BÀN LUẬN
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở 44 trẻ được chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu tại khoa Nhi, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2020 đến tháng 03/2021, từ kết quả trình bày trên, chúng tôi có một số bàn luận sau: 4.1. Đặc điểm chung của trẻ nhiễm khuẩn tiết niệu
Theo kết quả biểu đồ 3.1, tỷ lệ NKTN ở trẻ gái là 63,6%, cao hơn so với trẻ trai là 36,4%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Theo một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Lê Quang Phương 2016 [42], kết quả cho thấy NKTN thường gặp ở trẻ gái với tỷ lệ 67,5% so với 32,5% ở trẻ trai. Một nghiên cứu khác của Lê Thị Phượng tại Bệnh viện Xanh Pôn năm 2019 [43], trên 46 bệnh nhân cũng có kết quả NKTN ưu thế hơn
ở trẻ gái 65,2% và trẻ trai là 34,8%. Một nghiên cứu khác của Đặng Văn Chức tại cộng đồng tại Hải Phòng năm 2010 [4], kết quả cũng cho thấy NKTN gặp ở 61% ở trẻ gái và 39% ở trẻ trai. Theo một nghiên cứu của Hilal Ünsal tại Đức năm 2019, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái lên tới 79,7% so với 20,3% của trẻ trai [44]. Từ đó, có thể thấy tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ em ưu thế ở trẻ gái và không có sự chênh lệch nhiều giữa tỷ lệ NKTN ở trẻ nhập viện và tại cộng đồng.
Theo các tác giả LS Chang [45], Jian F. Ma [46] và Lê Nam Trà [47], ở bất kể độ tuổi nào thì trẻ gái có khả năng bị NKTN cao hơn so với trẻ trai. NKTN thường gặp hơn ở trẻ gái có thể giải thích bởi vì cấu tạo giải phẫu đường tiết niệu của trẻ gái: khoảng cách đến hậu môn đến niệu đạo ngắn hơn, niệu đạo trẻ gái ngắn và thẳng hơn so với trẻ trai, chỉ từ 3 – 4 cm. Điều này tạo điều kiện cho các vi khuẩn xung quanh niệu đạo, ở sàn chậu, ở hậu môn dễ đi ngược lên theo niệu đạo và vào bàng quang gây bệnh. Ngoài ra, sự đề kháng của vật chủ với NKTN phụ thuộc phần lớn vào khả năng miễn dịch bẩm sinh của cơ thể và chủ yếu xảy ra trong giai đoạn cấp của bệnh [48]. Vì vậy, theo Zasloff M [49], Frendeus B [50] và Lundstedt AC [51], sự đột biến trong di truyền có thể ảnh hưởng đến khả năng miễn dịch bẩm sinh của cơ thể với các tác nhân gây bệnh. Ví dụ như đột biến trong gen mã hoá CXCR1 (một thụ thể của IL-8) làm giảm biểu hiện của gen này, từ đó dẫn đến giảm khả năng thu hút bạch cầu đa nhân trung tính khi có vi khuẩn xâm nhập và giảm khả năng tiết IgA ở biểu mô đường
tiết niệu [50]. Đồng thời, việc thiếu hụt các peptit kháng khuẩn trong đường tiết niệu như defensins, cathelicidin, hepcidin hoặc các protein có hoạt tính kháng khuẩn như lactoferrin, Tamm – Horsfall protein, lipocalin và chất ức chế proteinase của bạch cầu trong đường tiết niệu cũng làm ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch tại chỗ của cơ thế chống lại vi khuẩn xâm nhập [52].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi chia các bệnh nhân thành 3 nhóm tuổi: dưới 2 tuổi, từ 2 đến 5 tuổi và trên 5 tuổi. Theo kết quả của bảng 3.1, nhóm tuổi hay gặp NKTN nhất là nhóm nhỏ hơn 2 tuổi chiếm 63,6%, tiếp theo là nhóm từ 2 đến 5 tuổi 15,9% và nhóm lớn hơn 5 tuổi là 20,5%. Kết quả tương đương với nghiên cứu Lương Thị Phượng 2019 [43], NKTN cũng gặp nhiều nhất ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi với tỷ lệ là 60,9%, sau đó đến nhóm trẻ từ 2-5 tuổi chiếm 28,2% và lớn hơn 5 tuổi là 21,7%. Và trong nghiên cứu của Lê Quang Phương năm 2016 [42] cũng cho thấy có 65% trẻ mắc NKTN dưới 2 tuổi và nhóm trẻ trên 2 tuổi chiếm 35%. Nghiên cứu tại Tây Ban Nha của C. V. Echeverri [53], nhóm trẻ dưới 2 tuổi chiếm 69,3%, từ 2-5 tuổi 13,1% và lớn hơn 5 tuổi là 17,6%. Từ đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.
Theo Karen E. Jeradi [54], SL Chang [45], NKTN phổ biến nhất ở trẻ em dưới 1 tuổi. Trong năm đầu tiên của cuộc đời, tỷ lệ mắc bệnh trẻ trai:trẻ gái là 2,8:5,4. Sau 1 tuổi, tỷ lệ mắc NKTN ưu thế hơn ở trẻ gái với tỉ lệ trẻ trai: trẻ gái là 1:10, điều này phù hợp với kết quả của Bảng 3.2, cho thấy tỷ lệ NKTN ở trẻ lớn hơn 1 tuổi ưu thế hơn ở trẻ gái (70%) so với trẻ trai (30%). Theo Lê Nam Trà [55] và Brian Becknell [56], trẻ nhỏ và đặc biệt là trẻ sơ sinh có nguy cơ cao bị NKTN do hệ miễn dịch phát triển chưa đầy đủ. Đặc biệt là sự bài tiết IgA có thể bị thiếu hụt cho đến khi 1 tuổi, những trẻ được bú mẹ có mức IgA cao hơn so với trẻ không được bú mẹ. Ngoài ra, trẻ dưới 1 tuổi thường có bất thường về giải phẫu và chức năng hệ tiết niệu – sinh dục, là yếu tố thuận lợi cho NKTN. Trong số 30% trẻ có bất thường bẩm sinh về thận hoặc đường tiết niệu, NKTN có thể là dấu hiệu đầu tiên [57]. Các bất thường đó bao gồm các nguyên nhân làm rối loạn sự lưu thông nước tiểu như có luồng trào ngược bàng quang niệu quản hay rối loạn chức năng bàng quang và ruột (Bladder and Bowel Dysfuncion – BBD),.. và các nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu như hẹp bao qui đầu, hẹp van niệu đạo sau, sỏi đường tiết niệu,….
Trong các nhân gây rối loạn sự lưu thông nước tiểu, trào ngược bàng quang niệu quản là bất thường đường tiết niệu bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ em, được chẩn đoán chủ yếu sau một đợt NKTN [58]. Trào ngược bàng quang niệu quản được tìm thấy ở 30 – 45% trẻ em bị NKTN có sốt, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh
[59]. NKTN ở trẻ có luồng trào ngược thường liên quan đến viêm thận bể thận cấp. Nước tiểu bị nhiễm khuẩn từ bàng quang thông qua luồng trào ngược di chuyển lên thận, do đó cho viêm bàng quang nhanh chóng tiến triển thành viêm thận bể thận cấp [60]. Để chẩn đoán xác định và phân độ luồng trào ngược, trẻ cần được chụp VCUG. Luồng trào ngược bàng quang niệu quản có thể tự khỏi qua quá trình phát triển của niệu quản và ổn định dần chức năng của bàng quang. Một số biện pháp khác có thể áp dụng quản lý bệnh như: sử dụng kháng sinh dự phòng, điều chỉnh sự trào ngược bằng nội soi, phẫu thuật hở để tái tạo lại niệu quản [61]. Ngoài ra, BBD cũng là một vấn đề thường gặp ở trẻ em, nhưng chưa được chẩn đoán. Các triệu chứng của BBD bao gồm các triệu chứng của đường tiết niệu dưới như khó tiểu, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu rắt hay tiểu không tự chủ vào ban ngày và đái dầm kèm theo các rối loạn về tiêu hoá như táo bón hoặc đu ngoài ra máu [62]. Khi trẻ bị BBD kết hợp với có luồng trào ngược bàng quang niệu quản nào cũng làm tăng nguy cơ mắc NKTN tái phát. Nếu trẻ được chẩn đoán có luồng trào ngược bàng quang niệu quản trong thời kì đi tập đi vệ sinh, BBD cần phải được loại trừ và điều trị trước khi xem xét thực hiện phẫu thuật sửa chữa luồng trào ngược.
Trong nhóm nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu, sỏi đường tiết niệu là yếu tố nguy cơ gây NKTN và NKTN tái phát ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Nuran Cetin năm 2020 [63], NKTN xảy ra ở 30,2% trẻ sau khi được chẩn đoán sỏi đường tiết niệu trong thời gian theo dõi 3 năm. Cũng theo tác giả này, những yếu tố nguy cơ liên quan đến tăng nguy cơ NKTN và NKTN tái phát ở trẻ bị sỏi đường tiết niệu là tăng Calci niệu, kích thước của sỏi và độ tuổi được chẩn đoán sỏi đường tiết niệu dưới 2 tuổi.
Ngoài ra, một yếu tố nguy cơ NKTN thường gặp trên lâm sàng là NKTN sau khi trẻ được đặt thông tiểu, điều này làm gia tăng chi phí và thời gian nằm viện cho trẻ. Theo nghiên cứu của Allison S Letica-Kriegel năm 2019 [64], trẻ em có tỷ lệ NKTN sau đặt ống thông là 1,7%, trong đó trẻ gái có nguy cơ cao gấp ba lần trẻ trai. Vì vậy, việc cho chỉ định đúng, thực hiện thủ thuật đảm bảo