20 January 2020 ĐÀO TẠO LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP CẤP NẶNG (SARI) ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VI SINH VẬT VÀ ĐIỀU CHỈNH SAU KHI PHIÊN GIẢI XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN Dịch sang tiếng Việt từ tiếng Anh Đào tạo lâm sàng Nhiễm trùng hô hấp cấp nặng, 2020 WHO không chịu trách nhiêm nội dung tính xác dịch Trong trường hợp có khơng qn dịch tiếng Việt tiếng Anh, tiếng Anh thức Translated from Vietnamese from Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020 WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation In the event of any inconsistency between the English and the Vietnamese, the original English version shall be the binding and authentic version HEALTH EMERGENCIES programme Mục tiêu học tập Kết thúc học này, học viên • Chỉ định điều trị thuốc kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp cấp (SARI) nghi ngờ viêm phổi nặng/sepsis • Trình bày điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân nhiễm cúm • Trình bày điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 • Hiểu cách phiên giải kết xét nghiệm chẩn đoán thay đổi kế hoạch điều trị HEALTH | EMERGENCIES programme Chỉ định điều trị thuốc kháng vi sinh vật cho bệnh nhân SARI (1/3) • Cho thuốc kháng sinh phổ rộng, thích hợp, theo kinh nghiệm sớm tốt cho bệnh nhân nghi ngờ SARI có sepsis/viêm phổi nặng (ở khu vực cấp cứu có thể) • Tốt sau lấy mẫu bệnh phẩm lâm sàng (bệnh phẩm đường hô hấp và/hoặc cấy máu) • Mỗi chậm trễ điều trị kháng vi sinh vật phù hợp sốc nhiễm khuẩn dẫn tới tăng tỷ lệ tử vong HEALTH EMERGENCIES programme Chỉ định điều trị thuốc kháng vi sinh vật cho bệnh nhân SARI (2/3) ● Điều trị theo kinh nghiệm bao gồm nhiều loại thuốc hiệu cho điều trị tất nguyên có khả năng: – Như kháng sinh cho vi khuẩn nghi ngờ, thuốc kháng virus cho nguyên virus nghi ngờ (nếu thuốc kháng virus có hiệu quả), thuốc kháng nấm cho nguyên nấm nghi ngờ vv… ● Đối với bệnh nhân có sốc, xem xét điều trị kết hợp: – Như sử dụng hai loại kháng sinh thuộc nhóm kháng sinh khác nhằm vào nguyên vi khuẩn gây bệnh có khả HEALTH EMERGENCIES programme Thuốc kháng virus cho COVID-19 • Khơng có thuốc kháng virus biết có hiệu coronavirus • Các thuốc cho có khả tác dụng với nCoV đánh giá thử nghiệm lâm sàng (xem module 15) • Sử dụng phương pháp điều trị chưa đăng ký chưa chứng minh hiệu cho nCoV nên thực giám sát chặt chẽ có phê duyệt hội đồng đạo đức – sử dụng Khung hành động theo dõi khẩn cấp cho can thiệp chưa đăng ký WHO (MEURI) (xem module 15) HEALTH EMERGENCIES programme Chỉ định điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân nhiễm cúm ● Đối với bệnh nhân nhiễm có nguy nhiễm cúm mùa A/B nặng nhiễm cúm A lây từ động vật: – Cho thuốc kháng virus (NAI, oseltamivir) sớm tốt • Điều trị sớm có hiệu lâm sàng cao so với điều trị muộn khơng điều trị – Có thể cho giai đoạn bệnh nghi chứng minh virus nhân lên – Sự nhân lên virus cúm kéo dài đường hô hấp bệnh nhân nặng HEALTH EMERGENCIES programme Dược lý học thuốc kháng virus cúm • Thuốc ức chế neuraminidase : – – – oseltamivir (bao gồm Tamiflu™, Antiflu™) zanamivir dạng hít (bao gồm Relenza™), dạng tiêm tĩnh mạch nghiên cứu peramivir (bao gồm RapivabTM) Hemagglutinin Neuraminidase M2 ion channel Lipid bilayer M1 matrix protein © WHO HEALTH EMERGENCIES programme Dược lý học: tính nhạy cảm virus cúm gây nhiễm người, tháng 1/2020 Zanamivir Ức chế M2 Cúm mùa A (H1N1) pdm09 Nhạy* Nhạy Kháng Cúm mùa A (H3N2) Nhạy Nhạy Kháng Cúm B Nhạy Nhạy Kháng Cúm gia cầm A (H5N1) Nhạy Nhạy Kháng khác Cúm gia cầm A (H7N9) Nhạy Nhạy Kháng Oseltamivir *Một số chủng lẻ tẻ cộng đồng kháng oseltamivir báo cáo Các biến thể kháng thuốc xuất lúc điều trị oseltamivir cho tất chủng virus liệt kê (rất xảy với zanamivir) HEALTH EMERGENCIES programme Chỉ định oseltamivir (1/2) • WHO khuyến cáo dùng cho bệnh nhân nặng có nguy tiến triển nặng nhiễm virus cúm mùa nhiễm cúm lây truyền từ động vật • Viên nang uống hỗn dịch dùng qua sonde dày đặt đường mũi miệng bệnh nhân thở máy • Liều 75 mg dùng hai lần ngày ngày người lớn Dùng sớm tốt cho bệnh nhân nghi ngờ HEALTH chẩn đoán xác định nhiễm virus cúm lứa tuổi EMERGENCIES programme Chỉ định oseltamivir (trẻ em) (2/2) • Liều cho trẻ em tới 40 kg mg/kg hai lần ngày dùng ngày • Liều cho trẻ em 40 kg liều người lớn (75 mg hai lần ngày ngày) • Có sẵn dạng hỗn dịch uống (6 12 mg/mL) dạng viên (30 mg, 45 mg, 75 mg) HEALTH EMERGENCIES programme Chọn thuốc kháng sinh (2/2) • Tham khảo hướng dẫn chỗ cho khuyến cáo điều trị: – Dựa phổ kháng sinh đồ địa phương • Nếu khơng có sẵn, điều chỉnh theo hướng dẫn quốc tế – Hiệp hội truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA): • Viêm phổi cộng đồng người lớn xuất năm 2007, sửa đổi • Viêm phổi cộng đồng trẻ em lớn tháng tuổi, xuất năm 2011 – Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS): • Viêm phổi cộng đồng người lớn, xuất năm 2014 – Hướng dẫn Viện Y tế Quốc gia Chất lượng điều trị (NICE): • Viêm phổi cộng đồng người lớn, xuất năm 2015 HEALTH EMERGENCIES programme Dành cho khu vực nguồn lực hạn chế Hướng dẫn WHO HEALTH EMERGENCIES programme Ví dụ: khuyến cáo điều trị kháng sinh cho viêm phổi cộng đồng nặng: Hướng dẫn IDSA BTS Phối hợp kháng sinh: • B-lactam ví dụ: ampicillin-sulbactam, cefuroxime, cefotaxime ceftriaxone • kháng sinh cho viêm phổi khơng điển hình (ví dụ: macrolide doxycycline) fluoroquinolone đường hơ hấp (ví dụ: levofloxacin) Nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin (CA-MRSA) cộng đồng: • thêm vancomycin linezolid Nếu suy giảm miễn dịch (như nhiễm HIV): • Xem xét điều trị kháng sinh pneumocystis (PjP) (ví dụ: sulfamethoxazole/trimethoprim) Ở phụ nữ có thai dùng macrolides, cephalosporins and penicillins an tồn Khơng dùng kháng sinh quinolone doxycycline HEALTH EMERGENCIES programme Khuyến cáo cho trẻ em từ IDSA Điều trị kết hợp: • Ampicillin penicillin G cho trẻ có miễn dịch đầy đủ, dịch tễ địa phương không ghi nhận S pneumoniae kháng penicillin mức độ cao • Hoặc nhóm cephalosporin hệ (ví dụ: cefotaxime ceftriaxone) trẻ miễn dịch khơng đầy đủ, có lưu hành phế cầu kháng penicillin mức độ cao nhiễm trùng đe dọa tính mạng Và kháng sinh cho viêm phổi khơng điển hình (như macrolide) Nếu nghi ngờ tụ cầu vàng mắc phải cộng đồng: • thêm vancomycin clindamycin theo liệu nhạy cảm địa phương Flouroquinolones doxycyline không định điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em HEALTH EMERGENCIES programme Khuyển cáo cho trẻ em WHO Child Handbook Viêm phổi nặng: • ampicillin penicillin G + gentamicin Khơng có dấu hiệu cải thiện sau 48 giờ: • Đổi sang kháng sinh cephalosporin hệ (ví dụ: cefotaxime ceftriaxone) Nếu không cải thiện sau 48 nghi ngờ nhiễm S aureus cộng đồng: • Đổi sang cloxacillin gentamicin Nếu nhiễm HIV phơi nhiễm HIV, nghi ngờ viêm phổi PjP: • Trẻ < 12 tháng, cho liều cao co-trimoxazole sulfamethoxazole • Trẻ 1–5 tuổi, cho điều trị PjP có dấu hiệu lâm sàng nhiễm PjP Flouroquinolones doxycyline không định điều trị viêm phổi cộng HEALTH đồng trẻ em EMERGENCIES programme Ví dụ khuyến cáo điều trị kháng sinh cho viêm phổi bệnh viện (HAP) theo hướng dẫn IDSA/ATS : 2016 Yếu tố nguy nhiễm nguyên đa kháng MDR*: •Dùng kháng sinh tĩnh mạch vòng 90 ngày gần •Ở viện dưỡng lão Kháng sinh bao phủ pseudomonal: •Cephalopsorin có tác dụng với pseudomonas (ví dụ: ceftazidine, cefepime) •carbapenem (ví dụ: meropenem imipenem, khơng dùng ertapenem) •chất ức chế men B-lactam/B-lactamase (ví dụ piperacillin/tazobactam) •aztreonam (nếu dị ứng penicillin) Kết hợp (có thể cân nhắc > 10% chủng phân lập vi khuẩn đa kháng) •flouroquinolone (ví dụ: levofloxacin (liều cao) ciprofloxacin) •aminoglycoside (ví dụ: tobramycin, amikacin, gentamicin) VÀ kháng sinh cho S aureus kháng methicillin bệnh nhân có nguy tử vong cao (cần thở máy hỗ trợ viêm phổi sepsis) > 20% chủng phân lập MRSA HEALTH •vancomycin linezolid EMERGENCIES programme ** Aliberti S et al Clinical Infect Dose 2012;54(4):470-478 Xuống thang thuốc kháng vi sinh vật (1/3) • Đánh giá lại phác đồ điều trị kháng vi sinh vật ngày để xem xét xuống thang • Dùng kháng sinh phổ hẹp cho nguyên xác định, đánh giá độ nhạy cảm: – tiếp tục dùng kháng sinh thích hợp cho nguyên gây bệnh • Trong trường hợp khơng có định sử dụng kháng sinh theo lâm sàng vi sinh cân nhắc dừng kháng sinh HEALTH EMERGENCIES programme Xuống thang thuốc kháng vi sinh vật (2/3) • Nếu khơng rõ ngun, xuống thang, nhiên tiêu chuẩn nghiêm ngặt cho xuống thang khơng có sẵn • Cân nhắc khi: – Dấu hiệu lâm sàng cải thiện (như thoát sốc) – Dấu hiệu nhiễm trùng giải (như procalcitonin) • 5-10 ngày cho liệu trình điều trị thích hợp cho nhiễm trùng nghiêm trọng kết hợp với sepsis • Thời gian điều trị kéo dài phù hợp cho bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng chậm, ổ nhiễm trùng chưa dẫn lưu số bệnh nhiễm trùng (ví dụ: nhiễm khuẩn huyết S aureus) HEALTH EMERGENCIES programme Xuống thang thuốc kháng vi sinh vật (3/3) Sử dụng kháng sinh hợp lý giảm thiểu nguy bội nhiễm, kháng thuốc, tác dụng phụ tiết kiệm chi phí Cần hội chẩn với chuyên khoa truyền nhiễm nghi ngờ xác định tác nhân đa kháng thuốc HEALTH EMERGENCIES programme Lý xấu lâm sàng Điều trị kháng vi sinh vật sai: • Căn nguyên kháng thuốc • Phổ kháng vi sinh vật khơng bao phủ ngun • Phổ kháng vi sinh vật có hiệu lực khơng đầy đủ Biến chứng khơng kiểm sốt ổ nhiễm trùng • Viêm mủ, áp xe phổi, hoại tử nhiễm trùng, rị phế quản màng phổi • Nhiễm trùng hệ thống (viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm tủy xương, viêm khớp) • Nhiễm trùng bệnh viện (C.difficille ,viêm phổi bệnh viện) Chẩn đốn sai: Yếu tố bệnh nhân: • • • • • • Không phải viêm phổi nhiễm trùng Thuyên tắc phổi Phù phổi tim Tràn khí màng phổi Sốt thuốc Bệnh ác tính • Tình trạng suy giảm miễn dịch (ví dụ: HIV, ung thư, hóa trị liệu) • Sinh khả dụng kháng vi sinh vật khơng đủ • Bệnh mạn tính (víHEALTH dụ: đái tháo EMERGENCIES đường) programme Kháng thuốc cúm • Cân nhắc virus cúm kháng thuốc, đặc biệt biết có lưu hành cộng đồng: – Thơng báo cho quan y tế dự phòng phù hợp – Lấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp nối tiếp gửi đến phịng xét nghiệm có khả kiểm tra độ nhạy cảm với thuôc kháng virus – Tuân thủ nghiêm ngặt biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn • Điều trị cho bệnh nhân thuốc kháng virus thay thế, chẳng hạn zanamivir tĩnh mạch (trên sở kỳ vọng) HEALTH EMERGENCIES programme Thuốc điều biến miễn dịch HEALTH EMERGENCIES programme Corticosteroids viêm phổi virus • Dùng corticosteroid có liên quan đến kết cục lâm sàng xấu, như: - Kéo dài thời gian nhân lên virus, hoại tử vô mạch, ức chế miễn dịch dẫn đến bội nhiễm vi khuẩn nấm, rối loạn tâm thần, tăng đường huyết gia tăng tỷ lệ tử vong • Chỉ nhắc sử dụng trường hợp có định cụ thể đợt cấp hen phế quản/COPD, nghi ngờ suy thượng thận, sốc trơ đồng nhiễm với PjP Nếu sử dụng, dùng liều thấp Corticoid KHƠNG chứng minh vai trị viêm phổi cấp tính cúm SARS/MERS HEALTH EMERGENCIES programme Tổng kết • Hiện tại, khơng có điều trị thuốc chống virus cho COVID-19 Tất biện pháp điều trị nên định giám sát chặt chẽ phê duyệt hội đồng đạo đức, tốt thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng • Nếu nghi ngờ nhiễm cúm (như xác định cúm mùa A/B hay nghi ngờ lưu hành cộng đồng, bệnh nhân có nguy nhiễm cúm A gia cầm), điều trị theo kinh nghiệm oseltamivir cho bệnh nhân SARI • Những bệnh nhân SARI có sepsis hay viêm phổi nặng, nên điều trị kháng sinh thích hợp sớm tốt với kế hoạch xuống thang rõ ràng HEALTH EMERGENCIES programme Lời cảm ơn Tác giả đóng góp Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Dr Cheryl Cohen, National Institute for Communicable Diseases (NICD), Johannesburg, South Africa Shabir Madhi, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa Niranjan Bhat, Johns Hopkins University, Baltimore, USA Michael Ison, Northwestern University, Chicago, USA Tim Uyeki, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA Janet Diaz, WHO Consultant, San Francisco CA, USA Fred Hayden, University of Virginia, USA Owen Tsang, Hospital Authority, Princess Margaret Hospital, Hong Kong, SAR, China Leo Yee Sin, Tan Tock Seng Hospital, Communicable Disease Centre, Singapore Vu Quoc Dat, Hanoi Medical University and National Hospital of Tropical Disease, Hanoi Viet Nam Natalia Pshenichnaya, Rostov State Medical University, Russian Federation HEALTH EMERGENCIES programme ... bày điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân nhiễm COVID-19 • Hiểu cách phiên giải kết xét nghiệm chẩn đoán thay đổi kế hoạch điều trị HEALTH | EMERGENCIES programme Chỉ định điều trị thuốc kháng. .. nhân đa kháng thuốc HEALTH EMERGENCIES programme Lý xấu lâm sàng Điều trị kháng vi sinh vật sai: • Căn nguyên kháng thuốc • Phổ kháng vi sinh vật khơng bao phủ ngun • Phổ kháng vi sinh vật có... Chỉ định điều trị thuốc kháng vi sinh vật cho bệnh nhân SARI (2/3) ● Điều trị theo kinh nghiệm bao gồm nhiều loại thuốc hiệu cho điều trị tất nguyên có khả năng: – Như kháng sinh cho vi khuẩn