Header Page of 258 TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA KHOA HỌC SỨC KHỎE BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG LƯƠNG THỊ LAN ANH Mã sinh viên: B00344 HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BIẾN CHỨNG CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI CỘNG ĐỒNG CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN HỆ VLVH Người hướng dẫn Thạc sĩ Lê Minh Quý HÀ NỘI – Tháng 11 năm 2015 Footer Page of 258 Header Page of 258 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn trân trọng tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại Học Thăng Long đã tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho em suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề Đặc biệt em xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Ths Lê Minh Quý là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận với công việc Thầy đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp em thực hiện chuyên đề này Với tất cả lòng thành kính em xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho em những ý kiến quý báu giúp em hoàn thành chuyên đề này Em cũng xin chân thành cảm ơn đến gia đình Ông Nguyễn Văn K đã tạo điều kiện giúp đỡ em quá trình nghiên cứu để viết chuyên đề này Em cũng chân thành cảm ơn các anh chị, các đồng nghiệp và bạn bè của em đã ủng hộ, cổ vũ, động viên em quá trình thực hiện chuyên đề Cuối cùng em xin bày tỏ lòng kính yêu đến cha mẹ, đặc biệt là người chồng đã qua đời và những người thân gia đình đã dành cho em tình thương vô bờ để em có điều kiện học tập và trưởng thành ngày hôm Hà Nội, ngày tháng 11 năm 2015 Lương Thị Lan Anh Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 THUẬT NGỮ VIẾT TẮT Đái tháo đường Glucose huyết đói Go Glucose huyết giờ sau uống 75g glucose G2 Liên quan đến Kết quả mong đợi Footer Page of 258 ĐTĐ LQĐ KQMĐ Bệnh nhân BN Hướng dẫn HD Header Page of 258 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường trang Hình 1.2: Triệu chứng lâm sàng trang Hình 1.3: Biến chứng võng mạc đái tháo đường trang 11 Hình 1.4: Các vị trí tiêm insulin trang 15 Hình 1.5: Chế độ ăn lành mạnh cho người tiểu đường trang 16 Hình 1.6: Sử dụng trái có lượng đường thấp trang 17 Hình 1.7: Chỉ số đường huyết một số loại thực phẩm trang 19 Hình 2.1: Mụn nước ngoài da trang 24 Hình 2.2: Vết loét bàn chân đái tháo đường trang 26 Hình 2.3: Hướng dẫn cách đo đường huyết nhà trang 33 Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN CHUNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Định nghĩa 1.2 Nguyên nhân sinh bệnh 1.2.1 Yếu tố di truyền 1.2.2 Không di truyền, hoặc kết hợp với yếu tố di truyền 1.3 Cơ chế bệnh sinh 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ phụ thuộc insulin .5 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ không phụ thuộc insulin 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ ở những người béo phì 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ 1.5 Phân loại ĐTĐ 1.5.1 ĐTĐ týp (tự miễn và vô căn) 1.5.2 ĐTĐ týp 1.5.3 ĐTĐ týp đặc biệt khác 1.5.4 ĐTĐ thai nghén 1.6 Triệu chứng lâm sàng .9 1.7 Biến chứng .10 1.7.1 Biến chứng cấp 10 1.7.2 Biến chứng mạn tính .11 1.7.3 Các biến chứng khác 13 1.8 Điều trị 13 1.8.1 Nguyên tắc điều trị .13 1.8.2 Thuốc điều trị 14 1.8.3 Chế độ ăn 16 1.8.4 Chế độ luyện tập 19 1.9 Phòng bệnh .20 CHƯƠNG HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BIẾN CHỨNG CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TẠI CỘNG ĐỒNG .22 2.1 Một số chẩn đoán điều dưỡng 22 2.2 Chăm sóc và phòng biến chứng nhiễm khuẩn 22 2.2.1 Bệnh nhân chưa có biến chứng nhiễm khuẩn 22 Footer Page of 258 Header Page of 258 2.2.2 Bệnh nhân ĐTĐ đã có biến chứng nhiễm khuẩn .24 2.3 Áp dụng quy trình điều dưỡng .30 2.3.1 Nhận định 31 2.3.2 Chẩn đoán điều dưỡng 31 2.3.3 Lập kế hoạch chăm sóc 32 2.3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 33 2.3.5 Lượng giá 34 KẾT LUẬN .35 TÀI LIỆU THAM KHẢO Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết chuyển hóa rất phổ biến thế giới và có xu hướng ngày càng tăng nhanh Năm 1994 cả thế giới mới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 đã có 135 triệu người mắc bệnh (4%) Năm 2013, ước tính toàn cầu có khoảng 371 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, đó 80% người bệnh ĐTĐ sống ở những quốc gia có thu nhập thấp hoặc thu nhập trung bình Số lượng người mắc bệnh ĐTĐ toàn cầu dự kiến gia tăng lần vào năm 2030 [12] ĐTĐ là bệnh đe dọa tính mạng gây nhiều biến chứng cho người ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư hoặc năm ở các nước phát triển và được coi một bệnh nguy hiểm ở nhiều nước phát triển, những nước mới công nghiệp hóa Trong đó chủ yếu là ĐTĐ týp chiếm khoảng 85% - 95% Bệnh ĐTĐ týp ngày có xu hướng xuất hiện ở những người trẻ tuổi và đặc biệt lứa tuổi vẫn nhiều khả lao động [4],[5],[10] Bệnh ĐTĐ cũng gây rất nhiều biến chứng nguy hiểm cho người bệnh về mạch vành, mạch máu ngoại vi, bệnh lý thần kinh, tổn thương thận, mắt… làm tăng tỷ lệ người khuyết tật, giảm tuổi thọ, tăng chi phí khổng lồ cho việc chăm sóc bệnh nhân, làm giảm hoặc mất khả lao động bệnh tật, ĐTĐ hiện và gánh nặng đặt lên nhiều nước phát triển tương lai Tại Việt Nam , tình hình mắc bệnh ĐTĐ có chiều hướng gia tăng, đặc biệt tại thành phố lớn Năm 2001 điều tra dịch tễ về ĐTĐ được tiến hành theo quy chuẩn quốc tế ở lứa tuổi từ 30 – 64 lần đầu tiên ở Việt Nam tại thành phố (Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh) cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ tại thành phố lớn 4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose 5,1 %, tỷ lệ có yếu tố nguy dẫn đến ĐTĐ là 38,5% [5] Năm 2012, theo công bố của Hiệp hội ĐTĐ thế giới, Việt Nam có 3,16 triệu người mắc bệnh ĐTĐ (tương đương 5,29% dân số trưởng thành độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi) Nhưng điều đặc biệt làm người ta phải lưu tâm là có tới 64,9% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát hiện và điều trị đúng cách Dự báo những năm tới số người mắc ĐTĐ gia tăng yếu tố nguy không Footer Page of 258 Header Page of 258 được khống chế một cách hiệu quả, đặc biệt hiện bệnh Đái tháo đường chưa thể chữa khỏi được, phòng chống bệnh ĐTĐ trở thành vấn đề y học của xã hội Năm 1997 toàn thế giới đã chi 1030 tỷ USD cho điều trị bệnh ĐTĐ, đó hầu hết là chi cho điều trị biến chứng của bệnh [3] Các chuyên gia y tế cho biết, chi phí điều trị bệnh ĐTĐ chưa biến chứng khoảng 2-3 triệu đồng / tháng Nếu có biến chứng chi phí chi trả tăng gấp lần, đặc biệt những bệnh nhân có biến chứng mạn tính phải nhập viện nhiều lần thời gian nằm viện thường kéo dài [13], [14] Những biến chứng gây tốn nhất điều trị là: Loét bàn chân ĐTĐ, suy thận giai đoạn cuối cần lọc thận bệnh tim mạch Vì vậy, nếu chẩn đoán và điều trị sớm, bệnh nhân ĐTĐ biến chứng sớm và điều trị tích cực bệnh ĐTĐ thì có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm biến chứng của bệnh, hạn chế được đáng kể chi phí dùng để điều trị biến chứng bệnh ĐTĐ gây nên Nhằm giúp cho bệnh nhân ĐTĐ hiểu rõ được về bệnh, những biến chứng của bệnh gây nên, biết cách phòng tránh và giúp cho người bệnh hiểu rõ cách chăm sóc để hạn chế biến chứng của bệnh ĐTĐ Vì vậy viết chuyên đề với hai nội dung sau: Tổng quan chung bệnh Đái tháo đường Hướng dẫn chăm sóc phòng biến chứng cho bệnh nhân ĐTĐ cộng đồng Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 PHẦN TỔNG QUAN CHUNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1 Định nghĩa Bệnh đái tháo đường một bệnh nội tiết chuyển hóa, nguyên nhân của bệnh thiếu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn insulin đưa đến rối loạn chuyển hóa chất, trước hết chuyển hóa gluxit Theo định nghĩa khác thì đái tháo đường một tình trạng tăng đường huyết thường xuyên, tác động của nhiều yếu tố ngoại sinh di truyền (tổ chức Y tế thế giới năm 1981) Những biểu hiện rõ ràng nhất của bệnh rối loạn chuyển hóa đường, nồng độ đường máu ngày càng tăng và có đường nước tiểu vậy đường niệu trở thành triệu chứng để gọi tên bệnh Người ta đã xác định được rối loạn chuyển hóa đường nên kéo theo rối loạn chuyển hóa mỡ, tổn thương hàng loạt các quan tổ chức trước hết hệ tim mạch, thần kinh 1.2 Nguyên nhân sinh bệnh: Do di truyền không di truyền 1.2.1.Yếu tố di truyền Phụ thuộc vào chế sinh bệnh, bệnh ĐTĐ được chia thành nhóm: ĐTĐ phụ thuộc vào insulin (týp 1) và ĐTĐ không phụ thuộc insulin (týp 2) - ĐTĐ phụ thuộc vào insulin có liên quan với hệ thống HLA (Humanleucocyte antigens)… Nhiều công trình nghiên cứu đã xác định ở bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ phụ thuộc vào insulin thường phát hiện thấy kháng nguyên B8.Bw15, B18, Dw3,DRw3….(Potemkin1986, nhiều tác giả khác) [7] - ĐTĐ không phụ thuộc insulin (týp 2) thể gia đình của bệnh ĐTĐ: Ở týp hầu tất cả trẻ sinh đôi cùng trứng phù hợp (conerdant) Mối đe dọa cao đối với sự phát triển bệnh ĐTĐ không phụ thuộc insulin phụ thuộc vào những yếu tố sau đây: - Những người có bố, mẹ , hoặc có người thành viên của gia đình có yếu tố di truyền với bệnh ĐTĐ - Sinh có cân nặng 4kg Footer Page of 258 Header Page 10 of 258 - Bị bệnh béo phì - Chịu đựng nhiều stress, nhiễm khuẩn, chấn thương, những sang chấn tình cảm….[7] 1.2.2 Không di truyền, kết hợp với yếu tố di truyền - Bệnh của tuyến tụy: Viêm tụy cấp, mãn, u tụy, nang tụy, xơ tụy vôi hóa Phẫu thuật cắt bỏ tuyến tụy một phần hoặc toàn bộ, tụy nhiễm sắt (Hemochromatosis) - Do một số bệnh nội tiết: Một số bệnh nội tiết gây nên, tạo điều kiện, hoặc xúc tiến sự phát triển của bệnh ĐTĐ ở những người có tố bẩm di truyền với bệnh này như: Basedow, hội chứng – bệnh Cushing, bệnh to đầu chi, u tủy thượng thận… - Do sử dụng thời gian dài một số thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hóa cacbohydrat như: Thuốc lợi tiểu đặc biệt nhóm thiazit, corticosteroit, thuốc uống ngừa thai gốc steroit - Do sử dụng sản phẩm có chứa những chất độc gây tổn thương trực tiếp cho tế bào bêta như: các nitroso – amin, streptosotoxin, rodentixid, các cianit ….[7] 1.3 Cơ chế bệnh sinh (Hình 1.1) Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường Footer Page 10 of 258 Thang Long University Library Header Page 27 of 258 – Phòng bệnh cấp l: ngăn ngừa hoặc làm chậm sự phát bệnh ở cộng đồng cá nhân người có yếu tố nguy mắc bệnh đái tháo đường – Phòng bệnh cấp 2: ngăn ngừa hoặc làm chậm sự tiến triển biến chứng của bệnh – Phòng bệnh cấp 3: tăng cường khả của hệ thống sức khỏe quốc gia phục vụ có hiệu quả cho việc ngăn ngừa và chăm sóc người bệnh đái tháo đường 21 Footer Page 27 of 258 Header Page 28 of 258 PHẦN II HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BIẾN CHỨNG CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI CỘNG ĐỒNG Là một điều dưỡng viên, cần phải hiểu rõ về vai trò của công tác chăm sóc, phòng bệnh đồng thời phối hợp với bác sĩ điều trị nhằm giúp tình trạng bệnh của bệnh nhân tiến triển tốt Để làm tốt được công việc của người điều dưỡng cần phải có được những nhận định xác biến chứng bệnh nhân từ đó đưa được những kế hoạch chăm sóc cụ thể tại gia đình cho người bệnh 2.1 Chăm sóc và phòng biến chứng nhiễm khuẩn Bệnh nhân ĐTĐ có rất nhiều biến chứng đó biến chứng nhiễm khuẩn cũng vấn đề không thể lơ là, cần có sự quan tâm chăm sóc đúng tại gia đình Nếu không bệnh ngày tiến triển nặng có thể dẫn tới tử vong 2.1.1 Bệnh nhân ĐTĐ chưa có biến chứng nhiễm khuẩn Khi đứng trước một bệnh nhân ĐTĐ chưa có các biến chứng về nhiễm khuẩn cần làm: Hỏi thăm bệnh nhân về tình hình bệnh của họ sao, những kiến thức của mình đánh giá tình trạng bệnh của họ xem diễn biến tiến triển thế Không chỉ hỏi về tình trạng bệnh mà cần quan tâm đến nhiều vấn đề khác như: Chế độ ăn uống, vệ sinh, luyện tập thể thao, chế độ dùng thuốc của họ cả tinh thần tâm lý bệnh nhân cũng gia đình họ Từ đó trao đổi, nói chuyện với bệnh nhân và gia đình họ về biến chứng nhiễm khuẩn Hướng dẫn họ cách phòng biến chứng nhiễm khuẩn, cách chăm sóc bị biến chứng nhiễm khuẩn thế Các dấu hiệu nhận biết để có biện pháp chăm sóc và phòng biến chứng sau: - Có dấu hiệu ho lâu ngày, thể mệt mỏi - Chảy máu chân hoặc lung lay - Đi tiểu khó khăn, buốt hoặc rắt - Nước tiểu có màu khác so với bình thường - Ngứa 22 Footer Page 28 of 258 Thang Long University Library Header Page 29 of 258 - Xuất hiện mụn nhọt, lở loét - Viêm lợi - Nấm da - Viêm nhiễm bộ phận sinh dục Tất cả dấu hiệu đều một những biểu hiện khởi đầu của một nhiễm trùng nào đó Để không xuất hiện dấu hiệu hoặc đã thấy xuất hiện một dấu hiệu đối với mình thì người bệnh cần phải: - Theo dõi chặt chẽ diễn biến bệnh - Kiểm soát đường huyết thường xuyên - Có chế độ ăn uống hợp lý, cân đối - Tăng cường nâng cao thể trạng sức khỏe - Không để thể bị nhiễm lạnh - Vệ sinh miệng ngày – lần sau ăn - Vệ sinh da, thân thể hàng ngày sạch - Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày - Không để da ẩm ướt, tránh nhiễm nấm - Uống nhiều nước ngày - Phát hiện sớm và điều trị tích cực triệt để bệnh nhiễm trùng hội - Khám kiểm tra sức khỏe định kỳ Khi người bệnh và gia đình thực hiện tốt được việc giảm thiểu được sự xuất hiện của biến chứng cũng hạn chế sự tiến triển của bệnh 2.1.2 Bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng nhiễm khuẩn Đối với bệnh nhân đã có biến chứng nhiễm khuẩn tùy theo loại nhiễm khuẩn mà có biện pháp chăm sóc khác Mặc dù vậy vẫn có những điểm chung bản giống đó là hạn chế bệnh nặng lên, chữa khỏi bệnh hoặc bệnh ổn định không gây lên biến chứng để tránh tàn tật tử vong cho bệnh nhân - Biến chứng da 23 Footer Page 29 of 258 Header Page 30 of 258 Hình 2.1: Mụn nước da Biểu hiện của nhiễm trùng ngoài da cũng rất đa dạng, bệnh nhân thường có biểu hiện ngứa, mụn nước (Hình 2.1), nhiễm nấm…Những bệnh nhân cần phải vệ sinh da hàng ngày sạch sẽ, không được gãi mà chỉ nên xoa nhẹ chỗ ngứa để hạn chế sự tổn thương cho da Các mụn nước không được dùng kim hoặc vật sắc nhọn không đảm bảo vô khuẩn chọc vỡ, mà hàng ngày phải vệ sinh sạch Khi mụn vỡ phải dùng dung dịch sát khuẩn hoặc nước muối sinh lý lau rửa, bôi thuốc băng vô khuẩn lại tránh nhiễm trùng thêm Ngoài vấn đề vệ sinh hàng ngày phải dùng thuốc theo đơn của bác sĩ và kiểm soát giảm đường huyết hết Đôi bệnh nhân chỉ có những vết xây xát da nếu không sát trùng tốt thì chính là cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập vào gây nên nhiễm trùng nhiễm khuẩn Vì vậy bệnh nhân ĐTĐ cần phải ý kỹ đối với vết xây xát Da được giữ ẩm không được để da khô, có thể xoa bột tan vào những vùng da hay cọ sát vào Giữ kẽ ngón chân không bị ẩm ướt tránh nhiễm nấm, cắt móng tay móng chân thường xuyên - Biến chứng hô hấp Bệnh nhân ĐTĐ cũng hay mắc bệnh về hô hấp viêm phổi, lao phổi, áp xe phổi….Vì bị ĐTĐ thể bị suy giảm miễn dịch làm cho sức đề kháng giảm sút, tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Đặc biệt vi khuẩn lao, theo một số nghiên cứu người ta thấy bệnh nhân ĐTĐ thường mắc lao phổi ngược lại người mắc lao phổi không phải đều mắc ĐTĐ Hai bệnh ĐTĐ và lao phổi được coi “ hai 24 Footer Page 30 of 258 Thang Long University Library Header Page 31 of 258 người bạn đồng hành” với hình với bóng giống HIV/AIDS với lao phổi Đa số bệnh nhân ĐTĐ từ năm trở lên hay mắc lao phổi Các dấu bệnh cũng giống lao phổi đơn thuần Chính vậy bệnh nhân ĐTĐ có các biến chứng về hô hấp cần phải kết hợp biện pháp điều trị đó là chế độ thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc điều trị bệnh về hô hấp, chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập Bệnh nhân phải tuân thủ đầy đủ chế độ thuốc của bác sĩ và chế độ dinh dưỡng phù hợp với tình trạng bệnh để nâng cao sức khỏe giúp bệnh hồi phục nhanh, loại bỏ điều kiện thuận lợi để vi khuẩn có thể phát triển gây bệnh Ngoài chế độ luyện tập đối với bệnh nhân cũng rất quan trọng, hàng ngày bệnh nhân nên tập hít thở, bộ , đạp xe…tùy theo sức khỏe bệnh nhân Tập luyện thường xuyên rất tốt cho hệ hô hấp, tim mạch…và giúp bệnh nhân kiểm soát đường huyết tốt, làm chậm biến chứng của ĐTĐ Cần phải khám chụp phổi thường xuyên - Biến chứng tiết niệu Nhiễm trùng tiết niệu rất hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, ở nữ gặp nhiều nam với biến chứng viêm bàng quang, viêm bể thận cấp…Bệnh nhân có thể có dấu hiệu sốt, đái buốt, đái rắt, đái đục hoặc đái máu…Đối với bệnh nhân vấn đề chăm sóc là theo dõi tình trạng sốt, nước tiểu (tính chất, màu sắc) thực hiện đầy đủ chế độ thuốc: Kết hợp giữa thuốc điều trị ĐTĐ và thuốc kháng sinh, hạ sốt nếu có Đồng thời tăng cường nâng cao thể trạng, ăn uống đồ mát kết hợp kiểm soát đường huyết, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục - Biến chứng Người bị ĐTĐ lâu năm thường mắc phải biến chứng về lợi lượng đường máu cao dễ gây sâu răng, hôi miệng, viêm lợi, rụng răng…ảnh hưởng nhiều đến cuộc sống sinh hoạt hàng ngày của người bệnh Trong miệng chứa rất nhiều vi khuẩn Khi tinh bột, đường thức ăn và nước ngọt tương tác với vi khuẩn hình thành mảng bám A xít từ mảng bảm phá hủy lớp men bên của răng, hình thành những lỗ răng, gọi là sâu ĐTĐ làm giảm khả chống lại vi khuẩn Nếu bạn không chải sạch những mảng bám một cách thường xuyên, hình thành cao ở chân của bạn, lâu dài làm cho nướu bị 25 Footer Page 31 of 258 Header Page 32 of 258 sưng, viêm và gây viêm nướu Nếu không điều trị, viêm nướu dẫn tới tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, gọi viêm nha chu Viêm nha chu có thể gây phá hủy phần mô mềm và xương quanh Cuối cùng, viêm nha chu có thể làm cho lợi tách xa làm cho rụng Viêm nha chu nghiêm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ vì bệnh nhân ĐTĐ giảm khả đề kháng với vi khuẩn chậm lành vết thương người bình thường Vì vậy việc chăm sóc cho bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng về miệng cần được đầu tư Hàng ngày bệnh nhân phải vệ sinh miệng kỹ sau bữa ăn, sử dụng chỉ tơ nha khoa ít nhất một lần ngày, súc miệng nước muối sinh lý hoặc nước súc miệng kháng khuẩn Đồng thời phải đưa lượng đường máu về mức gần bình thường tốt, lấy cao lần / năm, ngừng hút thuốc - Biến chứng bàn chân Hình 2.2: Vết loét bàn chân Đái tháo đường Nhiễm trùng làm nặng thêm sự tổn thương bàn chân cho dù đó là tổn thương nguyên nhân thần kinh hoặc nguyên nhân mạch máu Nhiễm trùng mối đe dọa nguy hiểm đối với bàn chân của người ĐTĐ Từ lâu người ta đã biết bàn chân của người ĐTĐ rất nhạy cảm với nhiễm trùng: một mặt mất cân đường máu – đường máu cao là môi trường thuận lợi cho nhiễm trùng; mặt khác tình trạng đường huyết cao dẫn tới suy giảm chức tự vệ của bạch cầu đa nhân trung tính, giảm tính hóa ứng động sự tập trung bạch cầu giảm chức miễn dịch tế bào Khi đường máu trở 26 Footer Page 32 of 258 Thang Long University Library Header Page 33 of 258 lại cân chức tự vệ của bạch cầu lại được cải thiện Bàn chân của người ĐTĐ là nơi thuận lợi cho sự lan rộng nhanh chóng của nhiễm trùng rối loạn tuần hoàn bệnh lý thần kinh Những vết thương cho dù rất nhỏ, nếu không được theo dõi có thể tạo nên nhiễm trùng âm ỉ sau đó lan rộng nhanh chóng vào sâu bàn chân, khó liền dễ phải cắt cụt chi Nhiễm trùng bàn chân ở người ĐTĐ có rất nhiều kiểu tổn thương khác như: loét bàn chân (Hình 2.2), nấm móng bàn chân, nhiễm trùng kẽ ngón chân, hoại tử…và một hậu quả nghiêm trọng phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ là phải tháo khớp chi (hay gọi hiện tượng đoản chi) Chính vậy việc chăm sóc bàn chân đúng cách từ đầu đối với bệnh nhân ĐTĐ là vô cùng quan trọng Người bệnh nên tập thói quen hàng ngày kiểm tra chân, phát hiện sớm tổn thương ở bàn chân vết xước, chai sần, loét…để có cách chăm sóc phù hợp Bệnh nhân không tự làm được có thể nhờ người nhà giúp đỡ hoặc kiểm tra một chiếc gương khám nơi có nhiều ánh sáng Đối với vết loét phải cắt lọc sạch nếu có mủ phải dẫn lưu hết rồi rửa sạch dung dịch sát khuẩn, băng vết thương lại hàng ngày phải thay băng Kết hợp thuốc hỗ trợ tăng cường hình thành tổ chức hạt phòng ngừa loét tiến triển và điều trị nhiễm trùng nếu có Những trường hợp nhiễm nấm phải điều trị thuốc đặc trị nấm, giữ da sạch khô đặc biệt kẽ ngón chân Rửa chân hàng ngày nước ấm, nên kiểm tra nhiệt độ nước trước dùng, không ngâm chân quá lâu nước hoặc rửa nước nóng Dùng loại xà phòng trung tính, có chất giữ ẩm da, không dùng chăn điện hoặc sưởi chân lò sưởi Lau khô chân sau rửa khăn mềm thấm nhẹ nhàng không cọ sát mạnh nhất kẽ ngón chân Nếu da khô có thể dùng kem dưỡng ẩm thoa không được bôi vào kẽ ngón chân Nếu thấy chân lạnh về đêm phải mang tất để giữ ấm bàn chân Không chân không nhà hay ngoài đường, giầy dép phải mang tất Chọn loại tất cotton vừa chân (không dùng tất nilon hoặc có dải băng chun co giãn hay nịt bít tất ở đầu mũi bàn chân), tất phải được thay hàng ngày và được đảm bảo sạch Nên giầy dép mềm, vừa chân hoặc rộng một chút so với bàn chân, bên có lót mềm nên chọn mua giầy dép vào buổi chiều hoặc cuối ngày vì bàn chân thường bị sưng to vào buổi chiều Với những đôi giầy mới không nên nhiều ngày 27 Footer Page 33 of 258 Header Page 34 of 258 nên ít một cho quen dần, thay đổi thường xuyên giầy dép để làm giảm vùng chịu lực Mang giầy dép đế bằng, thấp không giầy dép cao gót, mũi nhọn, kiểm tra giầy dép trước để đảm bảo vật sắc nhọn có thể gây tổn thương bàn chân bụi, đất đá, côn trùng…không đeo đồ trang sức ở chân, cắt móng chân thường xuyên, cắt theo đường vòng của móng, không để móng chân dài hoặc ngắn, giũa các cạnh sắc, không cắt khóe móng Không tự ý cắt tỉa những nốt chai sần, bệnh nhân nên tìm những vết nứt ở da, thay đổi màu sắc, những dấu hiệu bất thường ở bàn chân và khám Bác sĩ cần phải khám chân của bạn dụng cụ monofilament để phát hiện biến chứng thần kinh ngoại biên nhất một năm một lần Nếu bạn tìm thấy một điểm đau bất cứ lúc nào, hãy khám bác sĩ lập tức Ngoài biện pháp bệnh nhân cũng cần phải kiểm soát đường huyết thật tốt hiệu quả điều trị cao Bên cạnh đó bệnh nhân nên tập thể dục thường xuyên hàng ngày để cải thiện dòng máu và đường huyết Luyện tập thể dục thể thao thường xuyên đó đem lại cho người bệnh những lợi ích sau: - Giảm lượng đường máu cải thiện khả sử dụng glucose của thể - Tăng tác dụng của insulin Khi tập thể dục đều dặn, liều insulin cần thiết có thể giảm - Giảm nguy mắc bệnh tim mạch nhờ giảm cholesterol xấu (LDL) và tăng cholesterol tốt (HDL) - Cải thiện được huyết áp huyết áp cao ở mức nhẹ trung bình - Làm tăng hiệu quả của tim, phổi hệ thống tuần hoàn cả nghỉ cũng làm việc Cải thiện khả vận chuyển oxy làm tăng độ dẻo dai sức chịu đựng của thể - Duy trì và tăng cường sự linh hoạt của khớp: giúp bạn dẻo dai giữ thăng tốt - Kiểm soát trọng lượng thể: giúp đốt bỏ lượng dư thừa (dự trữ ở tế bào mỡ), từ đó giúp giảm cân hoặc trì trọng lượng thể - Giúp chế ngự căng thẳng (stress) sinh hoạt hàng ngày Qua tập thể dục bạn có nhiều lượng hơn, thư giãn và cảm thấy mệt 28 Footer Page 34 of 258 Thang Long University Library Header Page 35 of 258 - Các nghiên cứu gần còn chứng minh rằng, việc luyện tập thường xuyên có ý nghĩa rất quan trọng việc điều trị và ngăn chặn biến chứng của bệnh tiểu đường Ngoài việc vận động thể lực góp phần quan trọng việc phòng ngừa bệnh ĐTĐ týp Tuy nhiên tập luyện không đúng cách, hoặc tập luyện mức không phù hợp với sức khỏe dẫn đến những hậu quả nguy hiểm đối với bệnh nhân ĐTĐ Đó là hạ đường huyết có thể xuất hiện lúc tập hoặc sau kết thúc tập Thậm chí ở một số bệnh nhân ĐTĐ týp 1, nguy này có thể xảy muộn, sau thời điểm tập 6h – 14h, thậm chí 24h nếu cường độ tập nặng và lâu Ngược lại, một số bệnh nhân lại bị tăng đường huyết sau tập vài giờ, bệnh nhân ĐTĐ týp có hiện tượng bị rơi vào tình trạng nhiễm toan ceton Triệu chứng thường gặp nhất hạ đường huyết xảy ở bệnh nhân điều trị insulin hoặc dùng thuốc hạ đường huyết Một số bệnh nhân lại ăn kiêng quá mức làm cho thể không đủ lượng hoạt động hoặc tự ý tăng liều insulin mà không theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc Lúc này người bệnh có biểu hiện đói, run tay chân , vã mồ hôi, thậm chí hôn mê…Các đau thắt ngực, loạn nhịp tim thậm chí nhồi máu tim cũng có thể xuất hiện Bên cạnh đó, các biến chứng khác cũng có thể trầm trọng thêm gây xuất huyết đáy mắt hoặc làm bong võng mạc ở những người đã có biến chứng đáy mắt giai đoạn Sự tiêu hao lượng luyện tập làm mất thêm chất đạm qua nước tiểu làm trầm trọng bệnh lý thận ĐTĐ gây Đối với những người bị thoái hóa khớp, việc tập luyện mức có thể làm tổn thương khớp Một số người lại vận dụng một cách máy móc tập không kể lúc khỏe lúc mệt Vì vậy để hạn chế những nguy xảy sau tập người bệnh cần: - Duy trì chế độ ăn hợp lý, hạn chế dùng thức uống như: rượu, bia, chè, cà phê Không hút thuốc lá, thuốc lào Uống thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ - Thường xuyên kiểm tra đường máu theo quy định Nên khám sức khỏe tổng thể trước vào một chương trình luyện tập, không nên tập điều kiện nóng hoặc lạnh, không luyện tập mắc bệnh cấp tính hoặc lượng đường máu cao 29 Footer Page 35 of 258 Header Page 36 of 258 - Tập luyện đều đặn phù hợp với sức khỏe tuổi tác, mặc quần áo rộng rãi, không giầy chật, lao động vừa sức nghỉ ngơi hợp lý - Tập luyện ở những nơi phẳng, có đông người tập, tập bạn bè hoặc người thân gia đình - Nên mang theo nước hoa quả hoặc bánh kẹo có chứa nhiều đường để dùng đường máu xuống thấp - Nên uống đủ nước trước, sau tập Bài tập phù hợp nhất cho người ĐTĐ là bộ hàng ngày, vào buổi sáng chiều mát, lần bộ khoảng 30 phút Người bệnh phải chọn giầy vải mềm, phù hợp Trong tập luyện nếu thấy dấu hiệu hoa mắt chóng mặt cần ngừng tập lập tức Như vậy bệnh nhân ĐTĐ không phải cũng luyện tập giống mà tùy theo tình trạng bệnh sức khỏe người có sự lựa chọn hình thức tập luyện phù hợp với mình để đạt hiệu quả điều trị Tóm lại để chăm sóc phòng biến chứng cho bệnh nhân ĐTĐ cần phải quan tâm chặt chẽ ba vấn đề bao gồm chế độ ăn uống, chế độ luyện tập chế độ thuốc Đặc biệt phải chăm sóc cho bệnh nhân để giúp họ hạn chế thấp nhất biến chứng nguy hiểm đến cuộc sống của họ 2.2 Áp dụng quy trình điều dưỡng Bệnh nhân Nguyễn Văn K - 66 tuổi – nghỉ hưu Địa chỉ: Thịnh liệt, Hoàng Mai, Hà Nội Vào viện ngày 17/10/2015 với lý loét bàn chân phải: Bệnh nhân phát hiện có vết loét bàn chân phải cách tuần Bệnh nhân tự điều trị tại nhà thuốc kháng sinh không đỡ, thấy vậy gia đình đưa vào Bệnh viện Đa khoa Đống Đa khám và điều trị tình trạng vết loét bàn chân phải loét sâu, rộng kèm theo thể mệt mỏi, lại khó khăn Qua thăm khám và làm các xét nghiệm bệnh nhân được chẩn đoán loét bàn chân/ Đái tháo đường týp Sau đó bệnh nhân được chuyển vào khoa nội điều trị Tiền sử bản thân: Chưa phát hiện gì đặc biệt Tiền sử gia đình: Khỏe mạnh 2.2.1 Nhận định: 8h ngày 22/10/2015, ngày thứ điều trị 30 Footer Page 36 of 258 Thang Long University Library Header Page 37 of 258 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy, ăn kém, mất cảm giác ở ngón chân, lại khó khăn Vết loét bàn chân phải thấm dịch ướt gạc Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh lo lắng về tình trạng vết loét ở bàn chân Các kết quả cận lâm sàng: - Công thức máu: Hồng cầu: 4.7 T/L Bạch cầu: 9.2 G/L Tiểu cầu: 200G/L Glucose: 8.5 mmol/l GOT: 34 U/L GPT: 31 U/L Ure: 5.0 mmol/l Creatinin: 95 umol/l HbA1c: 125g/l -Sinh hóa máu : 2.2.2 Chẩn đoán điều dưỡng - Vận động khó khăn LQĐ loét bàn chân → KQMĐ: BN vận động dễ dàng - Thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu thể LQĐ tình trạng ăn → KQMĐ: BN được cung cấp đủ dinh dưỡng ngày - Lo lắng LQĐ thiếu kiến thức về bệnh, tình trạng vết loét → KQMĐ: BN giảm lo lắng sau được cung cấp kiến thức - Nguy tai nạn sinh hoạt LQĐ mất cảm giác ngón chân → KQMĐ: Không để xảy tai nạn 2.2.3 Lập kế hoạch chăm sóc - Theo dõi Dấu hiệu sinh tồn lần/ ngày Tình trạng vết loét bàn chân (tính chất, mức độ) Đường huyết ngày lần/ ngày Vấn đề vận động, chế độ dinh dưỡng, vệ sinh của bệnh nhân - Hướng dẫn BN vận động, đảm bảo an toàn vận động HD bệnh nhân cách vận động, lại đảm bảo an toàn, dễ dàng 31 Footer Page 37 of 258 Header Page 38 of 258 HD cách lựa chọn giầy dép đúng cỡ, mềm, vừa chân, nên có lót mềm bên trong, không chân không lại Nên chọn loại giầy dép đế bằng, kiểm tra giầy dép trước HD bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ giúp cần thiết nạng hoặc gậy… - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng ngày: bữa -3 bữa phụ HD chế độ ăn uống đúng: giàu chất xơ, đủ vitamin, giảm béo Hướng dẫn BN và gia đình chế độ ăn đầy đủ chất dinh dưỡng, cân đối giữa phần dinh dưỡng Chọn thực phẩm chế biến phù hợp với vị của bệnh nhân giúp người bệnh ăn ngon miệng Chia nhiều bữa ngày, không ăn cách quá xa, đảm bảo đúng giờ tuyệt đối không được bỏ ăn, ăn nhiều rau xanh, hoa quả có chỉ số đường huyết thấp, hạn chế ăn đồ ngọt tránh chất kích thích - Giảm lo lắng Động viên, giải thích cho BN và gia đình về tình hình bệnh giúp họ yên tâm điều trị Cung cấp kiến thức về bệnh cho BN và gia đình - Hướng dẫn vệ sinh cá nhân Vệ sinh miệng, thân thể hàng ngày HD cách vệ sinh, chăm sóc bàn chân đặc biệt vết loét Nên lau khô chân sau rửa nhất kẽ ngón chân khăn mềm sử dụng kem làm ẩm da HD cắt ngắn móng tay, chân, ý không cắt sát - Can thiệp y lệnh Thay băng vết loét Thuốc tiêm Thuốc uống - Giáo dục sức khỏe Cung cấp cho BN và gia đình kiến thức về bệnh Hướng dẫn BN và gia đình về chế độ dinh dưỡng cách chế biến thức ăn, các loại thực phẩm nên ăn và không nên ăn… 32 Footer Page 38 of 258 Thang Long University Library Header Page 39 of 258 Hướng dẫn BN cách chăm sóc, vệ sinh bàn chân HD theo dõi phát hiện dấu hiệu bất thường biến chứng của bệnh HD chế độ nghỉ ngơi, tập luyện thể thao điều độ hợp lý tại nhà Tăng cường sự hiểu biết của BN về bệnh, chế độ điều trị tại viện cũng tầm quan trọng của việc chăm sóc về nhà HD cách sử dụng máy đo đường huyết tại nhà (Hình 2.3) Hình 2.3: Hướng dẫn cách đo đường huyết nhà Tái khám định kỳ kiểm soát đường máu để điều chỉnh thuốc hợp lý 2.2.4 Thực kế hoạch chăm sóc Thời gian 8h Thực kế hoạch chăm sóc Mạch : 82 l/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 3608C Nhịp thở: 19 l/phút Rửa, quan sát vết loét bàn chân Đo đường huyết cho BN ghi sổ theo dõi Cho BN dùng thuốc 9h Cho BN tập vận động, lại nhẹ nhàng phòng 9h30 Động viên, giải thích cho BN và người nhà về tình trạng bệnh 10h Cho BN uống một cốc sữa dành cho người tiểu đường (200ml) 10h30 Cung cấp kiến thức, chế độ ăn cho BN và gia đình 33 Footer Page 39 of 258 Header Page 40 of 258 Cho BN dùng cơm với canh đậu phụ nấu thịt bò Salad xà lách, dưa chuột, củ đậu trộn chanh dầu ôliu Tráng miệng: vài trái nho Cho bệnh nhân uống thuốc 11h15 14h30 Mạch : 80 l/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20 l/phút Hướng dẫn BN vận động, sử dụng dụng cụ trợ giúp 15h Cho BN uống một cốc nước cam không đường (200ml) 15h30 Cung cấp kiến thức, chế độ luyện tập tại nhà cho BN 16h Đo đường huyết cho BN ghi sổ theo dõi 16h30 Cho BN bộ, vận động nhẹ nhàng 17h Hướng dẫn BN vệ sinh cá nhân, thay quần áo 14h 2.2.5 Lượng giá Đường huyết 7.0 mmol/l Vết loét khô không thấm dịch Dinh dưỡng đủ ngày BN yên tâm điều trị bớt lo lắng có thêm kiến thức về bệnh 34 Footer Page 40 of 258 Thang Long University Library Header Page 41 of 258 KẾT LUẬN Đái tháo đường một bệnh lý nội tiết chuyển hóa rất phổ biến thế giới cũng ở Việt Nam Bệnh ĐTĐ có xu hướng ngày càng tăng nhanh và gây rất nhiều biến chứng nguy hiểm cho người ĐTĐ là một bệnh nguy hiểm, không chỉ hủy hoại sức khỏe của người bệnh mà gây thiệt hại nặng nề về kinh tế cho gia đình bệnh nhân, đặc biệt người bệnh xảy biến chứng về tim mạch, giảm thị lực dẫn đến mù lòa, hoại tử chân tay, hôn mê sâu…Gánh nặng về y tế xã hội phục vụ cho việc điều trị ĐTĐ là một vấn đề rất được quan tâm Chính những biến chứng nguy hiểm nêu mà ĐTĐ được coi là bệnh “gặm mòn” sức khỏe của người thầm lặng Vì vậy để phòng được biến chứng của bệnh bệnh nhân phải có kiến thức, tuân thủ chế độ điều trị đồng thời kết hợp chế độ ăn và luyện tập giúp kiểm soát đường huyết tốt Nhưng để người dân bệnh nhân ĐTĐ hiểu rõ về bệnh, những biến chứng, biết cách phòng và cách chăm sóc các biến chứng của bệnh ĐTĐ tại cộng đồng cán bộ y tế cần phải tích cực công tác tuyên truyền tới người dân cộng đồng về bệnh Thông qua công tác giáo dục, tuyên truyền giúp người dân có kiến thức hiểu biết về bệnh ĐTĐ, biến chứng của bệnh, mức độ nguy hiểm của bệnh, ảnh hưởng của bệnh đối với người tới toàn xã hội Khi người bệnh hiểu rõ, họ có nhận thức đúng về bệnh, có trách nhiệm với bản thân mình, gia đình và toàn xã hội Biết cách thay đổi về lối sống cũng cách sử dụng thuốc cho hợp lý để luôn có một thể khỏe mạnh, góp phần vào việc giảm tải những chi phí của toàn xã hội cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng, giúp cho sự phát triển của đất nước ngày một vững mạnh hòa nhập chung với sự phát triển của toàn thế giới 35 Footer Page 41 of 258 ... chung bệnh Đái tháo đường Hướng dẫn chăm sóc phòng biến chứng cho bệnh nhân ĐTĐ cộng đồng Footer Page of 258 Thang Long University Library Header Page of 258 PHẦN TỔNG QUAN CHUNG VỀ BỆNH ĐÁI THÁO... 258 PHẦN II HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BIẾN CHỨNG CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI CỘNG ĐỒNG Là một điều dưỡng viên, cần phải hiểu rõ về vai trò của công tác chăm sóc, phòng bệnh... bệnh .20 CHƯƠNG HƯỚNG DẪN CHĂM SÓC VÀ PHÒNG BIẾN CHỨNG CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TẠI CỘNG ĐỒNG .22 2.1 Một số chẩn đoán điều dưỡng 22 2.2 Chăm sóc và phòng biến