Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị nội soi rò nước não tủy

ĐẶT VẤN ĐỀ Rò nước não tủy sau chấn thương sọ não Willis mô tả năm 1676, chiếm 2-3% Đây biến chứng vỡ sọ rách màng cứng, màng nhện tạo thông thương khoang nhện v ới môi trường bên ngồi gây rò nước não tủy Biểu lâm sàng rò nước não tủy vỡ sọ chảy nước não tủy qua mũi thành sau họng ( vỡ tầng trước), chảy nước não tủy qua tai ( vỡ tầng giữa) Nguy lớn rò nước não tủy VMN chiếm 7-30% trường hợp, tỷ lệ tử vong chiếm 10% (1) Trên giới, việc ch ẩn đốn điều trị ngoại khoa rò nước não tủy thực từ năm đầu kỷ XX, Grant (1923) (2) đề xuất nguyên tắc đóng màng c ứng bị rách chấn thương gây rò nước não tủy bệnh nhân 19 tuổi, phim chụp Xquang quy ước thấy có khí sọ có đường v ỡ qua xoang trán, Dandy (1926) phẫu thuật vá thành cơng đóng lỗ rò nước não tủy sọ trước cân căng đùi Eden, Taylor (1941) (3,4,5,6,7) thông báo số trường hợp mổ thành công phương pháp mở sọ trán, m màng cứng, vá lỗ rò từ phía màng cứng Tại Việt Nam, việc ch ẩn đoán điều trị phẫu thuật rò nước não tủy quan tâm nghiên cứu Dương Chạm Uyên (1966) đề cập tới biến chứng viêm màng não bệnh nhân rò nước não tủy, Phùng Văn Đức (1988) báo cáo 33 bệnh nhân rò nước não tủy vỡ sọ trước phẫu thuật bệnh viện Ch ợ Rẫy nhiều tác giả nghiên cứu vấn đề nhiều bàn cãi xung quanh vấn đề chẩn đoán nh điều tr ị Xuất phát từ tình hình thực tế chung tơi tiến hành đề tài “ Đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh kết điều trị nội soi rò nước não tủy ” với mục đích Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh rò nước não tủy qua sọ tầng trước Đánh giá kết điều trị nội soi vá rò nước nước não tủy vỡ sọ tầng trước Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU I Điểm lại lịch sử, nghiên cứu Thế giới Rò nước não tủy vỡ sọ sau CTSN ghi nhận nghiên cứu từ kỷ XVII Willis (1676) người mơ tả trường hợp rò nước não tủy qua mũi sau chấn thương Tiếp theo King (1834), Chiari ( 1884), Thompson (1989) (6) qua m ổ t thi ch ỉ chứng tổn thương màng cứng sọ trước Năm 1923, Grant (2) người tiến hành phẫu thuật rò nước não tủy đồng thời đề xuất nguyên tắc đóng màng cứng bị rách chấn thương bệnh nhân 19 tuổi bị tai nạn tơ, phim Xquang thấy có khí sọ có đường vỡ qua xoang trán Năm 1926, Dandy lần sử dụng cân căng đùi đề phẫu thuật vá lỗ rò màng cứng sọ Tiếp đến Eden, Taylor (1941) (9,4,5,6,7) báo cáo ca mổ thành công phương pháp m sọ trán, mở màng cứng, vá lại lỗ rò từ phía màng c ứng Năm 1972 Jefferson (10) cộng nghiên cứu 73 bệnh nhân rò nước não tủy số 87 bệnh nhân bị vỡ sọ trước xác định vỡ sọ trước nguyên nhân hàng đầu rò nước não tủy Năm 1985 Ommaya (4), (11) đề nguyên tắc điều trị phẫu thuật vá lỗ rò nước não tủy:” khơng đơn giản bịt lại lỗ khuyết xương mà quan trọng phải vá cho lỗ rò màng cứng” Theo Ommaya, phương pháp mở sọ mở màng cứng, phương pháp tốt để phẫu thuật viên quan sát từ phía trong, x lý tốt thương tổn Song song với phương pháp mở hộp sọ để đóng lỗ rò nước não tủy vỡ tầng trước sọ, số phương pháp khác đ ược áp dụng, Dohlman (1984) (12) phẫu thuật viên Tai-Mũi-Họng đ ưa phương pháp phẫu thuật sọ, sử dụng vạt ghép mũi để vá vào lỗ rò Phương pháp tiếp tục s dụng phẫu thuật viên khác như: Vraibec, Halberg, Mc.Cabe, Calcaterrat (12,13,9,4,5,6) bước đầu có kết tốt Nội soi qua mũi để đóng lỗ rò Marton.E, Billeci.D Schiesari.E, Longa Hi.P (2005) (14) thực thời gian gần Việt Nam Ngay từ năm đầu thập niên 60-70, Dương Chạm Uyên (1966)(15) “ Cấp cứu chấn th ương sọ não” đề c ập đ ến v ết thương xoang trán phối hợp rò nước não tủy nhận thấy biến chứng nguy hiêm, có nguy nhiễm khuẩn cao, c ần ều tr ị tích cực Năm 1998 Phùng Văn Đức cộng (12) thông báo 33 bệnh nhân rò nước não tủy vỡ sọ trước phẫu thuật bệnh viện Chợ Rẫy Trong VMN 15 bệnh nhân (45%), tụ khí sọ 17 bệnh nhân (50%) Tác giả đưa nhận xét điểm yếu sọ trước định phẫu thuật Năm 2006 Nguyễn Quang Trúc (16) nghiên cứu 79 tr ường h ợp chấn thương sọ trước biến chứng rò nước não tủy 26,6% ( điều trị nội khoa 85,7%, số lại phẫu thuật) Năm 2010 Nguyễn Thế Hào (1) nghiên cứu 43 trường h ợp rò nước não tủy qua mũi vỡ sọ trước sau chấn thương bệnh viện Việt Đức, kết 100% rò nước não tủy qua mũi, đau đầu 83,3%, ngửi 91,6%, mù mắt 25%.Vỡ xương trán 91,6%, v ỡ xoang trán 25%, Vỡ mảnh sàng 50%, vỡ trần hố mắt 16,6%, khí sọ 100%, khí não thất 75%, 91,6% lỗ rò xoang sàng, 50% có nhi ều l ỗ rò Vật liệu vá rò cân cơ, bột xương keo sinh h ọc, 86% kết tốt, 4,7% rò tái phát viêm màng não sau mổ II Giải phẫu nội soi mũi xoang ứng dụng 1.2.3.1 Giải phẫu khoang mũi Hình 1.6 Cấu trúc khoang mũi [21] Khoang mũi hay mũi từ lỗ mũi trước tới lỗ mũi sau, gồm lỗ thành [18]: • Thành (vòm mũi) liên quan đến xương trán, xương sàng xoang bướm Thành rãnh hẹp cong sau, xuống dưới, rộng - 4mm, chia làm đoạn: Đoạn trước chếch lên sau, xương sống mũi xương trán tạo thành Đoạn nằm ngang tạo nên mảnh sàng xương sàng Đoạn sau gọi đoạn bướm, chia làm đoạn nhỏ: đoạn bướm trước đoạn bướm Đoạn bướm trước thẳng đứng, tạo nên mặt trước thân xương bướm có lỗ xoang bướm Đoạn bướm chếch xuống dưới, sau, tạo nên mặt thân xương bướm, có cánh xương mía mỏm xương • Thành ngăn cách với khoang miệng vòm cứng Thành nhẵn, nằm ngang, lõm thành rãnh trước sau cong lên trên, rộng vòm mũi tạo nên mỏm xương • Thành vách ngăn mũi, gồm phần Phần xương sau tạo mảnh thẳng xương sàng xương mía Phần sụn trước tạo sụn vách mũi, sụn mía Phần màng trước tạo nên mơ sợi da • Thành ngồi mặt xương hàm trên, gồ ghề phức tạp, tạo nên nhiều xương Thành ngồi có xoăn mũi: xoăn mũi trên, xoăn mũi phần xương sàng xoăn mũi xương riêng Giữa xoăn mũi mặt thành ngách mũi Phía cùng, xoăn mũi có hố hình tam giác gọi ngách bướm sàng, nơi có lỗ thơng xoang bướm Ngay xoăn mũi có lỗ sàng sau lỗ xoang bướm • Giữa khoang mũi thông với xoang xoang bướm, xoang sàng, xoang hàm lỗ thông xoang Khoang mũi lót niêm mạc có cấu tạo đặc biệt, chia thành vùng vùng ngửi vùng thở Niêm mạc phủ liên tiếp với xoang ngách mũi, có chức phát âm • Lỗ mũi trước: lỗ mũi trước bên mở vào tiền đình mũi, phần khoang mũi, tương ứng với sụn cánh mũi mũi ngồi Lót bên tiền đình mũi da, nơi có nhiều lơng mũi tuyến nhày để ngăn bụi • Lỗ mũi sau: thơng với tỵ hầu, gồm lỗ hình bầu dục cao - 5cm, rộng 1,25cm Lỗ mũi sau giới hạn bờ sau vách mũi, giới hạn cứng mềm, mảnh chân bướm, thân xương bướm • Niêm mạc mũi, bao phủ toàn thành khoang mũi, xoăn mũi, xoang liên quan với mũi Niêm mạc mũi đóng vai trò quan trọng vào chức hơ hấp ngửi mũi • Động mạch: khoang mũi hệ thống xoang chủ yếu cấp máu động mạch bướm (nhánh tận động mạch hàm trên), động mạch sàng trước, nhánh trước, động mạch chân bướm (nhánh động mạch hàm trên) 1.2.3.2 Xoang bướm thành phần liên quan Xoang bướm xoang nằm trung tâm sọ bao bọc xung quanh nhiều thành phần quan trọng: Động mạch cảnh trong, thần kinh thị giác, xoang tĩnh mạch hang, dây thần kinh vận nhãn III, IV, VI, màng cứng, tuyến yên, thần kinh chân bướm… Thơng thường người có xoang bướm không nhau, cấu trúc không gian xoang bướm có dạng hình hộp gồm thành [20] - Thành trước: thành để tiếp cận vào xoang bướm phẫu thuật Thành mỏng, có lỗ dẫn lưu vào hốc mũi xoang bướm Ở phía trước, liên tục với vách ngăn thông qua mảnh đứng xương sàng xương mía, bên liên quan với xoang sàng sau, vị trí cần ý đến tế bào Onodi (1 tế bào sàng sau cùng) Khi tế bào bị phát trùm lên dây thần kinh thị giác, trường hợp ống thần kinh thị giác lồi lên thành bên tế bào Onodi, động mạch cảnh lồi lên thành bên tế bào Điều phẫu thuật viên cần phải nắm vững để tránh biến chứng mù mắt, tổn thương động mạch cảnh trong can thiệp vào xoang sàng sau xoang bướm Đôi với phẫu thuật viên kinh nghiệm nhầm tế bào với xoang bướm Để tránh biến chứng nhầm lẫn này, phẫu thuật viên cần phải đánh giá xác tế bào Onodi phim chụp cắt lớp vi tính q trình phẫu thuật ln bám sát phần trong, thành Khi nội soi tế bào Onodi cần lưu ý tế bào nhơ phía ngồi từ sàng sau giống hình tháp hướng lên mà đỉnh hình tháp đối diện với phẫu thuật viên Hình 1.7 Mối liên quan tế bào Onodi với dây thần kinh thị giác [22] TB Onodi, Dây II, Xoang bướm Thành hay trần xoang: thành mỏng, tương ứng với tầng trước tầng đáy sọ Liên quan từ trước sau gồm: Thần kinh khứu giác, giao thoa thị giác tuyến yên Trần xoang bướm liên tục với trần sàng mốc quan trọng cho trình phẫu thuật - Thành sau: tương đối dốc, ngăn cách với mảnh xương chẩm mảnh xương dày, khoảng cách từ gai mũi trước đến thành khoảng 9cm - Thành hay sàn xoang bướm: thành quan sát nội soi, có hình vòm từ cửa mũi sau phía vòm mũi họng, có dây thần kinh Vidien nằm sát sàn xoang, cần thận trọng nạo sàn xoang Hình 1.8 Xoang bướm thành phần liên quan [21] - Thành ngoài: liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng, từ trước sau gồm: Phần sau thành hốc mắt, cực khe bướm, ống thần kinh thị giác động mạch mắt, bên có xoang tĩnh mạch hang (trong xoang hang có động mạch cảnh dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2, VI) Trong có thành phần lồi lên đặc biệt, lồi dây thần kinh thị giác lồi động mạch cảnh Mức độ bộc lộ thành phần lòng xoang bướm tuỳ thuộc vào mức độ phát triển xoang + Lồi dây thần kinh thị giác: chạy từ trước sau tận hết thành sau xoang, ống xương bao phủ dây thần kinh thị giác mỏng bị khuyết xương + Động mạch cảnh trong: đoạn nội sọ động mạch cảnh tiếp tục từ lỗ động mạch cảnh sọ, đến gần xoang bướm cắt ngang qua xoang đoạn xoang tĩnh mạch hang nằm phía sau, ngồi so với dây thần kinh thị giác Phần lồi đoạn vào thành bên xoang khác tuỳ thuộc vào mức độ phát triển xoang Theo Kenedy có khoảng 25% trường hợp động mạch bị phơi trần lòng xoang bướm mà khơng có xương che phủ [23] Hình 1.9 Liên quan động mạch cảnh với thành xoang bướm [23] A: Động mạch cảnh lồi vào lòng xoang bướm B: Động mạch cảnh ngăn cách vách xương mỏng C: Động mạch cảnh ngăn cách vách xương dày - Thành (vách ngăn xoang bướm): vách xương mỏng chia xoang bướm làm xoang, vách xương thường nằm lệch bên kích thước xoang bướm không Vách xương từ trước sau phía sau gắn với lồi thần kinh thị giác lồi động mạch cảnh 1.2.3.3 Lỗ thông xoang bướm Thông thường xoang bướm có lỗ thơng, số trường hợp gặp nhiều lỗ thơng bên - Vị trí: lỗ thơng xoang bướm mở mặt trước xoang, 83% lỗ thơng nằm phía trên đổ vào ngách bướm sàng (thường quan sát lỗ thơng vị trí qua ống nội soi), 17% nắm phía ngồi đổ vào khe với xoang sàng sau Theo M.Pais Clemente vị trí lỗ thơng xoang bướm nằm phía trần sàng vài milimet, phía cửa mũi sau 1cm, phía ngồi vách ngăn 0,5cm, cách gai mũi trước khoảng 7cm người trưởng thành hợp với sàn mũi góc 30 - 40o Theo Hyun-Ung Kim, khoảng cách trung bình từ bờ lỗ thơng tự nhiên đến gai mũi trước 56,5 ± 3,2 mm đến cửa mũi 62,7 ± 9,0 mm, hợp với sàn mũi góc 35,9 o ± 3,8o Khoảng cách trung bình từ lỗ thơng tự nhiên đến trần xoang 10,6 ± 4,3 mm đến sàn xoang 10,3 ± 4,3 mm [24] Hình 1.10 Vị trí lỗ thông tự nhiên xoang bướm [24] A B khoảng cách từ lỗ thông đến gai mũi mũi trước; A’ B’ góc giữ lỗ thông với đường nằm ngang qua gai mũi cửa mũi trước; IT =cuốn dưới; MT = giữa; ST = - Hình dạng: hình dạng lỗ thơng đa dạng, hình khe, hình oval, hình tròn Sethi cộng sự, khảo sát 60 lỗ thông xoang bướm 30 xác người châu Á nhận thấy: 47% hình có dạng hình tròn, 40% có dạng elip, 13% có dạng hình đầu đinh kim [24] - Kích thước: kích thước lỗ thơng xoang bướm thay đởi từ - 5mm, thơng thường có đường kính - 3mm Sethi cộng sự, thấy 13% lỗ thông xoang bướm lớn 4mm, 20% từ 2,7 - 4mm, 57% nhỏ 2,7mm [24] 1.2.3.4 Phân loại xoang bướm Tuỳ theo mức độ phát triển Congdon chia xoang bướm làm loại tuỳ thuộc vào mức độ thơng khí xương bướm [25] thực tế lâm sang số trường hợp rò nước não tủy điều trị khỏi phương pháp điều trị nội khoa Hiện ch ỉ đ ịnh điều trị rò nước não tủy có thay đổi đa số tác giả ch ấp thuận − Rò nước não tủy ngày dù điều tr ị n ội khoa tích − − − cực Rò nước não tủy có tụ khí nội sọ tiến triển Rò nước não tủy tái phát Rò nước não tủy VMN tái phát Thời điểm phẫu thuật Đa số tác giả thống điều trị nội khoa tích c ực t 1-2 tuần mà khơng hết rò điều trị phẫu thuật Theo Piek.J (9) điều trị 12 ngày Theo Friedman.J.A (34) cộng th ời gian trung bình điều trị nội 16 ngày Theo Nguy ễn Thế Hào (1) điều trị n ội khoa ngày Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật qua đường mở sọ − Chỉ định: Những lỗ rò lớn, lỗ rò sau xoang trán, nh ững lỗ rò − − khơng xác định xác hình ảnh học Ưu điểm: Vào trực tiếp vị trí rò, thực dễ dàng để vá rò Nhược điểm: Là kỹ thuật xâm lấn, thường phải mở sọ lớn, tỷ lệ biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, ngửi, viêm màng não, tỷ lệ tử vong cao Kỹ thuật mổ rò DNT tầng trước sọ Bước 1: Mở sọ trán: Mở sọ trán bên sát sọ trước bên trường hợp chẩn đốn chắn lỗ rò bên Bước 2: Tìm lỗ rò: Có thể NMC DMC Một số tác giả cần l ưu ý tìm lỗ rò: Mảnh xương vỡ đường vỡ xương làm rách màng cứng, túi khí, đáy túi khí thường vị trí nơi có lỗ rò Bước 3: Đóng lỗ rò: Đóng lỗ rò màng cứng thực chất khâu kín n màng cứng bị rách thân màng cứng cân c thái dương, cân đùi, màng cứng nhân tạo theo đường NMC DMC.Trong số trường hợp lỗ rò nằm sâu khơng có kh ả khâu kín trải cân lót sọ để che lỗ rò Dùng keo sinh h ọc BioGlue (là chất kết dính, tạo từ albumin huy ết bò tinh khiết (BSA) glutaraldehyde) để gia cố tạo dính bịt lỗ rò Phẫu thuật nội soi qua mũi − Ưu điểm: Thời gian nằm viện ngắn, giảm tỉ lệ tử vong, tránh biến chứng mở sọ, tỷ lệ thành cơng cao − 90% Nhược điểm: Khó thực với lỗ rò phần cao xoang trán, lỗ rò phía bên xoang bướm, lỗ rò khơng thấy hình ảnh học, lỗ rò q lớn Đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ nội soi sọ, phương tiện nội soi đầy đủ Kỹ thuật − Bước 1:Cố định đầu khung Mayfield − Bước 2: Lắp đặt hệ thống nội soi − Bước 3:Đưa hệ thống nội soi qua mũi − Bước 4: Tìm lỗ rò nội soi, h ướng d ẫn hình ảnh h ọc trước mổ, tạo lỗ để đặt miếng ghép, lấy bỏ tổ chức nhầy xung − quanh Bước 5: Đặt miếng ghép: sử dụng mô mềm mỡ, cân đùi, miếng ghép nhân tạo Sử dụng keo sinh học để tạo dính Biến chứng sau mổ − Tụ khí nội sọ − Áp xe não − Rò nước não tủy tụ khí nội sọ tái phát − Viêm màng não − Mất ngửi tổn thương thần kinh khứu giác − Giãn não thất − Nhiễm trùng vết mổ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân chẩn đốn xác định rò nước não tủy điều trị vá lỗ rò nội soi BV Việt Đức từ 1-2012 đến 9-2017 1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn BN có tất tiêu chí sau: − BN bị rò nước não tủy nguyên nhân khác phẫu thuật vá rò nội soi BV Việt Đức từ 1-2012 − đến 9-2017 BN khơng có rò nước não tủy lâm sàng phim MRI có vị não, màng não qua sọ tầng trước có phẫu thuật vá rò nội soi − Địa rõ ràng, số điện thoại liên lạc 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ BN rò nước não tủy mổ đường mổ nắp sọ BN có lâm sàng khơng rõ ràng mổ nội soi khơng có rò nước não tủy 1.3 Cỡ mẫu − Cỡ mẫu không xác định ( mẫu tiện lợi) Phương pháp nghiên cứu 2.1 Loại nghiên cứu: Mô tả cắt ngang 2.2 Các bước nghiên cứu A Bệnh nhân hồi cứu Bước 1: Lấy danh sách BN phẫu thuật vá rò nội soi trung tâm PTTK bệnh viện Việt Đức Bước 2: Tìm hồ sơ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức Bước 3: Lấy thông tin cần thiết: lâm sàng, xét nghiệm, hình ảnh, điều trị trước mổ, thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật,tổn th ương mổ, số điện thoại liên lạc Bước 4: Gọi BN khám lại gọi điện trả lời câu B hỏi có sẵn Bệnh nhân tiến cứu Bước 1: Lấy tên bệnh nhân từ số bệnh nhân TQM trung tâm PTTK bệnh viện Việt Đức Bước 2: Khám lâm sàng Bước 3: Lấy thông tin tiền sử, bệnh sử, xét nghiệm, hình ảnh,điều trị trước mổ Bước 4: Tham gia mổ Bước 5: Theo dõi BN sau mổ 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Hành  Địa  Ngày vào, ngày ra, ngày mổ  Mã số bệnh án 2.3.2 Đặc điểm chung  Tuổi, giới tính  Thời gian bị rò nước não tủy đến lúc phẫu thuật 2.3.2 Đặc điểm lâm sàng  Nguyên nhân rò nước não tủy chia làm nhóm ( bỏ qua nhóm nguyên nhân tự phát) Sau chấn thương: xảy sau chấn thương A thời gian sau chấn thương Sau can thiệp: sau phẫu thuật qua xoang bướm B sau phẫu thuật sọ Sau chấn thương: nguyên nhân phổ biến ( 67-77%) A trường hợp Không sau chấn thương Áp lực cao + Não úng thủy + Khối u B  Áp lực bình thường + Các thiếu hụt bẩm sinh + Mòn xương nhiễm trùng hoại tử xương + Teo phần trung tâm ( hố khứu giác hố yên) Đau đầu: đau đầu đứng, điển hình đau đầu bệnh nhân đứng, giảm bệnh nhân n ằm xuống Nó đau bên trán, đau chẩm, đau chẩm bên trán, khơng có đau nhói Sự đa dạng đau đầu, đơi phân biệt Đơi với bệnh nhân đau đầu mạn tính, triệu chứng đau đầu đứng mờ nhạt, đau đầu có dạng đau đầu kéo dài có khơng bệnh nhân đứng lên Khi đau đầu kéo dài, triệu chứng đau đầu đứng lên biến sau vài ngày vài tuần Triệu chứng đau đầu trước triệu chứng đau cổ đau vai vài ngày vài tuần Nếu bệnh nhân có đợt rò nước não tủy triệu chứng đau đầu biến giai đoạn xuất     − − −      trở lại Đau cổ, cứng cổ Rò nước não tủy qua lỗ mũi: Mũi trái, mũi phải hay c ả hai mũi Rò nước não tủy qua họng Đặc điểm dịch não tủy: Trong nước ( trừ trường hợp nhiễm trùng lẫn máu) Dịch mà nguyên nhân từ tởn thương ngồi mũi Bệnh nhân mơ tả dịch có vị mặn Vị kim loại miệng Mất ngửi: mũi trái, mũi phải lỗ mũi Buồn nơn, nơn Chóng mặt Tê cảm giác mặt  Đau theo đường dây thần kinh Mệt mỏi Thay đổi nghe ( không nghe rõ, nghe xa xôi, nghe  không chuẩn nghe vang) Tổn thương mắt: Có tổn thương ( giảm thị lực mù)  hay khơng, nhìn đơi, sợ ánh sáng Dấu hiệu TKKT: Có liệt hay khơng liệt ( bên trái, bên  phải), liệt dây thần kinh sọ… Biểu lâm sàng VMN trước mổ: sốt, đau đầu, cứng     gáy Rối loạn tâm thần Các biện pháp điều trị nội khoa: Đầu cao, chọc nước não tủy thắt lưng đặt dẫn lưu thắt lưng, lợi tiểu, kháng sinh… 2.3.4 Đặc điểm cận lâm sàng:  Xét nghiệm nước não tủy trước mổ: XN sinh hóa, tế bào   cấy vi khuẩn Trên CLVT Cửa sổ xương: + vỡ xương trán, vỡ xoang trán + vỡ trần hố mắt, vỡ mảnh sàng + vỡ cánh nhỏ xương bướm ( bên bên) Cửa sổ nhu mô: + Tụ khí não, não thất ( bên bên) + tổn thương nhu mô não + giãn não thất Trên MRI: xung T2 + Sự thiếu hụt mảnh sàng + Sự liên tục dòng dịch não tủy t não vào + + mũi Sự liên tục dòng dịch não tủy vào xoang Thoát vị não, màng não dịch não tủy vào phần xương thiếu hụt 2.3.5 Điều trị  Điều trị trước mổ: + Nằm đầu cao Kháng sinh, dịch truyền + Chọc thắt lung + DL thắt lưng Chuẩn bị mổ phương pháp mổ + Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản + Đường mổ: mổ nội soi qua mũi + Vị trí lỗ rò: Xoang sàng, xoang trán, xoang bướm, +  + mảnh sàng, hố mắt, bên hay bên sọ Số lượng lỗ rò: lỗ rò, lỗ rò, nhiều lỗ rò khơng + thấy lỗ rò Vật liệu vá rò: Mỡ bụng, cân cơ, mỡ đùi, niêm mạc + mũi, keo sinh học Biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu sau mổ, rò nước tái phát, viêm màng não, tổn thương dây th ần kinh khứu giác, giãn não thất, abcess não 2.3.6 Đánh giá kết điều trị  Ngay sau mổ  Sau viện>6 tháng  Phương pháp đánh giá + Mời BN đến khám lại phòng khám phẫu thuật + thần kinh: Khám lâm sàng Trả lời câu hỏi qua điện thoại theo mẫu có sẵn:  Tụ khí nội sọ  Áp xe não  Rò nước não tủy tụ khí nội sọ tái phát  Viêm màng não  Mất ngửi tổn thương thần kinh khứu giác  Giãn não thất  Nhiễm trùng vết mổ Tiêu chuẩn đánh giá 2.4.1 Rò nước não tủy Lâm sàng: Rò nước não tủy qua mũi, dịch “n ước m ưa”, rò 2.4   + nước não tủy qua họng BN nuốt có vị mặn Hình ảnh CT: Cửa sổ xương: vỡ xương trán, vỡ xoang trán, vỡ trần hố m ắt, v ỡ mảnh sàng, vỡ cánh nhỏ xương bướm ( bên bên) +  + + + + Cửa sổ nhu mô: Tụ khí não, não thất ( bên bên), t ổn thương nhu mô não, giãn não thất Hỉnh ảnh MRI: Sự thiếu hụt mảnh sàng Sự liên tục dòng dịch não tủy từ não vào mũi Sự liên tục dòng dịch não tủy vào xoang Thoát vị não, màng não dịch não tủy vào phần xương thiếu hụt 2.4.2 Phân loại kết + Tốt: Hết rò nước não tủy, khơng rò nước não tủy qua mũi thành sau họng ,khơng có di ch ứng + phẫu thuật Trung bình: Hết rò nước não tủy có biến chứng, di chứng nhẹ không ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống: tụ khí nội sọ, nhiễm trùng vết mổ, + ngửi bên, đau đầu Xấu: Không hết rò nước não tủy có di chứng nặng làm ảnh hưởng đến chất lượng sống :abcess não, rò nước não tủy tụ tái phát, viêm màng não tử vong Phương pháp xử lý số liệu Số liệu xử lý theo phương pháp thống kê y học chương trình phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 4.1 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu Bảng: Tỷ lệ giới tính đối tượng tham gia nghiên cứu Giới Nam Nữ Tổng số Nhận xét: 4.2 Số lượng 16 22 Tỷ lệ 72,7 27,3 100,0 Tuổi đối tượng tham gia nghiên cứu Bảng: phân bố nhóm t̉i đối tượng tham gia nghiên cứu Tỷ lệ Tuổi Số lượng 60 4,5 Tổng số 22 100,0 Nhận xét: Nguyên nhân rò Bảng: Tỷ lệ nguyên nhân rò nước não tủy Tỷ lệ Nguyên nhân Số người bệnh Do chấn thương 15 68,2 Sau mổ 22,7 Do nguyên nhân khác 9,1 Tổng số 22 100,0 Nhận xét: 4.3 Thời gian từ rò đến phẫu thuật Bảng: …… Thời gian 1 tháng-2 tháng >2 tháng-1 năm >1 năm Tổng số Biểu đồ: 4.4 Số lượng 22 Tỷ lệ 13,6 31,8 18,2 13,6 22,8 100,0 Biểu lâm sàng Dấu hiệu lâm sàng Biểu Tần suất Tỷ lệ Đau đầu Có Khơng 13 40,9 59,1 Có 9,1 Khơng Có 20 90,9 100,0 Giảm áp lực nội sọ Tê cảm giác mặt Đau theo đường rễ thần kinh Thay đổi nghe Rò DNT qua mũi Rò DNT qua họng Cảm giác ngửi Tổn thương mắt Dấu hiệu TKKT Viêm màng não Khơng 22 0,0 Có 100,0 Khơng 22 0,0 Có 100,0 Khơng có mũi mũi Có Khơng Mất ngửi Bình thường Có Khơng Có Khơng Có Khơng 22 11 10 21 21 21 22 13 0,0 4,5 50,0 45,5 4,6 95,4 4,6 95,4 4,6 95,4 100,0 0,0 59,1 40,9 Nhận xét: 4.5 Hình ảnh chụp CLVT Vị trí tổn thương Vỡ xương trán Vỡ xoang trán Vỡ mảnh sàng Vỡ xương trần ổ mắt Vỡ cánh nhỏ xương bướm Tụ khí sọ Tụ khí não thất Giãn não thất Tần suất Tỷ lệ 31,8 9,1 40,9 0,0 9,1 27,3 13,6 4,6 4.6 Nhận xét: Hình ảnh MRI Hình ảnh tổn thương Sự thiếu hụt mảnh sàng Tần suất Tỷ lệ 9,1 Sự liên tục dòng dịch não tủy từ não vào mũi 9,1 Sự liên tục dòng dịch não tủy vào xoang 14 66,7 Thoát vị não, màng não dịch não tủy vào phần xương thiếu hụt 9,5 Nhận xét: 4.7 Điều trị trước phẫu thuật Phương pháp Tần suất Tỷ lệ Nằm đầu cao 20 90,9 Kháng sinh, truyền dịch, lợi tiểu 20 90,9 Chọc thắt lưng 20 90,9 Nhận xét: 4.8 Điều trị mổ 4.8.1 Vị trí lỗ rò Bảng: ……… Vị trí Tần suất Tỷ lệ Xoang trán 0,0 Xoang sàng 12 54,6 Xoang bướm 11 50,0 Mảnh sàng 0,0 Hố mắt 0,0 Khơng tìm thấy lỗ rò 9,1 Nhận xét: 4.8.2 Số lượng lỗ rò Số lượng lỗ rò Tần số Tỷ lệ lỗ rò (0) 9,1 lỗ rò(1) 17 77,3 lỗ rò(2) 13,6 Tổng số 22 100,0 Nhận xét: 4.8.3 Lỗ rò bên hay bên mũi Số lượng lỗ rò bên bên Tổng số Nhận xét: 4.8.4 Tỷ lệ 27,3 68,2 4,5 100,0 Kết sau khám lại Biến chứng muộn Rò DNT tái phát Mất ngửi Tử vong Nhận xét: 4.8.5 Số lượng 15 22 Kết điều trị Số lượng Tỷ lệ 18,2 4,6 0,0 Kết Tốt Trung bình Xấu Tổng 4.8.6 Tỷ lệ 68,2 9,1 22,7 100,0 Mối liên quan tìm thấy lỗ rò phim MRI với tìm thấy lỗ mở Tìm thấy lỗ rò MRI Khơng Có Tổng số 4.8.7 Số lượng 15 22 Tìm thấy lỗ rò Khi mở Khơng Có 100,0 20,0 16 0,0 80,0 20 100,0 100,0 P = 0.065 > 0.05 27,3 16 72,7 22 100,0 Mối liên quan tìm thấy lỗ rò phim MRI với tỉ lệ rò tái phát Tổng số Rò tái phát Tìm thấy lỗ rò MRI Khơng Có Tổng số 4.8.8 Tổng số Khơng 33,3 12 66,7 18 100,0 P = 0,54 > 0.05 Có 0,0 100,0 100,0 27,3 16 72,7 22 100,0 Mối liên quan tìm thấy lỗ rò mở với tỉ lệ rò tái phát Tổng số Rò tái phát Tìm thấy lỗ rò mở Khơng Có Khơng 11,1 16 Có 0,0 9,1 20 Tổng số 88,9 18 100,0 P = 1,0 > 0.05 100,0 100,0 90,9 22 100,0 ...1 Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh rò nước não tủy qua sọ tầng trước Đánh giá kết điều trị nội soi vá rò nước nước não tủy vỡ sọ tầng trước Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU I Điểm lại lịch... dịch não tủy từ não vào mũi Sự liên tục dòng dịch não tủy vào xoang Thốt vị não, màng não dịch não tủy vào phần xương thiếu hụt 2.4.2 Phân loại kết + Tốt: Hết rò nước não tủy, khơng rò nước não tủy. .. pháp điều trị nội khoa Hiện ch ỉ đ ịnh điều trị rò nước não tủy có thay đổi đa số tác giả ch ấp thuận − Rò nước não tủy ngày dù điều tr ị n ội khoa tích − − − cực Rò nước não tủy có tụ khí nội