CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HUYẾT KHỐI TM THUYÊN TẮC VÀ THUYÊN TẮC PHỔI PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh

CẬP NHẬT CÁC KHUYẾN CÁO MỚI VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH HUYẾT KHỐI TM THUYÊN TẮC VÀ THUYÊN TẮC PHỔI PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Đại học Y khoa Tân Tạo Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi • Khuyến cáo ESC 2014 • Khuyến cáo Hội TM QG Việt Nam 2015 • Khuyến cáo 2016- CHEST for antithrombotic in VTE PE: Pulmonary Embolism VTE: Venous Thrombo embolism KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA VỀ THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI TRONG PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI Ủy viên: Trưởng TB: PGS.TS -GS.TS Phạm Gia Khải -GS.TS Nguyễn Lân Việt -GS.TS Đặng Vạn Phước -GS.TS Huỳnh Văn Minh -PGS.TS Châu Ngọc Hoa -PGS.TS Đỗ Doãn Lợi -PGS.TS Trương Quang Bình -PGS.TS Nguyễn Văn Trí -PGS.TS Đinh Thu Hương Phạm Nguyễn Vinh -PGS.TS Hồng Quốc Hịa -PGS.TS Nguyễn Quang Tuấn -TS Nguyễn Thị Hậu -TS Hồ Huỳnh Quang Trí -TS Phạm Mạnh Hùng -BSCK II Nguyễn Thanh Hiền -BS Huỳnh Thanh Kiều -BS Đinh Đức Huy Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Tương tác yếu tố cầm máu -Thành mạch -Protein huyết tương (yếu tố đơng máu yếu tố tiêu fibrin) -Tiểu cầu TL: Konkle BA et al Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease In Braundwald’ s Heart Disease ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP Saunders Elsevier 2008, 8th ed, p 2049-2075 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Nhiệm vụ trung tâm Thrombin tạo huyết khối TL: Weitz J I Braunwald’s Heart Disease 10th ed, 2015, p 1809-1832 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Hai đường đông máu Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) • Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin yếu tố Xa nhiều yếu tố (TD: warfarin) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor • Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Phân loại thuốc chống huyết khối Thuốc chống huyết khối Thuốc chống kết tập tiểu cầu Thuốc kháng đông TL: Weitz J I Braunwald’s Heart Disease 10th ed, 2015, p 1809-1832 Thuốc tiêu sợi huyết Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Các thuốc chống đơng • • AT: antithrombin Dabigatran: ức chế trực tiếp Thrombin TL: Weitz JI et al New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.9 Fondaparinux (ARIXTRA®): thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa dạng tiêm mạch Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi So sánh đặc điểm thuốc kháng đông TL: Weitz J I Braunwald’s Heart Disease 10th ed, 2015, p 1809-1832 10 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Cơ chế tác dụng thuốc kháng Vit K TL: Weitz J I Braunwald’s Heart Disease 10th ed, 2015, p 1809-1832 27 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Ưu điểm Heparin TLPTT Fondaparinux so với Heparin KPĐ TL: Weitz J I Braunwald’s Heart Disease 10th ed, 2015, p 1809-1832 28 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Các thuốc kháng đông nghiên cứu chấp thuận sử dụng thay kháng vit K TTP Thuốc Nghiên cứu Dabigatran RE-COVER RE-COVER Rivaroxaban Thiết kế Thuốc Thời gian điều trị Mù đôi/ Enoxaparin/ tháng placebo dabigatran đôi 150 mg enoxaparin/ warfarin Số bệnh Hiệu An toàn nhân 25939 bn Tái phát VTE Chảy máu nặng: 1.6% VTE TTP tử vong dabigatran Mù đôi/ Enoxaparin/ tháng placebo dabigatran đôi 150 mg enoxaparin/ warfarin 2589 bn Tái phát VTE Chảy máu nặng: 15 VTE TTP tử vong dabigatran 2.4% dabigatran 1.9% warfarin 2.1% warfarin 2.3% dabigatran 22% warfarin 2.2% warfarin EINSTEINDVT Mở Rivaroxaban 3,6 3449 bn Tái phát VTE Chảy máu nặng: 8.1% (15 mg cho 12 tháng DVT TTP tử vong dabigatran tuần 20 2.1% dabigatran 8.1% warfarin mg) 3.0% warfarin enoxaparin EINSTEINPE Mở Rivaroxaban 3,6 (15 mg cho 12 tháng tuần 20 mg) enoxaparin 4832 bn Tái phát VTE Chảy máu nặng: thuyên TTP tử vong 10.3% dabigatran tắc phổi 2.1% dabigatran 11.4% warfarin cấp 1.8% warfarin TL: Konstantinids SV et al 2014 ESC Guidelines/Acute pulmonary embolism Eur HJ (2014) 35, 3033-3080 29 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Chỉ định điều trị TSH TTP • Bn bị PE cấp + tụt HA (HATT< 90 mmHg), khơng có nguy chảy máu: dùng tiêu sợi huyết đường toàn thân (Loại 2C) • Một số Bn bị PE cấp chọn lọc, không tụt HA nguy chảy máu thấp mà từ đầu, diễn tiến có nguy tụt HA: điều trị tiêu sợi huyết (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 30 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Cách dùng Tiêu sợi huyết (TSH) TTP • Dùng TSH: truyền thời gian ngắn (vd, giờ) truyền kéo dài (24 giờ) (Loại 2C) • Dùng tiêu sợi huyết: qua đường TM ngoại biên > qua catheter ĐMP (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 31 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Liều TSH điều trị TTP TL: European Heart Journal (2008) 29, 2276-2315 32 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Điều trị hút huyết khối ĐMP • Bn bị PE cấp + tụt HA, kèm: Chống định tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thất bại Sốc đưa đến tử vong trước điều trị tiêu sợi huyết tồn thân có hiệu (trong vòng vài giờ) è Dùng catheter hút huyết khối có chuyên gia phương tiện sẵn có (Loại 2C) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 33 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Phẫu thuật lấy huyết khối ĐMP • Bn PE cấp + tụt HA: mổ lấy huyết khối ĐMP (Loại 2C) khi: Chống định tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết thất bại lấy huyết khối qua catheter ĐMP thất bại Sốc đưa đến tử vong trước điều trị tiêu sợi huyết toàn thân có hiệu (trong vịng vài giờ) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 34 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Đặt màng lọc TMCD/ TTP • Đang điều trị chống đơng: khơng có định sử dụng màng lọc TMCD (Loại 1B) • Chống định thuốc KĐ: dùng màng lọc TMCD (Loại 1B) • Màng lọc TMCD thay cho điều trị KĐ: điều trị chống đông kinh điển hết nguy chảy máu (Loại 2B) TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 35 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Thời gian điều trị kháng đơng/ TTP • BN PE cấp liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ tháng (Loại 1B) • BN PE cấp yếu tố nguy thống qua, khơng liên quan phẫu thuật: điều trị KĐ tháng (Loại 1B) • Bn PE khơng rõ yếu tố thúc đẩy: điều trị kháng đông ≥ tháng (Loại 1B) Sau tháng đánh giá lại lợi ích - nguy điều trị KĐ kéo dài TL:Chest 2012;141;e419S-e494S 36 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi • Antithrombotic Therapy for VTE Disease Chest 2016; 149 (2): 315-352 37 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Khuyến cáo sử dụng kháng đông tháng lâu dài/Huyết khối TMTT TTP (2016) Kháng đông tháng đầu: dabigatran, rivaroxaban apixaban edoxaban; ưu tiên thuốc kháng vit K (Grade 2B) Bệnh nhân có kèm ung thư (kháng đơng tháng đầu): Heparin TLPTT ưu tiên kháng vit K (Gr 2C), dabigatran (Gr 2D), rivaroxaban (Gr 2C), apixaban (2C) edoxaban (2C) (Chú ý: (1), (2) kháng đông tiêm trước dabigatran edoxaban; không cần/rivaroxaban, apixaban) Bệnh nhân điều trị lâu dài, sau tháng đầu, không cần đổi kháng đông (2C) TL: Kearon C et al Chest 2016; 149 (2): 315-352 Grade 1: strong Grade 2: weak A: high evidence; B: moderate evidence; C: low evidence 38 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Thời gian sử dụng kháng đông/HKTMTT TTP (2016) Sau phẫu thuật: tháng Yếu tố nguy thống qua khơng phẫu thuật: tháng 6, 12, 24 tháng Bệnh nhân ung thư hoạt động (active cancer) kháng đông lâu dài Khi ngưng kháng đông, sử dụng liên tục aspirin TL: Kearon C et al Chest 2016; 149 (2): 315-352 Grade 1: strong Grade 2: weak A: high evidence; B: moderate evidence; C: low evidence 39 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Tái phát huyết khối TMTT/ sử dụng kháng đông Đang sử dụng kháng đông kháng vit K: chuyển sang heparin TLPTT (Grade 2C) Đang sử dụng heparin TLPTT: tăng liều thêm ¼ hay 1/3 tổng liều (Gr 2C) TL: Kearon C et al Chest 2016; 149 (2): 315-352 Grade 1: strong Grade 2: weak A: high evidence; B: moderate evidence; C: low evidence 40 Cn kc đt thuốc chống huyết khối bn Huyết khối TM thuyên tắc Thuyên tắc phổi Kết luận Huyết khối TM sâu TTP: vấn đề lớn Tim mạch Chẩn đoán: LS, X-quang, ECG, Siêu âm tim, D-dimer, MSCT, chụp ĐMP Điều trị thuốc tiêu sợi huyết: thuốc chống huyết khối, màng lọc, phẫu thuật Phòng ngừa tái phát: cần thiết, theo hướng dẫn Kháng đông mới: vai trò ngày quan trọng điều trị giai đoạn cấp phòng ngừa tái phát 41