Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA HÀ NỘI – 2021 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH 2015.Y Người hướng dẫn: TS PHẠM VĂN ĐẾM HÀ NỘI – 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trẻ em lứa tuổi, đứng hàng thứ sau nhiễm trùng hô hấp nhiễm trùng tiêu hóa [1] Trên tác giả giới tỷ lệ NKTN có triệu chứng nặng trẻ em tuổi 8%, tỷ lệ NKTN trẻ có sốt 7% Trong năm đời tỷ lệ trẻ trai:trẻ gái 2,8:5,4 từ - tuổi lại ưu trẻ gái với tỷ lệ trẻ trai:trẻ gái 1: 10 Ở trẻ trai, phần lớn NKTN xảy năm đầu đời, đặc biệt hay gặp trẻ chưa cắt bao quy đầu với tỷ lệ 20% trẻ chưa cắt bao quy đầu có sốt Ở trẻ gái, lần đầu NKTN thường xảy độ tuổi tuổi, với đỉnh điểm thời kì sơ sinh, tập vệ sinh bắt đầu hoạt động tình dục [2] NKTN trẻ em gặp khó khăn q trình chẩn đốn, đặc biệt với trẻ có độ tuổi nhỏ 2-3 tuổi, triệu chứng dấu hiệu nhóm tuổi khơng đặc hiệu [3] Vì vậy, việc thu thập nước tiểu làm xét nghiệm nước tiểu khơng cần trẻ có triệu chứng NKTN điển hình, mà cịn trường hợp sốt khơng rõ ngun nhân Việc chẩn đốn xác điều trị kịp thời sớm thường không gây biến chứng, nhiên số trường hợp viêm thận bể thận cấp dẫn tới sẹo thận, tăng huyết áp suy thận giai đoạn cuối Ngoài ra, NKTN coi yếu tố nguy với tiến triển suy thận bệnh thận giai đoạn cuối trẻ em, có 2% trẻ em bị suy thận có tiền sử nhiễm trùng tiết niệu [2] Ở Việt Nam, có số nghiên cứu NKTN trẻ em Lê Quanng Phương bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016, Lương Thị Phượng Bệnh viện Xanh Pôn năm 2019 Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em tiến hành khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai Vì chúng tơi thực đề tài: “Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai Mô tả đặc điểm cận lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết niệu thuật ngữ để tình trạng viêm nhiễm hệ thống tiết niệu, đặc trưng tăng số lượng vi khuẩn bạch cầu niệu cách bất thường không bao gồm bệnh viêm đường tiết niệu bệnh lây nhiễm qua đường tình dục lậu, giang mai [4] 1.2 Một số nghiên cứu nước nước 1.2.1 Nghiên cứu nước Năm 1995, nghiên cứu Stanley Hellerstein cho thấy tỉ lệ mắc NKTN xảy lần đàu tiên cao nhóm tuổi tuổi trẻ trai trẻ gái, sau lứa tuổi này, tỷ lệ NKTN giảm xuống cách rõ rệt Phần lớn NKTN cấp tính trẻ tuổi viêm thận bể thận cấp Năm 2017, nghiên cứu Ấn Độ Rajiv Sinha cộng cho thấy 63% bệnh nhân có bất thường chẩn đốn hình ảnh; bất thường hay gặp thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp 43% trường hợp Năm 2019, nghiên cứu Sitthisarunkul N cho thấy trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu có: 13,2% có ứ nước thận siêu âm; 20,9% có VUR; 9,5% có sẹo thận, 6% có loạn sản thận chụp xạ hình thận 1.2.2 Nghiên cứu nước Năm 1976, Lê Nam Trà cộng nghiên cứu tình hình nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em Hà Nội giai đoạn từ năm 1974 – 1977, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhi điều trị nội trú 1,06% chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị bệnh thận Năm 1990, Trần Đình Long cộng nghiên cứu tình hình bệnh thận tiết niệu 10 năm trẻ em điều trị Viện bảo vệ sức khoẻ trẻ em cho thấy nhiễm khuẩn tiết niệu đứng thứ ba số trẻ bị bệnh thận, với tỉ lệ tử cong 5,7% Năm 2010, Đặng Văn Chức nghiên cứu nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em cộng đồng Hải Phòng, kết cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu chung 2,8%, tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ gái (3,3%) cao so với trẻ trai (2,2%) với triệu chứng chủ yếu rối loạn tiểu tiện đái buốt đái rắt, vi khuẩn gây bệnh chủ yếu Escherichia Coli (46,1%), Proteus (21,9%) Klebsiella (17,2%) Năm 2015, Lê Quang Phương cộng nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi có sốt Bệnh viện Nhi Trung ương, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu 11,6%, gặp trẻ gái (67,5%) cao trẻ trai (32,5%) với triệu chứng chủ yếu sốt rối loạn tiêu hoá Vi khuẩn chủ yếu gây bệnh Escherichia Coli (63,2%), Proteus (10,5%) Klebsiella (15,8%) Enterobacter (10,5%) Năm 2019, Lương Thị Phượng nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ từ tháng đến 15 tuổi Bệnh viện Xanh Pôn cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ gái (65,2%) cao hơm so với trẻ trai (34,8%) Nhóm tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhóm tuổi (60,9%), triệu chứng thường gặp sốt (95,7%), rối loạn tiểu tiện đái đục (41,3%), rối loạn tiêu hố (21,7%) triệu chứng hơ hấp (19,6%) Vi khuẩn gây bệnh chủ yếu Escherichia Coli (75%), Klebsiella (8,3%) Enterobacter (16,7%) 1.3 Phân loại Có bốn cách phân loại sử dụng rộng rãi dựa yếu tố giải phẫu, diễn biến bệnh, triệu chứng biến chứng bệnh Trên lâm sàng trường hợp cấp tính, thường sử dụng phân loại theo giải phẫu mức độ nghiêm trọng bệnh quan trọng [5]: - Phân loại dựa vào vị trí giải phẫu chia nhiễm khuẩn tiết niệu làm loại: NKTN (viêm thận bể thận cấp) NKTN (viêm bàng quang) - Phân loại dựa vào diễn biến chia làm loại: NKTN lần đầu NKTN tái phát Trong đó, NKTN tái phát định nghĩa có ≥ đợt VTBTC; đợt viêm thận bể thận cấp ≥ đợt viêm bàng quang ≥ đợt viêm bàng quang [2] - Phân loại dựa vào triệu chứng bao gồm: Vi khuẩn niệu khơng triệu chứng NKTN có triệu chứng Trong VKNKTC (Asymptomatic bacteriuria) diện vi khuẩn mẫu nước tiểu lấy cách mà bệnh nhân khơng có triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu [6] Tỷ lệ VKNKTC ước tính 1% trẻ sơ sinh đủ tháng, 3% trẻ em độ tuổi học 1% trẻ lớn [7] Ở bệnh nhân có bàng quang thần kinh trào ngược bàng quang niệu quản, khó phân biệt VKNKTC NKTN có triệu chứng - Phân loại dựa vào biến chứng: NKTN không biến chứng (tiên phát) NKTN có biến chứng hay NKTN phức tạp Trong đó, NKTN khơng biến chứng định nghĩa tình trạng nhiễm trùng bệnh nhân có giải phẫu đường tiết niệu, chức thận hệ thống miễn dịch bình thường NKTN có biến chứng định nghĩa NKTN xảy trẻ sơ sinh hầu hết bệnh nhân có chứng lâm sàng viêm bể thận, trẻ em biết đến có tắc nghẽn học, rối loạn chức có vấn đề khác đường tiết niệu [8] 1.4 Cơ chế bệnh sinh 1.4.1 Các chế đề kháng tự nhiên thể Các yếu tố vật chủ đóng vai trò bảo vệ khỏi NKTN bao gồm: - Đường tiết niệu khơng bị cản trở - Dịng nước tiểu chiều - Hoạt động kháng khuẩn niệu hiệu - Bàng quang làm rỗng đặn hoàn toàn - Sức đề kháng vùng đáy chậu bình thường 1.4.2 Các yếu tố nguy Ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Các nguyên nhân gây ứ đọng hay gặp là: - Trào ngược bàng quang niệu quản - Tắc nghẽn đường niệu: sỏi đường tiết niệu, u đường niệu quản… - Bàng quang hoạt động không hiệu quả: bàng quang thần kinh, táo bón, viêm nhiễm - Xâm nhập vi khuẩn quanh niệu đạo: từ tã, encopresis… - Hẹp bao quy đầu trẻ trai Bảng 1.1 Các yếu tố nguy gây nhiễm trùng tiết niệu trẻ em theo Nelson textbook of Pediatric 21th Edition [2] Giới tính nữ Trẻ trai chưa cắt bao quy đầu Trào ngược bàng quang niệu quản Tập luyện vệ sinh Rối loạn chức bàng quang U xơ tắc nghẽn đường tiểu Đặt sonde tiểu Các nguồn kích ứng bên ngồi (quần áo chật, giun kim, ) Táo bón Bất thường giải phẫu Bàng quang thần kinh Hoạt động tình dục Có thai 1.4.3 Con đường xâm nhập Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu qua hai đường chính: đường từ lên qua niệu đạo đường máu - NKTN chủ yếu loại vi khuẩn từ đại tràng gây Vi khuẩn từ phân khu trú vùng đáy chậu, vào bàng quang qua niệu đạo, bám vào tế bào biểu mô tiết niệu Đáp ứng vi khuẩn kích hoạt kết dính qua trung gian P-fimbriae với thụ thể glycosphingolipid bề mặt tế bào biểu mơ, dẫn đến kích hoạt Toll-like Receptor (TLR), thụ thể TLR4 đóng vai trị quan trọng [9] Sự kích hoạt tín hiệu TLR4 dẫn đến giải phóng phiên mã yếu tố làm kích hoạt di chuyển bạch cầu đa nhân trung tính sản xuất cytokine để tiêu diệt vi khuẩn [10] Trong số trường hợp, vi khuẩn gây viêm bàng quang đến thận gây viêm thận bể thận Nước tiểu bị nhiễm trùng kích thích phản ứng miễn dịch phản ứng viêm chỗ, gây tổn thương thận hình thành sẹo thận Trẻ em lứa tuổi bị nhiễm trùng tiểu sốt bị viêm thận bể thận cấp sẹo thận sau đó, nguy cao trẻ tuổi Với trẻ trai chưa cắt bao quy đầu, nguyên gây bênh chủ yếu thường hệ vi khuẩn nằm phần thấp bao quy đầu Trong số trẻ sơ sinh trai tháng tuổi bị sốt, 2,4% trẻ trai cắt bao quy đầu 20,1% trẻ trai chưa cắt bao quy đầu bị nhiễm khuẩn tiết niệu [11] - Nhiễm trùng thận lây lan qua đường máu thường hiếm, thường gặp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết 1.4.1 Căn nguyên gây bệnh Escherichia coli nguyên gây bệnh chính, gây 80 – 90 % NKTN trẻ em Các nguyên khác bao gồm: Klebsiella ssp., Proteus spp., Enterococcus, Pseudomonas [12-14] Ở trẻ em có bất thường đường tiết niệu giải phẫu, thần kinh, chức suy giảm hệ thống miễn dịch, vi khuẩn gặp Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,… [13,15] Vi khuẩn gây NKTN lây lan qua đường máu gặp Staphylococcus aureus, Steptococcus agalactiae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa Salmonella không gây thương hàn Các virus adenovirus, enterovirus, echovirus coxsackievirus gây NKTN, thường giới hạn đường tiết niệu [15] Adenovirus biết đến nguyên nhân gây viêm bàng quang chảy máu [16] Nấm (Candida spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp.) nguyên nhân không phổ biến gây NKTN chủ yếu xảy trẻ em có ống thơng tiểu, dị tật đường tiết niệu, sử dụng kháng sinh phổ rộng dài ngày bị suy giảm hệ thống miễn dịch [16] 1.5 Triệu chứng lâm sàng Biểu lâm sàng NKTN khác nhau, biểu nguy kịch tình trạng nhiễm khuẩn huyết hồn tồn khơng có biểu lâm sàng phát nhờ xét nghiệm nước tiểu NKTN chia làm nhóm lớn: 1.5.1 Viêm thận bể thận cấp Triệu chứng lâm sàng VTBTC gồm nhiều triệu chứng sau: - Triệu chứng nhiễm khuẩn: trẻ lớn biểu rõ, trẻ sốt cao, rét run, mặt nhiễm khuẩn rõ Tuy nhiên, sốt triệu chứng nhất, đặc biệt trẻ lứa tuổi nhỏ [17] Trẻ sơ sinh bị VTBTC tình trạng nhiễm khuẩn huyết từ NKTN biểu với triệu chứng khơng đặc hiệu bú kém, nơn, kích thích, mê, vàng da chậm phát triển [18] - Triệu chứng tiết niệu: rối loạn tiểu tiện (đái buốt, đái rắt, đái rỉ) rối loạn nước tiểu (đái đục, đái mủ, đái máu, nước tiểu hôi) - Triệu chứng chỗ: đau bụng, đau vùng thắt lưng vùng hơng; khám thấy thận to VTBTC nhiễm khuẩn nghiêm trọng phổ biến với trẻ 24 tháng tuổi bị sốt mà khơng có ngun nhân rõ ràng Với trẻ tuổi bú mẹ đơi có triệu chứng sốt rối loạn tiêu hóa nên dễ bị chẩn đốn nhầm bỏ sót Viêm thận bể thận cấp dẫn đến tổn thương thận hay gọi sẹo thận [2] Vì cần xem xét cụ thể trường hợp có nhiệt độ > 39 oC mà khơng có ngun nhân khác kéo dài 24 trẻ trai 48 với trẻ gái [2] 1.5.2 Viêm bàng quang Các triệu chứng VBQ tình trạng kích thích bàng quang bao gồm khó tiểu, đau tiểu, tiểu rắt, đau bụng khớp mu, tiểu không tự chủ nước tiểu hơi,… Với trẻ nhỏ, triệu chứng đái buốt khơng rõ mà trẻ có biểu khóc tiểu VBQ chảy máu thường Escherichia coli Adenovirus typ 11 21, phổ biến trẻ trai trình chảy máu thường kéo dài ngày [2] VQB không gây sốt cao không dẫn đến tổn thương thận 1.6 Cận lâm sàng 1.6.1 Xét nghiệm máu Các xét nghiệm bao gồm: công thức máu, cấy máu, creatinin huyết thanh, tốc độ máu lắng, CRP Procalcitonin để đánh giá mức độ nghiêm trọng NKTN Có thể gặp số lượng bạch cầu tăng, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính kèm với protein C phản ứng (CRP) Trong đó, CRP protein xuất sớm pha cấp tính trình viêm nhiễm trùng, thường tăng nhanh vòng – sản xuất chủ yếu gan [19] 1.6.2 Xét nghiệm nước tiểu: Lấy mẫu nước tiểu: Trước sử dụng kháng sinh, việc lấy mẫu nước tiểu phải thực [5] Kỹ thuật lấy nước tiểu để phân tích ni cấy nước tiểu ảnh hưởng đến tốc độ nhiễm bẩn, từ ảnh hưởng đến việc phân tích kết xét nghiệm, đặc biệt với trẻ giai đoạn sơ sinh [20] Các mẫu nước tiểu sau lấy cần đưa đến phòng xét nghiệm vi sinh, bảo quản o nhiệt độ C, khơng q [1] Có bốn phương pháp để lấy nước tiểu với tỷ lệ nhiễm khuẩn mức độ xâm lấn khác nhau: Sử dụng túi plastic gắn vào quan sinh dục làm sạch, NKTN loại trừ mà không cần nuôi cấy để khẳng định que thử âm tính với hai xét nghiệm Esterase bạch cầu Nitrit [21] Tuy nhiên tỷ lệ nhiễm bẩn tỷ lệ dương tính giả cao nên phương pháp khơng đủ tin cậy để chẩn đốn NKTN Lấy nước tiểu dòng: với điều kiện nước tiểu bàng quang thời gian dài, trẻ tiểu bỏ đoạn đầu hứng đoạn vào ống nghiệm vô trùng Kết phương pháp có mối tương quan tốt với phương pháp chọc hút bàng quang siêu âm, nhiên tỷ lệ ô nhiễm nước tiểu 26% so với chọc hút bàng quang xương mu hướng dẫn siêu âm 1% [22] Lấy nước tiểu dịng có tỷ lệ xác tốt, có độ nhạy 75-100% độ đặc hiệu 57-100%, so sánh năm nghiên cứu sử dụng mẫu nước tiểu lấy phương pháp chọc hút bàng quang xương mu làm tiêu chuẩn tham chiếu [23] Tuy nhiên, điều quan trọng phải vệ sinh quan sinh dục trước để giảm tỷ lệ nhiễm bẩn [24] hai giới: 75% trẻ gái 83,3% trẻ trai Tỷ lệ Proteus mirabillis Pseudomonas aeruginosa gặp trẻ gái Enterococcus faecalis có trường hợp gặp trẻ trai với tỷ lệ 16,7% Chúng tơi nhận thấy cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê vi khuẩn gây bệnh trẻ trai trẻ gái với p=0,337 Ngoài ra, theo kết bảng 3.9, Escherichia coli vi khuẩn thường gặp ba nhóm tuổi: 83,3% nhỏ hai tuổi, 100% nhóm 2-5 tuổi 50% nhóm lớn tuổi Proteus mirabillis Enterococcus faecalis gặp nhóm lớn tuổi với tỷ lệ 25% 25% Pseudomonas aeruginosa gặp trường hợp nhóm nhỏ tuổi với tỷ lệ 16,7% Các vi khuẩn Proteus mirabillis, Enteroccus faecalis Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ thấp nghiên cứu nên khó đánh giá Các loại vi khuẩn phân lập nghiên cứu gồm Escherichia coli, Proteus, Enterococcus vi khuẩn cư trú chủ yếu đường tiêu hố, gặp Pseudomonas Giải thích cho ưu vi khuẩn đường ruột NKTN, tác giả SL Chang [45] Lê Nam Trà [55] cho hầu hết trường hợp NKTN kết ngược dịng vi khuẩn từ phân – tầng sinh mơn – niệu đạo lên, nên hệ vi khuẩn phân tầng sinh môn yếu tố quan trọng phát triển NKTN Theo tác giả Jian F Ma [46], Escherichia coli nguyên nhân thường gặp NKTN trẻ em Escherichia coli có độc lực mạnh Fimbriae type I fimbriae type II bề mặt vi khuẩn yếu tố độc lực quan trọng Escherichia coli trình gây bệnh Trong đó, fimbriae type I tìm thấy hầu hết chủng Escherichia coli đóng vai trị quan trọng q trình xâm nhập vi khuẩn vào tế bào biểu mô đường tiết niệu Sau vào tế bào, vi khuẩn phá vỡ chế bảo vệ bẩm sinh thể nhân lên tế bào tạo thành cộng đồng vi khuẩn nội bào (intracellular bacterial communities) có khả tránh chế bảo vệ tự nhiên thể kháng lại với điều trị kháng sinh Sự trưởng thành cộng đồng vi khuẩn nội bào gây phân tán vi khuẩn cho phép vi khuẩn xâm nhập vào tế bào khác Ngoài ra, ngoại bào, để chống lại tiêu diệt bạch cầu đa nhân trung tính, vi khuẩn chuyển dạng thành hình thái sợi so với dạng trực khuẩn ban đầu chúng Sự xâm nhập vi khuẩn vào tế bào biểu mô thận liên quan đến biểu fimbriae type II hay P33 fimbriae Qua liên kết glycolipid P-fimbriae lớp glyboside tế bào biểu mô thận, vi khuẩn bám dính xâm nhập vào tế bào thận [78] Khoảng 76 94% chủng Escherichia coli gây viêm thận bể thận cấp có P-fimbriae, khoảng 19 – 23% chủng gây viêm bàng quang [2] Ở ngoại bào, Escherichia coli tránh khỏi tiêu diệt bạch cầu trung tính cách chuyển sang dạng sợi thay dạng trực khuẩn chúng Ngồi ra, Escherichia coli tồn mơi trường khắc nghiệt bàng quang cách tiết độc tố α-haemolysin (HlyA), giúp vi khuẩn ly giải tế bào thể làm giải phóng sắt thu nhận chất dinh dưỡng giúp vi khuẩn sống sót tiếp tục phát triển [78] Hệ vi khuẩn đường ruột vùng tiết niệu sinh dục kết nhiều yếu tố khả miễn dịch thể, hệ vi khuẩn chỗ diện loại thuốc thực phẩm làm thay đổi vi khuẩn Vì vậy, việc sử dụng kháng sinh khơng thích hợp để điều trị nhiễm khuẩn khác NKTN điều trị dự phịng khiến trẻ có nguy cao phát triển chủng vi khuẩn có khả gây triệu chứng NKTN Theo kết bảng 3.9, số 37/44 bệnh nhi siêu âm hệ tiết niệu, bất thường siêu âm gặp trường hợp với tỉ lệ 8,1% giãn đài bể thận gặp trường hợp với tỷ lệ 5,4% trường hợp giãn niệu quản hai bên kèm giãn đài bể thận hai bên chiếm 2,7% Theo nghiên cứu Huỳnh Thị Vũ Quỳnh Bệnh viện Nhi đồng 2, nhóm trẻ NKTN tháng tuổi, 52/58 bệnh nhân siêu âm hệ tiết niệu, phát bất thường chiếm 28,8%, hay gặp thận ứ nước 17,3%; có trường hợp chụp VCUG, phát bất thường trường hợp theo dõi van niệu đạo sau, khơng có trường hợp có trào ngược bàng quang niệu quản; khơng có trường hợp chụp xạ hình thận DMSA [79] Theo kết nghiên cứu Lê Quang Phương 2016 Bệnh viện Nhi trung ương, giãn đài bể thận gặp trường hợp chiếm tỷ lệ 17,5% giãn niệu quản gặp 10% bệnh nhân siêu âm hệ tiết niệu; luồng trào ngược bàng quang niệu quản gặp trường hợp với tỷ lệ 5% [42] Hiện tại, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu sử dụng VCUG DMSA chẩn đoán, theo dõi điều trị NKTN trẻ em Điểm chung nghiên cứu số lượng bệnh nhân nhỏ, số bệnh nhân có định chụp vài lí (chi phí xét nghiệm cao, gia đình thấy trẻ ổn định nên từ chối thực 34 hiện,…) nên không thực được; điều kiện sở vật chất sở y tế,… Nghiên cứu không ghi nhận bệnh nhân chụp VCUG xạ hình thận DMSA nên để đánh giá đầy đủ đặc điểm cận lâm sàng chẩn đốn hình ảnh trẻ NKTN cần nghiên cứu có qui mơ lớn Trong nghiên cứu Noppasorn Sitthisarunkul năm 2019 [69] Thái Lan, có 13,2% trẻ có hình ảnh thận ứ nước siêu âm; 20,9% trẻ có luồng trào ngược bàng quang niệu quản; 9,5% trẻ có sẹo thận 6,0% có hình ảnh loạn sản thận chụp xạ hình thận DMSA Một nghiên cứu khác Ấn Độ tác giả Rajiv Sinha cộng năm 2017 [80], 63% bệnh nhân có bất thường chẩn đốn hình ảnh, đó, bất thường hay gặp thận ứ nước 33,5%, luồng trào ngược bàng quang niệu quản từ độ III đến V gặp 30,7% trường hợp, sẹo thận gặp 43% trường hợp Từ đó, giới, VCUG DMSA sử dụng rộng rãi cho thấy hiệu chẩn đoán lên kế hoạch điều trị trẻ mắc NKTN VCUG tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán trào ngược bàng quang niệu quản phân độ mức độ bệnh [36] Chụp xạ hình thận DMSA tiêu chuẩn vàng đánh giá tổn thương nhu mô thận [38] Tuy nhiên, thời gian việc lựa chọn phương pháp chẩn đốn hình ảnh để đánh giá NKTN trẻ nhiều quan điểm khác hướng dẫn tổ chức Theo hướng dẫn AAP năm 2016 với trẻ từ đến 24 tháng tuổi, khuyến nghị đánh giá siêu âm hệ tiết niệu cho tất trẻ NKTN có sốt; VCUG định với trường hợp NKTN phức tạp khơng điển hình khơng đưa khuyến nghị chụp DMSA Tương tự, hướng dẫn NICE năm 2017 khuyến nghị siêu âm với trẻ lần đầu NKTN tháng tuổi trẻ có NKTN khơng điển hình tái phát; DMSA định với trẻ NKTN khơng điển hình tái phát Thực chụp xạ hình thận DMSA giai đoạn cấp để chẩn đoán viêm thận bể thận cấp thực sau – tháng để phân biệt nhiễm trùng cấp tính với sẹo thận [35] 35 KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu bàn luận trên, chúng tơi đưa số kết luận sau: - Nhiễm khuẩn tiết niệu thường gặp trẻ gái với tỉ lệ trẻ gái: trẻ trai 1,75:1 - Nhóm tuổi hay bị nhiễm khuẩn tiết niệu nhóm bệnh nhân tuổi chiếm 63,6% - Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ khơng đặc hiệu Sốt rối loạn tiêu hố triệu chứng hay gặp nhất, số trường hợp trẻ có sốt triệu chứng Các triệu chứng gợi ý nhiễm khuẩn tiết niệu đau bụng, đau vùng thắt lưng, rối loạn tiểu tiện thay đổi nước tiểu gặp - Xét nghiệm nước tiểu có Nitrit dương tính 40,9% trường hợp, esterase bạch cầu dương tính 93,2% tỷ lệ Nitrit Esterase bạch cầu dương tính chiếm 38,6% - Cấy nước tiểu dương tính 14/44 mẫu (31,8%) với tác nhận gây bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em chủ yếu vi khuẩn cư trú đường tiêu hố Trong đó, Escherichia coli ngun nhân với tỉ lệ 78,7% khơng có khác biệt tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh hai giới - Siêu âm gặp bất thường hệ tiết niệu với 8,1% chưa ghi nhận bệnh nhân định chụp bàng quang niệu quản ngược dòng xạ hình thận 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2020) Nhiễm khuẩn tiết niệu Bài giảng Nhi Khoa Đại học Y Hà Nội Nhà xuất Y học, 343–354 Robert Kliegman and Joseph St Geme (2021), Nelson Textbook of Pediatrics 21st Edition Okarska-Napierała M., Wasilewska A., and Kuchar E (2017) Urinary tract infection in children: Diagnosis, treatment, imaging – Comparison of current guidelines J Pediatr Urol, 13(6), 567–573 Đặng Văn Chức (2010) Thực trạng nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em từ tháng đến tuổi Hải Phòng số giải pháp can thiệp Stein R., Dogan H.S., Hoebeke P., et al (2015) Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines Eur Urol, 67(3), 546–558 Givler D.N and Givler A (2021) Asymptomatic Bacteriuria StatPearls StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) Dahiya A and Goldman R.D (2018) Management of asymptomatic bacteriuria in children Can Fam Physician, 64(11), 821–824 Burns M.W., Burns J.L., and Krieger J.N (1987) Pediatric Urinary Tract Infection: Diagnosis, Classification, Significance Pediatr Clin North Am, 34(5), 1111–1120 and Ragnarsdóttir B., Fischer H., Godaly G., et al (2008) TLR- and CXCR1-dependent innate immunity: insights into the genetics of urinary tract infections Eur J Clin Invest, 38 Suppl 2, 12–20 10 Samuelsson P., Hang L., Wullt B., et al (2004) Toll-Like Receptor Expression and Cytokine Responses in the Human Urinary Tract Mucosa Infect Immun, 72(6), 3179–3186 11 Shaikh N., Morone N.E., Bost J.E., et al (2008) Prevalence of Urinary Tract Infection in Childhood: A Meta-Analysis Pediatr Infect Dis J, 27(4), 302–308 12 Drekonja D.M and Johnson J.R (2008) Urinary tract infections Prim Care, 35(2), 345–367, vii 13 Morello W., La Scola C., Alberici I., et al (2016) Acute pyelonephritis in children Pediatr Nephrol Berl Ger, 31(8), 1253–1265 14 Leung A.K.C., Kao C.P., and Robson W.L.M (2005) Urinary tract infection due to Salmonella stanleyville in an otherwise healthy child J Natl Med Assoc, 97(2), 281–283 15 Schlager T.A (2016) Urinary Tract Infections in Infants and Children Microbiol Spectr, 4(5) 16 Desai D.J., Gilbert B., and McBride C.A (2016) Paediatric urinary tract infections: Diagnosis and treatment Aust Fam Physician, 45(8), 558–563 17 Hoberman A., Chao H.P., Keller D.M., et al (1993) Prevalence of urinary tract infection in febrile infants J Pediatr, 123(1), 17–23 18 Beetz R (2012) Evaluation and management of urinary tract infections in the neonate Curr Opin Pediatr, 24(2), 205–211 19 Black S., Kushner I., and Samols D (2004) C-reactive Protein J Biol Chem, 279(47), 48487–48490 20 Craig J.C., Williams G.J., Jones M., et al (2010) The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses BMJ, 340, c1594 21 Whiting P., Westwood M., Watt I., et al (2005) Rapid tests and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review BMC Pediatr, 5(1), 22 Tosif S., Baker A., Oakley E., et al (2012) Contamination rates of different urine collection methods for the diagnosis of urinary tract infections in young children: an observational cohort study J Paediatr Child Health, 48(8), 659–664 23 Whiting P., Westwood M., Bojke L., et al (2006) Clinical effectiveness and cost-effectiveness of tests for the diagnosis and investigation of urinary tract infection in children: a systematic review and economic model Health Technol Assess Winch Engl, 10(36), iii–iv, xi–xiii, 1–154 24 Vaillancourt S., McGillivray D., Zhang X., et al (2007) To clean or not to clean: effect on contamination rates in midstream urine collections in toilet-trained children Pediatrics, 119(6), e1288-1293 25 Wingerter S and Bachur R (2011) Risk factors for contamination of catheterized urine specimens in febrile children Pediatr Emerg Care, 27(1), 1–4 26 Buys H., Pead L., Hallett R., et al (1994) Suprapubic aspiration under ultrasound guidance in children with fever of undiagnosed cause BMJ, 308(6930), 690–692 27 Coulthard M.G (2019) Using urine nitrite sticks to test for urinary tract infection in children aged 10G/L Bạch cầu đa nhân trung tính % CRP >10(mg/dl) 3.2 Xét nghiệm nước tiểu: Kết tổng phân tích nước tiểu 10 thơng số: (-) Trace (+) (++) (+++) Esterase BC Nitrit Protein Hồng cầu Kết phân tích nước tiểu Kết Bạch cầu Hồng cầu Vi khuẩn Ni cấy nước tiểu: mọc có □ khơng □ Escherichia coli Proteus □ Klebsiella □ □ Enterococcus □ Số lượng: CFU/ml (-) (+) Khác (ghi rõ):……… Hà Nội, ngày… tháng… năm 2021 Người thu thập số liệu ... Bạch Mai? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng nhi? ??m khuẩn tiết niệu trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai Mô tả đặc điểm cận lâm sàng nhi? ??m khuẩn tiết niệu trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. .. nhi? ??u nghiên cứu nhi? ??m khuẩn tiết niệu trẻ em tiến hành khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai Vì chúng tơi thực đề tài: ? ?Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng nhi? ??m khuẩn tiết niệu trẻ em khoa Nhi Bệnh viện Bạch. .. HỌC Y DƯỢC NGUYỄN LƯƠNG TOÀN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHI? ??M KHUẨN TIẾT NIỆU Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khoá: QH 2015.Y Người hướng