THÂN THỊ THANH hải PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG kê đơn THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ tại PHÒNG KHÁM đa KHOA HƯỞNG PHÚC TỈNH BÌNH DƯƠNG năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THÂN THỊ THANH HẢI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA HƯỞNG PHÚC TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THÂN THỊ THANH HẢI PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGOẠI TRÚ TẠI PHỊNG KHÁM ĐA KHOA HƯỞNG PHÚC TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: 60720412 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 28/07/2020 đến 28/11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Luận văn hồn thành, khơng phấn đấu nỗ lực thân tơi, thành tất dạy dỗ, giúp đỡ tận tình từ q thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp người thân Trước tiên, với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin gửi lời cám ơn chân thành tới PGS TS Nguyễn Thị Thanh Hương, người tận tình hướng dẫn, giúp đỡ động viên tơi suốt q trình thực đề tài Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội, Thầy cô Bộ môn Quản Lý Kinh tế Dược, Phòng Sau đại học trường Đại học Dược Hà Nội giảng dạy tận tình tạo điều kiện cho học tập suốt hai năm học vừa qua Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Đốc, phòng Kế hoạch, khoa Dược, phịng cơng nghệ thơng tin Phịng khám Đa khoa Hưởng Phúc tạo điều kiện điều kiện thuận lợi cho thu thập số liệu để nghiên cứu hoàn thành luận văn Lời cuối cùng, xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp sát cánh động viên, chia sẻ, giúp đỡ để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày tháng Học viên Thân Thị Thanh Hải năm MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐƠN THUỐC - QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN VÀ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN NGOẠI TRÚ 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc 1.1.2 Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1.3 Mã hoá bệnh tật sở khám bệnh, chữa bệnh 1.1.4 Các số sử dụng thuốc WHO/INRUD 1.1.5 Tương tác thuốc 1.2 THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 1.2.1 Thực trạng kê đơn thuốc giới 1.2.2 Thực trạng kê đơn thuốc Việt Nam 11 1.3 MỘT VÀI NÉT VỀ CƠ SỞ NGHIÊN CỨU 15 1.3.1 Đặc điểm vị trí địa lý, kinh tế xã hội tỉnh Bình Dương 15 1.3.2 Công tác tổ chức, quản lý nhà nước sở y tế nhà nước tư nhân ngành y tế tỉnh Bình Dương 16 1.3.3 Vài nét Phòng khám đa khoa Hưởng Phúc 17 1.3.4 Cơ cấu nhân lực phòng khám 18 1.3.5 Sơ đồ tổ chức phòng khám đa khoa Hưởng Phúc 19 1.3.6 Tổ Dược Phòng khám đa khoa Hưởng Phúc 19 1.4 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 21 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Biến số nghiên cứu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 25 2.2.5 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 26 2.2.6 Cơng thức tính số việc thực quy định kê đơn số kê đơn thuốc ngoại trú 31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ 33 3.1.1 Mẫu đơn thông tin liên quan đến người kê đơn 33 3.1.2 Thông tin liên quan đến người bệnh 34 3.1.3 Thơng tin liên quan đến bệnh chẩn đốn bệnh 36 3.1.4 Thông tin liên quan đến thuốc 38 3.1.5 Thông tin liên quan đến cách ghi tên thuốc 41 3.2 PHÂN TÍCH MỘT SỐ CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC 41 3.2.1 Phân tích số kê đơn 41 3.2.2 Phân tích số sử dụng thuốc toàn diện 48 3.2.3 Tương tác thuốc đơn 49 CHƯƠNG BÀN LUẬN 53 4.1 VỀ THỰC TRẠNG THỰC HIỆN QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM ĐA KHOA HƯỞNG PHÚC NĂM 2019 53 4.1.1 Thực việc ghi mẫu đơn thông tin liên quan đến người kê đơn 53 4.1.2 Thực ghi thông tin liên quan đến người bệnh 53 4.1.3 Thực ghi thông tin liên quan đến bệnh chẩn đốn bệnh 54 4.1.4 Thực ghi thơng tin liên quan đến thuốc 55 4.2 VỀ VIỆC THỰC HIỆN MỘT SỐ CHỈ SỐ SỬ DỤNG THUỐC 56 4.2.1 Số thuốc chi phí trung bình đơn 56 4.2.2 Việc thực kê tên generic tên chung quốc tế (INN) 57 4.2.3 Về sử dụng thuốc kháng sinh 58 4.2.4 Về sử dụng thuốc tiêm 60 4.2.5 Về sử dụng vitamin khoáng chất 60 4.2.6 Về sử dụng corticoid 61 4.2.7 Về tương tác thuốc đơn 62 4.3 NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 63 KẾT LUẬN 64 KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU PHỤ LỤC CÁC CẶP THUỐC CÓ TƯƠNG TÁC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU Chữ viết tắt Giải nghĩa ADR Phản ứng có hại thuốc BHYT Bảo hiểm y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CNTT Công nghệ thơng tin ĐVT Đơn vị tính ICD-10 International classification of diseases – 10th Revision (Phân loại bệnh tật quốc tế) INN Tên chung quốc tế TPCN Thực phẩm chức TT Thông tư TTYT Trung tâm y tế VNĐ Việt Nam đồng WHO Word Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Một số số kê đơn thuốc số quốc gia 10 Bảng 1.2 Một số số kê đơn điều trị ngoại trú số đơn vị 12 Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực phòng khám đa khoa Hưởng Phúc 18 Bảng 2.4 Các biến số nghiên cứu 21 Bảng 3.5 Số đơn lấy phòng khám 33 Bảng 3.6 Tỷ lệ đơn thuốc theo mẫu quy định TT 18/2018/TT-BYT 33 Bảng 3.7 Tỷ lệ thực quy định ghi thông tin liên quan đến người kê đơn 34 Bảng 3.8 Tỷ lệ thực quy định ghi thông tin người bệnh từ 72 tháng tuổi trở lên 34 Bảng 3.9 Tỷ lệ thực ghi thông tin trẻ 72 tháng tuổi 35 Bảng 3.10 Tỷ lệ nhóm bệnh lý kê đơn 36 Bảng 3.11 Tỷ lệ thực ghi chẩn đoán bệnh 38 Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc kê đơn 38 Bảng 3.13 Tỷ lệ thuốc kê ghi đầy đủ thông tin thuốc 39 Bảng 3.14 Một số thuốc cần ghi rõ hướng dẫn sử dụng thuốc 40 Bảng 3.15 Tỷ lệ thuốc ghi tên thuốc theo quy định TT 52/2017/TT-BYT 41 Bảng 3.16 Số lượng thuốc kê số thuốc trung bình đơn 41 Bảng 3.17 Tỷ lệ nhóm kháng sinh kê đơn 44 Bảng 3.18 Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh 42 Bảng 3.19 Sử dụng kháng sinh theo bệnh lý 45 Bảng 3.20 Tỷ lệ sử dụng thuốc tiêm 46 Bảng 3.21 Tỷ lệ sử dụng vitamin – khoáng chất 47 Bảng 3.22 Tỷ lệ sử dụng corticoid 48 Bảng 3.23 Chi phí thuốc trung bình đơn 48 Bảng 3.24 Tỷ lệ chi phí thuốc kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, corticoid 49 Bảng 3.25 Mức độ tương tác thuốc có đơn khảo sát 49 Bảng 3.26 Các cặp thuốc có tương tác xuất trình khảo sát 50 ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khoẻ vốn quý người nguồn lực quan trọng cho phát triển kinh tế - xã hội quốc gia Việc đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ người Trước tác động chế thị trường, việc sử dụng thuốc không hiệu bất hợp lý bệnh viện hay phòng khám tư nhân điều đáng lo ngại, điều khơng làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho xã hội, cho kinh tế mà làm giảm chất lượng điều trị tăng nguy xảy phản ứng có hại cho người bệnh Tuy nhiên, việc kê đơn thuốc khơng hợp lý ngăn ngừa kiểm sốt có biện pháp dự phịng tốt hệ thống kiểm sốt chặt chẽ để phát ngăn chặn việc kê đơn thuốc không hợp lý, không cho tiếp cận đến người bệnh Tại Phịng khám Đa khoa Hưởng Phúc, ngồi u cầu nâng cao trình độ chun mơn nhận thức cán nhân viên, để đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày cao, phòng khám xác định phải cung ứng đủ thuốc mà phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an tồn, hợp lý Vì vậy, để góp phần nâng cao hiệu việc sử dụng thuốc khám điều trị cho người bệnh phòng khám, tơi tiến hành thực đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngoại trú Phòng khám Đa khoa Hưởng Phúc tỉnh Bình Dương năm 2019” với hai mục tiêu sau: Đánh giá việc thực quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú theo Thơng tư 52/2017/TT-BYT Thơng tư 18/2018/TT-BYT phịng khám Đa khoa Hưởng Phúc năm 2019 Phân tích số số sử dụng thuốc phòng khám Đa khoa Hưởng Phúc năm 2019 Từ đưa số kiến nghị đề xuất nhằm góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu Phòng khám Đa khoa Hưởng Phúc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐƠN THUỐC – CÁC QUY ĐỊNH KÊ ĐƠN VÀ CHỈ SỐ KÊ ĐƠN THUỐC NGOẠI TRÚ 1.1.1 Khái niệm đơn thuốc Đơn thuốc tài liệu định dùng thuốc bác sĩ cho người bệnh Là để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân (bốc) thuốc, sử dụng thuốc hướng dẫn sử dụng thuốc [15] 1.1.2 Quy định kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1.2.1 Nguyên tắc kê đơn Ngày 29/12/2017 Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành thông tư 52/2017/TT-BYT [4] quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, theo điều nguyên tắc kê đơn thuốc ngoại trú quy định sau: Chỉ kê đơn thuốc sau có kết khám bệnh, chẩn đoán bệnh Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh mức độ bệnh Việc kê đơn thuốc phải đạt mục tiêu an toàn, hợp lý hiệu Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất thuốc generic Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị Hướng dẫn điều trị chăm sóc HIV/AIDS Bộ Y tế ban hành cơng nhận; Hướng dẫn chẩn đoán điều trị sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định Điều Thông tư số 21/2013/TTBYT ngày 08 tháng năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc Điều trị bệnh viện trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đốn điều trị Bộ Y tế b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm với thuốc phép lưu hành c) Dược thư quốc gia Việt Nam; Số lượng thuốc kê đơn thực theo Hướng dẫn chẩn đoán điều trị quy định Điểm a Khoản Điều đủ sử dụng tối đa không 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định điều 7, Thông tư Đối với người bệnh phải khám từ chuyên khoa trở lên ngày người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh người người đứng đầu sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) người phụ trách chuyên môn sở khám bệnh, chữa bệnh sau xem xét kết khám bệnh chuyên khoa trực tiếp kê đơn phân cơng bác sĩ có chun khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh Bác sĩ, y sỹ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến khám bệnh, chữa bệnh đa khoa kê đơn thuốc điều trị tất chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật tuyến (danh mục kỹ thuật sở khám bệnh, chữa bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt) Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định khoản 1, Điều Thông tư kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng người bệnh Không kê vào đơn thuốc nội dung quy định Khoản 15 Điều Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa phép lưu hành hợp pháp Việt Nam; c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm 1.1.2.2 Hình thức kê đơn Theo điều hình thức kê đơn thuốc ngoại trú quy định thông tư 52/2017/TT-BYT [4] quy định sau: Kê đơn thuốc người bệnh đến khám bệnh sở khám chữa bệnh Người kê đơn thuốc thực kê đơn vào Đơn thuốc sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh theo mẫu quy định Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư số theo dõi khám bệnh phần mềm quản lý người bệnh sở khám chữa bệnh Kê đơn thuốc người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) người bệnh bệnh án điều trị ngoại trú phần mềm quản lý người bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh Kê đơn thuốc người bệnh sau kết thúc việc điều trị nội trú: Tỷ lệ cho phí dành cho kháng sinh phịng khám Hưởng Phúc chiếm tỷ lệ 46,9% tổng số chi phí khảo sát, tỷ lệ cao nhiều so với Trung tâm Y tế Thuận An năm 2018 chiếm 7,9% [13] hay địa bàn thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang năm 2018 chiếm tỷ lệ 15,36% [8] Nhưng tỷ lệ đơn có kháng sinh sở khác nên khác chi phí kháng sinh sở mang tính chất tham khảo, chưa so sánh 4.2.4 Về sử dụng thuốc tiêm Năm 2019, phòng khám Hưởng Phúc có đơn kê thuốc tiêm chiếm tỷ lệ 1,5% thuốc tiêm truyền NaCl 0,9% mũi acetyl leucin tiêm truyền tĩnh mạch phịng khám Nên thực tế khơng có thuốc tiêm cho bệnh nhân sử dụng ngoại trú nhà Điều với khuyến cáo WHO tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc tiêm điều trị ngoại trú 0% Việc kê đơn thuốc tiêm cho bệnh nhân điều trị ngoại trú không khuyến cáo đặc thù thuốc tiêm sử dụng địi hỏi người có chun mơn y học, thực hành tốt kỹ thuật tiêm để đảm bảo an tồn tiêm, điều khó khăn bệnh nhân điều trị ngoại trú Bên cạnh đó, sử dụng đường tiêm có nhiều nguy lây bệnh qua đường máu chí nguy sốc phản vệ cao đường uống nhiều Nên để đảm bảo an toàn cho người bệnh, hạn chế kê đơn thuốc tiêm việc làm đắn, ngoại trừ bệnh nhân đái tháo đường, có định sử dụng bút tiêm insulin hướng dẫn để tự tiêm nhà đảm bảo an toàn 4.2.5 Về sử dụng vitamin khoáng chất Trong số 400 đơn thuốc khảo sát phịng khám Hưởng Phúc, có 37,5% đơn có kê vitamin khống chất, vitamin thường kê vitamin C, vitamin 3B…, tỷ lệ sử dụng vitamin phòng khám thấp bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2018 56,5% [19], địa bàn thành phố Rạch Giá năm 2018 44.25% [8], nhiên tỷ lệ cao so với trung tâm Y tế Thuận An năm 2018 17,0% [13] hay trung tâm Y tế Dầu Tiếng năm 2018 14,8% [14] Mặc dù khơng có khuyến cáo tỷ lệ hợp lý kê đơn vitamin khoáng chất, nhóm thuốc thường bác sỹ kê đơn thuốc bổ trợ, thường không thấy 60 thấy tác dụng phụ, khơng nên lạm dụng kê đơn thuốc làm tăng chi phí tiền thuốc mà lại khơng mang lại hiệu điều trị rõ ràng gây lạm dụng vitamin dẫn đến thừa vitamin, gây bất lợi cho người bệnh Tỷ lệ chi phí dành cho vitamin khống chất phịng khám 3,7% so với tổng chi phí đơn thuốc, tỷ lệ thấp so với TTYT Thuận An năm 2018 6% [13] cao so với TTYT Dầu Tiếng năm 2018 0,6% [14] 4.2.6 Về sử dụng corticoid Trong tổng số đơn khảo sát phòng khám Hưởng Phúc, có 13,3% đơn có kê corticoid, xét số lượt thuốc, có 3,5% lượt corticoid kê Corticoid kê chủ yếu phòng khám Hưởng Phúc Methylprednisolon với hai hàm lượng 4mg 16mg, tỷ lệ đơn có kê corticoid tương đồng với bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp năm 2018 với 14,5% đơn có kê corticoid [9], cao trung tâm Y tế Thuận An năm 2018 8,5% [13] hay bệnh viện đa khoa Hoàn Hảo năm 2018 6% [19] Chi phí cho corticoid phịng khám 400 đơn khảo sát 3,4%, cao so với TTYT Thuận An 2,1% [13] TTYT Dầu Tiếng 0,05% [14] Các thuốc kháng viêm corticoid thường dùng kết hợp với kháng sinh để giảm nhanh triệu chứng viêm, biểu sưng, nóng, đỏ, đau Khi dùng corticoid triệu chứng giảm nhanh, giúp bệnh nhân cảm thấy an tâm hiệu điều trị, nhiên, việc sử dụng corticoid có quy định rõ ràng để hạn chế tác dụng phụ không mong muốn, trẻ em, quy định không ngừng thuốc đột ngột việc sử dụng tuân theo nhịp tiết cortisol sinh lý thể, nên uống corticoid vào buổi sáng, hạn chế uống vào buổi tối Tuy nhiên, xem xét thực tế kê đơn nhóm corticoid phịng khám, bác sĩ chưa hướng dẫn sử dụng cách kỹ càng, phải uống thuốc sau ăn để hạn chế tác dụng phụ, có đơn kê uống corticoid vào buổi tối, khơng có đơn có định giảm liều từ từ muốn ngưng sử dụng nhóm Đó thực trạng chung sở y tế, cần vai trò người dược sĩ cấp phát thuốc phải hướng dẫn người bệnh thật kỹ để đạt hiệu điều trị bệnh tối ưu mà hạn chế tác dụng phụ khơng mong muốn cho bệnh nhân Ngồi ra, cần hành động mạnh mẽ quan chức năng, sở y tế 61 việc tăng cường truyền thông, tăng nhân thức người dân việc sử dụng thuốc phải đặc biệt ý, không lạm dụng 4.2.7 Về tương tác thuốc đơn Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác phịng khám Hưởng Phúc năm 2019 20,5%, có tới 13,9% tương tác mức độ nặng, 78,2% tương tác mức độ trung bình 7,9% tương tác mức độ nhẹ, tỷ lệ cao so với Trung tâm Y tế Dầu Tiếng năm 2018 có 1,25% đơn có xuất tương tác [14], bên cạnh lại thấp địa bàn thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang năm 2018 có tới 35,25% đơn thuốc có tương tác [8], có 2,25% tương tác mức độ nặng, nghiêm trọng, 38,25% tương tác mức độ trung bình 18,25% tương tác mức độ nhẹ Bảng cảnh báo nguy tương tác từ nặng, trung bình nhẹ thể Phụ lục Đối với trường hợp trương tác nặng, nghiêm trọng, thuốc gây tương tác không dùng với nhau, cần phải cân nhắc thật kỹ lợi ích nguy Trong nhóm tương tác nặng, đáng ý tương tác gặp bệnh nhân tăng huyết áp thường kèm rối loạn chuyển hoá, người kê đơn kê amlodipin kết hợp với simvastatin, nhiên kết hợp lại gây tổn thương gan, tiêu vân… có cảnh báo này, bác sĩ thay simvastatin statin nhóm atorvastatin hay rosuvastatin… Các cặp tương tác nặng khác cần phải trao đổi người kê đơn phận dược lâm sàng để hạn chế tối đa phản ứng có hại xảy người bệnh Tuy nhiên, bắt buộc dùng, bác sĩ cần phải thông báo cho bệnh nhân để bệnh nhân theo dõi sát tình trạng mình, để xử lý kịp thời có bất thường xảy Trong nhóm tương tác trung bình, có tương tác xuất lại ý đồ điều trị người kê đơn, tuân thủ theo khuyến cáo điều trị tại, ví dụ cặp Gliclazid – Metformin: phối hợp giúp tăng hiệu hạ đường huyết bệnh nhân đái tháo đường type họ khơng kiểm sốt số đường huyết mục tiêu, tương tác có lợi nhiên cần phải tư vấn người bệnh tuân thủ định để hạn chế việc hạ đường huyết mức Với tương tác có lợi vậy, cần có trao đổi kỹ người kê đơn người bệnh để tăng cường hiệu điều trị cho người bệnh đồng thời giảm thiểu tác dụng có hại 62 Nguyên nhân xuất tương tác nhiều đơn thuốc phòng khám Hưởng Phúc chưa có quan tâm mức công tác dược lâm sàng bác sĩ, dược sĩ cập nhật thơng tin sử dụng thuốc Ngồi cịn hạn hẹp thời gian tư vấn, thời gian kiểm tra tương tác thuốc bác sĩ cho thuốc theo kinh nghiệm mà chưa có tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng phòng khám 4.3 NHỮNG MẶT HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Do trình thu thập đơn thuốc để thực đề tài cịn gặp nhiều khó khăn, đề tài chưa nghiên cứu vấn đề sau: - Việc tuân thủ quy định kê đơn: chữ ký bác sĩ, sửa chữa đơn, gạch khoảng trống đơn… - Chưa so sánh việc thực quy định kê đơn đơn có BHYT đơn khơng có BHYT 63 KẾT LUẬN Thực quy định kê đơn thuốc ngoại trú phòng khám đa khoa Hưởng Phúc – Thuận An – Bình Dương năm 2019 Việc thực quy chế kê đơn điều trị ngoại trú phòng khám đa khoa Hưởng Phúc thực tương đối tốt theo thông tư 52/2017/TT-BYT thông tư 18/2018/TT-BYT Những tiêu đạt 100% theo quy định như: - 100% đơn kê máy tính theo mẫu đơn ngoại trú quy định - 100% đơn ghi đầy đủ, rõ ràng mục in đơn, thơng tin phịng khám thông tin người kê đơn, ngày kê đơn - 100% đơn ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính người bệnh - 100% đơn ghi chẩn đoán quy định, không viết tắt, ký hiệu theo mã ICD-10, số chẩn đốn trung bình 1,7 - 100% số lượt thuốc có số lượng chữ số (nhỏ 10) ghi quy định - 100% thuốc ghi đầy đủ theo tên gốc tên biệt dược - 100% đơn ghi đầy đủ hàm lượng/ nồng độ thuốc, số lượng, liều dùng giờ, liều dùng 24 giờ, đường dùng, thời điểm dùng thuốc Những tiêu chưa đạt theo quy định như: - 7,4% đơn ghi đầy đủ địa trẻ 0% người bệnh từ 72 tháng tuổi - 51,8% đơn ghi cân nặng trẻ - 74,1% đơn ghi đầy đủ tên bố/ mẹ/ người đưa trẻ đến khám, chữa bệnh - 16,8% thuốc cần ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng thuốc 64 Một số số kê đơn thuốc ngoại trú - Số thuốc trung bình 3,8 thuốc/ đơn - Có 51,8% đơn có kê kháng sinh, có 87,4% đơn kê kháng sinh Nhóm betalactam kê nhiều chiếm tỷ lệ 76,4% thứ hai nhóm quinolon chiếm 14,2% so với tổng số lượt kháng sinh kê - Có 1,5% đơn có kê thuốc tiêm sử dụng phòng khám (NaCl 0,9% tiêm truyền tĩnh mạch acetyl leucin cho bệnh nhân rối loạn tiền đình) - Có 37,5% đơn có kê vitamin khoáng chất chủ yếu vitamin C, vitamin 3B, vitamin E, vitamin PP, calci… - Có 13,3% đơn có kê corticoid (methylprednisolon 4mg 16mg) - Chi phí trung bình cho đơn thuốc 46.544 VNĐ (chi phí thấp 1.594 VNĐ, cao 212.020 VNĐ) - Chi phí thuốc kháng sinh chiếm 46,9%, chi phí thuốc tiêm chiếm 0,4%, chi phí vitamin khống chất chiếm 3,7%, chi phí thuốc corticoid chiếm 3,4% tổng chi phí thuốc đơn khảo sát - 20,5% đơn thuốc có tương tác 13,9% tương tác mức độ nặng, 78,2% tương tác mức độ trung bình, 7,9% tương tác mức độ nhẹ 65 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu trên, xin phép đưa số kiến nghị sau với phòng khám: - Kiến nghị với BHYT việc ghi thông tin địa bệnh nhân xác đến số nhà (thơn, xóm), đường phố (xã/ phường), quận (huyện), tỉnh (thành phố) thẻ BHYT bệnh nhân Trong thời điểm tại, phận tiếp nhận bệnh nhân cần khai thác thêm địa xác bệnh nhân để nhập vào đơn thuốc - Bộ phận tiếp nhận bổ sung thêm thông tin địa đầy đủ theo TT 52, việc ghi cân nặng trẻ, tên bố/ mẹ/ người đưa trẻ đến khám bệnh - Hoàn thiện phần mềm kê đơn phòng khám, bổ sung thêm phần hướng dẫn sử dụng thuốc phần mềm để bác sĩ trực tiếp nhập hướng dẫn chi tiết việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân đơn thuốc - Phát triển dược lâm sàng phòng khám để giảm thiểu tình trạng lạm dụng thuốc, thuốc kháng sinh, vitamin, giúp sử dụng thuốc an toàn, hợp lý hiệu - Lập danh mục cảnh báo tương tác thuốc tiến tới tích hợp việc cảnh báo tương tác thuốc vào phần mềm quản lý kê đơn thuốc giúp kê đơn hợp lý hơn, hạn chế tương tác thuốc 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2013), Quy định tổ chức hoạt động Hội đồng Thuốc điều trị bệnh viện, Thông tư 21/2013/TT-BYT, ban hành ngày 08 tháng 08 năm 2013 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (Ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015), NXB Y học Bộ Y tế (2015), Tương tác thuốc ý định, NXB Y Học, Hà Nội Bộ Y tế (2017), Quy định đơn thuốc việc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, Thông tư 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 12 năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế (2017), Phê duyệt đề án tăng cường kiểm soát kê đơn thuốc bán thuốc kê đơn giai đoạn năm 2017 – 2020, Quyết định số 4041/QĐ-BYT ban hành ngày 07 tháng 09 năm 2017 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế (2018), việc sửa đổi, bổ sung số điều Thông tư số 52/2017/TTBYT ngày 29/12/2017 quy định đơn thuốc kê đơn thuốc hoá dược, sinh phẩm điều trị ngoại trú, Thông tư 18/2018/TT-BYT ban hành ngày 22 tháng năm 2018 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y Tế (2020), Bảng phân loại quốc tế mã hoá bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD10 Hướng dẫn mã hoá bệnh tật theo ICD-10 sở khám bệnh, chữa bệnh, định số 4469/QĐ-BYT ban hành ngày 29 tháng 10 năm 2020 Bộ trưởng Bộ Y tế Lê Ngọc Diễm (2018), Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú địa bàn thành phố Rạch Giá tỉnh Kiên Giang năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội Lê Thanh Điền (2020), Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 10 Lê Thị Hoài (2014), Khảo sát tương tác thuốc bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E, Khoá luận tốt nghiệp dược sĩ, Trường Đại học Dược Hà Nội 11 Đoàn Nữ Ngọc Hồng (2017), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú phịng khám đa khoa Ngọc Hồng tỉnh Bình Dương năm 2016, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 12 Nguyễn Thị Ngọc Hương (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm Y tế Thủ Dầu Một, tỉnh Bình Dương năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 13 Võ Thành Lộc (2019), Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú Trung tâm y tế thị xã Thuận An tỉnh Bình Dương năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 14 Lê Hồng Phượng (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú trung tâm y tế huyện Dầu Tiếng tỉnh Bình Dương năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 15 Quốc hội (2016), Luật Dược số 105/2016/QH13 ban hành ngày 06 tháng 04 năm 2016 Quốc Hội khoa XIII, kỳ họp thứ 11 16 Hồ Thị Hoa Sen (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú phịng khám đa khoa Hồn Mỹ Sài Gòn năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 17 Trần Nhân Thắng (2013), Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai năm 2013, Tạp chí Y học thực hành (878), số 8/2013 18 Nguyễn Thanh Thuỷ (2017), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Yên Tế tỉnh Bắc Giang năm 2016, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 19 Nguyễn Thị Thuỷ Tiên (2019), Phân tích thực trạng kê đơn thuốc điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa Hồn Hảo tỉnh Bình Dương năm 2018, Luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội TIẾNG ANH 20 Assen Admassu et al (2014), Assessment of Drug Prescribing Pattern in Dessie Referral Hospital, Dessie, IJPSR 21 Davies E.C., Green C.F., Taylor S., Williamson P.R, Mottram D.R., et al (2009), Adverse Drug Reactions in Hospital In-patients: A Prospective Analysis of 3695 patient – Episodes, PloS ONE 22 Freinstein J, Dingwei D, WenjunZ, Freedman J, Feudtner C (2015), Potential Drug – Drug Interactions in Infant, Child, and Adolescent Patients in Children’s Hospitals, Pediatrics 23 Hansten PD Horn JR (2011), Drug interaction: analysis and management 2011, Lippincott Williams & Wilkins 24 Jae – Hoon Song and partner, High Prevalence of Antimicrobial Resistance among Clinical Streptococcus pneumoniae Isolates in Asia (an ANSORP Study) 25 Patel V Vaidya R, Naik D, Borker P (2005), Irrational drug use in India: a prescription survey from Goa, Journal of Postgraduate Medicine 26 Saleh.K Ibrahim, M.I.M (2006), How to rational are drugs used in Malaysian Primary Health Care sector?, Malaysian Journal of Pharmaceutical Sciences 27 World Health Organization (2004), The World Medicines Situation, Chapter Rational use of medicines Webside TRANG WEB 28 https://www.drugs.com/drug_interactions.html 29 https://soyte.binhduong.gov.vn PHỤ LỤC PHỤ LỤC BIỂU MẪU THU THẬP SỐ LIỆU TT đơn 1 … 400 Đơn thuốc (Đơn thuốc: 1, Đơn N: 2, Đơn H:3) Mẫu đơn (Đúng: không: 0) Ghi họ tên người kê đơn (Có: khơng: 0) Ghi rõ ngày kê đơn (Có: khơng: 0) Ghi họ tên người bệnh (Có: khơng: 0) Ghi giới tính (Có: khơng: 0) Ghi địa Tuổi người bệnh (trên 72 th: Dưới 72 th: 0) Ghi số tháng (dưới 72th) (Có: không: 0) 10 Ghi tên bố mẹ người đưa (dưới 72th) (Có: khơng: 0) 11 Ghi cân nặng trẻ 72th (Có: khơng: 0) Số chẩn đốn Mã ICD10 Dơn có tương tác (Có: khơng: 0) 12 13 14 15 Tên cặp tương tác Nặng Major Vừa phải Moderate Nhẹ Minor 16 17 18 Tổng số thuốc kê Tên thuốc Hoạt chất Thuốc nội, ngoại (Nội:1, Ngoại: 0) Thành phần thuốc (thuốc đơn thành phần:1, đa thành phần:2) 19 20 21 22 23 Thuốc đơn thành phần ghi quy định (có:1, khơng: 0) 24 Ghi số lượng thuốc Thuốc kê có chữ số (có:1, khơng: 0) Thuốc kê chữ số ghi quy định (có:1, khơng: 0) Ghi Hàm lượng (có:1, khơng: 0) Ghi liều dùng (có:1, khơng: 0) Ghi đường dùng (có:1, khơng: 0) Ghi thời điểm dùng thuốc (có:1, khơng: 0) Ghi HDSD thuốc đặc biệt (có:1, khơng: 0) Kháng sinh (có:1, khơng: 0) Vitamin (có:1, khơng: 0) Corticoid (có:1, khơng: 0) Chi phí 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 PHỤ LỤC CÁC CẶP THUỐC CÓ TƯƠNG TÁC XUẤT HIỆN TRONG KHI KHẢO SÁT Cặp thuốc có tương tác Hậu tương tác Tần suất Tỷ lệ (%) Amlodipin – Simvastatin Tăng nồng độ simvastatin máu gây tổn thương gan, tiêu vân 2,0 Captopril – Losartan Tăng nguy hạ huyết áp, suy giảm chức thận, tăng kali máu 2,0 Ciprofloxacin – Prednisolon Tăng tác dụng phụ gây viêm gân, đứt gân 1,0 Levofloxacin – Prednisolon Tăng tác dụng phụ gây viêm gân, đứt gân 3,0 Levofloxacin – Sulpirid Tăng nguy loạn nhịp tim 2,0 Levofloxacin – Tramadol Tăng nguy gây co giật 1,0 Simvastatin – Fenofibrat Tăng nguy tiêu vân 1,0 Tramadol – Sulpirid Tăng nguy loạn nhịp tim 2,0 Amlodipin/ Meloxicam Nguy tăng huyết áp 3,0 Amlodipin/ Sulpirid Tăng nguy hạ huyết áp 1,0 Azithromycin/ Levofloxacin Tăng nguy loạn nhịp tim 1,0 Calcium carbonat/ Sắt sulfat Calcium làm giảm tác dụng sắt sulfat 7,9 Cefpodoxim – Lansoprazol Lansoprazol giảm nồng độ cefpodoxim/ máu làm giảm tác dụng cefpodoxim 2,0 Tương tác nặng (Major) Tương tác trung bình (Moderate) Cặp thuốc có tương tác Hậu tương tác Tần suất Tỷ lệ (%) Chlorpheniramin – Tramadol Tăng tác dụng phụ chóng mặt, buồn ngủ, lú lẫn khó tập trung 1,0 Esomeprazol/ Sắt sulfat Làm giảm hấp thu sắt sulfat giảm acid dịch vị 1,0 Esomeprazol/ Simvastatin Esomeprazol làm tăng nồng độ Simvastatin gây nguy tổn thương gan, tiêu vân 1,0 Gliclazid/ Fenofibrat Tăng nguy hạ đường huyết 1,0 Gliclazid/ Meloxicam Tăng nguy hạ đường huyết 1,0 Gliclazid/ Metformin Tăng nguy hạ đường huyết 8,9 Kháng sinh/ men vi sinh Phối hợp làm giảm tác dụng men vi sinh 23 22,7 Levofloxacin/ Meloxicam Tăng tác dụng phụ hệ thần kinh trung ương run, cử động không tự chủ, lo lắng, lú lẫn, trầm cảm 1,0 Losartan/ Meloxicam Tăng nguy làm giảm huyết áp 1,0 Magnesi hydroxyd/ hydroxyd/ Cefpodoxim Nhôm Làm giảm hấp thu cefpodoxim nên làm giảm tác dụng kháng sinh 1,0 Magnesi hydroxyd/ hydroxyd/ Levofloxacin Nhôm Làm giảm hấp thu levofloxacin làm giảm tác dụng kháng sinh 1,0 Magnesi hydroxyd/ hydroxyd/ Sắt sulfat Nhôm Làm giảm tác dụng Sắt sulfat 1,0 Magnesi hydroxyd/ Prednisolon Tăng nguy nước, hạ K máu 1,0 Magnesi hydroxyd/ Sulpirid Tăng nguy loạn nhịp tim bị giảm Mg, K 8,9 Cặp thuốc có tương tác Hậu tương tác Tần suất Tỷ lệ (%) Meloxicam – Prednidolon Làm tăng tác dụng phụ dày 2,0 Metformin/ Meloxicam Tăng acid lactic máu 2,0 Nalidixic acid/ Diclofenac Tăng nguy tác dụng phụ thần kinh trung ương gây run rẩy, co giật 1,0 Nalidixic acid/ Magnesi hydroxyd/ Giảm hấp thu nalidixic acid làm giảm tác dụng kháng sinh Nhôm hydroxyd 1,0 Nhôm hydroxyd/ Vitamin C Vitamin C làm tăng nồng độ nhôm hydroxyd làm tăng nguy cho bệnh nhân suy thận 1,0 Prednisolon/ men vi sinh Tăng nguy mắc bệnh nhiễm trùng gặp 1,0 Sắt sulfat/ Vitamin E Vitamin E làm giảm tác dụng sắt sulfat 4,0 Amlodipin – Captopril Tương tác thuốc nhỏ không liên quan đến lâm sàng tất bệnh nhân 1,0 Amlodipin – Enalapril Tương tác thuốc nhỏ khơng liên quan đến lâm sàng tất bệnh nhân 1,0 Amoxicillin – Azithromycin Tương tác thuốc nhỏ khơng liên quan đến lâm sàng tất bệnh nhân 4,0 Paracetamol – Cimetidin Tương tác thuốc nhỏ khơng liên quan đến lâm sàng tất bệnh nhân 1,0 Prednisolon – Vitamin E Tương tác thuốc nhỏ không liên quan đến lâm sàng tất bệnh nhân 1,0 Tương tác nhẹ (Minor) ... TRƯỜNG Đ? ?I HỌC DƯỢC HÀ N? ?I THÂN THỊ THANH H? ?I PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN THUỐC BHYT NGO? ?I TRÚ T? ?I PHÒNG KHÁM ĐA KHOA HƯỞNG PHÚC TỈNH BÌNH DƯƠNG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN... t? ?i: ? ?Phân tích thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngo? ?i trú Phịng khám Đa khoa Hưởng Phúc tỉnh Bình Dương năm 2019? ?? v? ?i hai mục tiêu sau: Đánh giá việc thực quy định kê đơn thuốc ? ?i? ??u trị ngo? ?i trú. .. gia đình ngư? ?i bệnh xã h? ?i Hiện chưa có đề t? ?i nghiên cứu thực trạng kê đơn thuốc BHYT ngo? ?i trú đánh giá việc thực quy chế kê đơn thuốc ? ?i? ??u trị ngo? ?i trú phòng khám Đa khoa Hưởng Phúc – Thành