ chuyên khoa cấp I, Đại học Dược Hà Nội 21 Phạm Hùng Vân (2010), “Tình hình đề kháng kháng sinh S.pneumoniae H.influenzae phân lập từ nhiễm khuẩn hô hấp cấp- kết nghiên cứu đa trung tâm thực Việt Nam (SOAP) 2010-2011”, Tạp chí Y học thực hành 855 22 http://www.who.int/bulletin/volumes, News & Progress, “How to ensure mose children with pneumonia receive lifesaving treatment: Insights from Ethiopia” 23 World Health Organization (2014), Revised WHO classification and treatment of childhood pneumonia at health facilites, WHO Press 24 British Medical Association (2016-2017), British National Formulary for Children, Pharmaceutial Press 25 UNICEP Vietnam (2012), “Pneumonia still number one killer”, Retrieved, from http://www.inicef.org/vietnam/media- 1986.html 26 BNF for Children 2016-2017- bnf.ong 50 Phụ lục 1: Phiếu khảo sát SỞ Y TẾ QUẢNG NINH TRUNG TÂM Y TẾ THỊ XÃ QUẢNG YÊN PHIẾU KHẢO SÁT Tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 02 tháng tuổi đến đủ tuổi khoa Nhi I Thông tin chung Phiếu số: Mã bệnh án… Họ tên người bệnh:.………………… Giới: □Nam □ Nữ Tuổi:.… tháng Cân nặng…….kg Thời gian điều trị Ngày vào viện Ngày viện Số ngày nằm viện II Mức độ viêm phổi Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán viêm phổi Đặc điểm Viêm phổi Biểu Bệnh nhi Có Có Nhanh khó thở nhẹ Viêm phổi nặng Biểu Bệnh nhi Có Có Nhanh khó thở Tiếng ran Ran ẩm không Ran ẩm không Phập phồng cánh mũi Rút lõm lồng ngực Tím tái Co giật mê Trạng thái Khơng Có Khơng Có Khơng Khơng Khơng Khơng Kích thích nhẹ Khơng có dấu hiệu nguy hiểm Ho Sốt Thở 51 Viêm phổi nặng Biểu Bệnh nhi Có Có Nhanh khó thở Ran ẩm hạt nhỏ, rì rào phế nang Có Suy hơ hấp nặng Có Có Li bì, khó đánh thức Ghi chú: Đánh dấu (x) vào biểu xuất trẻ qua khảo sát Thở nhanh khi: Nhịp thở ≥ 50 lần/phút trẻ < tháng đến < 12 tháng tuổi Nhịp thở ≥ 40 lần/phút trẻ > 12 tháng đến < tuổi Viêm phổi Viêm phổi nặng Viêm phổi nặng    Bệnh mắc kèm: III Xét nghiệm vi sinh dịch tỵ hầu Chỉ định xét nghiệm Có Khơng Ngày lấy mẫu Ngày trả kết Thời điểm xét nghiệm tìm Kết vi khuẩn Trước Sau Âm tính Dương dùng dùng tính kháng sinh kháng sinh IV Đặc điểm dùng thuốc kháng sinh Trước nhập viện: Có  Khơng  Thời gian điều trị bệnh viện 2.1 Phác đồ ban đầu Tên thuốc, nồng độ, Thời gian Liều dùng Số lần hàm lượng dùng (mg/lần) dùng/ngày Từ đến Từ đến 2.2 Phác đồ thay đổi Tên thuốc, nồng độ, Thời gian Liều dùng Số lần hàm lượng dùng (mg/lần) dùng/ngày Từ đến Từ đến V Kết điều trị Khỏi: Đỡ, giảm: Nặng Số ngày dùng Số ngày dùng    Quảng Yên, ngày tháng năm 2019 NGƯỜI KHẢO SÁT Đồng Thị Thu Hiền 52 53 ... vi sinh trẻ từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi điều trị viêm phổi cộng đồng khoa Nhi Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi khoa Nhi. .. Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ THU HIỀN PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG CHO TRẺ EM TỪ 02 THÁNG ĐẾN 60 THÁNG TUỔI TẠI KHOA NHI TRUNG TÂM Y TẾ... hành thực đề tài ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 02 tháng đến 60 tháng tuổi khoa Nhi Trung tâm Y tế thị xã Quảng Y? ?n” với hai mục tiêu: Khảo