Sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi TS thân hà ngọc thể

CME LÃO KHOA Cập nhật đt Rung nhĩ đột quỵ NCT 28.03.2021 SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể Bộ môn Lão Khoa – ĐHYD TPHCM Khoa Lão-CSGN – BV ĐHYD TPHCM ANTICOAGULANTS USE IN ELDERLY – 28.03.2021 MỤC TIÊU • Cập nhật điều cần lưu ý sử dụng thuốc kháng đông (TKĐ) người cao tuổi (NCT) GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 THUỐC KHÁNG ĐƠNG DỊNG THỜI GIAN PHÁT TRIỂN NOACs Các thử nghiệm lâm sàng RE-LY (Dabigatran) 2009 ROCKET AF (Rivaroxaban) 2010 ARISTOTLE (Apixaban) 2011 ENGAGE AF-TIMI 48 (Edoxaban) 2013 ĐƯỜNG UỐNG ĐƯỜNG TIÊM GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 DỊNG THÁC ĐƠNG MÁU VỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG Tổn thương bề mặt Tổn thương mạch máu CON ĐƯỜNG NGOẠI SINH Yếú tố mô VIIa CON ĐƯỜNG NỘI SINH XIIa VII XII XI XIa Ức chế trực tiếp Xa NOACs IXa Ức chế trực tiếp thrombin VIIIa IX Va Heparin không phân đoạn X Heparin trọng lượng phân tử thấp Kháng vitamin K Hoạt hóa tiểu cầu CON ĐƯỜNG CHUNG Xa CỤC MÁU ĐƠNG Prothrombin (II) Thrombin (IIa) Fibrinogen FXIII Fibrin FXIIIa DÒNG THÁC ĐƠNG MÁU VỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC KHÁNG ĐƠNG Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) gồm enoxaparin, dalteparin tinzaparin Heparin không phân đoạn (UFH) LMWH ức chế yếu tố Xa thrombin; hiệu ức chế LMWH thrombin yếu UFH Fondaparinux pentasaccharide tổng hợp, ức chế yếu tố Xa thông qua antithrombin LMWH, UFH fondaparinux ức chế yếu tố đông máu cách kết hợp với antithrombin Thuốc ức chế trực tiếp Xa đường uống gồm apixaban, rivaroxaban edoxaban Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường tiêm gồm argatroban lepirudin Thuốc ức chế trực tiếp thrombin đường uống gồm dabigatran UpToDate 2018 GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 THUỐC KHÁNG ĐÔNG SỬ DỤNG & CHỈ ĐỊNH Sử dụng thuốc kháng đơng để làm gì? Phịng ngừa hình thành cục huyết khối Điều trị cục huyết khối hình thành Khi sử dụng thuốc kháng đơng? Các bệnh tim gây thuyên tắc (Embolizing heart diseases) • Rung nhĩ (Atrial fibrillation, AF) • Huyết khối buồng tim/ van tim nhân tạo (Thrombus in cardiac chambers/ mechanical valves) Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Venous thromboembolism, VTE) • Huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep venous thrombosis, DVT) • Thuyên tắc phổi (Pulmonary embolism, PE) Hội chứng vành cấp (Acute coronary syndrome, ACS) CHỐNG CHỈ ĐỊNH Chống định gặp Yếu tố cần xem xét Chảy máu hoạt động, có ý nghĩa lâm sàng Vị trí mức độ chảy máu (ví dụ: chảy máu mũi hành kinh CCĐ, chảy máu nội sọ tiến triển CCĐ tuyệt đối), khoảng thời gian từ lúc máu ngừng chảy Chảy máu nặng Bản chất, Mức độ nặng, khả hồi phục chảy máu Giảm tiểu cầu nặng (< 50.000/ µl) Số lượng tuyệt đối, xu hướng biến đổi số lượng, chất lượng tiểu cầu (ví dụ: xuất huyết giảm tiểu cầu vô với số lượng từ 30.000 - 50.000 dung nạp với kháng đơng cần) Chấn thương nặng Vị trí, độ rộng chấn thương, thời gian từ lúc chấn thương (ví dụ: bn có van tim học phải sử dụng kháng đông sớm sau chấn thương so với bn có định kháng đơng khơng cấp thiết bằng) Thủ thuật xâm lấn chuyển (gần đây, khẩn cấp chương trình) Loại thủ thuật nguy chảy máu, khoảng thời gian thủ thuật kháng đông Xuất huyết nội sọ trước Khoảng thời gian từ lúc xuất huyết nguyên nhân gây xuất huyết (ví dụ: chấn thương hay tăng huyết áp khơng kiểm sốt) U nội sọ , u tủy sống Vị trí, loại u bệnh đồng mắc Gây tê tủy sống Thời gian từ lúc chọc dò rút catheter, pp vô cảm thay khác Các thủ thuật gây chấn thương đáng lo ngại Tăng huyết áp nặng, khơng kiểm sốt Trị tuyệt đối huyết áp khuynh hướng dao động huyết áp Các nguyên nhân kể không thay đánh giá lâm sàng định đt kháng đông hay không Cần cân nhắc nguy xuất huyết nguy thuyên tắc huyết khối Nguy thuyên tắc huyết khối cao phải chấp nhận khả chảy máu cao2018 phải rút ngắn khoảng thời gian thủ thuật khởi đầu kháng đông UpToDate GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 ĐIỂM CẦN LƯU Ý KHI DÙNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG/ NCT ĐA BỆNH & ĐA THUỐC (Comorbidities and Polypharmacy) DƯỢC LÝ HỌC (Pharmacology) NGUY CƠ XUẤT HUYẾT (Hemorrhagic Risk) NGUY CƠ TÉ NGÃ (Risk of Falls) Pharmaceuticals 2010, 3, 3543-3569; doi:10.3390/ph3123543 THAY ĐỔI DƯỢC LÝ HỌC TKĐ/ NCT Clinical Pharmacology of Oral Anticoagulants in Patients with Kidney Disease Clin J Am Soc Nephrol 14: 278–287, 2019 GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 SO SÁNH CÁC NHĨM THUỐC KHÁNG ĐƠNG Clinical Pharmacology of Oral Anticoagulants in Patients with Kidney Disease Clin J Am Soc Nephrol 14: 278–287, 2019 GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 10 CẦN ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TÉ NGÃ TRƯỚC SD TKĐ/ NCT Các công cụ đánh giá nguy té ngã (A) Nguy té ngã cao (theo ENGAGE-AF TIMI 48) Có yếu tố nguy sau  Tiền té ngã  Yếu chi  Khả thăng  Suy giảm nhận thức  Hạ huyết áp tư  Đang dùng thuốc an thần  Viêm khớp nặng  Chóng mặt (B) Đánh giá khả té ngã Trả lời có: điểm Tiền té ngã Có/ Khơng Thuốc >4 thuốc Có/ Khơng Sử dụng thuốc an thần Có/ Khơng Thị lực Có/ Khơng Giảm cảm giác Có/ Khơng Đứng chụm chân 10 giây Có/ Khơng Test bước so le 10 giây Ngồi sang đứng 12 giây Có/ Khơng Có/ Không Điểm 0-1 2-3 4-5 6+ Khả xảy té ngã năm 7% 13% 27% 49% European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393 GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 TÉ NGÃ VÀ SD TKĐ/ NCT • Nguy xuất huyết cao hơn, đặc biệt xuất huyết nội sọ - lo ngại dẫn đến việc khơng kê thuốc kháng đơng nhóm đối tượng • Bệnh nhân rung nhĩ có tiền sử té ngã ghi nhận nguy bị xuất huyết nội sọ cao hơn, bệnh nhân sử dụng aspirin, warfarin không dùng thuốc chống huyết khối GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 43 TÉ NGÃ VÀ SD TKĐ/ NCT • Tuy nhiên: – Tỷ lệ biến cố xuất huyết nghiêm trọng sử dụng thuốc kháng đông dự phòng đột quỵ rung nhĩ hay điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) thấp – Nếu khơng có chống định rõ ràng, lợi ích việc dùng kháng đông bệnh nhân cao tuổi kèm rung nhĩ lớn so với nguy cơ, ngoại trừ đối tượng có nguy đột quỵ thấp – Hướng dẫn ESC 2016 quản lý rung nhĩ khuyến cáo nên ngưng thuốc kháng đông đường uống bệnh nhân có khả té ngã khơng kiểm sốt (ví dụ: động kinh…) GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 44 GÃY X./ LOÃNG X VÀ SD TKĐ/ NCT • Bệnh nhân rung nhĩ khơng có tiền sử gãy xương loãng xương, định kê đơn VKA hay DOAC nên dựa vào nguy đột quỵ thiếu máu cục bộ, xuất huyết khả chi trả thay nguy gãy xương lỗng xương • Bệnh nhân rung nhĩ có yếu tố nguy gãy xương lỗng xương cao: cân nhắc ưu tiên điều trị DOAC thay cho VKA Vì DOAC nhóm thuốc nên chứng nay, đặc biệt vấn đề an toàn dài hạn, chưa đủ nhiều chưa đủ mạnh, số đến từ nghiên cứu quan sát Nhân viên y tế cần cân nhắc nhiều yếu tố, diễn giải kết thận trọng, đối chiếu nhóm đối tượng nghiên cứu có phù hợp với bệnh nhân điều trị GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 45 Chuyển đổi VKA rivaroxaban/dabigatran GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 46 KHUYẾN CÁO SD TKĐ/ NCT • Thuốc kháng đơng cần sử dụng để phòng ngừa nguy đột quỵ bệnh nhân cao tuổi mắc rung nhĩ, trừ có nguy xuất huyết cao • Thuốc kháng kết tập tiểu cầu nên cân nhắc sử dụng bệnh nhân từ chối dùng thuốc kháng đông có bệnh lý mạch máu kèm • Ln ý xác định làm giảm yếu tố làm tăng nguy xuất huyết (huyết áp cao, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid lúc, nghiện rượu,…) GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 47 KHUYẾN CÁO SD TKĐ/ NCT • Thuốc kháng vitamin K nên theo dõi hiệu định kỳ để giảm nguy XHTH • Kê đơn DOACs, liều thuốc phải dựa vào tuổi (dabigatran, apixaban), cân nặng (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) độ thải creatinine (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) Tránh dùng thuốc kháng viêm không steroid, thuốc kháng kết tập tiểu cầu tránh lạm dụng rượu • Bn có số lượng tiểu cầu > 100000/dL, TKĐ dùng bình thường Nếu số lượng tiểu cầu 50000 – 100000/dL, cân nhắc thận trọng cân lợi ích nguy bệnh nhân GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 48 KHUYẾN CÁO SD TKĐ/ NCT • Thiếu máu khơng chống định tuyệt đối việc khởi động thuốc kháng đông, nhiên cần phải kiểm tra theo dõi chặt chẽ • DOACs dùng an tồn bệnh nhân giảm chức thận mức độ trung bình, cần chỉnh liều thuốc phù hợp Thuốc kháng vitamin K dùng mà khơng cần chỉnh liều theo chức thận • Sa sút trí tuệ khơng chống định tuyệt đối thuốc kháng đông Cần xem xét đánh giá định kỳ yếu tố mức độ sa sút trí tuệ, chất lượng sống, kỳ vọng sống bệnh lý đồng mắc GIỚI ANTICOAGULANTS THIỆU CHĂM SÓC USE GIẢM IN ELDERLY NHẸ - UMC – 28.03.2021 20.08.2016 49 KHUYẾN CÁO SD TKĐ/ NCT • BN nguy té ngã thường xuyên có điểm CHADS2 ≥3, lợi ích TKĐ cao so với nguy XH nội sọ Ngược lại, bn có điểm CHADS2