20 01 2020 ĐÀO TẠO LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP NẶNG THỰC HÀNH TỐT ĐỂ DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG Dịch sang tiếng Việt từ tiếng Anh Đào tạo lâm sàng Nhiễm trùng hô hấp cấp nặng, 2020 WHO không chịu trách nhiêm nội dung tính xác dịch Trong trường hợp có không quán dịch tiếng Việt tiếng Anh, tiếng Anh thức Translated from Vietnamese from Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020 WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation In the event of any inconsistency between the English and the Vietnamese, the original English version shall be the binding and authentic version HEALTH EMERGENCIES programme Mục tiêu học tập Sau kết thúc học, bạn có thể: • Mơ tả biến chứng liên quan tới chăm sóc tích cực thực hành tốt để dự phịng • Mơ tả cách sử dụng bảng kiểm gói chăm sóc cải thiện việc triển khai thực hành tốt • Mơ tả lợi ích tiềm gói ABCDEF cách áp dụng! HEALTH | EMERGENCIES programme Các bệnh nhân chăm sóc tích cực có nguy mắc biến chứng ngắn hạn dài hạn Thở máy kéo dài Viêm phổi liên quan thở máy Nhiễm trùng máu liên quan tới catheter Nhiễm trùng đường tiểu Dinh dưỡng BỆNH NHÂN ICU Sảng Huyết khối tĩnh mạch sâu Loét dày chảy máu Loét tỳ đè Rối loạn tâm thần Rối loạn nhận thức Mất chức Bệnh nhân điều trị tích cực đối tượng nhạy cảm họ mắc bệnh lý phức tạp, bị suy HEALTH nhiều quan thường xuyên cần theo dõi điều trị EMERGENCIES xâm lấn programme Thực hành tốt để dự phòng biến chứng Giảm đau, an thần, sảng Gói chăm Bundle sóc Thử nghiệm thở tự nhiên Đặt catheter vô khuẩn Vận động sớm tập thể lực Daily Bảng ghi goals mục tiêu worksheet hàng ngày Liệu pháp nhận thức Đặt sonde tiểu vơ khuẩn Thực hành tốt Chăm sóc miệng Interdisciplinary Thảo luận liên rounds chuyên khoa Nằm đầu cao Dự phòng huyết khối Dự án cải thiện lượng QI chất projects Checklist Bảng kiểm Giảm tiết a-xít dày Dinh dưỡng đường ruột sớm Lăn trở bệnh nhân Hệ thống hút đờm kín Kiểm sốtrounds chất lượng Quality Thách thức lớn ÁP DỤNG! HEALTH EMERGENCIES Làm để tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận can thiệp dự phịng thích hợp? programme Các cơng cụ để triển khai (1/2) • Bảng kiểm: – Cơng cụ sử dụng thực tế để cải thiện giao tiếp, làm việc nhóm, giảm sai sót phản ứng bất lợi: – ví dụ: bảng kiểm đặt nội khí quản cơng cụ – Bảng kiểm an toàn phẫu thuật WHO • http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/ • GĨI CHĂM SĨC: – Nhóm thực hành dựa chứng thực đồng thời theo cách đánh tin cậy để cải thiện kết cục bệnh nhân (hơn làm riêng lẻ): – ví dụ gói chăm sóc sepsis, gói ABCDEF HEALTH | EMERGENCIES programme Các công cụ để áp dụng (2/2) ● Thảo luận liên chuyên khoa: – Cuộc thảo luận chuyên môn nhiều thành viên nhóm chăm sóc (điều dưỡng, dược sỹ, bác sĩ phục hồi chức năng, bác sĩ điều trị, trị liệu hô hấp, ) – Tuân thủ nhanh thực hành tốt (ví dụ bảng ghi mục tiêu hàng ngày, bảng kiểm) – Cách tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm ● Sử dụng cách tiếp cận cải thiện chất lượng để xác định công cụ cần sử dụng (bài giảng tiếp theo) HEALTH | EMERGENCIES programme Bảng kiểm dự phòng nhiễm trùng máu ● Sử dụng bảng kiểm đơn giản đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: Được cho phép BS Gomersall | ❑Ưu tiên đặt vị trí địn ❑Rửa tay, đội mũ, dùng mặt nạ ❑Sử dụng găng tay vô khuẩn ❑Che tồn bệnh nhân săng vơ khuẩn ❑Sử dụng chlorhexidine để sát trùng da ❑Nhắc nhở hàng ngày việc rút catheter không cần thiết HEALTH làm giảm Sử dụng bảng kiểm đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp EMERGENCIES programme đáng kể xuất nhiễm trùng máu Dự phòng viêm phổi liên quan thở máy (VAP) (1/3) • Ưu tiên đặt nội khí quản đường miệng đường mũi • Sử dụng dây máy thở cho bệnh nhân © Kathy Mak http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/ETT%20position.h tm • Giữ bệnh nhân tư đầu cao: • Đầu giường từ 30°tới 45° Mặc dù VAP khó chẩn đốn, gây gia tăng tỷ lệ tử vong, tàn tật, thời gian nằm ICU chi phí chăm sóc y tế Hiện có gói sóc chuẩn HEALTH | EMERGENCIES programme Dự phòng VAP (2/3) ● Tiến hành vệ sinh miệng hàng ngày: • Ưu tiên dung dịch súc miệg gel chlorhexidine ●Một bệnh nhân thở máy, thay dây máy thở bẩn vỡ không cần thay thường xuyên Việc thay nội khí quản định kỳ khơng có hiệu việc làm giảm VAP phù nề đường thở ●Dẫn lưu định kỳ làm chất tiết lòng ống ● Sử dụng hệ thống hút đờm kín HEALTH | EMERGENCIES programme Dự phịng VAP: hệ thống dây (3/3) ●Ở người lớn, thay làm ấm làm ẩm hỏng, bẩn, ướt 5–7 ngày Nguồn hút ●Cân nhắc sử dụng ống nội khí quản có hút cuff: – hạn chế việc hít phải chất tiết vùng miệng hầu ●Thực hàng ngày thử nghiệm thở tự nhiên HEALTH | EMERGENCIES programme Dự phòng V T E (3/4) ● Sử dụng dự phòng thuốc cho bệnh nhân nguy trung bình khơng có nguy chảy máu lớn: – heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH): • enoxaparin 40 mg tiêm da hàng ngày • dalteparin 5000 tiêm da hàng ngày • Khi có suy thận, giảm liều LMWH (trừ dalteparin) * Ưu LDUH lần/ngày việc giảm tắc mạch phổi, giảm tiểu cầu liên quan tới heparin, tiết kiệm chi phí đường dùng dễ chấp nhận – heparin không phân đoạn liều thấp (LDUH): • 5000 đơn vị tiêm da mỗi 12 HEALTH | EMERGENCIES programme Dự phịng VTE (4/4) • Sử dụng dự phịng học bệnh nhân có nguy VTE trung bình nguy chảy máu cao: – thiết bị áp lực khí ngắt qng (có thể ưu tiên hơn) – đeo tất áp lực ngắt quãng Được cho phép BS Gomersall – Nhớ đổi sang dự phòng thuốc nguy chảy máu giảm HEALTH | EMERGENCIES programme Dự phòng loét chảy máu dày (1/2) • Bệnh nhân điều trị tích cực có nguy cao tổn thương niêm mạc dày: – rối loạn tưới máu tới niêm mạc – tích lũy axít dày • Hai yếu tố nguy độc lập: – Thở máy xâm nhập 48 – Có rối loạn động máu giảm tiểu cầu © Sally Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Stress%20ulceration.htm HEALTH | EMERGENCIES programme Dự phòng loét chảy máu dày (2/2) ● Giảm yếu tố nguy cơ: – trì huyết động (ví dụ hồi sức sớm) – cai máy thở sớm tốt (ví dụ thử nghiệm thở tự nhiên) – Dinh dưỡng đường ruột sớm để bảo vệ niêm mạc ● Sử dụng thuốc giảm tiết axít dày: – Chẹn thụ thể histamine-2 (H2R) – Ức chế bơm proton (PPI): • hiệu dự phòng chảy máu đường tiêu hóa nghiêm trọng kèm theo gia tăng nguy viêm phổi nhiễm Clostridium difficile HEALTH | EMERGENCIES programme Dinh dưỡng • • • • • • Carbohydrates Lipids (30% nhu cầu lượng hàng ngày) Protein Vitamins Yếu tố vi lượng Dịch HEALTH | EMERGENCIES programme Hỗ trợ dinh dưỡng (1/2) • Lợi ích dinh dưỡng đường ruột: – phòng teo nhung mao đường ruột – giảm biến chứng nhiễm trùng – giảm tỷ lệ loét dày • Cân nhắc dinh dưỡng tĩnh mạch cung cấp dinh dưỡng đường ruột không đủ: – sau ngày nằm ICU – dinh dưỡng tĩnh mạch sớm làm tăng nguy nhiễm trùng chi phí mà khơng có lợi ích lâm sàng © Janet Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Diagram%20nutritio n.htm Chỉ cho ăn bệnh nhân tư nằm đầu cao HEALTH | EMERGENCIES programme Hỗ trợ dinh dưỡng (2/2) ● Bắt đầu dinh dưỡng đường ruột vòng 24-48 sau nhập viện, sau hồi sức ● Sử dụng công thức chuẩn, sẵn có sở ● Cho trẻ bú mẹ loại sữa tương tự sữa mẹ ● Ước tính nhu cầu calo protein hàng ngày ● Bắt đầu tốc độ thấp, điều chỉnh để đạt đích, theo dõi bất dung nạp: – chế độ ăn giảm calo (40–60%) có hiệu HEALTH | EMERGENCIES programme Vận động sớm tập thể lực ● Yếu liên quan tới ICU đặc trưng yếu vân giới hạn vận động thể lực: – kết cục năm bệnh nhân ARDS sống sót cho thấy có khối kéo dài, yếu gần, có 50% trở lại với cơng việc: • biểu gặp trẻ trước dậy – Yếu do: • • • • • tổn thương trực tiếp thần kinh trạng thái viêm thuốc (ví dụ: giãn steroids) chuyển hóa (ví dụ tăng đường huyết, suy dinh dưỡng) bất động teo HEALTH EMERGENCIES programme Quy trình vận động sớm tập thể lực ● Bước 1: Nhận biết bệnh nhân sẵn sàng vận động ● Bước 2: Tiến hành vận động theo mức độ phù hợp dựa điểm RASS (theo thử nghiệm ACT-ICU , 2012, chi tiết xem công cụ) ● Bước 3: Đánh giá việc thực bệnh nhân ● Bước 4: Nghỉ ngày hôm sau Vận động chủ động Vận động chủ động Ngồi Ngồi Tậpthể thểdục dục Tập Ngồi Ngồi Đứng Đứng Theo: www.icudelirium.org ĐiĐilạibộ cáchàng hoạt ngày CácThực hoạthiện động động hàng ngày HEALTH Ra viện Vậnđộng độngthụ thụđộng động Vận Tăng dần dung nạp Nhập Nhập ICU ICU Vậnđộng độngthụ thụđộng động Vận EMERGENCIES programme Quy trình vận động sớm tập thể lực ● An toàn khả thi bệnh nhân hồi sức có thở máy ● Cải thiện kết cục bệnh nhân: – – – – – tăng sức mạnh cơ, vận động chức tính độc lập giảm sảng giảm số ngày thở máy giảm số ngày nằm ICU Cứu sống bệnh nhân! Để tối ưu hiệu quả, tiến hành can thiệp phần gói chăm sóc ABCDEF ! HEALTH EMERGENCIES programme Gói chăm sóc ABCDEF : Thiết lập quy trình cơng việc bệnh viện bạn cho phép tiến hành tất thực hành để đảm bảo hiệu tối ưu Thức tỉnh Hô hấp Phối hợp Dùng an thần nhẹ Theo dõi điều trị sảng Vận động sớm tập thể dục Gia đình Hiệu bao gồm giảm số ngày thở máy, thời gian nằm viện, sảng, rối loạn nhận thức khả kéo dài, tử vong Các nghiên cứu tiến hành HEALTH EMERGENCIES programme Tổng kết: thực hành tốt để dự phòng biến chứng (1/2) Biến chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) Can thiệp dự phịng Thuốc chống đơng thiết bị áp lực Viêm phổi liên quan thở máy Nâng đầu giường, chăm sóc (VAP) miệng, hệ thống hút đờm kín Nhiễm trùng máu liên quan tới Bảng kiểm để đảm bảo kỹ thuật đặt catheter (BSI) catheter vô trùng Loét chảy máu dày Chẹn thụ thể histamine, ức chế bơm proton, dinh dưỡng đường ruột Nhiễm trùng đường tiểu (UTI) Đặt sonde tiểu vô trùng Theo dõi chăm sóc catheter | HEALTH EMERGENCIES programme Tổng kết: thực hành tốt để dự phòng biến chứng (2/2) Biến chứng Loét tỳ đè Can thiệp dự phòng Lăn trở bệnh nhân Yếu mắc phải Hồi sức sàng Vận động sớm HEALTH | EMERGENCIES programme Tổng kết • Bệnh nhân điều trị tích cực có nguy mắc biến chứng ICU việc thực can thiệp đơn giản, chứng minh làm giảm nguy • Cân nhắc sử dụng bảng kiểm, gói chăm sóc thảo luận liên chuyên khoa để chắn bệnh nhân nhận can thiệp • Gói chăm sóc chuỗi can thiệp dựa chứng áp dụng đồng thời để cải thiện kết cục bệnh nhân (ví dụ: gói sepsis) HEALTH | EMERGENCIES programme Lời cảm ơn Người đóng góp BS Charles David Gomersall, Bệnh viện Prince of Wales, Hồng Kông SAR, Trung Quốc BS Steven Webb, Bệnh viện Royal Perth, Perth, Australia BS Janet V Diaz, WHO, Cố vấn, San Francisco, Hoa Kỳ BS Satish Baghwanjee, Đại học Washington, Hoa Kỳ BS Kobus Preller Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Anh BS Paula Lister, Bệnh viện Great Ormond Street, London, Anh BS Neill Adhikari, Trung tâm khoa học sức khỏe Sunnybrook, Toronto, Canada HEALTH EMERGENCIES programme ... vong Các nghiên cứu tiến hành HEALTH EMERGENCIES programme Tổng kết: thực hành tốt để dự phòng biến chứng (1/2) Biến chứng Huyết khối tĩnh mạch sâu (VTE) Can thiệp dự phòng Thuốc chống đông thiết... chăm sóc catheter | HEALTH EMERGENCIES programme Tổng kết: thực hành tốt để dự phòng biến chứng (2/2) Biến chứng Loét tỳ đè Can thiệp dự phòng Lăn trở bệnh nhân Yếu mắc phải Hồi sức sàng Vận động... học, bạn có thể: • Mơ tả biến chứng liên quan tới chăm sóc tích cực thực hành tốt để dự phịng • Mơ tả cách sử dụng bảng kiểm gói chăm sóc cải thiện việc triển khai thực hành tốt • Mơ tả lợi ích tiềm