ĐỒNG THỊ THANH HUẾ KHẢO sát đặc điểm VI SINH và sử DỤNG KHÁNG SINH BAN đầu của BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT điều TRỊ tại KHOA cấp cứu, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỒNG THỊ THANH HUẾ Mã sinh viên: 1601310 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM VI SINH VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH BAN ĐẦU CỦA BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA CẤP CỨU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh TS Đỗ Ngọc Sơn Nơi thực hiện: Trung tâm DI&ADR Quốc gia Bệnh viện Bạch Mai HÀ NỘI - 2021 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm DI & ADR Quốc gia, Phó Trưởng Khoa Dược, bệnh viện Bạch Mai, người thầy định hướng cho tôi, đồng thời dành nhiều thời gian - tâm huyết để tận tình bảo tơi q trình thực khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Ngọc Sơn, Phó Giám đốc Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy định hướng hỗ trợ tơi q trình thực khóa luận Tơi xin chân thành cảm ơn ThS Nguyễn Thị Tuyến, Chuyên viên Trung tâm DI & ADR Quốc gia, người chị hướng dẫn từ ngày thực khóa luận, ThS Bùi Thị Ngọc Thực, Tổ trưởng, Đơn vị Dược lâm sàng – Thông tin thuốc, Khoa Dược - Bệnh viện Bạch Mai, người chị giúp đỡ nhiều cho lời khuyên quý báu suốt trình nghiên cứu Bệnh viện Tôi xin gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo Bệnh viện, bác sỹ, điều dưỡng Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tơi thực khóa luận Tơi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội toàn thể cán làm việc Trung tâm DI & ADR Quốc gia Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình bạn bè tôi, người bên động viên giúp đỡ công việc sống Hà Nội, ngày 07 tháng 06 năm 2021 Sinh viên Đồng Thị Thanh Huế DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ 1.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 1.1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết 1.1.2 Lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 1.2 Phân loại nhiễm khuẩn huyết 1.2.1 Nơi nhiễm khuẩn 1.2.2 Nguồn nhiễm khuẩn huyết 1.3 Dịch tễ nhiễm khuẩn huyết 1.3.1 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết giới 1.3.2 Đặc điểm dịch tễ nhiễm khuẩn huyết Việt Nam 1.4 Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn huyết 1.5 Căn nguyên gây bệnh tình hình đề kháng 10 1.6 Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị nhiễm khuẩn huyết 13 1.6.1 Xác định nguồn nhiễm khuẩn 13 1.6.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh 14 1.6.3 Liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm 15 1.6.4 Liều dùng kháng sinh kinh nghiệm 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2 Quy trình thu thập liệu 19 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20 2.2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 21 2.2.5 Một số quy ước nghiên cứu 23 2.2.6 Một số tiêu chí đánh giá 24 2.3 Phương pháp xử lý số liệu 24 3.1 Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 26 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 3.1.2 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 30 3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 35 3.2.1 Đặc điểm phác đồ kháng sinh mẫu nghiên cứu 35 3.2.2 Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghi ệm kháng sinh đồ 37 3.2.3 Đặc điểm chế độ liều số kháng sinh mẫu nghiên cứu 38 4.1 Đặc điểm bệnh nhân vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 40 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 40 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 42 4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai 46 4.2.1 Phác đồ kháng sinh 46 4.2.2 Tỷ lệ phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm kháng sinh đồ 49 4.2.3 Đặc điểm chế độ liều số kháng sinh mẫu nghiên cứu 50 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………………….53 TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASHP C3G/C4G Css Clcr CLSI COPD DPQ ĐM-TMTT FDA GFR ICU IDSA MDR MIC MRSA PK/PD SIRS SOFA SSC SCCM XDR Hiệp hội Dược sĩ Bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) Cephalosporin hệ 3, Cephalosporin hệ Nồng độ thuốc máu trạng thái ổn định (Steady state concentration) Độ thải creatinin (Creatinin Clearance) Viện Chuẩn thức Lâm sàng Xét nghiệm Hoa Kỳ (Clinical and Laboratory Standards Institute) Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease) Dịch phế quản Động mạch, tĩnh mạch trung tâm Cơ quan quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) Tốc độ lọc cầu thận (Glomerular filtratio rate) Khoa Hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Disease Society of America) Vi khuẩn đa kháng thuốc (Pandrug-resistance) Nồng độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration) Tụ cầu vàng đề kháng methicillin (Methicillin - resistant Staphylococcus aureus) Dược động học/dược lực học (Pharmacokinetic/Pharmacodynamic) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Đánh giá hậu suy tạng (Sequential Organ Failure Assessment) Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn huyết (Surviving Sepsis Campaign) Hội hồi sức Hoa Kỳ (Society Critical Care Medicine) Vi khuẩn kháng thuốc mở rộng (Extensively drug-resistant) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Thang điểm SOFA Bảng 1.2 Đánh giá ban đầu nguồn nhiễm khuẩn huyết 14 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân mẫu nghiên cứu 27 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân 28 Bảng 3.3 Đặc điểm nhiễm khuẩn kết điều trị bệnh nhân 29 Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân 30 Bảng 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân phân lập vi khuẩn theo loại bệnh phẩm 31 Bảng 3.6 Các loại vi khuẩn phân lập theo thời điểm lấy mẫu 48 đầu nhập khoa sau 48 nhập khoa 31 Bảng 3.7 Các loại vi khuẩn phân lập theo loại bệnh phẩm 32 Bảng 3.8 Tỷ lệ chủng vi khuẩn đa kháng theo phân loại 33 Bảng 3.9 Giá trị nồng độ ức chế tối thiểu với colistin 34 Bảng 3.10 Đặc điểm phác đồ kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết 36 Bảng 3.11 Đặc điểm phù hợp phác đồ kháng sinh kinh nghiệm kháng sinh đồ 38 Bảng 3.12 Chế đồ liều kháng sinh nhóm carbapenem 38 Bảng 3.13 Đặc điểm chế độ liều kháng sinh colistin 39 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 20 Hình 2.2 Cách thức thu thập thơng tin bệnh nhân có chẩn đoán/nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết 21 Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu 26 Hình 3.2 Độ nhạy cảm S aureus với kháng sinh thử 33 Hình 3.3 Độ nhạy cảm A baumannii với kháng sinh thử 34 Hình 3.4 Độ nhạy cảm K pneumoniae E coli với kháng sinh thử 35 Hình 3.5 Tỷ lệ sử dụng phác đồ kháng sinh dựa nhóm kháng sinh kháng sinh phối hợp điều trị nhiễm khuẩn huyết 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết (sepsis) gánh nặng sức khỏe toàn cầu nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân nặng [38], [40] Hàng năm, nhiễm khuẩn huyết gây khoảng 44.000 ca tử vong 150.000 ca nhập viện Anh Tỷ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 30% cao gấp lần tỷ lệ tử vong nhồi máu tim cấp có ST chênh lên đột quỵ [59] Ở Mỹ, trung bình hàng năm có 500.000 lượt khám Khoa Cấp cứu với chẩn đoán nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết [62] Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết tăng đáng kể thập kỷ qua chi phí chăm sóc sức khỏe đắt Mỹ với 23,6 triệu USD năm Mặc dù tỷ lệ tử vong nhiễm khuẩn huyết giảm qua thập kỷ trước nhiên mức cao 20 - 30%, chí 40 - 50% có sốc nhiễm khuẩn [44] Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết đa dạng chủ yếu vi khuẩn Gram âm Gram dương Các vi khuẩn xâm nhập vào thể qua nhiều đường khác đường hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, da - mơ mềm [35] Việc điều trị kháng sinh sớm thích hợp cho thấy hiệu lớn kết điều trị bệnh nhân [35] Người ta ước tính trung bình với chậm điều trị kháng sinh đặc hiệu làm giảm 7% khả sống bệnh nhân [40] Tuy nhiên tình hình kháng kháng sinh mức báo động khiến việc lựa chọn kháng sinh ban đầu hợp lý thách thức lớn cán y tế điều trị bệnh nhiễm khuẩn, có nhiễm khuẩn huyết Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện tuyến cuối, hạng đặc biệt với số lượng giường bệnh lớn mơ hình bệnh tật phức tạp Trong năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhập viện nhiễm khuẩn tăng cao tỷ lệ kháng kháng sinh ngày có xu hướng gia tăng mối lo ngại hàng đầu khoa lâm sàng bệnh viện [23] Khoa Cấp cứu (nay Trung tâm Cấp cứu A9), Bệnh viện Bạch Mai đơn vị bệnh viện tiếp nhận bệnh nhân từ cộng đồng, chuyển từ bệnh viện tuyến hay bệnh viện tuyến trung ương khác vào nhập viện Đối tượng bệnh nhân nhập Trung tâm Cấp cứu phức tạp đa số có tình trạng nhiễm khuẩn nặng Việc lựa chọn sử dụng kháng sinh tốn khó với bác sĩ điều trị Tại Việt Nam có số đề tài nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết, nhiên chưa có nghiên cứu đối tượng bệnh nhân đặc thù Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, tiến hành “Khảo sát đặc điểm vi sinh sử dụng kháng sinh ban đầu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Kết hy vọng phản ánh tình hình đề kháng vi khuẩn đặc điểm sử dụng kháng sinh ban đầu bệnh nhân nhiễm huyết điều trị Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai Từ đó, đề xuất số biện pháp nhằm nâng cao hiệu điều trị nhóm bệnh nhân PHỤ LỤC 01: PHIẾU THU THẬP THƠNG TIN BỆNH NHÂN CĨ CHẨN ĐỐN NGHI NGỜ/XÁC ĐỊNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT TẠI KHOA CẤP CỨU – BỆNH VIỆN BẠCH MAI I Thông tin bệnh nhân 1.Đặc điểm BN Họ tên: Tuổi: Giới tính: Nam/ Nữ Mã BA: Cân nặng: Bệnh nhân vào viện: Vào thẳng: Chuyển từ bệnh viện:…………………… Ngày nhập viện: Ngày viện: Chuyển từ khoa khác tới ED: ……………… Ngày nhập khoa: Ngày khoa: Ngày, nhập ED: Ngày,giờ rời khoa ED: Chuẩn đốn vào viện: Chuẩn đốn nhiễm khuẩn: Tình trạng bệnh nhân rời khoa: Đỡ/giảm:  Bệnh nhân rời khoa:Về nhà:  Chuyển khoa khác:  (khoa:…………… Có  Nhập viện gần Nặng xin về:  Không  Không rõ  Tử vong:  ) Chuyển viện tuyến dưới:  Thời gian: Bệnh đồng mắc: Bệnh lý tim – mạch Có  Khơng  Cụ thể (nếu có): ……………………………………………………………… Bệnh lý tiêu hóa Có  Khơng  Cụ thể (nếu có): ……………………………………………………………… Bệnh lý hơ hấp Có  Khơng  Cụ thể (nếu có): ……………………………………………………………… Bệnh – xương – khớp Có  Bệnh lý tiết niệu Có  Bệnh lý tâm – thần kinh Khơng  Khơng  Có  Cụ thể (nếu có): ……………………………………………………………… Cụ thể (nếu có): ………………………………………………………………… Khơng  Cụ thể (nếu có): …………………………………………………………… Bệnh ung thư Có  Khơng  Cụ thể (nếu có): ………………………………………………………………… Bệnh chuyển hóa: Có  Khơng  Cụ thể (nếu có): …………………………………………………………………… Bệnh lý khác (nếu có) ……………………………………… Điểm Charlson: ………… Tiền sử sử dụng thuốc Ngày bắt đầukết thúc Tên thuốc Thuốc điều trị ung thư Có  Khơng  Khơng rõ Glucocorticoid Có  Khơng  Khơng rõ Tên thuốc Ngày bắt đầu- kết thúc Thuốc ức chế miễn dịch (cyclosprin, tacrolimus) Có  Khơng  Khơng rõ Thuốc khác Có  Khơng  Khơng rõ Tiền sử nhiễm khuẩn TRƯỚC nhập khoa Cấp Cứu – Tiền sử sử dụng kháng sinh Tiền sử nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn trước khỏi Nhiễm khuẩn BV tuyến Có Khơng Khơng rõ Loại nhiễm khuẩn Bphẩm Vi khuẩn Kháng sinh Thiết bị can thiệp vòng 30 ngày trước nhập khoa Cấp Cứu Catheter tĩnh mạch Có  Khơng  Khơng rõ  Sonde tiểu: Có  Khơng  Khơng rõ  Catheter động mạch Có  Khơng  Khơng rõ  Sonde dày Có  Khơng  Khơng rõ  Ni dưỡng tĩnh mạch Có  Khơng  Khơng rõ  Lọc máu Có  Khơng  Khơng rõ  Ghép tạng: Có  Khơng  Khơng rõ  Thở máy Có  Khơng  Khơng rõ  Can thiệp/thủ thuật khác (nếu có) ………………………………………………………………………………… Bảng điểm đánh giá mức độ nặng Bảng điểm APACHE II SOFA Ngày Bảng điểm Ngày Sepsis Có  Sốc NK Có  Không  Không  II Diễn biến lâm sàng: Tính từ ngày nhập khoa Cấp cứu Lâm sàng Nhiệt độ Mạch Huyết áp Nhịp thở FiO2 A-aDo2 PaO2 PaO2/FiO2 Thở oxy Glasgow Thuốc vận mạch Liều thuốc mạch: Công thức máu 3 6 10 10 Hematocrit- Hct (%) Tiểu cầu – PLT Bạch cầu – WBC BC trung tính- NEUT (GT%) pH máu Na+ máu K+ máu Fibrinogen (g/L) PT (s) Sinh hóa Ure Creatinin MLCT Bilirubin TP Lactat Procalcitonin IL-6 CRP 10 ❖ Thủ thuật can thiệp/xâm lấn thời gian khoa Cấp cứu: Thủ thuật Catheter tĩnh mạch Catheter động mạch Thở máy Ghép tạng Ngày bắt đầu/kết thúc (nếu có) Thủ thuật Sonde tiểu Sonde dày Lọc máu Phẫu thuật/thủ thuật khác Ngày bắt đầu/kết thúc (nếu có) III Kết vi sinh khoa Cấp Cứu: Lần Giờ in phiêu Giờ lấy BP Ngày/giờ cấy Ngày/giờ trả Loại BP Mã BP Kết ESBL MIC IV Kháng sinh đồ (MIC có) Kháng sinh Lần Kháng sinh B-LACTAM Penicillins Ampicillin Penicillin Mezlocillin Piperacillin Ticarcillin Methicillin Monobactam Aztreonam Carbapenems Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Cephalosporins phổ hẹp; C1G C2G Cefazolin Lần Kháng sinh Cephamycin Cefoxitin Cefotetan Penicillins + chất ức chế β-lactamase Amo+clavulanat Ampi+Sulbactam Penicillins kháng TKMX + chất ức chế βlactamase Piper+tazo Tica+A.clavu Cefoperazol+ Sulbac Macrolides Erythromycin Azithromycin Lincosamide Clindamycin Ức chế đường trao đổi chất Co-trimoxazol Glycopeptid Vancomycin Teicoplanin Aminoglycoside Gentamicin Tobramycin Netilmicin Amikacin Quinolones Nalidixic acid Fluorquinolone Norfloxacin Ciprofloxacin Ofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Phenicols Lần Cefuroxim Cephalosporins phổ rộng; C3G C4G Cefotaxim Ceftriaxon Ceftazidim Cefepim Lipopeptide Colistin Oxazolidinones Linezolid Streptogramins Nitrofuratoin Chloramphenicol Tetracyclines Tetracycline Doxycycline Minocycline Fosfomycin Fosmycin V Điều trị Phác đồ Kháng sinh kinh nghiệm Kháng sinh sau ngày có kết vi sinh Tên kháng sinh- Liều dùng – Cách dùng Ngày bắt đầu- kết thúc PHỤ LỤC 02: THANG ĐIỂM APACHE II; SOFA; CHARLSON Điểm APACHE II Thân nhiệt HA trung bình Nhịp tim Tần số thở A-aDo2(FiO2≥0.5) PaO2 (FiO2< 0.5) ≥ 41 ≥ 160 ≥ 180 ≥ 50 ≥500 39-40.9 130-159 140-179 35-39 350-499 pH máu ≥7.7 7.6-7.69 Natri máu ≥180 160-179 Kali máu Creatinin máu (suy thận cấp: x 2) Hematocrit Bạch cầu Glasgow Tuổi Bệnh mạn tính ≥7 6-6.9 ≥310 176-299 ≥60 ≥40 1 38.5-38.9 36-38.4 70-109 70-109 12-24 70 7.337.49 34-35.9 32-33.9 50-69 55-69 6-9 30-31.9 ≤ 29.9 ≤ 49 ≤ 39