Lec 18 thuốc điều trị đau thắt ngực và bệnh mạch vành

THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC VÀ BỆNH MẠCH VÀNH Nguyễn Phương Thanh ThS, BS Bộ môn Dược Lý Đại học Y Hà Nội Email: nguyenphuongthanh.hmu@gmail.com MỤC TIÊU Phân biệt vị trí tác dụng chủ yếu nhóm thuốc sử dụng để điều trị đau thắt ngực bệnh mạch vành Trình bày chế tác dụng, dược động học, tác dụng dược lý tác dụng khơng mong muốn nhóm thuốc nitrat, thuốc chẹn beta giao cảm thuốc chẹn kênh calci điều trị đau thắt ngực bệnh mạch vành CÁC PHẦN TRÌNH BÀY  Mục tiêu  I Tổng quan Đau thắt ngực bệnh mạch vành  II Nitrat nitrit  III Thuốc điều trị củng cố  IV Một số thuốc khác Bệnh mạch vành (coronary artery disease - CAD) gì? I TỔNG QUAN  Cơn đau thắt ngực (angina)?:  Xảy tim thiếu oxy đột ngột thăng nhu cầu oxy khả cấp oxy mạch vành  Các loại:  CĐTN ổn định (stable): Lúc gắng sức  CĐTN không ổn định (unstable)  Prinzmetal (co thắt vành)  Nhồi máu tim (infarction) I TỔNG QUAN      Nguyên tắc điều trị CĐTN: Tăng cung cấp oxy cho tim Giảm nhu cầu oxy tim Phân bố lại tưới máu vùng nội mạc Giảm đau I TỔNG QUAN  Các thuốc điều trị CĐTN:  Loại chống cơn: nitrat  Loại điều trị củng cố: beta blocker, chẹn kênh calci, nitrat  Một số thuốc khác: – Chống đông chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel – Thuốc ức chế enzym chuyển (ACE): captopril, enalapril, perindopril – Thuốc hạ lipid máu: statin (simvastatin) – Thuốc bảo vệ tế bào tim bị thiếu máu: trimetazidin (Vastarel) II NITRAT VÀ NITRIT CẤU TRÚC HÓA HỌC  acid nitơ- este nitrat (CONO2) este nitrit (CONO) : Nitroglycerin DƯỢC ĐỘNG HỌC  Uống: sinh khả dụng thấp (?)  Ngậm lưỡi: tác dụng nhanh, ngắn  Chất chuyển hóa cịn hoạt tính 10 III THUỐC ĐiỀU TRỊ CỦNG CỐ 20 THUỐC CHẸN BETAADRENERGIC  Cơ chế: Ức chế thụ thể beta adrenergic tim  Tác dụng: Làm giảm công tim, giảm nhịp tim giảm nhu cầu oxy tim  Chỉ định: CĐTN ổn định, không ổn định, CĐTN không đáp ứng nitrat, sau NMCT  Thận trọng: Suy thất trái, không ngừng thuốc đột ngột  Thuốc: Timolol, metoprolol, atenolol propranolol 21 THUỐC CHẸN KÊNH CALCI  Kênh hoạt động điện áp:  Týp L : Có thành động mạch (đặc biệt tiểu động mạch), tim Ngoài ra: phế quản, dày-ruột, tử cung  Týp T: Có tế bào thần kinh tự động tim, đặc biệt nút xoang nút nhĩ thất  Týp P: Mạng Purkinje  Týp N: Mô thần kinh  Kênh receptor, kênh dò 22 Ca++ Thuốc chẹn kênh calci (-) Ngoài tế bào (-) Trong tế bào Ca++ Ca++ - Troponin (Calmodulin) Myosin-LC-Kinase (MLCK) MLCK* Myosin-LC Myosin-LC-PO4 Actin Giãn Co bóp 23 CƠ CHẾ TÁC DỤNG  Gắn chủ yếu vào kênh L (cơ tim, thành mạch) Ngăn cản dòng calci vào tế bào:  Thành mạch: Giảm tác dụng calmodulin - Giãn  Cơ tim: Giảm tác dụng troponin - Chậm dẫn truyền  Ngồi ra, DHP làm tăng nucleotid vịng, gây giãn trơn  Kênh T N nhạy cảm - nên nơron tuyến tiết chịu ảnh hưởng thuốc 24 PHÂN LOẠI Nhóm dẫn xuất Thế hệ Thế hệ Dihydropyridin (DHP) Nifedipin Nicardipin, nimodipin, isradipin, felodipin… Benzothiazepin Diltiazem Clentiazem Phenylalkylamin Verapamil - Thế hệ Amlodipin 25 TÁC DỤNG Trên trơn: Giãn khí-phế quản, tiêu hóa, tử cung v.v Trên mạch: Giãn mạch vành, mạch não Giãn tiểu ĐM ngoại vi Trên tim:  hoạt động tim, giảm nhu cầu oxy  tưới máu cho vùng nội mạc  dẫn truyền Mức độ ưu tiên tim, mạch khác nhau: Loại Mức độ ưu tiên Dẫn xuất Dihydropyridin (DHP) Tim < Mạch D/x Benzothiazepin Tim = Mạch D/x Phenylalkylamin Tim > Mạch 26 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Trên tim: (Nặng) nhịp tim, block nhĩ thất co bóp tim, suy tim Trên mạch: (Nhẹ) Giãn mạch độ  phù mắt cá chân HA mức  phản xạ nhịp tim nhanh  Cơn nóng bừng, nhức đầu, chóng mặt - nên dùng với thuốc chẹn beta  Khác: Buồn nôn, đau thượng vị, tăng enzyme gan, dị ứng, v.v       27 ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ • An toàn, hiệu  phổ biến hầu hết trường hợp THA • Khơng ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose lipid • Khơng  hoạt tính renin, khơng gây ứ Na+ H2O • Khơng làm giảm lượng máu đến thận  dùng THA kèm suy thận 28 ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH  Chỉ định chính: Điều trị tăng huyết áp Bệnh tim thiếu máu cục (cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính, đau thắt ngực Prinzmetal) Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu nhĩ (Non – DHP) 29 ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH:  Một số định khác:  Tăng áp động mạch phổi tiên phát (diltiazem, amlodipin)  Co mạch não sau xuất huyết màng nhện (nimodipin)  Rối loạn chức tâm trương thất trái  Hội chứng Raynaud (nifedipin) 30 ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỐNG CHỈ ĐỊNH: (tùy thuộc thuốc cụ thể)      Phụ nữ có thai (tương đối) Dị ứng Block nhĩ thất độ cao Suy tim bù, shock tim Tụt huyết áp 31 MỘT SỐ CHẾ PHẨM 32 PHỐI HỢP THUỐC Cách phối hợp Nitrat hữu (I) I + III co bóp tim &nhịp tim phản xạ Chẹn kênh canxi (II) nhịp tim phản xạ II(DHP) + III I + II Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh I + II + III Giảm tiền gánh Giảm hậu gánh Chẹn adrenergic (III) Kết co bóp tim & nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM nhịp tim Loại bỏ tác dụng KMM Tăng cường tác dụng co bóp tim & nhịp tim  tác dụng chính,  tác 33 dụng phụ TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH        Bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại học Dược Hà Nội (2000): Dược lâm sàng đại cương- NXBYH Bộ môn Dược lý Trường Đại học Y Hà Nội (2005): Dược lý học lâm sàng- tái lần thứ – NXBYH Bộ Y tế- Dược thư Quốc gia Việt Nam – Hà Nội 2008 Bộ Y tế- Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần thứ V (2005) Các môn Nội Trường Đại học Y Hà Nội: Điều trị học Nội khoaNXBYH British national formulary (2011) BNF 61 British Medical Association and Royal pharmaceutical society of Great Drug information (2008) American hospital formulary service (AHFS) Goodman & Gilman’s (2010): The pharmacological basis of therapeutics 10th edition- McGraw- Hill 34 ... calci điều trị đau thắt ngực bệnh mạch vành CÁC PHẦN TRÌNH BÀY  Mục tiêu  I Tổng quan Đau thắt ngực bệnh mạch vành  II Nitrat nitrit  III Thuốc điều trị củng cố  IV Một số thuốc khác Bệnh mạch. .. nhóm thuốc sử dụng để điều trị đau thắt ngực bệnh mạch vành Trình bày chế tác dụng, dược động học, tác dụng dược lý tác dụng không mong muốn nhóm thuốc nitrat, thuốc chẹn beta giao cảm thuốc. .. dùng THA kèm suy thận 28 ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ CHỈ ĐỊNH  Chỉ định chính: Điều trị tăng huyết áp Bệnh tim thiếu máu cục (cơn đau thắt ngực ổn định mạn tính, đau thắt ngực Prinzmetal) Loạn nhịp tim: