RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG VIÊM PHỔI Ở TRẺ EMBS.CKII TRẦN QUỲNH HƯƠNGBỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRONG VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM BS.CKII TRẦN QUỲNH HƯƠNG BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG NỘI DUNG I ĐẠI CƯƠNG II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG III KẾT LUẬN I ĐẠI CƯƠNG VP trẻ em: Khó lấy mẫu đàm khó xác định tác nhân, VP tái phát, kéo dài, VP bệnh viện  NTA: độ tin cậy thấp  Cấy máu: độ nhạy thấp  Huyết ∆ siêu vi / VK khơng điển hình: cần hiệu giá pha  Dịch màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực: xâm lấn Efrati O, Sadeh-Gornik U, Modan-Moses D, et al Flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in pediatric patients with lung disease Pediatr Crit Care Med 2009; 10:80–84 I ĐẠI CƯƠNG Bronchoalveolar Lavage (BAL):    PP bơm rửa đường dẫn khí xa → Lấy dịch rửa chứa dịch lót PQ nhỏ phế nang  Cách thu thập bệnh phẩm phổ biến qua nội soi PQ Chẩn đoán: Lấy mẫu bệnh phẩm XN  Vi sinh: Nhuộm soi, Cấy, PCR  Tế bào: Mật độ, thành phần  Thành phần không tế bào: protein, maker viêm Điều trị: Làm đường thở I ĐẠI CƯƠNG BAL VP:  Độ nhạy, độ đặc hiệu gần # sinh thiết phổi  Cấy định lượng dịch BAL độ đặc hiệu cao  Phân tích TB thành phần khác: CĐ bệnh phổi không nhiễm trùng  PP an toàn, kể cho BN nặng (BN hồi sức, sơ sinh, bệnh tim nặng )  Tuy nhiên, thủ thuật xâm lấn Selma Maria de Azevedo Sias et al Global Perspectives on Bronchoscopy textbook 2012 II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM DỊCH RỬA PHẾ QUẢN PHẾ NANG QUA NỘI SOI PHẾ QUẢN ỐNG MỀM TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG BS.CKII TRẦN QUỲNH HƯƠNG BS.CKI CAO NGỌC HƯƠNG II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG • Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tác nhân vi sinh, TB học dịch BAL • Tại: BV Nhi Đồng • 01/03 - 31/08/2017 58 bệnh nhân (60 soi làm BAL) • Mơ tả hàng loạt ca, tiến cứu • Đối tượng: Trẻ VP có CĐ nội soi PQ + BAL • 81% ≤ tuổi 59 BAL 57 BAL 52 BAL II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG Số ca bệnh ĐẶC ĐIỂM TRƯỚC SOI 16 14 12 10 2 tuần 15 (26%) 21 (36%) ≥ lần lần lần Không (10%) tuần tuần tuần tuần tuần tuần tuần 16 (28%) TIỀN CĂN NHẬP VIỆN BỆNH HÔ HẤP TỔNG THỜI GIAN BỆNH 5% 1% 29 Không Teo thực quản Hen dị ứng Bất thường đường thở Chậm phát triển tâm vận Loạn sản phổi Trào ngược DD-TQ Bệnh lý thần kinh, Tim bẩm sinh Suy dinh dưỡng 20% 17% 10 12 12 14 27% 16 30% 16 26 52 10 20 30 73% CÓ BỆNH LÝ NỀN 40 50 không dùng loại loại loại loại loại 60 KHÁNG SINH NGÀY SOI II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG % CHỈ ĐỊNH SOI 100 84 80 42 60 33 40 23 20 20 2 Ho máu Dị vật đường thở VP kéo dài Bất Xẹp phổi thường kéo dài đường thở VP tái phát Khò khè kéo dài ĐẶC ĐIỂM CUỘC SOI         85% soi phòng mổ 18% qua NKQ cỡ ống soi : 2,8 mm / 3,1 mm / 4,0 mm 100% mê TM, 23% có hỗ trợ mê HH 57% tự thở, 30% bóp bóng, 13% thở máy Vị trí rửa: 60% thùy (P), 43 % rửa nhiều vị trí 52% quan sát đại thể định vị trí Lượng dịch hút 33% (KTC 95% 29-37), >= 8% RAYAN (2016): (149 ca) 74,5% phòng mổ 82% soi qua NKQ Ống 2.8 mm 70% BAL Lượng dịch hút 40-70% KIRVASSILIS F (2011): (316 ca) 100% phòng mổ 96% soi qua mũi Ống 3.1 mm, 4.6 mm 100% BAL (thùy giữa) II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG TÁC NHÂN VI SINH 12 Vi trùng + Vi nấm + Siêu vi Cấy Giá trị định lượng cao PCR Cấy: 200 x 104 CFU/ml PCR: 18000 x 105 copies/ml II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG % TÁC NHÂN VI SINH 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 ĐÀO MINH TUẤN (2002) 67 ca Cấy (+) dịch chải phế quản 62,7% Cấy (+) dịch họng mũi 45, 2% 71 63 48 42 32 19 LÊ PHƯỚC TRUYỀN (2011) 265 ca Cấy NTA (+) 42,4% 29 28 25 15 12 Dương tính vi trùng Chung ( N=60 soi) tác nhân 1 tác nhân tác nhân nấm cấy BAL (57 ca) TRẦN QUANG KHẢI (2016 ): 67 ca Cấy NTA (+) 0% PCR NTA (+) 97% siêu vi PCR BAL ( 59 ca) SCHUTTER ( 2004) 250 ca Cấy BAL (+) 76% 19 15 EUN SUN KIM (2016) 340 ca Cấy BAL (+) 5,29% 16 tác nhân 22 14 41 Số ca dương 39 16 10 cấy PCR 20 PCR 30 40 Cấy định lượng 50 RAYAN (2016) 149 ca Cấy PCR BAL (+) 50% 32% số ca nhiều tác nhân II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG TÁC NHÂN VI SINH 34 đồng nhiễm dương tính siêu vi dương tính với vi trùng dương tính PCR 50 45 40 35 30 25 20 15 10 % T.Q.Hương=60 29 23 30 77 42 63 Jain N=1330 10 62 53 82 85 Juven n=254 Trần Quỳnh Hương (N= 42 ca) 52 23 66 45 60 86 Cevey-Macherrel N= 99 Rayan (N=53)[75] 33 79 Michelow N=154 Amia selimovic ( N=40)[ (N = số ca dương tính) II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG MYCOPLASMA PNEUMONIAE • PCR (+) ca (15%) • 0,14 - 1014 x 105 copies /ml • 44% điều trị Macrolide trước soi • Thường > tuổi (p = 0,013) • Viêm mạn lympho mức độ TB - cao (p < 0,001) Tuổi PHAN T LIÊN HUONG (2007) 252 trẻ VP Phết họng 18,6% (+) MP TRẦN QUANG KHẢI (2016) NTA 69,7% (+) MP Đa số - tuổi (p = 0,026) ≤ 24tháng >24 tháng Tổng Viêm mạn lympho mức độ TB-cao Nhiễm MP Có Khơng 43 50 Nhiễm MP Có Khơng Tổng p value 47 12 59 p= 0,013* Tổng p value Có 10 18 Khơng 40 12 Tổng 50 52 p< 0,001* II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG CYTOMEGALOVIRUS Tuổi • • • • ca (+) (15%) 0,25 - 3250 x 105 copies/ml < tuổi 67% đồng nhiễm (p = 0,001) SONIA M (2014) 15 ca CMV # tuổi PCR (+) dịch BAL 75% 2,68 x 105 copies/ml (0,20 - 200 x 105) => PCR dịch BAL xét nghiêm tốt chẩn đoán VP CMV (sau sinh thiết phổi) Nhiễm CMV Tổng Có Khơng ≤24th 38 47 >24th 11 11 Tổng 49 58 Nhiễm CMV Tổng Có Không Đồng nhiễm 11 Không 44 47 Tổng 49 58 p value p= 0,184* p value p= 0,001* HONDA, J (2001) 363 ca CMV PCR chẩn đoán CMV Giá trị tiên đoán dương, âm = 100%, 98,8% Độ đặc hiệu, độ nhạy = 100%, 90,9% II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG VI NẤM  15 ca (+) 25%  Cấy : đa số (+) Candida spp  PCR: đa số (+) Aspergilus  Viêm đa dạng tế bào mức độ TB - cao (p = 0,033)  73% có nhiều đàm nhớt Viêm đa dạng tế Nhiễm bào Tổng nấm p value Có Khơng Có 14 Khơng 12 26 38 0,033 * Tổng CORNELIA LASS-FLÖRL (2013): Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm PCR dịch BAL: 52%, 97%, 80%, 92% 21 31 52 II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG TẾ BÀO • Mật độ TB: 0,5-98 x 104 TB/ml (trung vị x 104 TB/ml) • Mức độ viêm cao: 40% • Tình trạng viêm mạn: 33% 100 82 80 20 12 Midulla Tessier 1987 1995 1995 1996 Tế bào x104/mL) 25.5 ± 13.6 10.3 ± 11.1 59.9 ± 32.9 35.1 ± 18.4 Đại thực bào% 89.7±5.2 81.2±12.7 86±7.8 89.9±5.5 Lympho bào % 8.7±4.6 16.2±12.4 8.7±5.8 8.9±5.6 Neutrophil % 1.3±0.9 1.9±2.9 5.5±4.8 1.2±1.2 Eosinophil % NR 0.4±0.6 0.2±0.3 100 80 80 80 60 60 40 40 40 40 Ratjen 100 60 60 Clement 33 40 100 81 27 20 15 20 0 < 50 50-80 lympho 31 20 < 5% > 80 thực bào phế nang 66 5-10% > 10% Neutrophil < 1% 1-10% > 10% Eosinophil II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG TẾ BÀO Nhóm cấy BAL dương tính Thực bào phế nang 20 % (0-80) Nhóm cấy BAL âm tính Thực bào phế nang Lympho bào 50 % ( 10-90) Tế bào (103/ml) 90 (5-700) 15 % (0-95) Chúng Lympho bào 60 % (5-90) Tế bào (103/ml) 50 (5-980) Neutrophil Esonophil Neutrophil Esonophil 3% (0-10) 0% ( 0-5) 0% (0-50) 0% ( 0-15) Thực bào phế nang Lympho bào Thực bào phế nang 17 % (5-62) % ( 1-34) Tế bào (103/ml) 460 (5-700) 47 % (10-90) Najafi (2003) Lympho bào 12 % (2-51) Tế bào (103/ml) 126 (7-952) Neutrophil Esonophil Neutrophil Esonophil 73% (10-91) 0% ( 0-4) 73% (19-91) 0% ( 0-4) II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG TẾ BÀO Viêm ưu neutrophil 6% Viêm ưu esophil 6% Viêm ưu thực bào 13% Viêm ưu lympho 35% - 88% MP có tình trạng viêm ưu L mức độ TB cao (p < 0,001) - 47% ca nấm (+) viêm đa dạng TB mức độ TB - cao (p = 0,033) Viêm đa dạng tế bào 40% Bọt bào Mastocyte Tê bào dạng biểu mô Tế bào biểu mô lát tầng Tế bào sợi non Tế bào trung mô Tế bào trung mạc Tế bào gai Tế bào gai chuyển sản Tế bào sinh dưỡng 2 2 1 Thể sắt Amiang Hemosiderin Mô hoại tử Bụi than Sợi thực vật Sợi tơ nấm 2 1 II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG MỘT SỐ HÌNH ẢNH ĐẠI THỂ Aspergillus 33x10^5 Aspergillus 9x10^5 Cấy + PCR (-) II NGHIÊN CỨU BAL TẠI BV NHI ĐỒNG MỘT SỐ HÌNH ẢNH X QUANG TRƯỚC SOI SAU SOI N1 N30 N1 N10 N4 N7 III KẾT LUẬN BAL trẻ em:  PP chẩn đoán điều trị bệnh lý HH đại, an toàn, sử dụng rộng rãi giới  Hữu ích khảo sát VP, VP tái phát, kéo dài, VP bệnh viện  Giá trị cao khảo sát Vi sinh, thiếu nghiên cứu số liệu mặt Tế bào học  Cần ý áp dụng rộng rãi thực tế lâm sàng Việt nam, để phát huy hiệu chăm sóc VP bệnh lý HH khác XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!