tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm thanh quản cấp ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế

Viêm thanh quản nói chung bao gồm viêm nắp thanh quản cấp, viêmthanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp, viêm thanh khí phế quản cấp vàviêm thanh quản co thắt, trong đó viêm nắp thanh quả

Viêm thanh quản nói chung bao gồm viêm nắp thanh quản cấp, viêmthanh quản cấp, viêm thanh khí quản cấp, viêm thanh khí phế quản cấp vàviêm thanh quản co thắt, trong đó viêm nắp thanh quản cấp là một bệnh códiễn tiến cấp và nặng Viêm thanh quản nói chung được xếp vào loại bệnhtrầm trọng theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính vì có một dấu hiệunguy cơ là có tiếng rít thì hít vào Bệnh cần được chuyển lên tuyến trên để kịpthời theo dõi và điều trị Tuy nhiên, tùy theo vị trí tổn thương sẽ có biểu hiệnlâm sàng và cận lâm sàng khác nhau, đôi khi bệnh nhẹ không cần phải nhậpviện và do đó hướng điều trị cũng có những đặc thù riêng.

Với ý nghĩa đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm thanh quản cấp ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Trung Ương Huế” nhằm các mục tiêu sau đây:

1.Tìm hiểu tỉ lệ mắc bệnh viêm nắp thanh quản cấp, viêm thanh quản

cấp, viêm thanh khí phế quản cấp, viêm thanh quản co thắt.

2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm thanh quản cấp.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG

1.1.1 Viêm thanh quản

Sự viêm nhiễm ảnh hưởng tới dây thanh âm và những cấu trúc dưới đó

gọi là viêm thanh quản, viêm thanh khí quản hoặc viêm thanh khí phế quản

Sự viêm nhiễm ở trên dây thanh âm được gọi là viêm trên thanh môn như làviêm nắp thanh quản Còn “Croup” thanh quản là từ chung để chỉ một nhómbệnh lý tương đối cấp tính khác nhau được đặc trưng bởi tiếng ho lanh lảnhhoặc ông ổng mà có thể kèm hay không kèm tiếng rít kỳ hít vào, khàn tiếng

và suy hô hấp do tắc nghẽn thanh quản với nhiều mức độ khác nhau Thườngnhiễm trùng như thế ít khi khu trú một chỗ mà lan rộng ảnh hưởng tới cảthanh quản, khí phế quản [4]

1.1.2 Bệnh nguyên [4], [15], [17], [19], [21], [22], [25]

1.1.2.1 Do virus

- Parainfuenza virus type 1, 2, 3 là nguyên nhân của 75% các trường hợpviêm thanh quản do virus

- Adenovirus, virus sởi, virus hợp bào hô hấp (Respiratory syntical virus: RSV)

- Influenza virus A thường gây ra viêm thanh quản nặng

- Thường gặp ở trẻ từ 1 đến 6 tuổi, trung bình 18 tháng.

- Ở Mỹ đỉnh cao nhất là vào khoảng 5 trường hợp trên 100 trẻ ở lứa tuổi 2 tuổi

- Mặc dù hầu hết các trường hợp xảy ra vào cuối thu và mùa đông nhưngcũng có thể gặp suốt cả năm

- Trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái

1.1.4 Sinh lý bệnh [16], [25]

Cũng như hầu hết các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp khác virus gây nhiễmkhuẩn hô hấp trong viêm thanh quản cấp thường bắt đầu ở mũi hầu và lanxuống biểu mô của thanh quản và khí quản, tại đây chúng có thể dừng lạihoặc tiếp tục đi xuống cây phế quản Quá trình viêm khuếch tán, sưng đỏ vàphù nề bắt đầu từ thành khí quản, sự di động của dây thanh âm bắt đầu kém

đi Phần khí quản bên dưới thanh quản là phần hẹp nhất của đường dẫn khí ởtrẻ em Vùng này được bao quanh bởi những vòng sụn khá vững chắc và bất

cứ sự sưng nề nào cũng làm giới hạn luồng không khí một cách đáng kể.Đường dẫn khí bị hẹp này gây ra tiếng thở rít kì hít vào và sự sưng nề của dâythanh âm dẫn đến khàn giọng

Với sự tiến triển của bệnh, ống khí quản trở nên bị tắc nghẽn nhiều hơnbởi sự xuất tiết các sợi fibrin và giả mạc Về mô học thanh quản và khí quảnbộc lộ khá rõ ràng hiện tượng phù với sự xâm nhập của mô bào, lympho bào,tương bào và bạch cầu đa nhân trung tính

1.1.5 Lâm sàng [4], [18]

1.1.5.1 Viêm nắp thanh quản cấp

Là bệnh lý thanh quản rất cấp và nặng nề Thường xảy ra ở trẻ 3-7 tuổi,cao điểm là 3 tuổi rưỡi Tỉ lệ nam/nữ là 3/2

Bệnh khởi đầu với sốt cao đột ngột, đau họng, khó thở, nhanh chóng dẫnđến tắc nghẽn đường thở và mệt lã Trong vòng vài giờ, viêm nắp thanh quảndẫn đến sự tắc nghẽn khí đạo hoàn toàn và tử vong nếu không được xử tríthích đáng

- Ở trẻ nhỏ, trước đó vẫn bình thường, đột ngột vào giữa khuya khàntiếng, đùn nước bọt và suy hô hấp từ vừa đến nặng kèm tiếng rít

- Ở trẻ lớn: bệnh bắt đầu với đau họng và khó nuốt Suy hô hấp nặngthường tiếp theo sau đó vài phút hoặc vài giờ với tiếng rít thì hít vào, khàntiếng hoặc mất tiếng, ho ông ổng (ít phổ biến), kích thích vật vã Đùn nướcbọt và khó nuốt thường xảy ra Cổ thường ở tư thế ngữa ra sau mặc dù cácdấu hiệu khác của màng não không có Trẻ lớn thường thích tư thế ngồi, gậpngười ra trước, há miệng và lưỡi hơi thè Vài trẻ có thể dẫn đến tình trạnggiống sốc với da tái nhợt, tím tái và rối loạn ý thức

Khám lâm sàng cho thấy suy hô hấp vừa đến nặng với tiếng rít thì hít vàođôi khi cả thì thở ra, cánh mũi phập phồng, rút lõm hõm ức, khoảng liên sườn

và dưới hạ sườn thì hít vào Họng có thể bị viêm, ứ đọng đờm dãi, do đó cóthể gây ra tiếng ngáy Sau giai đoạn ngắn thiếu khí với kích thích vật vã rồidần dần thở rít và âm thở giảm, bệnh nhi rơi vào tình trạng mệt lả, tím tái giatăng rồi hôn mê và tử vong Một bệnh cảnh khác là trẻ chỉ khàn tiếng nhẹ, nắpthanh quản sưng đỏ

1.1.5.2 Viêm thanh quản do nhiễm khuẩn cấp

Đây là một bệnh phổ biến Ngoại trừ bạch hầu thanh quản, đa số trườnghợp đều do virus

Bệnh khởi đầu với viêm hô hấp trên rồi đau họng, ho và khàn tiếng Bệnhthường nhẹ, suy hô hấp chỉ xảy ra ở trẻ nhỏ Tuy nhiên trong trường hợpnặng, giọng khàn rất rõ, thở rít rõ ở kỳ hít vào, rút lõm, khó thở và vật vã Nếubệnh tiến triển, tình trạng thiếu khí, mệt lả xảy ra và trẻ sẽ chuyển từ tìnhtrạng kích thích sang lơ mơ.

Soi thanh quản có thể thấy dây thanh âm và vùng dưới thanh quản phù nề.Vùng tắc nghẽn chủ yếu là vùng dưới thanh môn

1.1.5.3 Viêm thanh khí phế quản cấp

Đây là bệnh phổ biến nhất trong nhóm viêm thanh quản và chủ yếu dovirus Đa số bệnh nhi có viêm hô hấp trên trước đó vài ngày rồi bắt đầu ho.Đầu tiên chỉ ho ông ổng kèm tiếng rít kỳ hít vào từng lúc Khi sự tắc nghẽngia tăng thì tiếng rít trở nên liên tục, ho nhiều hơn, thở gắng sức rõ Tình trạngnhiễm trùng lan dần xuống dưới ảnh hưởng phế quản, tiểu phế quản Khi đókhó thở gia tăng kèm cả thì thở ra kéo dài Trẻ lúc đó kích thích vật vã, hốthoảng Sốt thường nhẹ nhưng có khi lên đến 39 – 400C

Khám thấy ran ngáy và ran ẩm rải rác Triệu chứng thường nặng về đêm

và kéo dài trong vòng vài ngày Thông thường bệnh không nặng lắm và kèmtheo viêm mũi hoặc viêm kết mạc mắt Trong gia đình thường có người bịviêm long hô hấp Đôi khi có trường hợp viêm thanh khí phế quản cấp nặngrất giống viêm nắp thanh quản cấp mặc dù viêm nắp thanh quản cấp khởibệnh đột ngột và tiến triển rầm rộ hơn

1.1.5.4 Viêm thanh quản co thắt

Thường xảy ra ở trẻ 1-3 tuổi Virus là nguyên nhân hàng đầu, nhưng yếu

tố dị ứng và tâm lý cũng quan trọng trong một số trường hợp Trào ngược dạdày thực quản có thể đóng vai trò quan trọng trong khởi động viêm thanhquản co thắt Những trẻ lo lắng và dễ bị kích động hay bị bệnh này và trongmột số trường hợp có yếu tố gia đình Bệnh thường xảy ra vào chiều tối và

giữa đêm, cơn co thắt xảy ra sau cảm cúm nhẹ hoặc vừa và khàn tiếng Trẻthức giấc và ho như chó sủa, như tiếng kim khí, hít vào ồn ào, khó thở và có

vẻ lo lắng Thở chậm và gắng sức, mạch nhanh, da lạnh và ướt Thườngkhông có sốt, khó thở gia tăng khi kích thích, hiếm khi có cơn xanh tím.Thông thường bệnh giảm sau vài giờ hoặc vài ngày

1.1.5.5 Phân độ khó thở thanh quản và xử trí

1.1.5.5.1 Phân độ khó thở thanh quản [3], [4], [6]

- Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc

- Độ II

Độ IIA: Thở rít khi nằm yên

Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực

- Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích hoặc tím tái

1.1.5.5.2 Xử trí khó thở thanh quản [3], [4]

- Độ I:

+ Điều trị ngoại trú

+ Ăn uống bình thường

+ Chỉ điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho

+ Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà và dấu hiệu nặng cần đi tái khám

- Độ IIA:

+ Có thể điều trị ngoại trú nhưng phải theo dõi sát

+ Cho Dexamethason 0,15 mg/kg hoặc Prednisolon 1mg/kg/ngày

+ Tái khám mỗi ngày

- Độ IIB và độ III:

+ Giữ yên tĩnh

+ Thở oxy sao cho SaO2 92-96%

+ Khí dung Adrenalin 1% 2-5 ml (trẻ < 4 tuổi 2ml), có thể lập lại sau 30phút

+ Dexamethason 0,15-0,6 mg/kg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch một lần, có thểlập lại 6-12 giờ nếu cần.

+ Kháng sinh

+ Hội chẩn chuyên khoa tai mũi họng

+ Đặt nội khí quản khi: tím tái, vật vã, mệt lả, cơn ngưng thở, mạch >150lần/phút, PCO2 tăng, thất bại điều trị nội khoa Ưu tiên đặt nội khí quản hơnkhai khí quản

1.1.6 Cận lâm sàng

1.1.6.1 Công thức máu: Xác định công thức bạch cầu

Trong viêm thanh quản cấp hầu hết nguyên nhân là do virus do đó sốlượng bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng nhẹ với bạch cầu lympho chiếm

ưu thế

Ngoại trừ một số trường hợp do vi khuẩn hoặc có tình trạng bội nhiễm thì

số lượng bạch cầu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm ưu thế

1.1.6.2 Protein C phản ứng (C-Reactive Protein:CRP)

CRP là một protein viêm thường được sử dụng trong lâm sàng bởi nó giatăng sớm và mạnh khi có hiện tượng nhiễm khuẩn Nhiều nghiên cứu của cáctác giả về giá trị của CRP để phân biệt giữa nhiễm virus và vi khuẩn Tuynhiên chưa có một con số cụ thể nào giúp phân biệt điều này

Trong các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn CRP thường tăng cao, ngược lạitrong nhiễm virus CRP thường không tăng hoặc tăng nhẹ Korppi-M vàKroger-L trong một nghiên cứu về sử dụng CRP để phân biệt giữa nhiễmkhuẩn hô hấp dưới do virus và vi khuẩn, các tác giả này nhận thấy CRP ≥ 20mg/l khá tin cậy để chẩn đoán nguyên nhân vi khuẩn nhưng CRP ≥ 40 mg/lcho phép chẩn đoán chắc chắn nhất [20]

Trong viêm thanh quản cấp, hầu hết do virus nên CRP không tăng hoặctăng nhẹ Trong trường hợp do vi khuẩn hoặc bội nhiễm thì CRP tăng cao

Khoa Sinh Hoá bệnh viện Trung ương Huế đo nồng độ CRP bằng phươngpháp miễn dịch đo độ đục thực hiện trên máy tự động HITACHI của Nhật.Giá trị bình thường của máy là 0-8mg/L.

1.1.6.4 Soi thanh quản [4], [25]

- Quan sát sự di động của dây thanh âm.

- Quan sát sự phù nề của nắp thanh quản, có thể thấy nắp thanh quản sưng đỏnhư quả dâu tây, vùng thanh quản viêm đỏ và ứ nhiều chất nhầy và đờm dãi

1.1.7 Điều trị

1.1.7.1 Viêm nắp thanh quản cấp [4], [18]

Nếu được chẩn đoán bằng quan sát trực tiếp hoặc bằng X- quang hoặc rấtnghi ngờ trên một bệnh nhi có vẻ nặng nề nên được xử lý ngay với:

- Thiết lập một đường thở nhân tạo, thở Oxy

- Kháng sinh: Tốt nhất là Ceftriaxone 100mg/kg /24h hoặc Ampicillin200mg/kg/24h hoặc Chloramphenicol 100mg/kg/24h đường tĩnh mạch trongkhi chờ kết quả kháng sinh đồ Nên duy trì kháng sinh trong 7-10 ngày

- Epinephrin và Corticosteroids không có tác dụng

1.1.7.2 Các trường hợp khác: Viêm thanh khí phế quản, viêm thanh quản do virus

Có thể dùng Epinephrin dạng khí dung bằng cách hoà loãng Epinephrinvới nước muối sinh lý tỉ lệ 1:100

Tác dụng phụ là gây nhịp tim nhanh và tăng huyết áp.

1.1.7.2.3 Corticosteroids

Tác dụng giảm phù nề và ngăn ngừa sự huỷ hoại biểu mô có lông chuyểncủa niêm mạc hô hấp trong viêm thanh khí phế quản cấp Thông thường dùngđường toàn thân Dexamethason 0,6mg/kg/24h

1.1.7.2.4 Hỗn hợp khí Heli – Oxy [16]

Heli là một khí trơ, không độc, có trọng lượng thấp Những đặc tính nàygiúp cho nó đi vào được đường dẫn khí bị tắc nghẽn dễ dàng hơn Khi kết hợpvới Oxy làm cải thiện nồng độ oxy máu

1.1.7.2.5 Kháng sinh

- Kháng sinh được chỉ định cho viêm nắp thanh quản do HI, Viêm khíquản do tụ cầu, liên cầu, viêm thanh quản do bạch hầu Các trường hợp dovirus không dùng kháng sinh để dự phòng

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhi nhập viện với hội chứng khó thởthanh quản tại phòng nhi hô hấp, Khoa Nhi, bệnh viện Trung ương Huế, từtháng 6 năm 2006 đến tháng 3 năm 2007

+ Khàn tiếng hoặc mất tiếng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Dị vật thanh quản:

Khó thở thanh quản xuất hiện đột ngột kèm hội chứng xâm nhập

- Dị tật bẩm sinh:

Mềm sụn thanh quản, bệnh vòng mạch

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Lập phiếu nghiên cứu.

2.2.2 Chọn bệnh nhi

Phù hợp với tiêu chuẩn, tiến hành đánh giá, phân loại bệnh viêm thanhquản ở các bệnh nhi được chọn và điền các dữ liệu thu được vào phiếu

2.2.3 Tập hợp các dữ liệu:

Từ những phiếu nghiên cứu hội đủ tiêu chuẩn được chọn

2.2.4 Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Epi info 6.

Thống kê tổng quát, tính trị trung bình và độ lệch chuẩn của các thông số

) (xi x

2.2.4.3 Kiểm định giả thiết Ho

- Kiểm định Chi bình phương (2) trong so sánh tỷ lệ của hai hay nhiều tổng thể:

Sử dụng thống kê kiểm định 2

2 được tính theo công thức: 2 =

F

F f

i

i i k i

0,05 (df): chấp nhận giả thiết Ho, nghĩa là sự chênh lệch giữa các

tỷ lệ không thật sự có ý nghĩa về phương diện thống kê

2.3 Tiến hành

2.3.1 Thăm khám lúc mới vào viện

- Đánh giá toàn trạng [2]:

+ Trẻ uống hoặc bú được không: Một trẻ được gọi là không uống hoặc

bỏ bú khi trẻ không thể mút hoặc uống được khi cho uống hoặc bú mẹ

+ Trẻ có nôn tất cả mọi thứ không: Một trẻ được gọi là nôn tất cả mọithứ khi trẻ không thể giữ lại bất cứ thứ gì đã ăn hoặc uống

+ Trẻ có co giật trong lần bệnh này không

+ Nhìn trẻ có li bì hay khó đánh thức không, vật vã kích thích hay tỉnhtáo: Đứa trẻ gọi là ngủ li bì khó đánh thức là đứa trẻ có thể ngủ lại ngay khi

bà mẹ lay dậy hoặc vỗ tay mạnh hoặc thay quần áo, tã lót cho trẻ

- Lấy nhiệt độ: dùng nhiệt kế thuỷ ngân có vạch phân độ tương ứng 0,10C.Kiểm tra nhiệt kế trước khi đo, để vạch thuỷ ngân chỉ nhiệt độ ở mức thấpnhất Đặt đầu nhỏ của nhiệt kế vào hõm nách của trẻ Đợi trong thời gian 5phút mới đọc kết quả, đọc kết quả trên vạch phân độ và ghi vào phiếu điềutra, có cộng thêm 0,50C so với nhiệt độ thực tế trên nhiệt kế

Gọi là sốt khi nhiệt độ nách ≥ 37,50C [1]

+ Phân loại sốt theo mức thân nhiệt:

+ Cách đếm: để trẻ nằm yên không khóc, không đếm khi trẻ đang bú,không cần vén áo trẻ lên vì trẻ sẽ khóc, chỉ cần quan sát di động ngực-bụng đểđếm tần số thở, tay đeo đồng hồ để gần ngực trẻ để vừa quan sát đồng hồ vừaquan sát di động ngực-bụng

+ Để đánh giá tần số thở nhanh: sử dụng bảng hướng dẫn của chương trìnhIMCI - Bộ Y tế Tần số thở được xem là nhanh khi [2]:

 Trẻ dưới 2 tháng tuổi : ≥ 60 lần/phút

 Trẻ từ 2 tháng – 1 tuổi : ≥ 50 lần/phút

 Trẻ từ 1- 5 tuổi : ≥ 40 lần/ phút

- Tìm và nghe tiếng thở rít: Thở rít là tiếng thở thô ráp khi trẻ hít vào, để tìm

và nghe tiếng thở rít, trẻ phải nằm yên, ghé tai đến gần miệng trẻ đồng thờimắt nhìn vào bụng trẻ để xác định thì thở vào và lắng nghe tiếng thở thô ráp

- Tìm dấu co kéo hõm trên xương ức và các khoảng liên sườn

- Ghi nhận dấu hiệu viêm long hô hấp trên: ho, sốt, chảy mũi nước

- Ghi nhận triệu chứng khàn tiếng hay mất tiếng

- Ghi nhận triệu chứng ho: ho khan hay có đàm, ho ông ổng

- Khám phổi: nghe và đánh giá rì rào phế nang, tìm các ran phế quản hoặcphế nang: ran ẩm to hạt, ran rít, ngáy, ran ẩm nhỏ hạt

- Làm công thức máu: xác định số lượng bạch cầu có trong 1 mm3 máu và tỉ

lệ phần trăm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu lympho Sự thay đổi bạch

cầu theo tuổi như sau:

có kích thích viêm, CRP tăng rất mạnh mẽ, thường bắt đầu trong vòng 4-6 giờ

và có thể tăng gấp ngàn lần so với bình thường

Nồng độ CRP đạt cao nhất vào khoảng 2-3 ngày sau khi có các kíchthích viêm cấp Nếu nguyên nhân gây viêm còn tồn tại thì CRP luôn ở mứccao Ngược lại, khi điều trị nguyên nhân gây viêm có hiệu quả thì CRP giảmnhanh sau khoảng 5 giờ

Xét nghiệm CRP được thực hiện tại khoa sinh hoá Bệnh viện Trung ươngHuế bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục trên máy tự động HITACHI củaNhật, giá trị bình thường là 0 – 8 mg/l Có nhiễm trùng hoặc bội nhiễm nếuCRP tăng ≥ 20 mg/l

- Chụp X- quang cổ thẳng và nghiêng:

X-quang cổ được chụp tại khoa X-quang Bệnh viện Trung ương Huế,đảm bảo đúng kỹ thuật Kết quả đọc phim được đọc bởi bác sĩ chuyên khoaX-quang Mục đích là để tìm các đấu hiệu như:

+ Dấu nóc nhà thờ

+Dấu ấn ngón tay

2.3.2 Theo dõi bệnh nhân

Các bệnh nhân đưa vào mẫu được điều trị theo chế độ điều trị tại bệnhphòng và theo dõi hằng ngày các triệu chứng sốt, ho, khàn tiếng, tiếng thở rít,ran phế quản, phế nang xem sau bao lâu thì các triệu chứng đó biến mất

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi số bệnh nhi nghiên cứu

Nhận xét:

- Tuổi bệnh nhi được nghiên cứu tập trung ở nhóm tuổi ≥ 12 tháng, chiếm 60%