Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và vi khuẩn học của dịch ổ áp xe ở bệnh nhân (BN) bị áp xe gan. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu và tiến cứu 52 BN bị áp xe gan tại Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2018 - 4/2021.
Tạp chí y dợc học quân số - 2021 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH VÀ VI KHUẨN HỌC CỦA DỊCH Ổ ÁP XE Ở BỆNH NHÂN ÁP XE GAN Lê Thị Thu Hiền1, Đồng Đức Hồng2 TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vi khuẩn học dịch ổ áp xe bệnh nhân (BN) bị áp xe gan Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả hồi cứu tiến cứu 52 BN bị áp xe gan Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2018 - 4/2021 Kết quả: Nam (73,1%) chiếm tỷ lệ cao nữ (26,9%) Tuổi trung bình: 53,1 ± 16,3 Nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao (48,1%) Triệu chứng sốt gặp chủ yếu (92,3%), sau đau bụng (86,5%) Áp xe gan thùy phải gặp 42 BN (80,6%), thùy trái BN (15,4%) hai thùy BN (3,8%) 41 BN (78,8%) có ổ, BN (9,6%) có ổ BN (11,5%) có ≥ ổ 12 BN (23,1%) có ổ áp xe nhỏ (≤ cm), 29 BN (55,8%) có ổ áp xe vừa (5 - 10 cm) 11 BN (21,2%) có áp xe lớn (> 10 cm) Tổng số 32 chủng vi khuẩn phân lập từ dịch ổ áp xe gan 52 BN, bao gồm Klebsiella pneumoniae (87,5%), Streptococcus anginosus (6,3%), Citrobacter koseri (3,1%) Acinetobacter baumannii (3,1%) Kết luận: Nguyên nhân phổ biến gây áp xe gan Klebsiella pneumoniae * Từ khóa: Áp xe gan; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh học vi khuẩn học Clinical, Imaging, and Bacteriological Characteristics of Abscess Fluid in Patients with Liver Abscess Summary Objectives: To describe the clinical, imaging and bacteriological characteristics of abscess fluid in patients with liver abscess Subjects and methods: We conducted a prospective and retrospective study on 52 patients with a liver abscess at Military Central Hospital 108 from January 2018 to April 2021 Results: Male (73.1%) had a higher rate than female (26.9%) Mean age: 53.1 ± 16.3 years The age group of 61 - 80 accounted for the highest percentage (48.1%) The main symptom was fever (92.3%), followed by abdominal pain (86.5%) Abscesses were located on the right side in 42 patients (80.6%), on the left side in patients (15.4%), and on both sides in patients (3.8%) abscess occurred in 41 patients (78.8%), abscesses in abscess (9.6%), and or more abscesses in patients (11.5%) There were 12 patients (23.1%) with small abscess (≤ cm), 29 patients (55.8%) with moderate abscess (5 - 10 cm) and 11 patients (21.2%) with large abscess (> 10 cm) A total of 32 strains of bacteria were isolated from the liver abscess of 52 patients, including Klebsiella pneumoniae (87.5%), Streptococcus anginosus (6.3%), Citrobacter koseri (3.1%), Acinetobacter baumannii (3.1%) Conclusion: The most common agent was Klebsiella pneumoniae * Keywords: Liver abscess; Clinical; Imaging and bacteriological features Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Người phản hồi: Lê Thị Thu Hiền (hientuyen.tn2009@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/6/2021 Ngày chấp nhận đăng: 08/7/2021 33 T¹p chÝ y dợc học quân số - 2021 T VN ĐỀ Áp xe gan định nghĩa khối chứa mủ gan Nguyên nhân áp xe gan vi khuẩn, ký sinh trùng gây nên Ở nước phát triển, nguyên nhân vi khuẩn chiếm tỷ lệ hàng đầu Nhưng nhìn chung tồn giới, áp xe gan amip nguyên nhân phổ biến Amip loại nguyên sinh vật (protozeaire) thuộc họ Entamoeba Ở người có loại Entamoeba histolytica gây bệnh Vi khuẩn amip xâm nhập vào thể gây áp xe gan theo đường máu động mạch tĩnh mạch, theo đường bạch huyết đường dẫn mật Các yếu tố nguy bao gồm: Đái tháo đường, bệnh tuyến tụy tiềm ẩn, ghép gan, sử dụng thường xuyên thuốc ức chế bơm proton nhiều trường hợp đường mật bị nhiễm trùng gây áp xe tiếp xúc trực tiếp Áp xe gan loại áp xe nội tạng phổ biến nhất, báo cáo 540 trường hợp áp xe ổ bụng, áp xe gan chiếm 48% trường hợp áp xe nội tạng 13% áp xe ổ bụng nói chung [3] Tỷ lệ mắc áp xe gan hàng năm ước tính 2,3 trường hợp trên/100.000 dân nam giới cao nữ giới (3,3 so với 1,3/100.000 dân) [7], tỷ lệ cao đáng kể báo cáo Đài Loan (17,6 trường hợp/100.000 dân) [8] Việc chẩn đoán áp xe gan vi khuẩn dựa vào BN có tiền sử bệnh gan mật; siêu âm thấy hay nhiều ổ áp xe rải rác hai thùy, mủ chọc hút từ ổ áp xe có màu trắng, vàng xanh kèm 34 theo mùi thối trường hợp này, nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn [1, 2] Đây bệnh lý đe dọa đến tính mạng BN bệnh diễn biến thành nhiễm khuẩn huyết Tiên lượng BN khác khác biệt loài vi khuẩn gây bệnh tình trạng BN bị nhiễm bệnh, bao gồm tuổi , tình trạng miễn dịch, nghiện rượu bệnh lý kèm theo Để đạt hiệu điều trị tốt, cần đánh giá xác tình trạng bệnh, dự đốn ngun nhân để lựa chọn kháng sinh ban đầu Chọc hút ổ áp xe để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mà giúp điều trị hiệu Do đó, phải xác định đường chọc dò vào ổ áp xe để dẫn lưu hết dịch ổ áp xe, mà không gây nhiễm khuẩn vào ổ bụng chảy máu sau chọc hút Bệnh áp xe gan gặp tuyến sở Việt Nam năm gần Tuy nhiên, đặc điểm nguyên nhân gây bệnh thay đổi kháng thuốc gây trở ngại cho công tác điều trị Do vậy, tiến hành đề tài nhằm: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vi khuẩn học dịch ổ áp xe BN áp xe gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 52 BN áp xe gan Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 1/2018 - 4/2021 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 * Tiêu chuẩn lựa chọn: Chẩn đoán áp xe gan dựa vào hình ảnh điển hình ổ áp xe gan siêu âm (khối choán chỗ hình cầu hình bầu dục có phản âm kém), phim chụp cắt lớp vi tính (khối giảm đậm độ, giới hạn rõ không tăng quang bơm thuốc cản quang) chọc hút ổ áp xe dịch [1, 2] * Tiêu chuẩn loại trừ: Ung thư gan áp xe hóa, ung thư đường mật, vỡ ổ áp xe trước can thiệp, rối loạn đông máu, không chọc hút ổ áp xe được, không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu tiến cứu * Các bước tiến hành nghiên cứu: - Khám lâm sàng để phát triệu chứng năng, toàn thân thực thể - Xét nghiệm sinh hóa: Lấy ml máu chống đơng heparin Các số phân tích máy sinh hóa tự động AU5800, thực Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Xét nghiệm huyết học: Lấy ml máu chống đông EDTA Các số huyết học phân tích máy Cell Dyn 3700 (Abbot), thực Khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Chụp CT scan ổ bụng máy Brivo CT 385 để xác định ổ áp xe gan, thực Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Chọc hút ổ áp xe gan hướng dẫn siêu âm (máy siêu âm Logiq S8) Kiểm tra lại tình trạng ổ áp xe máy siêu âm, chọc hút ổ áp xe hóa lỏng Xác định đường chọc kim, đánh dấu vị trí da, gây tê ngồi da lidocain 2% Dùng kim cỡ 18G dài 88 mm chọc vào ổ áp xe rút hết dịch Sau rút hết dịch ổ áp xe, tiến hành bơm rửa ổ áp xe metronidazole 0,5% 100 ml Sau đó, rút kim băng vết chọc kim da - Xét nghiệm định danh vi khuẩn: Lấy 10 ml dịch ổ áp xe để làm xét nghiệm hệ thống Vitex II Compact (Hãng Bio Merieux, Pháp) xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn, thực Khoa Vi sinh, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Biểu lâm sàng: Sốt, rét run, nôn, đau hạ sườn phải, vàng da - Xét nghiệm sinh hóa: AST bình thường - 40 U/L, ALT bình thường 40 U/L, bilirubin tồn phần bình thường - 17,1 µmol/L - Xét nghiệm huyết học: Số lượng bạch cầu bình thường - 10 G/L, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính bình thường 40 - 65%, số lượng tiểu cầu bình thường 150 - 400 G/L, tỷ lệ prothrombin bình thường 70 - 140% - Chụp CT scan ổ bụng: Xác định vị trí, kích thước số lượng ổ áp xe gan - Xét nghiệm định danh vi khuẩn: Tỷ lệ loại vi khuẩn * Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 35 Tạp chí y dợc học quân số - 2021 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới tính đối tượng nghiên cứu (n = 52) Đặc điểm Số BN (n) Tỷ lệ (%) Nam 38 73,1 Nữ 14 26,9 < 40 13,5 41 - 60 15 28,8 61 - 80 25 48,1 > 80 9,6 Giới tính Nhóm tuổi Tuổi trung bình 53,1 ± 16,3 Kết cho thấy BN nam (73,1%) chiếm tỷ lệ cao nữ (26,9%) Tuổi trung bình: 53,1 ± 16,3 Nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao (48,1%) Theo y văn, nam giới thường bị ảnh hưởng nhiều nữ giới Yếu tố tuổi đóng vai trị quan trọng tiến triển áp xe gan Nguy bị áp xe gan cao nhóm tuổi 40 - 60 [4] Trong nghiên cứu Jin [6] cho thấy tỷ lệ áp xe gan cao nhóm > 75 tuổi, BN thường có bệnh kèm bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường sỏi mật Bảng 2: Các triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu (n = 52) Triệu chứng lâm sàng Số BN (n) Tỷ lệ (%) Nôn 33 63,5 Đau hạ sườn phải 45 86,5 Sốt 48 92,3 Rét run 26 50,0 Vàng da 26 50,0 Các biểu thường gặp BN bị áp xe gan vi khuẩn: Sốt, rét run đau hạ sườn phải ổ áp xe Theo kết nghiên cứu: Sốt chiếm tỷ lệ cao (92,3%), tiếp đến đau hạ sườn phải (86,5%) Kết nghiên cứu Chemaly: Phần lớn BN có biểu sốt (73%), đau hạ sườn phải (63,3%), nôn buồn nơn (28,4%), vàng da 12,8% [4] 36 T¹p chÝ y dợc học quân số - 2021 Bng 3: Đặc điểm số huyết học, sinh hóa đối tượng nghiên cứu (n = 52) Chỉ số huyết học, sinh hóa Số lượng bạch cầu (G/L) Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (%) Số lượng tiểu cầu (G/L) AST (U/L) ALT (U/L) Số BN (n) Tỷ lệ (%) Tăng 43 82,7 Bình thường 17,3 Tăng 40 76,9 Bình thường 12 23,1 Giảm 7,7 Bình thường 48 92,3 Tăng 26 50,0 Bình thường 26 50,0 Tăng 34 65,4 Bình thường 18 34,6 Tăng 26 50,0 Bình thường 26 50,0 Bilirubin tồn phần (µmol/L) Số lượng bạch cầu tăng chiếm 82,7%, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng chiếm 76,9% Bảng 4: Đặc điểm ổ áp xe gan CT scan đối tượng nghiên cứu Đặc điểm ổ áp xe gan CT scan Số lượng ổ áp xe Vị trí ổ áp xe Kích thước ổ áp xe Số BN (n) Tỷ lệ (%) 41 78,8 9,6 ≥3 11,5 Gan phải 42 80,8 Gan trái 15,4 Cả thùy 3,8 < cm 12 23,1 - 10 cm 29 55,8 > 10 cm 11 21,2 Chẩn đốn hình ảnh phương pháp tin cậy chẩn đoán áp xe gan Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết áp xe gan ổ nằm thùy phải với đường kính - 10 cm, phù hợp với nghiên cứu trước Theo y văn, 50% trường hợp áp xe gan đơn độc xảy thùy gan phải, gặp thùy gan trái thùy đuôi Khác với kết nghiên cứu Wenfei [9], áp xe gan xuất hai thùy, nghiên cứu Jin [6], tỷ lệ áp xe gan thùy phải lại thp hn 37 Tạp chí y dợc học quân sè - 2021 Bảng 5: Đặc điểm vi khuẩn dịch chọc hút ổ áp xe gan đối tượng nghiên cứu (n = 52) Kết dịch chọc hút Đặc điểm dịch chọc hút ổ áp xe Số BN (n) Tỷ lệ (%) Nuôi cấy mọc vi khuẩn 32 61,5 Nuôi cấy không mọc vi khuẩn 20 38,5 52 100 Citrobacter koseri 3,1 Klebsiella pneumoniae 28 87,5 Streptococcus anginosus 6,3 Acinetobacter baumannii 3,1 32 100 Tổng Đặc điểm vi khuẩn dịch ổ áp xe Tổng Klebsiella pneumoniae nguyên gây nhiễm khuẩn áp xe gan lan rộng chủ yếu Đơng Nam Á, cho có liên quan đến ung thư đại trực tràng Trong thập kỷ qua, Klebsiella pneumoniae biết đến tác nhân gây bệnh chủ yếu, chiếm từ 50 88% nguyên nhân gây áp xe gan châu Á với tần suất ngày tăng Nam Phi, châu Âu Hoa Kỳ [8] Kết dịch chọc hút ổ áp xe nghiên cứu chúng tơi: Có 32 mẫu dịch (61,5%) ổ áp xe cấy mọc vi khuẩn, 20 mẫu dịch (38,5%) ổ áp xe cấy không mọc vi khuẩn Kết phân lập từ 32 mẫu dịch ổ áp xe ni cấy có mọc vi khuẩn: Klebsiella pneumoniae chiếm tỷ lệ cao (87,5%), Streptococcus anginosus chiếm 6,3%, Citrobacter koseri Acinetobacter baumannii chiếm 3,1% Mỗi mẫu cấy dịch ổ áp xe mọc loại vi khuẩn Wang [10] quan sát 178 BN áp xe gan, cấy dịch mủ áp xe gan phân lập 38 102 chủng vi khuẩn khác nhau: 82 mẫu cấy dịch Klebsiella pneumoniae, mẫu cấy dịch E coli, mẫu cấy dịch Pseudomonas aeruginosa, mẫu cấy dịch Acinetobacter baumannii mẫu cấy dịch cầu khuẩn Gram dương Khác với nghiên cứu Cosme [5] quan sát thấy E coli S milleri vi khuẩn tìm thấy nhiều nghiên cứu tác giả Nuôi cấy mủ mọc vi khuẩn tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy 38,5% trường hợp dịch chọc hút ổ áp xe gan cấy mủ không mọc vi khuẩn Các trường hợp dịch chọc hút ổ áp xe gan âm tính hạn chế kỹ thuật xét nghiệm BN sử dụng kháng sinh sớm từ trước mẫu cấy máu âm tính xảy vòng vài kể từ liều kháng sinh Mặc dù có nhiều tiến kỹ thuật vi sinh, số trường hợp áp xe gan chưa xác định tác nhân gây bnh Trong mt nghiờn cu, Tạp chí y dợc học qu©n sù sè - 2021 độ nhạy ni cấy mủ ổ áp xe 90% cầu khuẩn Gram dương 52% trực khuẩn Gram âm Tuy nhiên, độ nhạy 30% cầu khuẩn Gram dương 39% trực khuẩn Gram âm cấy máu [4] KẾT LUẬN Bệnh nhân nam (73,1%) chiếm tỷ lệ cao nữ (26,9%) Tuổi trung bình: 53,1 ± 16,3 Nhóm tuổi 61 - 80 chiếm tỷ lệ cao (48,1%) Triệu chứng sốt gặp chủ yếu (92,3%), sau triệu chứng đau bụng (86,5%) Áp xe gan thùy phải gặp 42 BN (80,6%), thùy trái BN (15,4%) hai thùy BN (3,8%) 41 BN (78,8%) có ổ, BN (9,6%) có ổ BN (11,5%) có ≥ ổ 12 BN (23,1%) có ổ áp xe nhỏ (≤ cm), 29 BN (55,8%) có ổ áp xe vừa (5 - 10 cm) 11 BN (21,2%) có áp xe lớn (> 10 cm) Tổng số có 32 chủng vi khuẩn phân lập từ dịch ổ áp xe gan 52 BN, bao gồm: Klebsiella pneumoniae (87,5%), Streptococcus anginosus (6,3%), Citrobacter koseri (3,1%) Acinetobacter baumannii (3,1%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Trung Hải Áp xe gan Bệnh học Ngoại khoa, Học viện Quân y: Nhà xuất Quân đội Nhân dân 1997:140-145 Phạm Thị Thu Hồ Điều trị áp xe gan vi khuẩn Điều trị học Nội khoa Nhà xuất Y học 2000; Tập 1:147-148 Altemeier W.A., Culbertson W.R., Fullen W.D et al Intra-abdominal abscesses Am J Surg 1973; 125:70 Chemaly R.F., Hall G.S., Keys T.F et al Microbiology of liver abscesses and the predictive value of abscess gram stain and associated blood cultures Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 46(4):245-248 Cosme A., Ojeda E., ZamarreñoI Pyogenic versus amoebic liver abscesses A comparative clinical study in a series of 58 patients, Rev esp enferm Dig 2010; 102:2 Jin W.W., Eun A.C., Chung H.J et al Clinical Characteristics and outcomes of pyogenic liver abscess in elderly Korean patients, Korean J Gastroenterol 2015; 66(1):27-32 Káplan G.G., Gregson D.B., Laupland K.B Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:1032 Tsai F.C., Huang Y.T., Chang L.Y et al Pyogenic liver abscess as endemic disease Taiwan Emerg Infect Dis 2008; 14:1592 Wenfei L., Hongjie C., Shuai W., et al A comparison of pyogenic liver abscess in patients with or without diabetes: A retrospective study of 246 cases, BMC Gastroenterol 2018; 18:144 10 Wang W.J., Tao Z., Wu H.L Etiology and clinical manifestations of bacterial liver abscess: A study of 102 cases, Medicine (Baltimore), 97(38): e12326 Published online 2018 Sep 39 ... bạch cầu đa nhân trung tính tăng chiếm 76,9% Bảng 4: Đặc điểm ổ áp xe gan CT scan đối tượng nghiên cứu Đặc điểm ổ áp xe gan CT scan Số lượng ổ áp xe Vị trí ổ áp xe Kích thước ổ áp xe Số BN (n)... tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh vi khuẩn học dịch ổ áp xe BN áp xe gan ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 52 BN áp xe gan Khoa Điều trị Gan Mật Tụy, Bệnh vi? ??n Trung ương... trạng ổ áp xe máy siêu âm, chọc hút ổ áp xe hóa lỏng Xác định đường chọc kim, đánh dấu vị trí da, gây tê da lidocain 2% Dùng kim cỡ 18G dài 88 mm chọc vào ổ áp xe rút hết dịch Sau rút hết dịch ổ áp