Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh, tương tác thuốc và đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị tại bệnh viện đa khoa thành phố cần thơ năm 2021 2022

NGUYỄN THÀNH NGHIÊMNGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH, TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ... BỘ GIÁO

NGUYỄN THÀNH NGHIÊM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH, TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THÀNH NGHIÊM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH, TƯƠNG TÁC THUỐC VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ

PGS.TS Phạm Thành Suôl

CẦN THƠ – 2022

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình và đồ thị

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện 3

1.2 Kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi bệnh viện 4

1.3 Tương tác thuốc 12

1.4 Đề kháng kháng sinh 16

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 18

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 31

3.2 Xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV 32

3.3 Tỷ lệ và mức độ TTT của KS với thuốc dùng chung trên HSBA 38

3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 43

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 47

4.2 Xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV 48

4.3 Tỷ lệ và mức độ TTT của KS với thuốc dùng chung trên HSBA 56

4.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được 61

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chữ đầy đủ Nghĩa tiếng Việt

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa kỳ

CLSI The Clinical & Laboratory

Standards Institute

Viện chuẩn thức lâm sàng

và xét nghiệm CSDL Cơ sở dữ liệu Cơ sở dữ liệu

EUCAST

The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

Ủy ban châu Âu về thử nghiệm kháng sinh đồ

HSTC-CĐ Hồi sức tích cực – chống độc Hồi sức tích cực – chống

độc

IDSA Infectious Diseases Society of

America Hội truyền nhiễm Hoa Kỳ MDR Multi drug resistance Đa kháng thuốc

MRSA Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

NTH Nội tổng hợp Nội tổng hợp

PDR Pan-drug resistance Kháng toàn bộ

PĐBĐ Phác đồ ban đầu Phác đồ ban đầu

TTT Tương tác thuốc Tương tác thuốc

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Các thế hệ cephalosporin và phổ kháng khuẩn 5

Bảng 1.2 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng 6

Bảng 1.3 Các thế hệ kháng sinh nhóm quinolon và phổ tác dụng 7

Bảng 1.4 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016) 8

Bảng 1.5 Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS(2016) 10

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng của tương tác theo DRUG 14

Bảng 1.7 Phân loại mức độ nặng của tương tác theo MED 14

Bảng 2.1 Quy ước mức độ đánh giá TTT có YNLS theo 2 cơ sở dữ liệu 25

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 31

Bảng 3.2 Đặc điểm về số bệnh nền của bệnh nhân 31

Bảng 3.3 Đặc điểm về thời gian điều trị của bệnh nhân 32

Bảng 3.4 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng 32

Bảng 3.5 Số lượng và đường dùng kháng sinh 33

Bảng 3.6 Số loại, số ngày, thời gian và phối hợp kháng sinh 34

Bảng 3.7 Số lượng và tỷ lệ kháng sinh trong phác đồ ban đầu 35

Bảng 3.8 Thành phần kháng sinh trong phác đồ ban đầu 35

Bảng 3.9 Phác đồ ban đầu có carbapenem 36

Bảng 3.10 Phác đồ ban đầu có cephalosporin 37

Bảng 3.11 Đánh giá sự phù hợp giữa PĐBĐ với kết quả kháng sinh đồ 37

Bảng 3.12 Thay đổi kháng sinh và cơ sở thay đổi kháng sinh 38

Bảng 3.13 Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc theo 2 CSDL 38

Bảng 3.14 Các cặp TTT có kháng sinh mức độ nghiêm trọng 39

Bảng 3.15 Các cặp TTT có kháng sinh mức độ trung bình 40

Bảng 3.16 Các cặp TTT có kháng sinh mức độ nhẹ 41

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa số lượng thuốc sử dụng và xuất hiện TTT 42

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và sự xuất hiện TTT 42

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa bệnh nền bệnh nhân và sự xuất hiện TTT 43

Bảng 3.20 Một số loại vi khuẩn phân lập được 43

DANH MỤC HÌNH

Trang

Biểu đồ 3.1 Đề kháng kháng sinh của Klebsiella pneumonia 44

Biểu đồ 3.2 Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter bauminnii 44

Biểu đồ 3.3 Đề kháng kháng sinh của Escherichia coli 45

Biểu đồ 3.4 Đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa 46

MỞ ĐẦU

Đề kháng kháng kháng sinh hiện nay là một vấn đề được quan tâm hàng đầu không chỉ ở Việt Nam mà còn là vấn đề mang tính toàn cầu Sự xuất hiện của các vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh, đặc biệt có những vi khuẩn kháng hầu hết các loại kháng sinh hiện hành làm cho việc điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và đặc biệt là nhiễm khuẩn trong bệnh viện nói riêng trở nên phức tạp hơn, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ suất bệnh tật, tăng chi phí điều trị và tăng tỷ lệ tử vong [6], [30]

Viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy là bệnh lý rất nặng, thường gặp nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ tử vong do viêm phổi bệnh viện vẫn còn cao [16] Chẩn đoán viêm phổi bệnh viện không kịp thời và lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu không phù hợp cũng góp phần làm tăng tỉ lệ tử vong [34], [40] Một số công bố mới đây của các trung tâm y tế lớn trong cả nước cũng đã cho thấy một bức tranh tương đối rõ ràng về dữ liệu vi sinh vật gây viêm phổi bệnh viện trong nước [6], [16], [30] Trong đó có thể thấy sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, hiện nay vai trò gây bệnh của các vi khuẩn Gram-

âm đang chiếm ưu thế với tỷ lệ khoảng 70% Các vi khuẩn Gram-âm gây bệnh

thường gặp là họ Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella

pneumoniae…), Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa Các vi

khuẩn này có thể sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đề kháng lại tất cả các kháng sinh nhóm beta-lactam trừ carbapenem Nhiều chủng vi khuẩn gây

nhiễm khuẩn bệnh viện là đa kháng thậm chí một số chủng A baumannii và P

aeruginosa là toàn kháng Nguyên tắc điều trị, việc lựa chọn kháng sinh ban

đầu không những dựa trên các hướng dẫn mà còn phải dựa trên các đặc điểm của vi khuẩn gây bệnh theo từng vùng, từng bệnh viện [9]

Việc chỉ định kháng sinh phù hợp là một trong những yếu tố quan trọng quyết định sự thành công, giảm các biến chứng cũng như chi phí trong điều trị Bên cạnh đó bệnh nhân viêm phổi bệnh viện thường cao tuổi, có nhiều bệnh mắc kèm, thời gian nằm viện kéo dài nên cần phải phối hợp thuốc để điều trị, điều này có thể dẫn đến xảy ra tương tác thuốc bất lợi giữa kháng sinh và các thuốc dùng chung làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị Do đó, việc xác định tác nhân gây bệnh, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn và các tương tác thuốc giữa kháng sinh với các thuốc dùng chung cần phải tiến hành thường xuyên để kịp thời cập nhật thông tin, làm cơ sở để xây dựng phác đồ điều trị phù hợp [8], [9]

Nhằm giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp, nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh và các tương tác ngoài ý muốn khi phối hợp nhiều thuốc trong điều trị viêm phổi bệnh viện Chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh, tương tác thuốc và đề

kháng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị tại Bệnh

viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021 - 2022” với các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021 - 2022

2 Xác định tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc và một số yếu tố liên quan giữa kháng sinh với các thuốc dùng chung trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021 - 2022

3 Xác định tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn được phân lập trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực

- chống độc Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021 - 2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi thở máy là tình trạng viêm phổi như đã trình bày bên trên nhưng xảy ra trên những bệnh nhân sau 48 giờ thở máy, không trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy [8], [30]

1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Khi bệnh nhân tiếp nhận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn

mở khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể như hệ thống lông-dịch nhầy của đường dẫn khí, phản xạ ho, hắt hơi đẩy vật lạ ra ngoài… bị cản trở, vô tình tạo điều kiện xuất hiện nhiễm khuẩn cơ hội [8], [35]

Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm, một số thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần gây ra nhiễm khuẩn cơ hội [8], [41]

1.1.3 Chẩn đoán

Viêm phổi bệnh viện: chẩn đoán khi viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ

nhập viện và có ít nhất một trong các triệu chứng sau [9], [16], [47]

- Sốt ( >380C) loại trừ các nguyên nhân khác

- Tăng bạch cầu ( ≥ 12 x 109/L ) hoặc giảm bạch cầu ( ≤ 4 x 109/L)

- Thay đổi ý thức ở bệnh nhân cao tuổi (>70 tuổi) loại trừ các nguyên nhân khác Và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Thay đổi tính chất của đàm, tăng tiết đàm hay tăng nhu cầu hút đàm + Ho hoặc ho tăng lên hoặc khó thở hoặc thở nhanh

+ Khám phổi có ran bệnh lý

+ Xét nghiệm khí máu xấu đi: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy

Tổn thương trên phim phổi: các dạng có thể gặp là: thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang [13], [16]

1.1.4 Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Trong điều trị VPBV kháng sinh (KS) cần được chỉ định sớm nhất có thể Việc lựa chọn kháng sinh hợp lý cần xem xét toàn diện: cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức độ nhạy cảm, đề kháng của chủng vi khuẩn (VK) tại từng bệnh viện [8]

Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đa kháng hoặc các trường hợp nặng; xem xét chiến lược điều trị xuống thang ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ [8], [16], [37]

1.1.5 Thời gian điều trị

Thời gian điều trị bằng kháng sinh thông thường là 10-14 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dài hơn đến 21 ngày tùy theo VK gây bệnh [8] Bệnh nhân VPBV thời gian điều trị thường kéo dài Vì vậy, cần chú ý việc điều trị toàn diện: hồi sức tích cực, chăm sóc hô hấp, điều trị các bệnh kèm theo, nuôi dưỡng để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân [36]

1.2 Kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn

có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon [8], [47]

1.2.2 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong điều trị viêm phổi bệnh viện

Hoạt tính mạnh trên VK Gram-dương nhưng hoạt tính tương đối yếu trên các chủng VK Gram-âm

Cephalosporin

thế hệ 2

Cefoxitin Cefaclor Cefuroxim Ceforanid

Hoạt tính mạnh hơn trên vi khuẩn Gram-âm so với thế hệ 1 (nhưng yếu hơn nhiều so với thế hệ 3) Một số thuốc như cefoxitin, cefotetan cũng có hoạt

tính trên B fragilis

Cephalosporin

thế hệ 3

Cefotaxim Cefpodoxim Cefdinir Ceftazidim Ceftriaxon Cefoperazon

Hoạt tính kém hơn thế hệ 1 trên cầu khuẩn dương, có hoạt tính mạnh trên vi khuẩn họ

Gram-Enterobacteriaceae Một số các thuốc như

ceftazidim và cefoperazon có hoạt tính trên P

aeruginosa nhưng lại kém các thuốc khác trong

cùng thế hệ 3 trên các cầu khuẩn Gram-dương

Cephalosporin

thế hệ 4

Cefepim Cefpirom

Có phổ tác dụng rộng hơn thế hệ 3 và bền vững

hơn với các beta-lactamase (không bền với K

pneumoniae carbapenemase (KPC nhóm A), có

hoạt tính trên các chủng Gram (+), Gram (-) Cephalosporin

thế hệ 5

Ceftarolin Ceftobiprol

Tác dụng trên các chủng Gram-dương (cả MRSA),

Gram-âm, không tác dụng Pseudomonas, kỵ khí

Carbapenem

Bảng 1.2 Kháng sinh carbapenem và phổ tác dụng Tên hoạt chất Phổ tác dụng

Imipenem

Phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí Các

vi khuẩn nhạy cảm gồm streptococci, enterococci và các chủng kháng penicilin không do sinh enzym beta-lactamase, Listeria Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết

carbapenemase KPC) Tác dụng được trên phần lớn các chủng

Pseudomonas và Acinetobacter Không bền vững đối với men

DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin

Thuốc chỉ có tác dụng trên vi khuẩn Gram-âm, không có tác dụng trên VK

Gram-dương và vi khuẩn kỵ khí, có tác dụng với P Aeruginosa [8], [30]

1.2.2.2 Aminoglycosid

Phổ kháng khuẩn chủ yếu tập trung trên trực khuẩn Gram-âm, tobramycin

có tác dụng mạnh hơn trên P aeruginosa và Proteus spp., trong khi gentamicin mạnh hơn trên Serratia Amikacin và neltimicin vẫn giữ được hoạt tính trên

các chủng kháng gentamicin [8], [30]

1.2.2.3 Lincosamid

Thuốc có tác dụng trên S aureus, không có hiệu quả trên S aureus kháng

methicilin, không có tác dụng trên trực khuẩn Gram-âm hiếu khí Lincosamid

có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là B fragilis [8], [30]

1.2.2.4 Peptid

Glycopeptid (vancomycin và teicoplanin) tác dụng chủ yếu trên các

chủng VK Gram-dương (S aureus, S epidermidis, Bacillus spp.), trên lâm sàng, nhóm này chủ yếu sử dụng trong điều trị S aureus kháng methicilin [8]

Polypetid

Bao gồm polymyxin B và colistin (polymyxin E) Phổ tác dụng tương tự

nhau, chỉ tập trung trên trực khuẩn Gram-âm, bao gồm Enterobacter, E coli,

Klebsiella, Salmonella, Pasteurella, Bordetella, và Shigella Thuốc cũng có tác

dụng trên phần lớn các chủng P aeruginosa, A baumannii [8], [30]

Enterobacteriaceae

Loại 2:

Ofloxacin

Ciprofloxacin

Fluoroquinolon có phổ kháng khuẩn mở rộng hơn loại

1 trên các VK gây bệnh không điển hình Ciprofloxacin

còn có tác dụng trên P aeruginosa Không có tác dụng

trên phế cầu và trên các VK Gram-dương

trên Enterobacteriaceae, các chủng VK không điển

hình Có tác dụng trên phế cầu và một số chủng dương, vì vậy đôi khi còn được gọi là quinolon hô hấp

Gram-Thế hệ

4 Trovafloxacin

Phổ rộng, tác dụng trên Enterobacteriaceae, P

aeruginosa, vi khuẩn không điển hình, S aureus nhạy

cảm với methicilin, Streptococci, vi khuẩn kỵ khí

1.2.2.6 Một số kháng sinh nhóm khác

Sulfonamid: phối hợp sulfamethoxazol – trimethoprim, phổ tác dụng

trên cả Gram (+) bao gồm MRSA và Gram (-), trừ pseudomonas và kỵ khí

Oxazolidinon (linezolid) phổ tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (+) bao

gồm cả MRSA, không tác dụng trên VK Gram (-), tác dụng yếu trên kỵ khí [30]

Ngoài các nhóm KS trên, còn có một số nhóm khác nhưng ít sử dụng trong điều trị VPBV như: macrolid, phenicol, tetracyclin, 5- nitroimidazol

1.2.3 Phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện bằng kháng sinh

1.2.3.1 Phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm

Trong thời gian chờ kết quả xét nghiệm vi sinh, diễn tiến bệnh phụ thuộc nhiều vào việc điều trị KS giai đoạn ban đầu này Phác đồ KS được lựa chọn phù hợp sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị, giảm thời gian nằm viện, qua đó, giảm tỷ lệ tử vong [16], [37] Các KS được lựa chọn cần bao phủ các VK có khả năng là tác nhân gây bệnh Việc lựa chọn KS phù hợp nên dựa vào dữ liệu

vi sinh và mức độ nhạy cảm của VK với kháng sinh tại mỗi bệnh viện [8], [47] 1.2.3.2 Điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

Kháng sinh được lựa chọn cần có phổ tác dụng hẹp nhất gần với tác nhân gây bệnh khi có kết quả kháng sinh đồ Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết trong trường hợp nhiễm nhiều loại vi khuẩn hoặc vi khuẩn đa kháng thuốc hoặc giảm nguy cơ kháng thuốc khi điều trị kéo dài [37]

1.2.3.3 Phác đồ điều trị của IDSA/ATS (2016)

Năm 2016, IDSA/ATS đưa ra hướng dẫn trong điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan thở máy dựa trên những bằng chứng thu được từ các tổng quan hệ thống và các phân tích gộp thực hiện gần đây [34], [39], [40]

Phác đồ ban đầu: Viêm phổi bệnh viện

Bảng 1.4 Phác đồ ban đầu trị VPBV theo IDSA/ATS (2016)

Không có nguy cơ tử

vong a cao và không

nguy cơ nhiễm

MRSA b,c

Không có nguy cơ tử vong a cao nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA b,c

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong

90 ngày trước đó a,c

Một trong các kháng

sinh sau:

Một trong các kháng sinh sau:

Hai trong các KS sau (tránh sử dụng 2 -lactam) Piperacillin/tazobactamd

4,5g truyền tĩnh mạch

mỗi 6 giờ

Piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Piperacillin/tazobactamd4,5g truyền tĩnh mạch mỗi

6 giờ

Không có nguy cơ tử

vong a cao và không

nguy cơ nhiễm

MRSA b,c

Không có nguy cơ tử vong a cao nhưng có nguy cơ nhiễm MRSA b,c

Có nguy cơ tử vong cao hoặc đã được điều trị kháng sinh truyền trong

90 ngày trước đó a,c

Hoặc cefepimd 2g truyền

tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc cefepimd hoặc ceftazidimd 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc cefepimd hoặc ceftazidimd 2g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc levofloxacin

750mg truyền tĩnh mạch

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8 giờ

Hoặc levofloxacin 750mg truyền tĩnh mạch

Ciprofloxacin 400mg truyền TM mỗi 8 giờ Hoặc imipenemd 500mg

truyền tĩnh mạch mỗi 6h

Hoặc meropenemd 1g

truyền TM mỗi 8 giờ

Hoặc imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6h Hoặc meropenemd 1g truyền TM mỗi 8 giờ

Hoặc Imipenemd 500mg truyền tĩnh mạch mỗi 6h Hoặc meropenemd 1g truyền TM mỗi 8 giờ Hoặc aztreonam 2g

truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Hoặc amikacin 15-20mg/kg/ngày Hoặc gentamycin 5-7mg/kg/ngày Hoặc aztreoname 2g truyền TM mỗi 8 giờ Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8-

12 giờ với mức nồng độ đáy đạt mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Phối hợp:

Vancomycin 15mg/kg truyền tĩnh mạch mỗi 8-12 giờ với mức nồng độ đáy đạt mục tiêu 15-20mg/ml (xem xét liều nạp 25-30mg/kg cho nhiễm khuẩn nặng)

Hoặc linezolid 600mg truyền TM mỗi 12 giờ

Hoặc linezolid 600mg truyền TM mỗi 12 giờ

(a) Yếu tố nguy cơ bao gồm: cần thở máy và sốc nhiễm khuẩn

(b) Các trường hợp cần chỉ định điều trị MRSA bao gồm:

- Bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo đường tĩnh mạch trong vòng 90 ngày và được điều trị tại các cơ sở không xác định được tỷ lệ MRSA số chủng

S.aureus phân lập được hoặc xác định được tỷ lệ này lớn hơn 20%

- Trường hợp loại trừ nguy cơ MRSA, KS chọn cần có phổ trên MSSA (c) Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn gram âm, khuyến cáo sử

dụng 2 kháng sinh có tác dụng chống P.aeruginosa

(d) Truyền kéo dài có thể thích hợp

(e) Trường hợp không có lựa chọn khác, sử dụng aztreonam kết hợp với

1 KS betalactam khác do thuốc có đích tác dụng khác trên thành tế bào vi khuẩn

Phát đồ ban đầu điều trị viêm phổi thở máy

Bảng 1.5 Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo IDSA/ATS(2016)

A Kháng sinh tác

động trên vi khuẩn

gram dương MRSA

B Kháng sinh lactam tác động trên

-P.aeruginosa

C Kháng sinh tác động trên

trong 1-2 giờ, đưa liều

mỗi 8 hoặc 12 giờ

Hoặc cân nhắc 1 liều

nạp 25-30mg/kg 1 lần

đối với những trường

hợp nặng

Penicicllin kháng trực khuẩn mủ xanhp

piperacicllin/tazobactam truyền tỉnh mạch 4,5g mỗi 6 giờ

Hoặc cephalosporinb

,

cefepim truyền tĩnh mạch 2g mỗi 8 giờ Hoặc

ceftazidim 2g mỗi 8 giờ

Levofloxacin truyền tĩnh mạch 0,75g mỗi 24 giờ Hoặc levofloxacin truyền tĩnh mạch 0,5g mỗi 12 giờ

Hoặc ciprofloxacin truyền tĩnh mạch 0,4g mỗi 8 giờ

Oxazolidinon

linezolid truyền tĩnh

mạch 0,6g mỗi 12 giờ

Carbapenemb imipenem truyền tĩnh mạch 500mg mỗi 6 giờd

Aminoglycosida,c amikacin truyền tĩnh mạch 15-20mg/kg mỗi

A Kháng sinh tác

động trên vi khuẩn

gram dương MRSA

B Kháng sinh lactam tác động trên

-P.aeruginosa

C Kháng sinh tác động trên

P.aeruginosa không

phải nhóm -lactam

Hoặc meropenem truyền

TM 1g mỗi 8 giờ Hoặc doripenem truyền

TM 0,5-1g mỗi 8 hoặc 12 giờ Monobactamf

aztreonam truyền tĩnh mạch 2g mỗi 8 giờ

Polymyxina,c Colistin liều nạp: 5mg/kg truyền TM Liều duy trì: 2,5 x (1,5x Clcr+30) truyền TM mỗi 12 giờ Polymyxin B

2,5-3 mg/kg/ngày mỗi 12 giờ

(a) Hiệu chỉnh liều và khoảng cách đưa liều

(b) Khuyến cáo kéo dài thời gian truyền, tối đa hóa phác đồ KS theo PK/PD

(c) Dựa trên những phân tích gộp, điều trị bằng aminoglycosid có liên quan đến tỷ lệ đáp ứng lâm sàng thấp hơn và không khác biệt về nguy cơ tử vong (d) Dùng mức liều thấp hơn ở những bệnh nhân < 70kg để tránh có giật (e) Kháng sinh nhóm polymyxin chỉ nên sử dụng ở các cơ sở y tế có tỷ lệ nhiễm vi khuẩn gram âm đa kháng cao và có cán bộ y tế đã có kinh nghiệm về

sử dụng thuốc này Liều dùng tính dựa trên colistin dạng bazơ có hoạt tính (f) Trong trường hợp không có lựa chọn khác, dùng aztreonam kết hợp với

1 KS beta-lactam khác do thuốc có đích tác động khác trên thành tế bào VK

1.2.4 Điều trị theo căn nguyên cụ thể

Acinetobacter spp

Khuyến cáo điều trị bằng carbapenem hoặc ampicillin/sulbactam trong trường hợp vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh này

Đối với bệnh nhân viêm phổi gây ra bởi Acinetobacter spp., chỉ còn nhạy

cảm với polymyxin (colistin hoặc polymyxin B), khuyến cáo sử dụng KS này theo đường tĩnh mạch Có thể sử dụng colistin đường khí dung kết hợp với đường truyền tĩnh mạch [16]

Pseudomonas aeruginosa

Khuyến cáo lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp với căn nguyên gây bệnh ngay khi có kết quả kháng sinh đồ [16]

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi P aeruginosa, đang bị sốc nhiễm

khuẩn hoặc nguy cơ tử vong cao đã có kết quả kháng sinh đồ, khuyến cáo sử dụng phác đồ phối hợp 2 kháng sinh còn nhạy cảm, hơn là đơn trị liệu

Không dùng aminoglycosid hoặc colistin đơn độc trong điều trị VPBV

Trực khuẩn gram âm sinh ESBL (E coli, K pneumoniae)

Đối với bệnh nhân VPBV gây ra bởi trực khuẩn gram âm sinh lactamase phổ rộng lựa chọn hàng đầu là carbapenem, lựa chọn thay thế betalactam/ ức chế beta lactamase [16], IDSA 2016 khuyến cáo lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ nên được cân nhắc dựa vào độ nhạy cảm của kháng sinh với vi khuẩn và các yếu tố thuộc về cá thể bệnh nhân, bao gồm: tiền sử dị ứng, các bệnh mắc kèm làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng bất lợi

β-1.3 Tương tác thuốc

1.3.1 Định nghĩa

Tương tác thuốc (TTT) là hiện tượng xảy ra khi dùng đồng thời 2 hoặc nhiều thuốc Hậu quả của tương tác thuốc có thể là tăng tác dụng (hiệp đồng), giảm tác dụng (đối kháng) hoặc tạo ra một tác dụng khác [7]

1.3.2 Cơ chế tương tác thuốc

Tương tác thuốc có 2 cơ chế: Dược lực học và dược động học [7], [11]

Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học có thể do:

- Cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor

- Cản trở hấp thu

- Thay đổi tỷ lệ liên kết của thuốc với protein-huyết tương

- Thay đổi chuyển hoá của thuốc

- Thay đổi quá trình bài xuất thuốc qua thận

1.3.3 Đặc điểm của cơ sở dữ liệu được sử dụng trong nghiên cứu

Nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã được xây dựng

và phát triển trên thế giới Các cơ sở dữ liệu trực tuyến được cập nhật thường xuyên và giúp cho việc tra cứu TTT của bác sĩ, dược sĩ trở nên nhanh chóng Sau đây là một số đặc điểm của 2 CSDL chúng tôi sử dụng trong nghiên cứu

Drug Interactions Checker (www.drugs.com)

Nguồn dữ liệu tra cứu được tổng hợp từ các CSDL Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer Công cụ cung cấp hai lựa chọn kết quả tra cứu dành cho bệnh nhân hoặc dành cho cán bộ y tế Tra cứu dành cho cán bộ y tế, kết quả tra cứu cho biết thông tin về mức độ nặng của tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ), cơ chế tương tác, hướng dẫn xử trí và các tài liệu tham khảo Phân loại mức độ nặng của tương tác được thể hiện cụ thể trong bảng 1.6

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng của tương tác theo DRUG

Trung bình Tương tác có ý nghĩa trên thực hành lâm sàng/Thường tránh

kết hợp, chỉ sử dụng trong một số trường hợp đặc biệt

Nhẹ Tương tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng Tương tác có thể làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng

thường không cần thay đổi thuốc điều trị

Multi-drug Interaction Checker (www.medscape.com)

Phần mềm này cung cấp các thông tin về tương tác thuốc - thuốc, thuốc

- thực phẩm chức năng Kết quả tra cứu cho biết các thông tin tóm tắt về mức

độ nặng của tương tác, cơ chế, hướng dẫn xử trí Phân loại mức độ nặng của tương tác trong medscape.com (MED) được thể hiện cụ thể trong bảng 1.7

Bảng 1.7 Phân loại mức độ nặng của tương tác theo MED

Theo dõi

chặt chẽ

Tương tác có ý nghĩa lâm sàng Lợi ích thường lớn hơn nguy

cơ khi sử dụng kết hợp Tuy nhiên, cần có kế hoạch theo dõi thích hợp để phát hiện các tác hại tiềm ẩn Điều chỉnh liều một hoặc hai thuốc có thể cần thiết

Nhẹ Tương tác không có ý nghĩa lâm sàng

1.3.4 Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng

Mỗi cơ sở dữ liệu có hệ thống phân loại mức độ tương tác thuốc khác nhau: từ mức độ nhẹ, không cần can thiệp đến mức độ nghiêm trọng, cần thiết phải dùng các biện pháp can thiệp hoặc ngừng sử dụng thuốc Như vậy, không

phải tương tác thuốc nào cũng có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) trong số hàng nghìn các tương tác thuốc được ghi nhận dựa trên lý thuyết

Theo hướng dẫn của Cơ quan Quản lý Dược phẩm châu Âu (EMA), tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là tương tác thuốc dẫn đến hiệu quả điều trị và/hoặc độc tính của một thuốc bị thay đổi tới mức cần hiệu chỉnh liều hoặc cần có biện pháp can thiệp y khoa khác Như vậy, EMA căn cứ vào mức độ tương tác và khả năng cần phải có sự thay đổi trong dùng thuốc để nhận định tương tác có ý nghĩa lâm sàng [2], [45], [46]

1.3.5 Các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến tương tác thuốc

1.3.5.1 Yếu tố thuộc về bệnh nhân

Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450 Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [38]

Trên những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú Trên những đối tượng này, dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng bệnh nhân bình thường Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận [38]

1.3.5.2 Yếu tố thuộc về thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy

cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi [38]

Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid,

vancomycin, cyclosporin, digoxin, warfarin…

Đường dùng chung, thời điểm dùng thuốc, liều cao và liệu trình kéo dài cũng làm tăng nguy cơ xảy ra tương tác thuốc

1.3.5.3 Yếu tố thuộc về cán bộ y tế

Trong thực tế điều trị, nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng

lúc, mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng Điều này có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát [38]

1.4 Đề kháng kháng sinh

1.4.1 Định nghĩa đề kháng kháng sinh

Đề kháng kháng sinh được định nghĩa là hiện tượng vi khuẩn vẫn phát triển được trong môi trường kháng sinh ở nồng độ đã từng nhạy cảm Đề kháng kháng sinh bao gồm đề kháng giả và đề kháng thật Đề kháng giả là hiện tượng

đề kháng nhưng không phải là bản chất, tức là không do nguồn gốc di truyền

Đề kháng thật bao gồm hai nhóm nhỏ: đề kháng tự nhiên và đề kháng thu được Trong đó, với đề kháng tự nhiên, một số vi khuẩn không chịu tác động của một

số kháng sinh nhất định do cấu trúc tự nhiên đã có những thành phần hạn chế tác động của kháng sinh Với đề kháng thu được, vi khuẩn đang từ không có trở nên có gen đề kháng do đột biến gen hoặc nhận được gen đề kháng [8], [47] 1.4.2 Mức độ đề kháng kháng sinh

Các mức độ đề kháng được biểu hiện bằng các khái niệm: đa kháng thuốc (MDR-Multi drug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với đại diện 3 hoặc nhiều nhóm kháng sinh được thử, đa kháng diện rộng (XDR-Extensive drug resistance) những chủng vi khuẩn kháng với tất cả trừ 1 hoặc 2 nhóm kháng sinh còn tác dụng; kháng toàn bộ (PDR – Pan-drug resistance) là những chủng vi khuẩn kháng với tất cả các nhóm kháng sinh hiện có Phân loại trên tùy thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh được thử nên sẽ thay đổi tùy theo ngưỡng nhạy cảm được áp dụng tại từng Bệnh viện Hiện nay, có

2 tiêu chuẩn về ngưỡng đề kháng kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất: CLSI (Hoa Kỳ) hay EUCAST (Châu Âu) [8], [25], [47]

Trong điều trị VPBV và VPTM, kháng sinh cần được chỉ định sớm nhất

có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm khuẩn) Việc lựa chọn kháng sinh hợp lý cần xem xét toàn diện các yếu tố sau: Cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ và bệnh lý mắc kèm, các kháng sinh đã sử dụng trước đó, mức

độ tổn thương phổi và tình hình dịch tễ học, mức độ nhạy cảm/ đề kháng của các chủng vi khuẩn tại từng khoa phòng, từng bệnh viện [8], [16]

1.4.3 Phòng ngừa sự đề kháng kháng sinh

Trong tình hình thực tế hiện nay, số lượng kháng sinh mới được nghiên cứu và đưa ra sử dụng ngày càng giảm đi, ngược lại với xu thế vi khuẩn đa kháng thuốc kháng sinh ngày càng tăng Điều này sẽ dẫn đến hậu quả vô cùng nghiêm trọng nếu chúng ta không có biện pháp ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng đề kháng kháng sinh kịp thời và phù hợp [30]

Hướng dẫn chung để phòng ngừa sự đề kháng KS của vi khuẩn:

- Thực hiện tốt quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn (ví dụ: rửa tay sát khuẩn)

- Không sử dụng kháng sinh khi không thật sự cần thiết

- Tăng cường khả năng chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn sớm, định danh chính xác vi khuẩn gây bệnh

- Trì hoãn dùng kháng sinh cho những nhiễm khuẩn có thể tự giới hạn

- Cách ly những bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn kháng thuốc

- Cập nhật phác đồ điều trị dựa trên cơ sở kết quả xét nghiệm vi sinh hoặc sự tiến triển của bệnh nhân khi điều trị theo kinh nghiệm

- Phải biết được số liệu tại chỗ về sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

- Tuân thủ nghiêm ngặt các quy tắc khi sử dụng KS: chọn lựa kháng sinh khởi đầu phù hợp; điều chỉnh khi có kết quả vi sinh (hay đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân); dùng kháng sinh đúng đường dùng, liều lượng, đúng thời gian

1.5 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.5.1 Nghiên cứu về sử dụng kháng sinh trên bệnh viêm phổi bệnh viện

Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng (2019) về tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân VPBV tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Điện Biên, các kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân VPBV chủ yếu đều có hoạt tính huớng đến vi khuẩn Gram âm, gồm carbapenem, ceftazidim và các fluoroquinolon Ciprofloxacin được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ kê đơn 82,8% Ceftazidim cũng được kê đơn khá phổ biến, với tỷ lệ 69,8% Kháng sinh kháng MRSA (vancomycin) có nằm trong danh mục, nhưng với tỷ lệ sử dụng rất thấp (6,9%)

Tỷ lệ PĐBĐ phù hợp so với khuyến cáo IDSA/ATS (2016) khá thấp (24,1%)

Có 56 bệnh nhân (48,3%) cần thay đổi phác đồ điều trị [18]

1.5.2 Nghiên cứu về tình hình tương tác thuốc

Theo nghiên cứu của Tô Thị Hoài (2017) về việc khảo sát tương tác thuốc trên bệnh án nội trú tại bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên, tỷ lệ xuất hiện TTT khá cao chiếm tỷ lệ 49,3% tổng bệnh án, trung bình 1,48 tương tác/bệnh

án Số bệnh án có một tương tác 16,4%, hai tương tác 12%, ba tương tác 8,1% Các yếu tố ảnh hưởng đến sự xuất hiện TTT bao gồm tuổi của bệnh nhân, trên

65 tuổi có khả năng gặp tương tác cao gấp 1,7 lần so với bệnh nhân dưới 65 tuổi; có mối tương quan tuyến tính giữa số lượng thuốc với số TTT xuất hiện,

cụ thể tăng một thuốc làm tăng 0,57 tương tác (p<0,01) [15]

1.5.3 Nghiên cứu về tình hình đề kháng kháng sinh

Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii

Cao Xuân Minh và cộng sự (2010) nghiên cứu trên 143 bệnh nhân được

chẩn đoán VPBV tại bệnh viện Chợ Rẫy do Acinetobacter baumannii, cho kết

quả mức độ đa kháng thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ cao ( 83%) Với kháng sinh carbapenem, nghiên cứu này cũng ghi nhận mức độ kháng thuốc cao (>50%) và gia tăng qua các năm [20]

Nghiên cứu của Trần Thị Mộng Lành, Hoàng Tiến Mỹ (2019) trên 236

bệnh nhân viêm phổi thở máy tại BV đa khoa Kiên Giang cho thấy A

baumannii đề kháng cao với nhiều nhóm KS, với cephalosporin thế hệ 3, 4 đề

kháng từ 64% (cefepim) đến 92,45% (ceftriaxon), đề kháng với carpapenem 88,68%, với fluoroquinolon khoảng 80%, xuất hiện chủng đề kháng với colistin

tỷ lệ 3,77% [19]

Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa

Theo Trung Tâm kiểm soát và phòng bệnh Hoa Kỳ (CDC 2012), ước tính trong hơn 2 triệu người mắc bệnh mỗi năm do nhiễm khuẩn vi khuẩn đề

kháng kháng sinh có khoảng 51.000 ca liên quan đến Pseudomonas aeruginosa

và 6.000 ca (13%) ghi nhận nhiễm P aeruginosa đa kháng

Trong nghiên cứu của Lê Quang Phương, Nguyễn Minh Lực (2021) tại

bệnh viện Hữu Nghị, P aeruginosa đề kháng cao với nhiều loại KS thường

dùng, cao nhất là amoxicillin/clavulanic (92%), fosfomycin (82%) và KS thuộc nhóm quinolon từ 62%-78%, nhạy cảm với carbapenem từ 42% -50% [26]

Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiela pneumoniae

Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyến (2018) cho thấy tình hình đề

kháng của Klebsiela Pneumoniae tại viện huyết học truyền máu trung ương năm 2017 tỷ lệ nhạy cảm của Klebsiela pneumoniae với cephalosporin thế hệ

thứ 3, 4 khoảng 50%, với carbapenem vẫn tương đối cao lần lượt là 70% Độ

nhạy cảm với các kháng sinh khác của chủng Klebsiela pneumoniae kháng với

cephalosporin thế hệ thứ 3, 4 giảm mạnh so với chủng còn nhạy [31]

Tình hình đề kháng kháng sinh của Escherichia coli

Theo nghiên cứu của Lâm Nguyệt Anh trên HSBA của bệnh nhân VPBV

tại Bệnh viện đa khoa Cà Mau năm 2020, E coli kháng hầu hết với nhóm beta

lactam trừ piperacillin/tazobactam còn nhạy trên 50%, còn nhạy khá cao với amikacin với 85%, nhóm carbapenem 85% [3]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi bệnh viện điều trị tại khoa Nội tổng hợp (NTH) và khoa Hồi sức tích cực - chống độc (HSTC – CĐ), Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ năm 2021 - 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi sau thời gian nhập viện ít nhất 48 giờ xuất hiện những triệu chứng, dấu hiệu thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện (bao gồm cả viêm phổi liên quan thở máy) theo IDSA/ATS (2016), điều trị tại khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân:

- Được đặt nội khí quản ở tuyến trước

- Có thời gian điều trị dưới 3 ngày

- Không thu thập đầy đủ thông tin: cân nặng, tuổi, giới, kháng sinh đồ và thông tin sử dụng kháng sinh (tên, liều dùng, đường dùng, thời gian sử dụng)

- Bệnh nhân bị ung thư, lao phổi, AIDS, phụ nữ có thai

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: nghiên cứu được thực hiện tại khoa NTH, khoa HSTC-CĐ và phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 08/2021 đến 08/2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Qua khảo sát thông tin từ bệnh viện, số lượng bệnh nhân VPBV không nhiều và có sự biến động giữa các năm Nhằm đảm bảo tính đại diện và bao phủ cho nghiên cứu, chúng tôi tiến hành chọn mẫu toàn bộ, có 102 hồ sơ bệnh

án của bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu điều trị tại khoa Nội tổng hợp

và khoa Hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ

từ tháng 01/2021 đến tháng 05/2022

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu toàn bộ 102 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi bệnh viện bao gồm cả viêm phổi có liên quan đến thở máy (VPTM), trong đó có 36 HSBA của bệnh nhân được điều trị tại khoa Nội tổng hợp và 66 HSBA tại khoa HSTC-CĐ, Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 01/2021 đến 05/2022

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi: được chia làm 2 nhóm:

+ Từ 16 - <60 tuổi + Từ 60 tuổi trở lên Cách tính: tỷ lệ % nhóm tuổi được tính bằng cách chia sự phân bố hồ sơ bệnh án của bệnh nhân theo nhóm tuổi cho tổng số hồ sơ bệnh án được khảo sát, nhân với 100

- Đặc điểm giới tính: được chia làm 2 nhóm:

+ Nam + Nữ

- Bệnh nền (theo ICD 10): bệnh nhân có mắc kèm các nhóm bệnh gồm:

+ Nội tiết + Tiêu hóa + Tim mạch + Thận, tiết niệu + Hô hấp

+ Nhiễm khuẩn + Thần kinh + Khác Cách tính: tỷ lệ % về nhóm bệnh mắc kèm được chẩn đoán thuộc mỗi nhóm bệnh chia cho tổng số hồ sơ bệnh án và nhân 100

- Số bệnh nền: chia làm 4 nhóm

+ Có 1 bệnh nền + Có 2 bệnh nền + Có 3 bệnh nền + Có ≥ 4 bệnh nền

- Số ngày nằm viện: chia làm 2 nhóm

+ ≤ 14 ngày + > 14 ngày

2.2.4.2 Xác định đặc điểm sử dụng KS điều trị trên bệnh nhân VPBV

* Các nhóm kháng sinh, số lượng và đường dùng đã được sử dụng:

Cách tính: bao gồm tên hoạt chất, hàm lượng, số lượng dùng và đường

sử dụng các loại kháng sinh

Các kháng sinh được ghi nhận được chia thành các nhóm chính với các loại KS khác nhau, số lượng, đường dùng và được phân loại theo thông tư 30/2018/TT-BYT và tính tỷ lệ % trên tổng số lượng kháng sinh [10]

- Số loại kháng sinh được sử dụng trong một liệu trình điều trị:

+ 1 loại + 2 loại + 3 loại

+ 4 loại + > 4 loại Cách tính: được tính từ các loại kháng sinh được sử dụng ghi trong hồ

sơ bệnh án trong suốt quá trình điều trị tại khoa

- Số ngày sử dụng kháng sinh

+ ≤ 14 ngày + >14 ngày

Cách tính: tỷ lệ % về số ngày sử dụng kháng sinh được tính bằng cách lấy số ngày sử dụng kháng sinh trên hồ sơ bệnh án theo từng nhóm ngày chia cho tổng số hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Xác định tỷ lệ cách phối hợp kháng sinh:

+ Đơn trị liệu + Phối hợp 2 thuốc + Phối hợp 3 thuốc + Phối hợp 4 thuốc

Cách tính: xác định tỷ lệ % các cách phối hợp kháng sinh trong điều trị được tính bằng cách lấy số cách phối hợp thuốc điều trị theo từng cách trong

hồ sơ bệnh án chia cho tổng số HSBA trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Xác định tỷ lệ kháng sinh trong phác đồ ban đầu (PĐBĐ)

+ 1 kháng sinh

+ 2 kháng sinh

+ 3 kháng sinh

+ 4 kháng sinh

Cách tính: xác định tỷ lệ % các KS trong PĐBĐ được tính bằng cách lấy số loại PĐBĐ điều trị chia cho tổng số HSBA nghiên cứu và nhân 100

- Xác định tỷ lệ loại phác đồ ban đầu theo nhóm kháng sinh

Cách tính: xác định tỷ lệ % loại phác đồ ban đầu theo kinh nghiệm được tính bằng cách lấy số lượng loại phác đồ ban đầu điều trị theo nhóm hoạt chất

KS chia cho tổng số hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Thành phần PĐBĐ của một số nhóm kháng sinh thường được sử dụng

Phác đồ ban đầu có carbapenem

Cách tính: xác định thành phần KS trong PĐBĐ có nhóm carbapenem được tính bằng cách lấy số lượng từng cách sử dụng carbapenem (có hoặc không có phối hợp KS khác) chia cho tổng số PBBĐ có carbapenem

Phác đồ ban đầu có cephalosporin

Cách tính: xác định thành phần KS trong PĐBĐ có nhóm cephalosporin trong PĐBĐ được tính bằng cách lấy số lượng từng cách sử dụng cephalosporin (có hoặc không có phối hợp KS khác) chia cho tổng số PBBĐ có cephalosporin

Đánh giá sự phù hợp giữa PĐBĐ so với kết quả kháng sinh đồ

Quy ước: PĐBĐ được xem là phù hợp với KSĐ khi trong thành phần trong PĐBĐ có ít nhất 01 KS còn nhạy cảm được ghi nhận trong kết quả KSĐ

Cách tính: tỷ lệ các PĐBD phù hợp, không phù hợp bằng cách lấy số lượng phác đồ phù hợp, không phù hợp chia cho tổng số PĐBĐ và nhân 100

* Thay đổi kháng sinh trong điều trị và cơ sở của sự thay đổi

- Thay đổi kháng sinh trong điều trị

Cách tính: tỷ lệ % hồ sơ bệnh án có thay đổi KS trong quá trình điều trị được tính bằng cách lấy tổng số hồ sơ bệnh án có chỉ định thay đổi kháng sinh chia cho tổng số hồ sơ bệnh án trong mẫu nghiên cứu và nhân 100

- Cơ sở của sự thay đổi kháng sinh

+ Thay đổi ngay khi có kết quả kháng sinh đồ (theo kháng sinh đồ) + Do tác dụng không mong muốn

+ Không cải thiện trên lâm sàng

Cách tính: tỷ lệ % về cơ sở của sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị được tính bằng cách lấy số cơ sở thay đổi kháng sinh theo từng nhóm chia cho tổng số hồ sơ bệnh án có thay đổi kháng sinh và nhân 100

2.2.4.3 Tỷ lệ, mức độ tương tác thuốc (TTT) và một số yếu tố liên quan TTT

có ý nghĩa lâm sàng (YNLS) giữa KS với các thuốc dùng chung theo 2 CSDL

Xác định tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc có YNLS: qua 2 bước

Bước 1, quy ước mức độ và đánh giá tương tác thuốc có YNLS và xác định tiêu chuẩn lựa chọn các tương tác thuốc có YNLS theo hướng dẫn của EMA Nếu 2 hoạt chất có mặt đồng thời trong 1 CSDL hoặc đồng thời trong 02 CSDL, cặp tương tác được chọn khi tương tác này được ghi nhận là tương tác có YNLS Bước 2: Xác định tỷ lệ bệnh án gặp TTT, tỷ lệ và mức độ các cặp TTT dựa vào tra cứu trên 02 CSDL: Drugs.com (DRUG) và Medscape.com (MED) Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng được quy ước theo bảng 2.1

Bảng 2.1 Quy ước mức độ đánh giá TTT có YNLS theo 2 cơ sở dữ liệu STT Tên CSDL Mức độ tương tác thuốc có YNLS Kí hiệu mức độ

1 DRUG Nghiêm trọng NT

2 MED

Chống chỉ định CCĐ Nghiêm trọng NT Theo dõi chặt chẽ TD

- Tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc

Cách tính: xác định tỷ lệ HSBA gặp TTT giữa KS và các thuốc dùng chung theo đơn thuốc ghi trong ngày có trong HSBA bằng cách tra cứu trên 2

CSDL DRUG và MED ghi ra những HSBA có tương tác thuốc theo từng CSDL

và TTT có YNLS Tính tỷ lệ bằng cách chia số hồ sơ bệnh án có TTT theo từng CSDL và TTT có YNLS cho tổng số hồ sơ bệnh án nhân với 100

- Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc của các cặp tương tác

Xác định từng mức TTT của các cặp tương tác giữa kháng sinh và các thuốc dùng chung trong tổng số các cặp tương tác thuốc xuất hiện trong các hồ

sơ bệnh án bằng cách tiếp cận các đơn thuốc được kê theo ngày, dùng tra cứu trực tuyến trên trang web http://drugs.com và medscape.com, ghi nhận từng cặp TTT trên từng HSBA và mức độ tương ứng theo từng CSDL, các đơn thuốc lặp lại trong một HSBA được xem là một

Cách tính: tỷ lệ các mức tương tác được tính bằng cách chia số tương tác thuộc mỗi mức độ cho tổng số các tương tác xuất hiện trong các hồ sơ bệnh án

có tương tác được khảo sát, nhân với 100

- Tỷ lệ xuất hiện của các cặp tương tác thuốc

Có nhiều nguồn CSDL trực tuyến để tra cứu TTT, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng DRUG vì đây là CSDL tổng hợp từ nhiều CSDL khác: Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer, ngoài các thông tin cơ bản được cập nhật thường xuyên, công cụ còn cung cấp lựa chọn tra cứu dành cho dành cho cán bộ y tế, có hướng dẫn xử trí và cả các tài liệu tham khảo

Cách tính: tỷ lệ này được tính bằng cách lấy tổng số lần xuất hiện của mỗi cặp tương tác theo từng mức độ chia cho tổng số hồ sơ bệnh án có tương tác mức độ đó, nhân với 100

* Một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện tương tác thuốc có YNLS của kháng sinh với các thuốc dùng chung

- Mối liên quan giữa số thuốc sử dụng trong đợt điều trị và số tương tác

có YNLS trên hồ sơ bệnh án

+ ≤ 20 thuốc + > 20 thuốc

Số lượng thuốc điều trị ghi trong hồ sơ bệnh án được chia làm 2 nhóm: nhóm ≤20 thuốc và >20 thuốc, tiến hành tra cứu TTT theo đơn thuốc từng ngày

sử dụng, ghi nhận lại sự xuất hiện của từng cặp TTT có YNLS Xác định tỷ lệ gặp TTT theo số thuốc sử dụng, mối liên quan giữa số thuốc sử dụng trong đợt điều trị và sự xuất hiện TTT có YNLS bằng kiểm định Chi-bình phương

- Mối liên quan giữa nhóm tuổi bệnh nhân và sự xuất hiện TTT

+ < 60 tuổi + ≥ 60 tuổi

Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án gặp tương tác thuốc có YNLS, không gặp tương tác của các nhóm tuổi, so sánh tỷ lệ giữa các nhóm Xác định mối liên quan giữa nhóm tuổi và sự xuất hiện TTT bằng kiểm định Chi-bình phương

- Mối liên quan giữa số bệnh nền của bệnh nhân và sự xuất hiện TTT

+ Nhóm ≤ 3 bệnh nền

+ Nhóm > 3 bệnh nền Xác định tỷ lệ hồ sơ bệnh án gặp tương tác thuốc có YNLS, không gặp tương tác của các nhóm bệnh lý mắc kèm, so sánh tỷ lệ giữa các nhóm Xác định mối liên quan giữa số bệnh nền và TTT bằng kiểm định Chi-bình phương

2.2.4.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được trên HSBA

- Các loại vi khuẩn được phân lập trên mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân điều trị tại Khoa NTH và khoa HSTC-CĐ

Định danh vi khuẩn dựa vào: nuôi cấy và định danh vi khuẩn bằng máy Vitex II (gồm định danh vi khuẩn, nấm và làm kháng sinh đồ tự động) và được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân VPBV trong mẫu nghiên cứu

Cách tính: tỷ lệ % của mỗi loại được tính bằng cách chia số chủng vi khuẩn phân lập được cho tổng các vi khuẩn phân lập tại khoa

- Mức độ nhạy và kháng kháng sinh của vi khuẩn phân lập được

Các vi khuẩn phân lập và được thực hiện kháng sinh đồ tại Khoa Nội tổng hợp và khoa HSTC-CĐ, Bệnh viện Đa khoa TP Cần Thơ

Theo quy trình của khoa Xét Nghiệm, theo phương pháp xác định nồng

độ ức chế tối thiểu (Minimum Inhibitory Concentration-MIC) bằng máy Vitek Kết quả được tính toán dựa theo tiêu chuẩn của CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 2014 [4]

+ Nhạy: khi máy định danh cho kết quả kháng sinh đồ: Sensitive (S) + Trung Gian: khi máy cho kết quả kháng sinh đồ: Intermediate (I) + Kháng: khi máy định danh cho kết quả kháng sinh đồ: Resistance (R) Kết quả được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân VPBV trong mẫu nghiên cứu

Cách tính: tỷ lệ nhạy cảm và đề kháng kháng sinh được tính bằng tỷ lệ phần trăm (%) đối với một số loại VK kháng thuốc thường gặp như:

Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin, số liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu, sự phân bố bệnh lý, phân loại các bệnh lý được chẩn đoán trong hồ sơ bệnh án theo mã ICD 10

Tình hình sử dụng thuốc tại khoa: các nhóm thuốc sử dụng trong một hồ

sơ bệnh án dù chỉ một hay nhiều lần đều được tính một lần và được phân loại theo Danh mục thuốc (Thông tư số 30/2018 /TT-BYT ngày 30/01/2018 của Bộ

Y tế) [10], các tương tác thuốc được tra cứu từ trên 02 CSDL DRUG và MED, xác định một số yếu tố liên quan đến TTT

2.2.5.2 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin và tương tác thuốc

Thông tin được thu thập theo mẫu trong phụ lục bao gồm: mã bệnh nhân,

họ tên, năm sinh, giới tính, lý do nhập viện, chẩn đoán, số bệnh lý, ngày nhập viện, ngày xuất viện, tình trạng khi xuất viện, tên thuốc,

- Thu thập số liệu theo biểu mẫu

Hồ sơ bệnh án được lấy từ khoa Nội tổng hợp và khoa Hồi sức tích cực chống độc, phòng Kế hoạch tổng hợp sau khi bệnh nhân đã xuất viện Thông tin được thu thập theo phụ lục

- Xác định các tương tác thuốc

+ Sử dụng tra cứu trực tuyến trên CSDL Drugs.com và Medscape.com

để xác định các cặp, mức độ TTT giữa kháng sinh và các thuốc dùng chung

+ Ở mỗi HSBA: ghi nhận số lượng và mức độ theo từng cặp tương tác thuốc giữa kháng sinh với các thuốc dùng chung từ kết quả tra cứu TTT của đơn thuốc trong một ngày, các đơn lặp lại chỉ tính như một đơn để ghi nhận các cặp TTT, số lượt xuất hiện của mỗi cặp tương tác và mức độ trên từng HSBA

+ Các thuốc dùng ngoài, thuốc tác dụng tại chỗ (thuốc bôi, thuốc nhỏ mắt, nhỏ mũi, …) không được đưa vào phân tích tương tác thuốc

- Thu thập kết quả vi sinh để xác định căn nguyên gây bệnh

Theo kỹ thuật thường quy của khoa Xét nghiệm, Bệnh viên Đa khoa thành phố Cần Thơ được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

2.2.6 Phương pháp kiểm soát sai số

Các biểu mẫu ghi chép phải được thử nghiệm trước khi được sử dụng chính thức và có sự điều chỉnh cho phù hợp Trong quá trình khảo sát người nghiên cứu trực tiếp kiểm tra thường xuyên để phát hiện sai sót và điều chỉnh

Tuân thủ chặt chẽ tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ Ghi chép đầy đủ vào phiếu thu thập thông tin gồm những nội dung chính cần thiết

Trong các đợt thu thập số liệu, các phiếu thu thập được kiểm tra vào cuối ngày để kịp thời bổ sung nếu có sai sót Kiểm tra toàn bộ số liệu nhập vào máy

có đầy đủ, đúng và có phù hợp không để kịp thời bổ sung hoặc điều chỉnh

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

Xử lý số liệu:

Sử dụng phần mềm Excel 2016, SPSS 20.0 để tiến hành nhập liệu và phân tích số liệu

Phân tích số liệu

- Kiểm tra từng bảng kiểm xác định không có sai sót trong phần thu thập

dữ liệu và trong khi nhập liệu Kiểm tra các thông tin bằng bảng Excel trước khi phân tích

- Biến số định lượng được mô tả bằng trung bình và độ lệch chuẩn (SD), các biến số định tính theo thống kê mô tả tần suất và tỷ lệ % như: giới tính, độ tuổi, nhóm bệnh nền , sử dụng kiểm định Chi-bình phương trong SPSS để phân tích mối liên quan của các yếu tố đến TTT, sự khác biệt coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Số liệu thu thập được từ nghiên cứu đảm bảo tính trung thực, khách quan

Nội dung nghiên cứu phù hợp, được Ban Giám đốc và hội đồng khoa học của Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ chấp thuận

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân Tần số (n=102) Tỷ lệ %

Đặc điểm về số bệnh nền của bệnh nhân

Bảng 3.2 Đặc điểm về số bệnh nền của bệnh nhân Đặc điểm bệnh nhân về bệnh nền Tần số (n=102) Tỷ lệ %

Nhóm bệnh nền

Nội tiết 67 19,4% Tiêu hóa 59 17,1% Tim mạch 83 24,0% Thận, tiết niệu 47 13,6%

Hô hấp 16 4,6% Nhiễm khuẩn 27 7,8% Thần kinh 7 2,0% Khác 40 11,6%