Ổn định đường huyết và dự phòng biến chứng ở bệnh nhân đái tháo đường (bài dịch)

Tạp chí NGHIÊN cứu Dược VÀ THÔNG TIN THUỐC So năm 2010 W)B ìn h đơn thu ố c: ỔN ĐỊNH ĐUỜNG HUYẾT VÀ Dự PHÒNG BIẾN CHỨNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐUỜNG Đàm Trung Bảo dịch Nguồn: Actualités Pharmaceutiques, 2010, 489: 32 - 35 Ca lâm sàng: Dần nhập D ạng đ i tháo đường đáng ý n h ất đ i tháo đường týp 2, m đa s ố ng i m ắc ng i cao tuổi, c o i "yêu đời" Các biến chứng tim m ạch nguyên nhân g â y tử vong hàng đầu bệnh nhân đ i tháo đường N guy n ày liê n quan đến tăng đường hu yết m ột s ố yếu tố khác đ ó có béo p h ì, nghiện thuốc nếp sống tĩn h tại, h o t động T ổ c y tế th ế g iớ i đ ã xá c định tim m ạch đ i tháo đường h a i bệnh m ãn tín h chủ yếu, ảnh hưởng nhiều đến tỷ lệ tử vong toàn th ế g iớ i th ế k ỷ 21 Ông T 63 tuổi, cao lm85, nặng 85kg, sống độc thân Trước ông thợ mỏ, khỏe mạnh, nghiện thuốc tự (hút khoảng bao/ ngày), chưa có ý định cai thuốc Thích "nhậu nhẹt, uống rượu" Sống nông thôn, có bà giúp việc nội trỢ Đã mắc đái tháo đường 11 năm, có y tá thường xuyên tiêm insulin cho ông ta Bị tăng huyết áp 14 năm nay, tăng Cholesterol m áu Bốn năm trước có khám bệnh hay bị chuột rút bắp chân trái hay lên cầu thang Bác sỹ chẩn đoán có bệnh tắc mạch chi giai đoạn II Khám tim thấy có loạn nhịp (ngoại tâm thu thất nhịp tim nhanh), ông T bệnh suy gan hay suy thận Đtin thuốc Ông T kê đơn thuốc sau: Lượng đủ dùng cho tháng, tái cấp lần Amiodaron 200mg lần/ ngày trừ chủ nhật Coaprovel 150mg/ 12,5mg lần/ ngày Naftidrofuryl 200 mg lần buổi sáng, lần buổi tối Đái tháo đường typ Plavix 15mg lần vào buổi trưa Viêm tắc động mạch chi Lopressor 100mg V i viên vào buổi sáng Loạn nhịp tim C c că n b ệ n h đ ợ c đ iề u tr ị: Novorapid flexpen 100 u/ml đơn vị vào chiều tối Tăng huyết áp Novomix flexpen 30 u/ml Tăng đơn vị vào buổi sáng Tiền sử dùng thuốc Việc điều trị đái tháo đường ban đầu tiến hành với Amarel Glucophage Sau bệnh nhân dùng Actos thay cho Amarel Đến năm 2006, hàm lượng hemoglobin glycat hóa H bAlc ông T 9,9% (trung bình từ đến 6%) chi định bắt đầu điều trị insulin Sau thử qua nhiều thuốc, tượng tăng huyết áp tăng Cholesterol máu kiểm soát Cholesterol máu Coaprovel Elisor Viêm tắc mạch chi bắt đầu chăm sóc từ 2005, Fonzylone, sau Plavix Naftidrofuryl, vào thời gian này, bác sỹ chuyên khoa tim mạch cho bệnh nhân dùng Lopressor Cordarone (sau amiodaron) Những câu hỏi cân thiết trước phát thuốc cho bệnh nhân Ông có dùng thuốc khác không, thuốc mua không cần đơn Trả lời: 109 Tạp chí NGHIÊN cứu Dược VÀ THÔNG TIN THUỐC Sô'3 năm 2010 huyết áp, định tăng huyết áp vô căn, trường hợp không kiểm soát dùng thuốc đơn độc không Ông có địa d| ứng không? (do thành phần iod amiodaron dùng thuốc chẹn beta) Trả lời: không Trong thời gian tới, ông có dự kiến phải thực ca phẫu thuật có dùng thuốc mê không? (do dùng thuốc chẹn beta, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu) Trả lời: không Phân tích đớn điều trị Ngoài việc dùng insulin để điều trị đái tháo đường, viêm tắc động mạch điều trị Plavix Naftidrofuryl, ngoại tâm thu kiểm soát Amiodaron Lopressor, tăng huyết áp điều trị Coaprovel, tăng cholesterol máu điều trị Elisor A m io d a ro n 0 m g (a m io d a ro n e ): thuốc chống loạn nhịp loại III, dùng để điều trị trường hợp loạn nhịp tim nặng (nhịp nhanh thất) Thuốc làm chậm tái khử cực tim (giai đoạn điện hoạt động) cách giảm dòng kali kéo dài cách đặn giai đoạn trơ Thuốc có tác dụng sau: - Chõng loạn nhịp phong bế kênh natri vị trí hoạt tính, làm chậm khử cực (giai đoạn điện hoạt động) Thuốc có tác dụng làm chậm dẫn tim - Làm chậm nhịp tim - Giãn động mạch vành, tăng lưu lượng máu mạch vành, thông qua tác động trơn động mạch tim Duy trì lưu lượng tim nhờ việc giảm huyết áp, giảm sức cản ngoại vi, tác dụng co sợi Tác dụng định việc dùng amiodaron điều trị đau thắt ngực - Tác dụng kháng alpha beta adrenergic không cạnh tranh Amiodaron có thời gian bán thải khoảng 50 ngày Thuốc tích lũy nhiều mô nên tác dụng kéo dài nhiều tháng sau ngừng thuốc Phân tử amiodaron chứa nhiều iod (200mg amiodaron có 75mg iod) C o a p ro v e l m g / ,5 m g (irb e sa rta n + h yd ro d o ro th ia zid ): chế phẩm cố định liều kết hợp thuốc giữa: irbesartan thuốc chống tăng huyết áp, đối kháng với thụ thể angio­ tensin II, với hydrochlorothiazid thuốc lợi tiểu thiazid Kết hợp có tác dụng chống tăng 110 Irbesartan ức chế co mạch giải phóng aldosteron gây angiotensin II, cách ức chế không cạnh tranh gắn angiotensin II vào thụ thể angiotensin I Tác động đối kháng gây giãn mạch, làm tăng hoạt tính renin angiotensin II huyết tương làm giảm nồng độ aldosteron Các dẫn chất sartan nói chung có tác dụng bảo vệ thận bệnh nhân đái tháo đường Hydroclorothiazid, thuốc lợi tiểu thiazid, tác dụng vào chế tái hấp thu chất điện giải ống thận, làm tăng đào thải ion natri clo, tạo điều kiện thuận lợi cho việc niệu, giảm thể tích huyết tương, hạ huyết áp, kích thích hoạt tính renin huyết tương, tăng tiết aldosteron, tăng tiết kali vào nước tiểu, làm giảm kali máu bicarbonat Khi kết hợp với irbesartan, tác dụng phong bế trục renin-angiotensin-aldosteron, làm giảm nguy hạ kali máu N a ftid ro fu ry l 0 m g (N a ftid ro fu ry l); thuốc giãn mạch, hay thuốc chống co mạch ngoại biên, chủ yếu định điều trị triệu chứng khấp khiễng cách hồi viêm tắc động mạch chi Thuốc có tác dụng phong bế thụ thể 5HT2 serotonin, làm tăng khả biến dạng hồng cầu, làm giảm độ nhớt máu, làm giảm tổng hợp cytokin, có hoạt tính chõng gốc tự Thuốc làm giảm cường độ tần suất đau gắng sức làm tăng khoảng cách bệnh nhân P la v ix 75m g (c lo p id o g re l): thuốc chống kết tập tiểu cầu có tác dụng ức chế chọn lọc gắn adenosin diphosphat (ADP) vào thụ thể tiếu cầu, ức chế hoạt hóa phức hợp GP Ilb/IIIa ADP Hoạt tính clopidogrel có liên quan đến biến đổi không thuận nghịch thụ thể ADP tiểu cầu, làm cho hoạt động tiểu cầu bị thay đổi suốt đời lại (trung bình đến 10 ngày) Clopidogrel định để dự phòng biến cố tim mạch huyết khối xơ vữa động mạch nhồi máu tim, nhồi máu não, tắc động mạch chi E U so r 40 m g (p v a sta tin ): hạ lipid máu, dùng trường hợp tăng cholesterol thông qua khả ức chế enzym HMG-CoA reductase, enzym cần thiết trình Tạp chí NGHIÊN cứu Dư ợc VÀ THÔNG TIN THUỐC tổng hỢp cholesterol Điều dẫn đến việc tăng số thụ thể LDL bề mặt tế bào gan, làm tăng khả tóm bắt giáng hóa LDLcholesterol máu Thuốc ức chế phóng thích LDL vào máu thông qua ức chế tổng hợp VLDL-cholesterol gan, tiền chất LDL-cholesterol L o p re sso r lO O m g (m e to p ro lo l); Là thuốc chẹn beta giao cảm chi định tăng huyết áp, loạn nhịp tim, dự phòng đau thắt ngực, nhồi máu tim Đặc tính metoprolol là: Có hoạt tính chọn lọc với thụ thể beta-1 Có tác dụng chống loạn nhịp Không có tác dụng giống giao cảm nội Thuốc không dùng tắc động mạch chi tất thuốc chẹn beta khác làm nặng thêm tình trạng bệnh Trong trường hợp này, nên dùng thuốc chẹn beta chọn lọc tim có hoạt tính giao cảm nội tại, acebutolol Khi dược sỹ cảnh báo điều này, bác sỹ F (người kê đơn), bảo vệ ý kiến mình, với lý dùng năm thấy việc diễn bình thường, cam kết theo dõi chặt chẽ tiến triển lâm sàng bệnh nhân N o v o p id Ftexp en 0 u /m l (in s u lin aspartat)- Tương tự insulin, tác dụng nhanh, dạng bơm tiêm đóng sẵn Tác dụng thể vòng 10 đến 20 phút sau tiêm, đạt cực đại sau đến giờ, kéo dài đến Dạng insulin thường dùng kèm với chế phẩm insulin tác dụng chậm trung gian, tiêm ngày lần N o v o m ix F le xp e n u /m l (in s u lin a s p a s ta t h ò a ta n in s u lín a s p a rta t p ro ta m in k ế t tin h th e o tỷ lệ 30/70)- Thuốc hỗn dịch chất tương tự insulin người, có tác dụng nhanh, kết hợp với chất tương tự insulin người có tác dụng trung gian Tác dụng xuất vòng 10 đến 20 phút sau tiêm, đạt cực đại sau từ đến trì tới 24 Sô'3 năm 2010 triển thành xơ phổi tử vong Tăng thiểu tuyến giáp, độc với gan (viêm gan, xơ gan), lắng đọng cặn giác mạc, tăng nhạy cảm với ánh sáng, nhiễm sắc tố da - loạn nhịp tim nhịp tim chậm - xoắn đỉnh Irb e s a rta n h y d ro d o th ia z id Irb esartan: hạ huyết áp đứng, tăng kali máu (đặc biệt bệnh nhân đái tháo đường), nguy suy thận, hạ natri máu, nhạy cảm với ánh sáng, hạ đường huyết, đau xương H yd roclo ro th iazid : Hạ kali máu, tăng đường huyết, tăng acid uric máu kèm gút, nhạy cảm với ánh sáng, hạ huyết áp tư đứng Naftidrofuryl: ảnh hưởng đến gan (hiếm gặp) - sỏi thận (calci oxalat) Clopidogrel: Xuất huyết, tụ máu, rối loạn huyết học, viêm gan Pravastatin: Đau xương (tiêu vân), tăng transaminase M etop rolol: Suy nhược, lạnh đầu chi, nhịp tim chậm, ngủ, ác mộng, bất lực Hiếm gặp hơn: rối loạn tim, suy tim, hạ huyết áp, co thắt phế quản, tụt đường huyết (cảnh báo cho bệnh nhân tiểu đường tăng cường tự theo dõi đường huyết bắt đầu điều trị), làm nặng thêm hội chứng Raynaud, triệu chứng khập khiễng cách hồi Các dấu hiệu báo trước tượng tụt đường huyết bị che lấp metoprolol, đặc biệt nhịp tim nhanh, hồi hộp đô’ mồ hôi Trong trường hợp sốc phản vệ hay tụt huyết áp thuốc hay nguyên nhân khác, phản ứng bù trừ hệ tim mạch bị giảm chất chẹn beta, đồng thời đáp ứng với adrenalin bị rối loạn Tốt không dùng thuốc chẹn beta bệnh nhân có địa dị ứng Trong thành phần Lopressor có chứa dầu thầu dầu nên có nguy gây tiêu chảy Insulin: Hạ đường huyết, tăng cân, loạn dưỡng mỡ chỗ tiêm Các dấu hiệu cần báo cho bác sỹ điều trị Các tác dụng không mong muôn Bệnh phổi (do amiodaron): khó thở gắng sức đơn độc kết hợp với suy nhược toàn thân (mệt mỏi, gầy yếu, sốt nhẹ) phải chụp X quang để theo dõi, chí cần phải ngừng điều trị Các tác dụng phụ thường gặp: dị ứng, rối loạn da, rối loạn tiêu hóa - mệt mỏi, nhức đầu A m io d aro n bệnh phổi kẽ (xuất khoảng 10% số bệnh nhân sử dụng), tiến 111 Tạp chí NGHIÊN cứu Dược VÀ THÔNG TIN THUỐC đường) đến tháng lần Hạ đường huyết (insulin, metoprolol): xảy dùng liều insulin cao nhu cầu Biểu cảm giác mệt mỏi, toát mồ hôi, run, rối loạn thị giác Hạ đường huyết nặng tri giác, co giật, làm thương tổn tạm thời vĩnh viễn chức não, chí tử vong - Kiểm tra mẳt (đái tháo đường) - hàng năm Tương tác thuốc - Metoprolol - amiodaron nên tránh phối hợp Do đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ bệnh nhân Dan truyền nội tim cộng hưởng tác dụng thuốc, gây nguy rối loạn co bóp tim, dẫn truyền tim, tính tự động tim, làm tăng nguy xuất xoắn đỉnh Hạ huyết áp tư đứng (metoprolol, irbesartan, hydroclorothiazid) chóng mặt, đặc biệt vào buổi sáng ngủ dậy, hay đứng dậy sau nằm, cảm giác yếu mệt, choáng váng, hồi hộp Đôi cảm thấy khó chịu kèm theo ngất - Hydroclorothiazid - amiodaron: Các thiazid làm giảm kali máu, yếu tố nguy gây rối loạn nhịp thất, từ gây xoắn đỉnh: Việc kết hợp với amiodaron, thuốc có khả làm kéo dài đoạn QT điện tâm đồ, làm cho nguy nói tăng thêm Kết hợp dẫn chất sartan thuốc lợi tiểu làm giảm nguy Nặng thêm viêm tắc động mạch chi (metoprolol): Thấy đau lúc nghỉ, đau tư nằm, làm cho bệnh nhân phải thõng chân giường Đó biếu việc tắc động mạch chi giai đoạn III Sang giai đoạn IV xuất loét nguy hoại thư - Metoprolol cho bệnh nhân đái tháo đường: Các chất chẹn beta che lấp triệu chứng hạ đường huyết: run, nhịp tim nhanh, cần tăng cường việc tự theo dõi đường huyết, giai đoạn bắt đầu điều trị Ở người đái tháo đường, phải lưu ý có mặt dầu thầu dầu, lactose amiodaron, Coaprovel, Naftidrofuryl, Plavix Elisor Tuy nhiên hàm lượng chế phẩm chưa vượt ngưỡng cho phép (5g) Tiêu vân (Pravastatin): đau cơ, yếu cơ, chuột rút Theo dõi trình điều trị - Chiều cao, cân nặng, số khối lượng thể, huyết áp (cho đái tháo đường viêm tắc động mạch chi dưới) - Đường huyết hemoglobin glycat hóa HbAlc (cho đái tháo đường) - Bilan lipid: Cholesterol toàn phần, HDL, LDL, triglycerid máu (cho viêm tắc động mạch chi dưới) Những thuốc tự điều trị cân lưu ý cho bệnh nhân - Cây cỏ ban: có tác dụng gây cảm ứng enzym, làm giảm tác dụng amiodaron - Creatinin phosphokinase (CPK): kiểm tra có đau (theo dõi pravastatin) - Enzym số năm 2010 - Muối kali: irbesartan làm tăng kali máu, làm tăng mức nồng độ kali máu gan: transam inase (tăng Choles­ terol m áu) Các thuốc bao bọc niêm mạc dày ruột: làm giảm hấp thu metoprolol qua đường tiêu hóa Các thuốc thuốc chẹn beta phải dùng cách (ít giờ) - Creatinin tính độ thải Creatinin (cho tăng huyết áp viêm tắc động mạnh chi dưới) - Huyết học: làm công thức máu hàng năm theo dõi bắt đầu dùng Clopidogrel tháng vỉ nguy bạch cầu hạt ban xuất huyết giảm tiểu cầu (cho viêm tắc động mạch chi dưới) - Các thuốc nhuận tràng kích thích: nguy hạ kali máu - Aspirin, thuốc chống viêm không Steroid: nguy xuất huyết Aspirin dùng liều cao có tác dụng hạ đường huyết - Điện tâm đồ: loạn nhịp tim - Kali, natri, calci máu: ion đồ (cho theo dõi tăng huyết áp viêm tắc động mạch chi dưới) Thời gian dùng thuốc - Amiodaron 200mg: uống thuốc không phụ thuộc vào bữa ăn điều trị cách quãng (nghỉ chủ nhật) thuốc đào thải chậm - Protein niệu: tằng huyết áp, đái tháo đường - TSH: theo dõi cho amiodaron - Coaprovel 150mg/12,5mg: Một lần ngày, dùng hay bữa ăn thường vào - Siêu âm Doppler: tắc động mạch chi - Kiểm tra bàn chân: (theo dõi đái tháo 112 Tạp chí NGHIÊN cứu Dược VÀ THÔNG TIN THUỔC Sô'3 năm 2010 cần kiêng, không bỏ bữa, hạn chế dùng chất béo động vật, ưu tiên dầu thực vật Dùng thịt nạc, cá, tăng lượng rau xanh Chú ý cung cấp đủ đạm chất xơ Ưu tiên chất bột lâu hấp thu: thay gạo, khoai tây đậu Hạn chế dùng trứng, phủ tạng động vật Không dùng đồ uống có đường, bánh kẹo đói Giảm muối phần, buổi sáng, với lượng nước cần thiết - Naftidrofuryl 200mg: uống hai lần ngày vào bữa ăn Nếu uống không kèm nước lúc ngủ gây viêm thực quản phải uống viên thuốc với cốc nước to - Plavix 75mg: Dùng vào cố định (buổi trưa) hay bữa ăn - Elisor 40mg: lần ngày, tốt vào chiều tối, hay bữa ăn (với nước) - Hạn chế uống rượu: cốc vang ngày chấp nhận được, phải uống vào bữa ăn RƯỢu làm tác dụng hạ đường huyết insulin mạnh kéo dài thêm Hạn chế dùng cà phê cam thảo (làm tăng huyết áp) Một ngày uống 1,5 lít nước - Lopressor lOOmg: uống lần/ngày vào buổi sáng, với thức ăn giàu lipid (metoprolol có tính thân lipid lớn thuốc chẹn beta) - Cai thuốc lá: Phải thuyết phục ông T cai thuốc Nicotin làm thiếu máu cục động mạch Ống T phải lựa chọn: thuốc lá, đôi chân Cần có biện pháp giúp ông T cai thuốc - Novorapid Flexpen 100 u/ml: Dùng insulin tác dụng nhanh với mục đích đưa đỉnh cực đại nồng độ insuiin cần thiết để kiếm soát đường huyết sau bữa ăn Dùng trước hay sau bữa ăn Ở thuốc kê đơn dùng sau bữa ăn buổi tối - Chăm sóc đôi chân: Thực vệ sinh đôi chân thật tốt phải theo dõi cách cẩn thận Cần tiêm vacxin phòng uốn ván - Novomix Flexpen 30U/ml: với lý trên, tiêm trước bữa ăn lót buổi sáng - Tự theo dõi bệnh đái tháo đường: Làm cho bệnh nhân đái tháo đường chủ động chịu trách nhiệm bệnh mình, thay đổi cách ăn uống cần thiết Đối với bệnh nhân đái tháo đường mà tình trạng bệnh ổn định, thỉ đo đường huyết lúc đói lúc no, xét nghiệm lần tuần lễ đủ Các lời khuyên kèm thêm - Chống tăng cân: hoạt động thể lực đặn cần thiết: xe đạp, bơi lội, (với người bị viêm động mạch, làm cho phát triển mạch máu phụ làm giảm nồng độ cholesterol) Chế độ ăn uống quan trọng: không Tính an toàn tiotropium (tiếp theo trang 119) Mặc dù chưa thể đánh giá nguy tử vong ghi nhận thử nghiệm tiotropium Respimat, thành viên uỷ ban lưu ý dụng cụ giải phóng thuốc có vai trò quan trọng đốl với thuốc tác dụng chỗ thuốc giãn phế quản đường khí dung (inhaled bronchodilators) Uỷ ban lưu ý nguyên nhân gây tử vong khác Boehringer Ingelheim tiến hành nghiên cứu lớn tính an toàn tiotropium nhằm đánh giá kỹ kết Thiếu thông tin biến cố có hại xảy bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu phân tích gộp; thiếu liệu bệnh nhân thực tế phân tích bao gồm thử nghiệm thuốc kháng cholinergic tác dụng ngắn tác dụng kéo dài Ngược lại, thử nghiệm UPLIFT có cỡ mẫu lớn, thời gian theo dõi dài tiêu chí đầu xác định trước bao gồm tất biến cố có hại, biến cố có hại nghiêm trọng, tử vong nguyên nhân Thông tin tình trạng tử vong thu thập từ 97% bệnh nhân kết thúc 1440 ngày điều trị 75% bệnh nhân kết thúc 1470 ngày theo dõi sau điều trị Các kết đột quỵ, biến cố tim mạch tử vong quán sau loạt phân tích Do kết đáng tin cậy thử nghiệm UP­ LIFT hạn chế mặt phương pháp phân tích gộp Singh, FDA kết luận tài liệu có không ủng hộ giả thuyết tăng nguy đột quỵ, nhồi máu tim, tử vong liên quan đến tiotropium HandiHaler 113 ... theo dõi bệnh đái tháo đường: Làm cho bệnh nhân đái tháo đường chủ động chịu trách nhiệm bệnh mình, thay đổi cách ăn uống cần thiết Đối với bệnh nhân đái tháo đường mà tình trạng bệnh ổn định, thỉ... suy tim, hạ huyết áp, co thắt phế quản, tụt đường huyết (cảnh báo cho bệnh nhân tiểu đường tăng cường tự theo dõi đường huyết bắt đầu điều trị), làm nặng thêm hội chứng Raynaud, triệu chứng khập... chất chẹn beta che lấp triệu chứng hạ đường huyết: run, nhịp tim nhanh, cần tăng cường việc tự theo dõi đường huyết, giai đoạn bắt đầu điều trị Ở người đái tháo đường, phải lưu ý có mặt dầu thầu