Hướng dẫn chăm sóc và phòng biến chứng cho bệnh nhân đái tháo đường tại cộng đồng

Mã sinh viên: B00344 VÀ PHÒNG T Ths Lê Minh Quý Thang Long University Library Go G2 75g glucose BN HD trang trang trang 11 trang 15 trang 16 trang 17 trang 19 trang 24 trang 26 Hình 2.3: trang 33 Thang Long University Library NG 1.1 1.2 .3 1.2.1 1.2.2 1.3 1.3.1 .5 1.3.2 1.3.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.7.1 1.7.2 10 10 .11 1.7.3 1.8 13 13 .13 14 16 19 .20 2.1 .22 22 22 22 2.2.2 24 .30 31 31 32 33 34 .35 Thang Long University Library TV B t b nh lý n i ti t chuy n hóa r t ph bi n th gi 1994 c th gi i m i có 110 tri u im cb im cb c tính toàn c u có kho ng 371 tri ib ng bình S im cb nh ng qu c gia có thu nh p th p ho c thu nh p trung im cb u d ki n s n vào a tính m ng gây nhi u bi n ch ng cho i ng hàng th tri c coi m t b nh nguy hi m c m i công nghi nhi n, nh ng y B m kho ng 85% - 95% ng xu t hi n bi t l a tu i v n nhi u kh nh i tr tu c ng [4],[5],[10] B nhi u bi n ch ng nguy hi t nh v m ch vành, m ch máu ngo i vi, b nh lý th n kinh, t th c phát n, m l kh ng l cho vi i khuy t t t, gi m tu i nh nhân, làm gi m ho c m t kh ng b nh t gánh n t lên nhi tri n T i Vi t Nam , tình hình m c b t i thành ph l chu n qu c t H c bi t u tra d ch t v l a tu i t 30 64 l u tiên c ti n hành theo quy Vi t Nam t i thành ph (Hà N i, ng, thành ph H Chí Minh) cho th y t l m i thành ph l n 4%, t l r i lo n dung n p glucose 5,1 %, t l có y u t c a Hi p h 3,16 tri tu i t n gi i, Vi t Nam có im cb n 79 tu i) 64,9% s im cb nh is c bi i ta ph i c phát hi gia im u tr y u t báo c kh ng ch m t cách hi u qu , ch a kh c bi t hi n b c, phòng ch ng b tr thành v y h c c a xã h i gi h uh u tr b u tr bi n ch ng c a b nh [3] Các chuyên gia y t cho bi t, u tr b n ch ng kho ng 2-3 tri ch ng chi phí chi tr s p6l c bi t nh ng b nh nhân có bi n ch ng m n tính ph i nh p vi n nhi u l n th i gian n m vi bi n ch ng gây t n nh ng kéo dài [13], [14] Nh ng u tr n cu i c n l c th n b nh tim m ch Vì v y, n u ch bi n ch ng s ng / tháng N u có bi n u tr s m, b nh nhân u tr tích c c b a ho c làm ch m bi n ch ng c a b nh, h n ch u tr bi n ch ng b Nh m giúp cho b c v b nh, nh ng bi n ch ng c a b nh gây nên, bi t cách phòng i b nh hi h n ch bi n ch ng c a b y vi v i hai n i dung sau: T ng quan chung v b ng d n ng phòng bi n ch ng cho b ic ng Thang Long University Library PH N T NG QUAN CHUNG V B NG 1.1 B ng m t b nh n i ti t chuy n hóa, nguyên nhân c a b nh thi u hoàn toàn ho n r i lo n chuy n hóa ch t, c h t chuy n hóa gluxit ng m t tình tr ng huy t ng c a nhi u y u t ngo i sinh di truy n (t ch c Y t th gi Nh ng bi u hi n rõ ràng nh t c a b nh r i lo n chuy ng, n c ti u v thành tri u ch g i tên b nh c r ng r i lo n chuy n ng nên kéo theo r i lo n chuy n hóa m , t t ch ng ni u tr lo c h t h tim m ch, th n kinh 1.2 Nguyên nhân sinh b nh: Do di truy n không di truy n 1.2.1.Y u t di truy n Ph thu sinh b nh, b thu c vào insulin (týp - không ph thu c insulin (týp 2) thu c vào insulin có liên quan v i h th ng HLA (Humanleucocyte u công trình nghiên c thu nh b nh nhân b b ng phát hi n th y kháng nguyên B8.Bw15, B18, Potemkin1986, nhi u tác gi khác) [7] - h thu c insulin (týp 2) th t c tr v i s phát tri n b - Nh i có b , m , ho ab ng phù h p (conerdant) M týp i thu c insulin ph thu c vào nh ng y u t sau i thành viên c truy n v i b - Sinh có cân n ng 4kg y u t di - B b nh béo phì - Ch c ng nhi u stress, nhi m khu n, ch ng sang ch n tình [7] 1.2.2 Không di truy n, ho c k t h p v i y u t di truy n - B nh c a n t y: Viêm t y c p, mãn, u t y, nang t y vôi hóa Ph u thu t c t b n t y m t ph n ho c toàn b , t y nhi m s t (Hemochromatosis) - Do m t s b nh n i ti t: M t s b nh n i ti t gây nên, t s phát tri n c a b Basedow, h i ch ng - Do s nh u ki n, ho c xúc ti n i có t b m di truy n v i b b nh Cushing, b u chi, u t ng th d ng th i gian dài m t s thu c có c l i ti ng t i chuy n hóa c bi t nhóm thiazit, corticosteroit, thu c u ng ng a thai g c steroit - Do s d ng s n ph m có ch a nh ng ch c gây t c ti p cho t bào bê [7] b nh sinh (Hình 1.1) Hình 1.1 b ng Thang Long University Library Phòng b nh c a ho c làm ch m s phát b nh i có y u t cb c ng cá nhân ng Phòng b nh c a ho c làm ch m s ti n tri n bi n ch ng c a b nh Phòng b nh c ng kh hi u qu cho vi a h th ng s c kh e qu c gia ph c v có ng ib 21 ng II VÀ PHÒNG BI N CH NG CHO B NH NHÂN NG T I C Là m NG ng viên, c n ph i hi u rõ v vai trò c a phòng b ng th i ph i h p v tr ng b nh c a b nh nhân ti n tri n t ng c n ph b nh nhân t u tr nh m giúp tình làm t c nh ng nh c công vi c c a nh xác bi n ch ng c nh ng k ho c c th t i b nh 2.1 n ch ng nhi m khu n B v t nhi u bi n ch không th n ch ng nhi m khu n có s u không b nh ngày ti n tri n n ng có th d n t i t vong 2.1.1 B nh nhân n ch ng nhi m khu n cm tb n ch ng v nhi m khu n c n làm: H nh nhân v tình hình b nh c a h sao, b ng nh ng ki n th c c a ng b nh c a h xem di n bi n ti n tri h i v tình tr ng b nh mà c n nhi u v v sinh, luy n t p th thao, ch i, nói chuy n v i b v ng d n h cách phòng bi n ch ng nhi m khu n, cách bi n ch ng nhi m khu Các d u hi u nh n bi ng, dùng thu c c a h c tinh th n tâm lý b nh nhân T bi n ch ng nhi m khu Không ch có bi n ph - Có d u hi n ch m t m i - Ch - t ho c r t c ti u có màu khác so v ng - Ng a 22 Thang Long University Library - Xu t hi n m n nh t, l loét - Viêm l i - N m da - Viêm nhi m b ph n sinh d c T t c d u hi u m t nh ng bi u hi n kh không xu t hi n d u hi u ho d u hi iv u c a m t nhi m y xu t hi n m t i b nh c n ph i: - Theo dõi ch t ch di n bi n b nh - Ki ng huy ng h - Có ch - ng xuyên i ng nâng cao th tr ng s c kh e - b nhi m l nh -V ng ngày 3l - V sinh da, thân th hàng ngày s ch s - V sinh b ph n sinh d c hàng ngày - da - U ng nhi t, tránh nhi m n m c ngày - Phát hi n s u tr tích c c tri - Khám ki m tra s c kh Khi n ib s xu t hi n c a bi n ch 2.1.2 B nh nhân i v i b b nh nhi nh k c hi n t c vi c s gi m thi không gây lên bi n ch c n ch s ti n tri n c a b nh n ch ng nhi m khu n n ch ng nhi m khu n tùy theo t ng lo i nhi m khu n mà có bi n gi i c dù v y v n có nh n ch b nh n ng lên, ch a kh i b nh ho c b nh tránh tàn t t t vong cho b nh nhân - Bi n ch ng da 23 m chung nh Hình 2.1: M c da Bi u hi n c a nhi bi u hi a, m ng, b ng có c (Hình 2.1), nhi m n m Nh ng b nh nhân c n ph i v sinh da hàng ngày s ch s c gãi mà ch nên xoa nh ch ng h n ch s t c dùng kim ho c v t s c nh n m b o vô khu n ch c v , mà hàng ngày ph i v sinh s ch s Khi m n v ph i dùng dung d ch sát khu n ho c mu i sinh lý lau r a, bôi thu c b khu n l i tránh nhi m trùng thêm Ngoài v m soát gi nh ng v v sinh hàng ngày ph i dùng thu c ng huy t s h ôi b nh nhân ch có u không sát trùng t a ngõ cho vi khu n xâm nh p vào gây nên nhi m trùng nhi m khu n Vì v y b c n ph i ý k i v i v c gi da khô, có th xoa b t tan vào nh ng vùng da hay c sát vào Gi k ngón chân không b t tránh nhi m n m, c ng xuyên - Bi n ch ng hô h p B c b nh v hô h ph b suy gi m mi n d ch làm cho s u ki n thu n l i cho vi khu n phát tri nghiên c u i ta th y b m c lao ph i không ph i, lao ph i, áp xe kháng gi m sút, t o c bi t vi khu n lao, theo m t s ng m c lao ph cl um 24 Thang Long University Library i ib i bóng gi b i lao ph i lên hay m c lao ph i Các d u b n Chính v y b c n ph i k t h p bi n ch n ch ng v hô h p u tr u tr b nh v hô h p, ch thu ng, ch u tr c luy n t p B nh nhân ph i tuân th thu c c ng phù h p v i tình tr ng b nâng cao s c kh e giúp b nh h i ph c nhanh, lo i b khu n có th phát tri n gây b nh Ngoài ch u ki n thu n l luy n t t ng b nh nhân T p luy n t vi iv ib r t quan tr ng, hàng ngày b nh nhân nên t p hít th b nh nhân ki ng tùy theo s c kh e ng xuyên r t t t cho h hô h p, tim m ng huy t t t, làm ch m bi n ch ng c khám ch p ph n ph ng xuyên - Bi n ch ng ti t ni u Nhi m trùng ti t ni u r t hay g p b , bi n ch th n c hi i v i b nh nhân v c ti u (tính ch t, màu s c) th c hi thu c: K t h p gi a thu ng th i nh nhân có th có d u c ho theo dõi tình tr ng s ch n g p nhi u tr c kháng sinh, h s t n u có ng nâng cao th tr mát k t h p ki ng huy t, v sinh s ch s b ph n sinh d c - Bi n ch ib ng m c ph i bi n ch ng v máu cao d ng, viêm l i, r cu c s ng sinh ho t hàng ngày c nhi u vi khu n Khi tinh b ng nhi n i b nh Trong mi ng ch a r t ng th s hình thành m c ng c ng i vi khu n m ng b m s phá h y l p men bên ng l m kh ch ng l i vi khu n N u b n không ch i s ch nh ng m ng xuyên, s a b n, lâu dài s 25 t cách ub u N nhi m trùng nghiêm tr u tr u s d n t i tình tr ng i viêm nha chu Viêm nha chu có th gây phá h y ph n mô m i cùng, viêm nha chu có th làm cho l i tách ng Viêm nha chu nghiêm tr m kh b nh kháng v i vi khu n ch m lành v ng Vì v y vi có bi n ch ng v c nh nhân ph i v d ng ch ho c n i ng k sau m i b a t m t l n ngày, súc mi c súc mi ng kháng khu ng t t, l c mu i sinh lý ng th i ph n ng ng máu v m c g n ng hút thu c - Bi n ch ng bàn chân Hình 2.2: V ng Nhi m trùng làm n ng thêm s t nguyên nhân th n kinh ho c nguyên nhân m ch máu Nhi m trùng m hi i v i bàn chân c t bàn chân c i ng máu ng t nh y c m v i nhi m trùng: m t m t m t cân b ng thu n l i cho nhi m trùng; m t khác tình tr d n t i suy gi m ch a nguy v c a b ch c ng s t p trung b ch c u gi m ch ng huy t cao m tính hóa ng n d ch t ng máu tr 26 Thang Long University Library l i cân b ng ch v c a b ch c u l c c i thi n Bàn chân c a n l i cho s lan r ng nhanh chóng c a nhi m trùng r i lo n tu n hoàn b nh lý th n kinh Nh ng v t nh , n u không c theo dõi có th t o nên nhi m trùng âm ng nhanh chóng vào sâu bàn chân, khó li n d ph i c t c t chi Nhi m trùng bàn chân t nhi u ki u t (Hình 2.2), n m móng bàn chân, nhi m trùng k ngón chân, ho i t b i m t h u qu nghiêm tr ng ph bi n i tháo kh p chi (hay g i hi vi n chi) Chính v y iv ib quan tr i b nh nên t p thói quen hàng ngày ki m tra chân, phát hi n s m t c, chai s p B nh nhân không t c có th nh ho c ki m tra b ng m t chi u ánh sáng i v i v t loét ph i c t l c s ch n u có m ph i d t r i r a s ch b ng dung d ch sát khu ngày ph t h p thu c h tr phòng ng a loét ti n tri n m ph u tr thu i hàng ng hình thành t ch c h t u tr nhi m trùng n u có Nh c tr n m, gi da s R a chân hàng ngày b c bi t k ngón chân c m, nên ki m tra nhi c ho c r a b c dùng, không c nóng Dùng lo i xà phòng trung tính, có ch t gi n ho chân sau r a b ng h p nhi m i chân b i Lau khô m th m nh nhàng không c sát m nh nh t k ngón chân N u da khô có th ng c bôi vào k ngón chân N u th y chân l nh v i mang t gi y dép ph i mang t t Ch n lo i t t a chân (không dùng t t nilon ho c có d t ph t bít t t mb os gi y dép m m, v a chân ho c r t chút so v i bàn chân, bên có lót m m nên ch n mua gi y dép vào bu i chi u ho c cu i chi u V i nh ym 27 ng b u ngày t cho quen d l c Mang gi ng xuyên gi làm gi m vùng ch u b ng, th c kh n, ki m tra gi y m b o v t s c nh n có th gây t chân trang s c ng xuyên, c ng vòng c chân, c t móng chân móng chân dài ho c ng n, nh s c, không c t khóe móng Không t ý c t t a nh ng n t chai s n, b nh nhân nên tìm nh ng v t n t da i màu s c, nh ng d u hi u b ng bàn n ph i khám chân c a b n b ng d ng c monofilament phát hi n bi n ch ng th n kinh ngo i biên nh t m th y m tc pháp b t l n N u b n tìm p t c Ngoài bi n n ph i ki ng huy t th t t t hi u qu u tr s cao Bên c nh nh nhân nên t p th d c i thi n dòng ng huy t Luy n t p th d c th i b nh nh ng l i ích sau: - Gi ng máu c i thi n kh - d ng glucose c ng c a insulin Khi t p th d u d n, li u insulin c n thi t có th gi m - Gi c b nh tim m ch nh gi m cholesterol x u (LDL) cholesterol t t (HDL) - C i thi c huy t áp huy t áp cao - m c nh trung bình u qu c a tim, ph i h th ng tu n hoàn c ngh vi c C i thi n kh n chuy d o dai s c ch ng c th - ng s linh ho t c a kh p: giúp b n d o dai gi - Ki m soát tr t m cân ho c trì tr - Giúp ch ng nhi tb a (d tr ng t t t bào m ), ng (stress) sinh ho t hàng ngày Qua t p th d c b n có c m th y m 28 Thang Long University Library - Các nghiên c u g ng minh r ng, vi c luy n t t quan tr ng vi u tr ng xuyên có ý n bi n ch ng c a b nh ti u ng Ngoài vi c v ng th l c góp ph n quan tr ng vi c phòng ng a b p luy phù h p v i s c kh e s d c t p luy n m c không n nh ng h u qu nguy hi iv ib ng huy t có th xu t hi n lúc t p ho c sau k t thúc t p Th m chí th m ts b m t p 6h x y mu n, sau 14h, th m chí 24h n m t s b nh nhân l i b hi c l i, ng huy t sau t p vài gi , b ng s b h t pn ng nhi m toan ceton Tri u ch ng huy t x y b ng g p nh t u tr insulin ho ch ng huy t M t s b nh nhân l ng ho ng ho c t thu c Lúc u insulin mà không theo s ch d n c a th y i b nh s có bi u hi hôi, th m t ng c, lo n nh p tim th m chí nh có th xu t hi n Bên c gây xu t huy m n ch tr m tr t ho c làm bong võng m c n S nh n ch ng luy n t p làm m t thêm ch c ti u làm tr m tr ng b nh lý th i v i nh hóa kh p, vi c t p luy n m c có th làm t m qua i b thoái p M t s il iv n d ng m t cách máy móc t p không k lúc kh e lúc m t Vì v y h n ch nh - Duy trì ch y sau t p lý, h n ch dùng th c u i b nh c n: u, bia, chè, cà phê Không hút thu c lá, thu c lào U ng thu c theo ch d n c th ng xuyên ki c vào m ho c l nh, không luy n t nh Nên khám s c kh e t ng n t p, không nên t c b nh c p tính ho máu cao 29 u ki n nóng ng - T p luy k n phù h p v i s c kh e tu i tác, m c qu n áo r ng rãi, y ch ng v a s c ngh - T p luy n nh p lý ng ph i t p, t p b n bè ho - c hoa qu ho c bánh k o có ch a nhi ng dùng ng máu xu ng th p - Nên u c tr c, sau t p Bài t p phù h p nh mát, m i l hàng ngày, vào bu i sáng chi u kho i b nh ph i ch n gi y v i m m, phù h p Trong t p luy n n u th y d u hi u hoa m t chóng m t c n ng ng t p l p t c yb n t p gi ng mà tùy theo tình tr ng b nh s c kh e m t hi u qu Tóm l u tr c tâm ch t ch ba v i có s l a ch n hình th c t p luy n phù h p v i sóc phòng bi n ch ng cho b bao g m ch ng, ch bi t ph hi n ph i quan luy n t p ch thu c giúp h h n ch th p nh t bi n ch ng nguy n cu c s ng c a h 2.2 Áp d ng B nh nhân Nguy - 66 tu i ngh a ch : Th nh li t, Hoàng Mai, Hà N i Vào vi n ngày 17/10/2015 v i lý loét bàn chân ph i: B nh nhân phát hi n có v t loét bàn chân ph tu n B nh nhân t , th y v u tr t i nhà b ng thu c kháng nh vi u tr tình tr ng v t loét bàn chân ph i loét sâu, r i mb bàn chân/ 2.2.1 Nh c ch c chuy n vào khoa n Ti n s b Ti n s m t m i, u tr c bi t e m nh nh: 8h ngày 22/10/2015, ngày th u tr 30 Thang Long University Library B nh nhân t nh táo, ti p xúc t t, th tr ng g t c m giác t loét bàn chân ph i th m d th c v b nh lo l ng v tình tr ng v t loét tg ngón i b nh thi u ki n bàn chân Các k t qu c n lâm sàng: - Công th c máu: H ng c u: 4.7 T/L B ch c u: 9.2 G/L Ti u c u: 200G/L Glucose: 8.5 mmol/l GOT: 34 U/L GPT: 31 U/L Ure: 5.0 mmol/l Creatinin: 95 umol/l HbA1c: 125g/l -Sinh hóa máu : 2.2.2 Ch ng -V loét bàn chân : BN v - Thi u h ng d ng so v i nhu c c cung c - Lo l ng tình tr ng ngày thi u ki n th c v b nh, tình tr ng v t loét : BN gi m lo l - c cung c p ki n th c n sinh ho t m t c m giác ngón chân x y tai n n 2.2.3 L p k ho - Theo dõi D u hi u sinh t n l n/ ngày Tình tr ng v t loét bàn chân (tính ch t, m ) ng huy t ngày l n/ ngày V - v ng, ch ng d n BN v HD b nh nhân cách v ng, v sinh c a b nh nhân m b o s an toàn v ng m b o an toàn, d dàng 31 HD cách l a ch n gi , m m, v a chân, nên có lót m m bên trong, i Nên ch n lo i gi b ng, ki m tra gi y dép HD b nh nhân s d ng d ng c tr giúp c n thi - m b o ch ng n ng ho c g ng ngày: b a -3 b a ph HD ch vitamin, gi m béo ng d n BN ph ch i gi a kh u ng Ch n th c ph m ch bi n phù h p v i kh u v c a b nh nhân giúp ib Chia nhi u b mb cb u rau xanh, hoa qu có ch s t ng huy t th p, h n ch ng t tránh ch t kích thích - Gi m lo l ng ng viên, gi i thích cho BN tình hình b nh giúp h yên tâm u tr Cung c p ki n th c v b nh cho BN - ng d n v sinh cá nhân V ng, thân th hàng ngày HD cách v c bi t v t loét Nên lau khô chân sau r a nh t k ngón chân b m m s d ng kem làm m da HD c t ng n móng tay, chân, ý không c t sát - Can thi p y l nh t loét Thu c tiêm Thu c u ng - Giáo d c s c kh e Cung c p cho BN ng d n BN n th c v b nh ch bi n th lo i th c ph 32 Thang Long University Library ng d n BN sinh bàn chân HD theo dõi phát hi n d u hi u b HD ch ngh ng bi n ch ng c a b nh p luy n th h p lý t i nhà ng s hi u bi t c a BN v b nh, ch quan tr ng c a vi HD cách s d Hình 2.3 u tr t i vi nhà ng huy t t i nhà (Hình 2.3) ng d n c ng huy t t i nhà nh k ki 2.2.4 Th c hi n k ho Th i gian 8h 9h 9h30 u ch nh thu c h p lý Th c hi n k ho M ch : 82 l/phút Huy t áp: 120/80 mmHg Nhi : 3608C Nh p th : 19 l/phút R a, quan sát v t loét bàn chân ng huy t cho BN ghi s theo dõi Cho BN dùng thu c Cho BN t p v i nh nhàng phòng ng viên, gi 10h Cho BN u ng m t c c s 10h30 i nhà v tình tr ng b nh i ti Cung c p ki n th c, ch 33 ng (200ml) m 11h15 u ph n u th t bò u tr n chanh d u ôliu t, c Tráng mi ng: vài trái nho Cho b nh nhân u ng thu c 14h30 M ch : 80 l/phút Huy t áp: 120/80 mmHg Nhi : 370C Nh p th : 20 l/phút ng d n BN v ng, s d ng d ng c tr giúp 15h Cho BN u ng m t c 15h30 Cung c p ki n th c, ch 14h 16h luy n t p t i nhà cho BN ng huy t cho BN ghi s theo dõi 16h30 ,v 17h 2.2 ng (200ml) ng nh nhàng ng d n BN v sinh cá nhân, thay qu n áo ng giá ng huy t 7.0 mmol/l V t loét khô không th m d ch ngày u tr b t lo l ng có thêm ki n th c v b nh 34 Thang Long University Library K T LU N ng m t b nh lý n i ti t chuy n hóa r t ph bi n th gi i Vi t Nam B t nhi u bi n ch ng nguy hi nh nguy hi m, không ch h y ho i s c kh e c i b nh mà gây thi t h i n ng n v kinh t cho gia c bi t th l c d i b nh x y bi n ch ng v tim m ch, gi m n mù lòa, ho i t ph c v cho vi ng v y t xã h i u tr tv r c quan tâm Chính nh ng bi n ch ng nguy hi g i th m l ng Vì v ki n th c, tuân th ch c kh e c a c bi n ch ng c a b nh b nh nhân ph i có u tr ng huy t t ng th i k t h p ch n t p giúp ki m i dân b bi n ch ng, bi u rõ v b nh, nh ng n ch ng c a b i c ng ng m i cán b y t c n ph i tích c c công tác tuyên truy n t i t dân c ng v nh Thông qua công tác giáo d c, tuyên truy n s i dân có ki n th c hi u bi t v b nguy hi m c a b nh, m i ng c a b iv i b nh hi u rõ, h s có nh n th b i Bi d ng thu c cho h p n ch ng c a b nh, m i t i toàn xã h i Khi b nh, có trách nhi m v i iv l is luôn có m kh e m nh, góp ph n vào vi c gi m t i nh ng chi phí c a toàn xã h i cho b nh nhân, gi m t l m c b nh c ng ng, giúp cho s phát tri n c c ngày m t v ng m v i s phát tri n c a toàn th gi i 35 p chung