Chăm sóc bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông Đại cương: Thuốc kháng đông được chỉ định trong một số trường hợp sau đây: o Điều trị huyết khối tĩnh mạch huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết kh
Trang 1Chăm sóc bệnh nhân sử dụng thuốc
kháng đông
Đại cương:
Thuốc kháng đông được chỉ định trong một số trường hợp sau đây:
o Điều trị huyết khối tĩnh mạch (huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối động mạch phổi)
o Phòng ngừa huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu, huyết khối động mạch phổi)
o Thiếu hụt antithrombin III (AT III), protein C, protein S
o Bệnh lý tắc động mạch do huyết khối (van tim nhân tạo, bệnh van hai lá, nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim có ứ huyết, huyết khối trong buồng tim…)
o Bệnh đông máu nội mạch lan toả
o Duy trì sự thông thương của các thông nối mạch máu tự thân hay nhân tạo (ống ghép)
Trang 2Chống chỉ định sử dụng thuốc kháng đông trong các trường hợp sau:
o BN có nguy cơ chảy máu (giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu, loét dạ
dày-tá tràng)
o Sang thương trên hệ thần kinh trung ương (chấn thương hay phẫu thuật sọ não, tai biến mạch máu não)
o Các thủ thuật trên cột sống (gây tê tuỷ sống, chọc dò tuỷ sống)
o Cao huyết áp ác tính
o Bệnh võng mạc đang diễn tiến
Nói chung, các chống chỉ định nói trên có tính chất tương đối Việc chỉ định các thuốc kháng đông sẽ là kết quả của sự cân nhắc giữa lợi ích và bất lợi mà chúng mang đến cho BN
Riêng warfarin bị chống chỉ định sử dụng đối với thai phụ trong ba tháng đầu và
ba tháng cuối thai kỳ, BN không hợp tác và nguy cơ về nghề nghiệp
Heparin trọng lượng phân tử thấp bị chống chỉ định cho BN suy thận
Để đánh giá hiệu quả sử dụng của warfarin và các thuốc kháng đông uống, xét nghiệm INR Trong trường hợp heparin là aPTT và heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là yếu tố kháng yếu tố Xa (bảng 9)
Trang 3
Giới hạn bình
thường
Giới hạn điều trị
INR 0,8-1,2 2-3 cho hầu hết các trường hợp Giới
hạn 2,5-3,5 được chỉ định cho các trường hợp sau: van tim nhân tạo, hội chứng kháng phospholipid, phòng ngừa nhồi máu cơ tim tái phát
Chú ý:
-Nồng độ warfarin sẽ đạt đến ngưỡng điều trị sau 2 đến 7 ngày
-Xét nghiệm INR mỗi ngày cho đến khi INR đạt đến ngưỡng điều trị, sau đó 2 lần mỗi tuần trong 2 tuần, và 1 lần mỗi tháng
aPTT 25-41 giây 1,5-2,5 lần giá trị bình thường của BN
Trang 4Chú ý:
-Xét nghiệm sau 6 giờ kể từ liều đầu tiên của LMWH
Yếu tố kháng
Xa
Phòng ngừa: 0,2-0,4 U/mL
Điều trị: 0.5-1.5 U/mL
Chú ý: nếu cần thiết phải đánh giá hiệu quả điều trị, xét nghiệm yếu tố kháng Xa sau 4 giờ kể từ liều đầu tiên của LMWH Tuy nhiên, không cần thiết phải xét nghiệm yếu tố kháng Xa nếu không có biến chứng chảy máu
Bảng 9- Các thông số theo dõi hiệu quả điều trị của các loại thuốc kháng đông
3.7.2-Đánh giá nguy cơ:
Phẫu thuật cho BN đang sử dụng thuốc kháng đông là một vấn đề lớn trong ngoại khoa Khi tiến hành phẫu thuật (không phải phẫu thuật tim) một BN đang sử dụng thuốc kháng đông, mối quan tâm lớn nhất của phẫu thuật viên là làm sao có thể tiến hành cuộc phẫu thuật an toàn và cho kết quả tốt mà không làm tăng nguy cơ
Trang 5chảy máu hay nguy cơ lấp mạch do huyết khối trong và sau mổ Việc ngưng sử dụng thuốc kháng đông có thể tạo ra nguy cơ lấp mạch Sự lấp mạch có nguốn gốc
từ tim, nếu xảy ra, sẽ có dự hậu hết sức nặng nề (40% tử vong và 20% gây tàn phế) Ngược lại, nếu thuốc kháng đông còn phát huy tác dụng trong lúc phẫu thuật,
BN sẽ có nguy cơ chảy máu trong và sau mổ
Theo ý kiến của phần lớn các phẫu thuật viên, đối với BN chuẩn bị trãi qua các thủ thuật hay phẫu thuật nhỏ (nội soi, nhổ răng, sinh thiết…) có nguy cơ chảy máu thấp (bảng 10), không cần thiết phải gián đoạn việc sử dụng thuốc kháng đông Chảy máu răng sau mổ có thể được kiểm soát bằng cách cho BN ngậm dung dịch tranexamic acid hoặc epsilon amino caproic acid
Nguy cơ thấp Nguy cơ cao
Nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng
không có sinh thiết
Nội soi đại tràng không có sinh thiết
Nội soi chụp hay đặt stent đường mật
không có cắt cơ vòng
Siêu âm qua nội soi không có sinh thiết
Cắt polyp qua nội soi
Đốt laser qua nội soi
Cắt cơ vòng qua nội soi
Nong ống tiêu hoá bằng hơi hay bougie
Mở dạ dày ra da qua nội soi
Trang 6bằng kim Các thủ thuật can thiệp trên dãn tĩnh
mạch thực quản
Bảng 10- Nguy cơ chảy máu của các thủ thuật nội soi
Có một số phác đồ xử trí BN đang dùng thuốc kháng đông chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật Theo phác đồ của Kearon (1998), thái độ xử trí sẽ phụ thuộc vào vị trí huyết khối và thời gian kể từ khi hiện tượng lấp mạch do huyết khối xảy ra lần cuối cho đến thời điểm dự trù phẫu thuật
3.7.3-Chuẩn bị trước mổ và chăm sóc sau mổ:
3.7.3.1-BN bị huyết khối động mạch:
Nếu thời điểm dự trù phẫu thuật cách thời điểm BN bị lấp động mạch do huyết khối trên một tháng, ngưng 4 liều cuối của warfarin trước ngày mổ Nếu diễn tiến thuận lợi, INR sẽ giảm dần và đạt giá trị bình thường vào ngày mổ Vào ngày trước mổ, xét nghiệm INR để quyết định có nên chỉ định vitamine K hay không Nếu INR trên 1,7, cho BN 1 mg vitamine K tiêm dưới da và xét nghiệm lại INR vào sáng ngày mổ Nếu INR bằng 1,3 đến 1,7, truyền cho BN một đơn vị huyết tương tươi đông lạnh Truyền hai đơn vị huyết tương tươi đông lạnh nếu INR bằng 1,7-2
Sau mổ, sử dụng trở lại warfarin vào ngày hậu phẫu 2-3
Trang 7Nếu thời điểm dự trù phẫu thuật cách thời điểm BN bị lấp động mạch do huyết khối nhỏ hơn một tháng, khi INR bắt đầu giảm dưới 2, sử dụng heparin qua đường tĩnh mạch để giảm nguy cơ lấp động mạch do huyết khối tái phát Ngưng heparin
6 giờ trước phẫu thuật Sử dụng trở lại heparin 12 giờ sau mổ với liều lượng không quá 18 U/kg/giờ Xét nghiệm aPTT sau 12 giờ để xác định hiệu quả điều trị của heparin Nếu BN trãi qua phẫu thuật lớn hay có nguy cơ chảy máu sau mổ do heparin, không sử dụng heparin mà thay bằng LMWH khi INR bắt đầu giảm dưới 1,8
3.7.3.2-BN bị huyết khối tĩnh mạch:
Bản thân cuộc phẫu thuật cũng đã có nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch, ngay cả ở người bình thường Do đó, cố gắng trì hoãn cuộc phẫu thuật, nếu có thể, tối thiểu một tháng kể từ lúc BN bị huyết khối tĩnh mạch cấp tính (lý tưởng nhất là hai tháng)
Ngưng 4 liều cuối của warfarin trước ngày mổ nếu BN bị huyết khối tĩnh mạch từ
1 đến 3 tháng trước đó, ngưng 5 liều nếu BN bị huyết khối tĩnh mạch trên 3 tháng Chỉ định heparin hay LMWH nếu BN phải bất động trước mổ và INR nhỏ hơn 1,8
Nếu BN bị huyết khối tĩnh mạch trong vòng 1 tháng trước đó, chỉ định heparin khi INR nhỏ hơn 2
Trang 8Sau mổ 12 giờ, nếu BN bị huyết khối tĩnh mạch trong vòng 3 tháng trước đó, heparin được chỉ định khi INR dưới 2 Nếu BN không bị huyết khối tĩnh mạch trong vòng 3 tháng trước đó, LMWH được chỉ định khi INR dưới 2
