Phân tích tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh tuyên quang

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGỤT PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ NGUYỆT PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang Thời gian thực hiện: 7/2020 đến 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Với kính trọng lòng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Thị Thúy Vân, người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình, giúp đỡ tơi suốt q trình thực luận văn tốt nghiệp Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Nguyễn Thị Thu Thủy, người thầy nhiệt tình hướng dẫn tơi suốt q trình hồn thiện luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, phòng sau đại học, thầy cô Bộ môn Dược Lý - Dược lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội giảng dạy tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập nghiên cứu trường Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc bệnh viện, phòng Kế hoạch tổng hợp phận lưu trữ hồ sơ bệnh án, khoa Vi sinh, khoa Dược khoa Hồi sức tích cực & chống độc bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang tạo điều kiện giúp đỡ rất nhiều trình thu thập số liệu thực đề tài Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám hiệu, phòng ban, khoa, môn Trường Trung cấp Y tế Tuyên Quang, Trường Đại học Tân Trào tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập Cuối cùng, vô cảm ơn người thân, gia đình bạn bè, người bên cạnh động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2020 Học viên Nguyễn Thị Nguyệt MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Tình hình dịch tễ .3 1.1.3 Tác nhân gây bệnh 1.1.4 Chẩn đoán VPMPTBV/VPLQTM 1.2 Tổng quan tình hình đề kháng kháng sinh 1.3 Tổng quan điều trị VPMPTBV 12 1.3.1 Nguyên tắc điều trị kháng sinh .12 1.3.2 Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm .15 1.3.3 Điều trị theo nguyên .20 1.3.4 Liều dùng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM 21 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu .23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .23 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu .23 2.2.4 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu .26 2.2.5 Một số quy ước cho nghiên cứu 27 2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu .28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 29 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 29 3.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM .32 3.2 Phân tích tính phù hợp việc sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM 35 3.2.1 Đặc điểm việc sử dụng kháng sinh VPMPTBV/VPLQTM 35 3.2.2 Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM 41 Chương BÀN LUẬN 46 4.1 Bàn luận đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 46 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 46 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 48 4.2 Bàn luận việc sử dụng kháng sinh VPMPTBV/VPLQTM 51 4.2.1 Bàn luận phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 51 4.2.2 Bàn luận thay đổi phác đồ điều trị .53 4.2.3 Bàn luận liều dùng cách dùng kháng sinh 56 4.2.4 Bàn luận hiệu quả điều trị thời gian sử dụng kháng sinh 58 4.3 Một số ưu điểm nhược điểm nghiên cứu 60 KẾT LUẬN .62 KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALAT Hội lồng ngực Mỹ La-tinh ARDS Hội chứng suy hô hấp cấp ATS Hội lồng ngực Hoa Kỳ CDC Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh (Hoa Kỳ) CPIS Bảng điểm lâm sàng nhiễm khuẩn phổi ERS Hội Hô hấp châu Âu ESBL Enzym beta-lactamase phổ mở rộng ESCMID Hội bệnh nhiễm khuẩn vi sinh lâm sàng Châu Âu ESICM Hội Hồi sức tích cực Châu Âu HCAP Viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế HSTC Hồi sức tích cực IDSA Hội Bệnh nhiễm trùng Hoa Kỳ MDR Vi khuẩn đa kháng MIC Nồng đồ ức chế tối thiểu MIC90 Nồng độ ức chế tối thiểu 90% tính quần thể MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin PDR Vi khuẩn toàn kháng PK/PD Dược động học/dược lực học VPBV Viêm phổi bệnh viện VPMPTBV Viêm phổi mắc phải bệnh viện VPLQTM Viêm phổi liên quan thở máy XDR Vi khuẩn kháng mở rộng A.baumannii Acinetobacter baumannii P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae E.coli Escherichia coli S.pausiimobilis Shingomonas pausimobilis R.ornithinolytica Raoultella ornithinolytica DANH MỤC BẢNG Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPMPTBV/VPLQTM Bảng Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh Acinebacter baumannii Bảng Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh Pseudomonas aeruginosa 10 Bảng Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh Klebsiella pneumoniae 11 Bảng 1.5 Các yếu tố tiếp cận đánh giá phân tầng nguy bệnh nhân theo IDSA/ATS 2016 Hội Hô hấp - Hội Hồi sức cấp cứu chống độc 2017 15 Bảng Các yếu tố tiếp cận đánh giá phân tầng nguy bệnh nhân theo ERS/ESICM/ESCMID/ALAT 2017 17 Bảng Khuyến cáo IDSA/ATS 2016 Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam 2017 điều trị VPMPTBV 18 Bảng Khuyến cáo IDSA/ATS 2016 Hội hô hấp - Hội hồi sức cấp cứu chống độc Việt Nam 2017 điều trị VPLQTM 19 Bảng Liều dùng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM 22 Bảng Đặc điểm chung bệnh nhân 29 Bảng Đặc điểm chức thận bệnh nhân 30 Bảng 3 Đặc điểm yếu tố nguy tử vong yếu tố nguy mắc chủng vi khuẩn đa kháng bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM 31 Bảng Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm/dịch tiết hô hấp 32 Bảng Tỉ lệ đề kháng vi khuẩn phân lập với kháng sinh 33 Bảng Đặc điểm tính đa kháng vi khuẩn phân lập với kháng sinh 34 Bảng Danh mục loại kháng sinh sử dụng 35 Bảng Các loại số lượng loại phác đồ kinh nghiệm sử dụng 36 Bảng Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 37 Bảng 10 Đặc điểm cách dùng kháng sinh 38 Bảng 11 Liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 39 Bảng 12 Liên quan số lần thay đổi thời gian sử dụng kháng sinh 40 Bảng 13 Đáp ứng điều trị 41 Bảng 14 Tỉ lệ phù hợp phác đồ kinh nghiệm so với quy ước nghiên cứu 42 Bảng 15 Lý không phù hợp phác đồ kinh nghiệm so với quy ước 42 Bảng 16 Tính phù hợp kháng sinh theo định cấp phép tờ TTSP 43 Bảng 17 Tính phù hợp liều dùng cách dùng kháng sinh điều trị 44 Bảng 18 Đặc điểm kháng sinh dùng liều dùng không phù hợp 45 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh vũ khí quan trọng để chống lại vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên việc lạm dụng kháng sinh dẫn tới tỉ lệ đề kháng kháng sinh ngày gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh vực y tế nhiều quốc gia Viêm phổi bệnh viện (VPBV), bao gồm viêm phổi mắc phải bệnh viện (VPMPTBV) viêm phổi liên quan đến thở máy (VPLQTM) bệnh lý thường gặp nhiễm khuẩn bệnh viện, diễn biến thường nặng, có nguy tử vong cao Mặt khác, chi phí điều trị lớn làm tăng gánh nặng cho hệ thống y tế người bệnh Lựa chọn kháng sinh phù hợp vấn đề then chốt điều trị VPBV, góp phần định đến thành cơng điều trị, tránh vòng xoắn thất bại điều trị - kháng thuốc - tử vong giảm chi phí điều trị [49] Các nguyên vi khuẩn gây VPMPTBV/VPLQTM rất đa dạng quốc gia, bệnh viện Tại Việt Nam công bố trung tâm y tế lớn cả nước cho thấy tranh tương đối rõ ràng liệu vi sinh vật gây VPMPTBV/VPLQTM Trong thấy gia tăng chủng vi khuẩn đề kháng đặc biệt vi khuẩn Gram âm đa kháng A.baumannii, P.aeruginosa, K.pneumoniae, vi khuẩn tiết β-lactamase phổ rộng…đang thách thức lớn, gây nhiều khó khăn điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung VPMPTBV/VPLQTM nói riêng [13], [45] Do vậy, việc theo dõi đặc điểm vi sinh việc sử dụng kháng sinh phù hợp vấn đề rất cấp thiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến cuối tỉnh với 780 giường bệnh kế hoạch Bệnh viện gồm có 32 khoa lâm sàng cận lâm sàng, 10 phòng chức Trong năm gần đây, số lượng bệnh nhân nhập viện nhiễm khuẩn tăng cao tỉ lệ kháng kháng sinh ngày có xu hướng gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu khoa lâm sàng bệnh viện Tuy nhiên bệnh viện chưa có nghiên cứu đầy đủ thực nhằm phân tích đưa nhìn tổng qt việc sử dụng kháng sinh bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM Xuất phát từ thực tế để góp phần tối ưu hóa sử dụng phác đồ kháng sinh hiệu quả điều trị VPMPTBV/VPLQTM bệnh viện, tiến hành đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang” với với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh điều trị VPMPTBV/VPLQTM bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang Phụ lục Quy ước nghiên cứu về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm Viêm phổi mắc phải bệnh viện Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân VPMPTBV coi phù hợp định lựa chọn theo bảng đây: Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh Bệnh nhân có yếu tố Hai kháng sinh sau (tránh dùng sau: beta-lactam): - Suy hô hấp Piperacillin/tazobactam - Tụt huyết áp Cefepim - Sử dụng kháng sinh tĩnh Ceftazidim mạch vòng 90 ngày Cefoperazon trước Cefoperazon/sulbactam Levofloxacin Bệnh nhân có yếu tố Ciprofloxacin sau: Imipenem/cilastatin - Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế Meropenem quản xơ nang) Amikacin - Mẫu xét nghiệm nhuộm Gram Gentamicin với nhiều vi khuẩn Gram (-) Tobramycin Aztreonam Bệnh nhân có yếu tố Hai kháng sinh sau (tránh dùng sau: beta-lactam): - Bệnh cấu trúc phổi (giãn phế Piperacillin/tazobactam quản xơ nang) Cefepim - Mẫu xét nghiệm nhuộm Gram Ceftazidim với nhiều vi khuẩn Gram (-) Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Levofloxacin Ciprofloxacin Imipenem/cilastatin Meropenem Amikacin Gentamicin Tobramycin Aztreonam Bệnh nhân khơng có bất kỳ yếu tố Một kháng sinh sau: yếu tố Piperacillin/tazobactam Cefepim Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh Ceftazidim Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Levofloxacin Ciprofloxacin Imipenem/cilastatin Meropenem Viêm phổi thở máy Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm bệnh nhân VPLQTM coi phù hợp định lựa chọn theo bảng đây: Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh Bệnh nhân có yếu tố sau: Một các kháng sinh đây: - Sử dụng kháng sinh vịng Piperacillin/tazobactam 90 ngày trước Cefepim - Sốc nhiễm khuẩn thời điểm Ceftazidim chẩn đoán VPTM Cefoperazon - VPTM xuất sau suy hô hấp Cefoperazon/sulbactam cấp (ARDS) Imipenem/cilastatin - Nằm viện > ngày trước xuất Meropenem VPTM Aztreonam - Liệu pháp thay thận cấp trước Kết hợp với kháng sinh chẩn đoán VPTM đây: Bệnh nhân điều trị sở điều trị điều Levofloxacin trị sở >10% trực khuẩn Ciprofloxacin Gram âm kháng với kháng sinh dự định Amikacin đơn trị sở khơng có liệu vi Gentamicin sinh Gram âm kháng thuốc Tobramycin Colistin Polymyxin B Bệnh nhân điều trị sở Một các kháng sinh đây: >10% trực khuẩn Gram âm kháng với Piperacillin/tazobactam kháng sinh dự định đơn trị khơng Cefepim có liệu vi sinh vi kh̉n Gram âm Ceftazidim kháng thuốc Cefoperazon Đặc điểm bệnh nhân Phác đồ kháng sinh Cefoperazon/sulbactam Imipenem/cilastatin Meropenem Aztreonam Kết hợp với kháng sinh đây: Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Colistin Polymyxin B Bệnh nhân khơng có bất kỳ yếu tố Một các kháng sinh đây: yếu tố Piperacillin/tazobactam Cefepim Ceftazidim Cefoperazon Cefoperazon/sulbactam Imipenem/cilastatin Meropenem Aztreonam Levofloxacin Ciprofloxacin Phụ lục Quy ước nghiên cứu về liều dùng Liều dùng STT Tên kháng sinh (chức thận bình thường) Ceftazidim g truyền tĩnh mạch > 50 31 - 50 16 - 30 - 15 50 20 - 50 10 - 19 LMCK LMLT > 30 < 30 LMCK LMLT 500 mg truyền tĩnh >30 mạch 15 - 30 < 15 LMCK LMLT Cách 1: LD g vào ngày 1, MD 0,5 – g 24 Cách 2: - g/lần, lần/tuần (dùng vào ngày lọc, sau lọc) LD 2g, MD - 2g 12 750 mg 24 750 mg 48 LD 750 mg, MD 500 mg 48 LD 750 mg, MD 750 mg 24 400 mg 400 mg 24 , tới 400 mg 18h 400 mg 24 400 mg 12 - 24 500 mg 500 mg 12 giờ, đến 500 mg nhiễm khuẩn chủng Pseudomonas nhạy cảm Không khuyến cáo, trừ lọc máu tiến hành vòng 48 tới 500 mg 12 giờ, dùng vào thời điểm sau lọc Chỉ dùng lợi ích vượt trội nguy co giật 500 mg STT Tên kháng sinh Liều dùng (chức thận bình thường) g truyền tĩnh mạch > 50 25 - 50 10 - 25 < 10 LMCK Meropenem Cefoperazon 1-2 g 12 Cefoperazon/ sulbactam 10 Amikacin 1+1 - 2+2 g 12 ≥30 15 - 30 < 15 LMCK 15-20 mg/kg truyền > 80 tĩnh mạch 24 60 - 80 40 - 60 30 - 40 20 - 30 10 - 20 - 10 Hiệu chỉnh liều theo chức thận (mL/phút) g g 12 0,5 g 12 0,5 g 24 0,5 g 24 (Cân nhắc bổ sung 0,5 g vào thời điểm sau lọc máu) LMLT g Không cần hiệu chỉnh 1+1 - 2+2 g 12 1+1 g 12 0,5+0,5 g 12 0,5+0,5 g 12 15 - 20 mg/kg 24 12 - 15 mg/kg 24 7,5 - 10 mg/kg 24 - mg/kg 24 7,5 - 10 mg/kg 48 - mg/kg 48 - mg/kg 72 sau lần lọc STT Tên kháng sinh 11 Gentamicin 12 Tobramycin 13 Vancomycin Liều dùng (chức thận bình thường) 5-7 mg/kg truyền tĩnh > 80 mạch 24 60 - 80 40 - 60 30 - 40 20 - 30 10 - 20 - 10 LMCK 5-7 mg/kg truyền tĩnh > 80 mạch 24 60 - 80 40 - 60 30 - 40 20 - 30 10 - 20 - 10 LMCK 15-20 mg/kg truyền tĩnh > 90 mạch 8-12 60 - 90 (có thể dùng liều nạp 20 - 59 25-30 mg/kg lần với < 20 trường hợp nặng) Hiệu chỉnh liều theo chức thận (mL/phút) 5-7 mg/kg 24 mg/kg 24 3,5 mg/kg 24 2,5 mg/kg 24 mg/kg 48 mg/kg 48 mg/kg 72 sau lần lọc 5-7 mg/kg 24 mg/kg 24 3,5 mg/kg 24 2,5 mg/kg 24 mg/kg 48 mg/kg 48 mg/kg 72 sau lần lọc LD 15-20 mg/kg, MD 1,5 g 12 LD 15-20 mg/kg, MD g 12 LD 15-20 mg/kg, MD g 24 LD 15-20 mg/kg, MD g 48 Liều dùng Hiệu chỉnh liều theo chức thận STT Tên kháng sinh (chức thận bình (mL/phút) thường) 14 Cefepim 1-2 g 8-12 > 60 g 12 30 - 60 g 24 11 - 29 500 mg 24 < 11 250 mg 24 LMCK g ngày sau liều 500 mg 24 15 Linezolid 600 mg truyền tĩnh Không cần hiệu chỉnh mạch 12 * LMCK: lọc máu chu kì, LMLT: lọc máu liên tục, LD: liều nạp, MD: liều trì Phụ lục Các loại số lượng từng loại phác đồ kinh nghiệm sử dụng Số lượng Tỉ lệ Phác đồ (N=121) (%) Phác đồ kháng sinh 32 26,4 Ciprofloxacin 1,7 Levofloxacin 11 9,1 Ceftazidim 6,6 Ceftizoxime 2,5 Ampicillin/sulbactam 0,8 Cefoperazon 1,7 Piperacilin 2,5 Imipenem 1,7 88 72,7 38 31,4 Levofloxacin + ceftazidime 5,8 Ciprofloxacin + ceftazidime 0,8 Levofloxacin + piperacillin 0,8 Ciprofloxacin + piperacillin 0,8 Levofloxacin + ampicillin/sulbactam 1,7 Ciprofloxacin + ampicillin/sulbactam 0,8 Moxifloxaxin + ceftazidime 18 14,9 Moxifloxaxin + ampicillin/sulbactam 0,8 Moxifloxaxin + piperacillin 1,7 Moxifloxaxin + imipenem 0,8 Moxifloxaxin + meropenem 2,5 17 14,0 Levofloxacin + tobramycin 13 10,7 Ciprofloxacin + tobramycin 0,8 Moxifloxaxin + tobramycin 2,5 Phác đồ kháng sinh Quinolon + Beta-lactam Quinolon + Aminoglycosid Số lượng Tỉ lệ (N=121) (%) Beta-lactam + Aminoglycosid 28 23,1 Ceftazidim + tobramycin 10 8,3 Ceftizoxime + tobramycin 4,1 Cefoperazon + tobramycin 0,8 Piperacillin + tobramycin 5,8 Meropenem + tobramycin 0,8 Ampicilin/sulbactam + tobramycin 0,8 Imipenem/cilastatin + tobramycin 1,7 Cefepim + tobramycin 0,8 Beta-lactam + Beta-lactam 3,3 Piperacillin + ceftazidim 1,7 Imipenem/cilastatin + ceftazidim 0,8 Imipenem/cilastatin + Piperacillin 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 Phác đồ Beta-lactam + metronidazol Ceftazidim + metronidazol Phác đồ kháng sinh Moxifloxacin + amikacin + meropenem Phụ lục Chi tiết các thay đổi phác đồ Kiểu thay Phác đồ thay đổi đổi KS → KS - Levofloxacin→ Ceftazidim + tobramycin - Levofloxacin → Imipenem + piperacilin - Levofloxacin → Tobramycin + piperacilin - Levofloxacin → Imipenem + amikacin - Levofloxacin → Moxifloxacin + tobramycin - Levofloxacin→ Levofloxacin + tobramycin - Ciprofloxacin → Ciprofloxacin + piperacilin - Ceftazidim → Ceftazidim + tobramycin - Ceftazidim → Levofloxacin + tobramycin - Ceftazidim → Levofloxacin + ceftazidim - Ampicillin/sulbactam → Levofloxacin + ceftazidim - Tobramycin → Piperacilin + tobramycin KS → KS - Piperacilin + ceftazidim → Amikacin + imipenem +clarithromycin - Piperacilin+metronidazol→Piperacilin+metronidazol+tobramycin - Piperacilin + metronidazol →Cefoperazon + metronidazol + levofloxacin - Imipenem+moxifloxacin→ Moxifloxacin + ceftazidim +metronidazol - Ceftazidim + tobramycin→Ceftizoxime+tobramycin + metronidazol - Moxifloxacin+meropenem→Levofloxacin+ceftazidime + tobramycin -Levofloxacin+tobramycin→ Moxifloxaxin + meropenem + tobramycin - Moxifloxacin + ceftazidime → Moxifloxaxin + meropenem + metronidazol - Levofloxacin + ceftazidime → Levofloxacin + ceftazidime + metronidazol - Moxifloxaxin + amikacin + meropenem → Ceftizoxim + tobramycin - Imipenem + ciprofloxacin + amikacin → Ciprofloxacin + amikacin KS → KS - Levofloxacin + tobramycin → levofloxacin + imipenem - Levofloxacin + tobramycin → moxifloxacin + tobramycin → Moxifloxacin + imipenem → Cefoperazon + tobramycin - Moxifloxacin + tobramycin → moxifloxacin + imipenem Kiểu thay đổi Phác đồ thay đổi - Ciprofloxacin + ceftazidim → Ceftazidim + tobramycin - Moxifloxacin + ceftazidim → Ceftazidim + tobramycin - Moxifloxacin + ceftazidim → Piperacilin + tobramycin - Moxifloxacin + ceftazidim → Ampicillin/sulbactam + amikacin - Moxifloxacin + ceftazidim → Amikacin + imipenem - Piperacilin + levofloxacin → Piperacillin + tobramycin - Moxifloxacin + meropenem → Tobramycin + meropenem - Moxifloxacin + piperacilin → Meropenem + amikacin - Moxifloxacin + tobramycin → Tobramycin + meropenem - Moxifloxacin + tobramycin → Ciprofloxacin + ceftazidim - Moxifloxacin + tobramycin → Amikacin + imipenem - Moxifloxacin + tobramycin → Amikacin + meropenem - Imipenem + tobramycin → Ampicillin/sulbactam + tobramycin - Imipenem + tobramycin → Ampicillin/sulbactam + levofloxacin - Ceftazidim + metronidazol → Amikacin + meropenem → amikacin + imipenem → Ampicillin/sulbactam + moxifloxacin - Levofloxacin + ceftazidim → Tobramycin + ceftazidim → Ampicillin/sulbactam + imipenem - Imipenem + metronidazol → Colistin + imipenem → Imipenem + metronidazol - Ampicillin/sulbactam + imipenem → Ceftazidim + tobramycin - Imipenem + ceftazidim→ Ceftazidim +imipenem → Ceftazidim + moxifloxacin - Ceftazidim + tobramycin → Ceftazidim + colistin - Levofloxacin + tobramycin → Amikacin + colistin - Ampicillin/sulbactam + ciprofloxacin → Moxifloxacin + imipenem → Ceftazidim + tobramycin - Ampicillin/sulbactam + ciprofloxacin → Ceftazidim+ piperracilin - Ceftazidim + piperracilin → Ciprofloxacin + ceftizoxim - Moxifloxacin + ceftazidim → Ceftazidim + tobramycin - Moxifloxacin + ceftazidim → Piperacilin + tobramycin - Ampicillin/sulbactam + moxifloxacin → Levofloxacin+tobramycin - Moxifloxacin + ceftazidim → Moxifloxacin + imipenem - Tobramycin + ceftazidim → Meropenem + metronidazol - Tobramycin + ceftazidim → Meropenem + metronidazol → Meropenem + moxifloxacin Kiểu thay đổi Phác đồ thay đổi - Tobramycin + ceftazidim → Levofloxacin + ceftazidim - Tobramycin + ceftazidim → Piperacilin + levofloxacin - Tobramycin + ceftazidim → Meropenem + ceftazidim - Piperacilin + metronidazol → Piperacillin + tobramycin - Tobramycin + meropenem → Tobramycin + imipenem → moxifloxacin + imipenem - Tobramycin + ceftazidim → Levofloxacin + imipenem - Tobramycin + ceftazidim → Meropenem + tobramycin - Tobramycin + ceftazidim → Meropenem + ceftazidim → Moxifloxacin + tobramycin - Piperacilin + tobramycin → Ceftazidim + gentamycin - Imipenem + metronidazol → Imipenem + tobramycin → Ceftazidim + amikacin - Levofloxacin + tobramycin → Ceftazidim + tobramycin - Levofloxacin + tobramycin → Piperacillin + tobramycin - Levofloxacin + tobramycin → Ceftazidim + meropenem - Levofloxacin + tobramycin → Ceftazidim + meropenem - Levofloxacin + tobramycin → Levofloxacin + amikacin → Moxifloxacin + amikacin - Levofloxacin + tobramycin → Tobramycin + meropenem → Moxifloxacin + ampicillin/sulbactam - Levofloxacin + tobramycin → Tobramycin + imipenem → Moxifloxacin + ampicillin/sulbactam - Piperacilin + tobramycin → Meropenem + amikacin - Piperacilin + tobramycin → Levofloxacin + cefoperazon - Piperacilin + tobramycin → Levofloxacin + piperacilin - Piperacilin + tobramycin → Amikacin + imipenem KS → KS - Ceftazidim + moxifloxacin → Moxifloxacin - Moxifloxacin + imipenem → Tobramycin - Levofloxacin + tobramycin → Ceftazidim - Ceftazidim + tobramycin → Levofloxacin - Cefoperazon + tobramycin → Tobramycin Phụ lục Các loại phác đồ cuối sử dụng bệnh nhân phân lập vi khuẩn trước ngừng kháng sinh Vi khuẩn A.baumannii Phác đồ bệnh nhân đỡ Phác đồ bệnh nhân không tiến triển nặng lên - Imipenem + amikacin - Amikacin + colistin - Piperacillin + tobramycin - Meropenem + tobramycin - Ciprofloxacin + imipenem - Imipenem + colistin - Ceftazidim + colistin - Ciprofloxacin + tobramycin - Amikacin + imipenem + -Imipenem+ampicillin/sulbactam clarithromycin - Ceftazidim+tobramycin (2) - Meropenem + tobramycin - Amikacin + ampicillin/sulbactam (4) (2) P.aeruginosa K.pneumoniae - Levofloxacin+tobramycin - Meropenem + tobramycin - Ciprofloxacin + imipenem - Ciprofloxacin+ceftazidime - Piperacillin + tobramycin + metronidazol - Piperacillin + meropenem - Piperacillin + imipenem (2) - Cefepim + amikacin - Meropenem + amikacin (2) - Ceftazidim + gentamycin - Moxifloxaxin + meropenem - Imipenem + amikacin (3) + tobramycin - Piperacillin + meropenem - Piperacillin + tobramycin - Cefepim + amikacin - Ceftazidim + tobramycin - Ciprofloxacin + imipenem - Imipenem + tobramycin - Meropenem+amikacin (2) - Cefoperazon + tobramycin - Imipenem/cilastatin + ampicillin/sulbactam - Imipenem + amikacin Vi khuẩn Phác đồ bệnh nhân đỡ Phác đồ bệnh nhân không tiến triển nặng lên R.ornithinolytica - Ceftazidim + moxifloxacin S.pausimobilis - Ceftazidim + tobramycin E.coli - Piperacillin + levofloxacin - Imipenem + amikacin - Cefepim + levofloxacin - Ceftazidim + meropenem - Ciprofloxacin + ceftazidim - Ciprofloxacin + ceftizoxim - Ceftazidim + tobramycin - Piperacillin + tobramycin ... vi sinh kháng sinh đồ Hết thuốc Diễn biến lâm sàng tốt lên Kiểu thay đổi (N = 127) kháng sinh → kháng sinh kháng sinh? ?? kháng sinh kháng sinh → kháng sinh kháng sinh → kháng sinh kháng sinh → kháng. .. tài ? ?Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang? ?? với với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân VPMPTBV/VPLQTM... vi sinh việc sử dụng kháng sinh phù hợp vấn đề rất cấp thiết Bệnh viện đa khoa tỉnh Tuyên Quang Bệnh viện đa khoa hạng I tuyến cuối tỉnh với 780 giường bệnh kế hoạch Bệnh viện gồm có 32 khoa