Đang tải... (xem toàn văn)
đánh giá gây tê tuỷ sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1 Bộ giáo dục v đo tạo - Bộ Quốc phòng Học viện quân y ------------------ Vế VN HIN NH GI GY Tấ TU SNG BNG BUPIVACAIN KT HP MORPHIN TRONG PHU THUT THOT V A M CT SNG THT LNG Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Ngời hớng dẫn khoa học PGS.TS. PHAN èNH K H Ni 2008 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) là hậu quả của bệnh thoái hóa xương sụn cột sống (osteochondrosis). Vị trí thoát vị có thể là cột sống cổ, ngực nhưng chủ yếu là cột sống thắt lưng (CSTL). Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng có tới hơn 70% gặp ở lứa tuổi từ 30-50[35]. Trên thế giới đã có nhiều phương pháp điều trị bệnh này, trong đó có phương pháp phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm bị thoát vị theo một chỉ định chặt chẽ. Theo Mark S. Greenberg tỷ lệ TVĐĐ chiếm tới 1% dân chúng, tỷ lệ phải phẫu thuật theo phương pháp thông thường chiếm tới 10-20% [57]. Để thực hiện phẫu thuật đó, từ trước đến nay đã có nhiều phương pháp vô cảm được áp dụng như gây mê nội khí quản, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tủy sống (GTTS)… Trong đó GTTS là phương pháp được áp dụng nhiều hơn cả bởi những ưu việt mà nó đem lại. GTTS là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional anesthesia) được áp dụng trong lâm sàng từ cuối thế kỷ XIX. Với sự ra đời của nhiều loại thuốc tê tốt như: procain, mepivacain, etidocain, bupivacain, . phương pháp GTTS ngày càng được hoàn thiện và được áp dụng rộng rãi. Để tăng cường độ gây tê và kéo dài thời gian tác dụng, khi thực hiện GTTS, ngoài việc lựa chọn thuốc gây tê, người ta còn có xu hướng kết hợp thuốc gây tê với một số thuốc khác, trong đó có morphin. 3Việc nghiên cứu áp dụng GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu và áp dụng cho một số phẫu thuật vùng thấp của cơ thể như phẫu thuật chi dưới, tầng sinh môn hay trong các phẫu thuật sản phụ khoa. Tuy nhiên, việc sử dụng morphin kết hợp bupivacain trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL chưa có tài liệu nào đề cập đến. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” Với mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng vô cảm của hỗn hợp bupivacain và morphin trong gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Đánh giá các ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn, hô hấp và các tác dụng không mong muốn. 3. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM GÂY TÊ TỦY SỐNG 1.1.1. Lịch sử của phương pháp vô cảm gây tê tủy sống và sử dụng bupivacain trong gây tê tủy sống Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm được tiến hành bằng cách đưa thuốc vào khoang dưới nhện, thuốc được hòa vào dịch não tủy, từ đó thuốc ngâm trực tiếp vào các tổ chức thần kinh, cắt đứt tạm thời các đường dẫn truyền hướng tâm (dẫn truyền cảm giác), dẫn truyền ly tâm (dẫn truyền vận động) và thần kinh thực vật ngang mức đốt sống tủy tương ứng và còn có thể tác động tới các trung tâm cao hơn. Năm 1885, Corning J.L – nhà thần kinh học người Mỹ lần đầu tiên phát hiện tác dụng làm mất cảm giác và vận động hai chi sau của chó khi ông tiêm nhầm cocaine vào khoang dưới nhện. Corning gọi phương pháp này là gây tê tủy sống (spinal block) và gợi ý là có thể áp dụng nó vào mổ xẻ. [41; 44; 68]. Năm 1898, August Bier – nhà ngoại khoa người Đức là người đầu tiên báo cáo gây tê tủy sống bằng cocaine cho chính bản thân mình, các đồng nghiệp và cho 6 bệnh nhân mổ vùng chi dưới đạt kết quả tốt. Sau đó một số tác giảkhác như Tuffier (Pháp-1899),Matas(1899), Tait, Caglieri (1990) (Mỹ) đã áp dụng gây tê tủy sống bằng cocaine để vô cảm trong mổ.Tuy nhiên do độc tính của cocaine sớm bị phát hiện nên phương pháp này chưa được áp dụng rộng rãi. 5Năm 1900, Bambuge nêu lên những ưu điểm của phương pháp gây tê tủy sống so với gây mê bằng clorofome trong phẫu thuật ở trẻ em. Còn Oskar Kreis đã chứng minh lợi ích của gây tê tủy sống trong phẫu thuật sản khoa. Cùng năm 1990, Afred Backer đã nhấn mạnh đến tầm quan trọng của độ cong cột sống và sử dụng trọng lượng của dung dịch thuốc tê trong việc điều chỉnh mức tê cũng như liên quan đến liều lượng thuốc tê và mức tê. Năm 1907, Dean (Anh) đã mô tả gây tê tủy sống liên tục và sau này được Walter Lemmon và Edward B. Tuohy (Mỹ) hoàn chỉnh kỹ thuật này và đưa vào sử dụng trong lâm sàng. Từ năm1921, gây tê tủy sống đã được sử dụng rộng rãi hơn và kỹ thuật này ngày càng được hoàn thiện. Người ta cũng đã tạo ra các loại thuốc tê có tỷ trọng cao - tỷ trọng thấp kết hợp với tư thế bệnh nhân để điều chỉnh mức tê.[48] Năm 1938, Luis Maxon (1938) xuất bản cuốn sách giáo khoa đầu tiên về gây tê tủy sống [12]. Càng về sau nhờ sự hiểu biết về cơ chế gây tê tủy sống, sự hoàn thiện các kỹ thuật gây tê, các biện pháp để phòng và điều trị các biến chứng, đặc biệt là sự ra đời các thuốc tê tinh khiết hơn, ít độc tính hơn và các loại kim gây tê tủy sống có kích thước nhỏ hơn (kim 25G-29G), nên đã hạn chế một cách đáng kể các tác dụng phụ và các biến chứng nguy hiểm của phương pháp này. [1,6,48, 50] Lịch sử phát hiện ra các loại thuốc tê mới: - Năm 1904, phát hiện ra procain. - Năm 1930, phát hiện ra tetracain [80] - Năm 1947, phát hiện ra lidocain [41] - Năm 1957, phát hiện ra bupivacain [43] Năm 1966, Ekbon và Wildman lần đầu tiên sử dụng bupivacain trong gây tê tủy sống đã thấy tác dụng ưu việt của nó là thời gian giảm đau kéo dài [80]. Bùi Ích Kim (1984)[14] đã báo cáo kết quả nghiên cứu áp dụng dùng 6bupivacain 0,5% trong gây tê tủy sống ở 46 trường hợp cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài, ức chế vận động tốt. Ngày nay bupivacain được coi là thuốc gây tê tủy sống đầu tay của các bác sỹ gây mê bởi những ưu việt mà nó mang lại. 1.1.2. Lịch sử nghiên cứu và sử dụng opioid trong gây tê tủy sống Năm 1973, Pert và cộng sự đã phát hiện ra các thụ cảm thể (receptor) của morphin trên não và sừng sau tủy sống của chuột. Năm 1977, Yaksh đã thông báo về tác dụng giảm đau của morphin trong gây tê tủy sống cho chuột [77]. Wang và cộng sự đã áp dụng gây tê tủy sống bằng morphin để giảm đau cho các bệnh nhân bị ung thư cho thấy tác dụng giảm đau kéo dài từ 10-30h. Năm 1979, Behar và Mathew đã sử dụng morphin để gây tê tủy sống và gây tê tủy sống ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ và giảm đau do ung thư cho kết quả giảm đau kéo dài, chức năng vận động ít bị ảnh hưởng, huyết động ít thay đổi, tuy nhiên có thể có suy hô hấp muộn. Năm 1980, Mucwea (Rumani) và cộng sự đã tiến hành gây tê tủy sống bằng dolargan để giảm đau trong mổ. Tác giả nhận thấy rằng tác dụng ức chế vận động và cảm giác của dolargan giống thuốc tê. Ông cũng nhấn mạnh vai trò của liều lượng thuốc và nguy cơ suy hô hấp. Sau này nhiều tác giả đã sử dụng dolargan trong gây tê tủy sống cho các cuộc mổ vùng đáy chậu và chi dưới. Ở Việt Nam, năm 1982, Giáo sư Tôn Đức Lang và cộng sự đã tiến hành phương pháp gây tê tủy sống bằng pethidin để khắc phục tình trạng thiếu thuốc chuyên dùng lúc bấy giờ.[17]. Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu gây tê tủy sống bằng pethidin[26]. Năm 1988, Hội nghị chuyên đề toàn quốc thảo luận về cách sử dụng pethidin trong gây tê tủy sống. Các báo cáo đã đưa ra những kết quả khả quan và đã nêu lên được những ưu điểm cũng như các biến chứng thường gặp và cách khắc phục. 7Trong những năm gần đây, các nhà gây mê thế giới cũng như ở Việt Nam có xu hướng phối hợp bupivacain với một hoặc nhiều thuốc khác nhằm tăng chất lượng vô cảm của gây tê tủy sống, giảm liều của bupivacain và giảm tác dụng phụ của nó. Năm 1992, TV. Nguyễn Thị, Oliaguet G.Liu N. bằng việc kết hợp meperidin liều nhỏ với bupivacain cho thấy giảm đau sau mổ tốt hơn [76]. Năm 1996, Nguyễn Thanh Đức đã phối hợp bupivacain với dolargan để gây tê tủy sống cho kết quả khả quan về giảm đau và tuần hoàn, hô hấp ít bị ảnh hưởng[8]. Năm 2001, Hoàng Văn Bách kết hợp bupivacain liều 5mg và fetanyl liều 0,025mg trong mổ nội soi cắt u xơ tiền liệt tuyến. Tác giả nhận thấy thời gian xuất hiện giảm đau ngắn hơn so với gây tê tủy sống bằng bupivacain liều 10mg đơn thuần.[1]. Năm 2003, Bùi Quốc Công [6] cũng sử dụng phối hợp với fentanyl 0,05mg để mổ cho bệnh nhân cao tuổi vùng bụng dưới và chi dưới cũng như vô cảm cho mổ lấy thai mang lại kết quả tốt. Abouleish, Rawal và cộng sự (1988); Abboud và cộng sự (1988) [38]là những tác giả đầu tiên trên thế giới sử dụng morphin đường tủy sống để giảm đau sau mổ sản khoa. Các tác giả cũng cho rằng thời gian giảm đau sau mổ kéo dài và không có biến chứng nào đáng kể. Năm 2006, Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phùng, Ngô Dũng đã báo cáo nghiên cứu GTTS bằng bupivacain kết hợp morphin trong mổ lấy thai thấy kết quả giảm đau sau mổ kéo dài 22,6 giờ. [22] Năm 2006, Hoàng Xuân Quân báo cáo 50 trường hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới thấy thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau giảm rõ rệt đồng thời tác dụng giảm đau sau mổ được kéo dài [24]. 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GÂY TÊ TỦY SỐNG VÀ BỆNH LÝ TVĐĐ 81.2.1. Cột sống Chức năng cơ bản của cột sống là bảo vệ tủy sống khỏi sự chèn ép và xô đẩy. Cột sống người trưởng thành có chiều dài thay đổi từ 60-70 cm. Cột sống gồm 33 đốt sống hợp lại (7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực, 5 đốt sống thắt lưng, 4 đốt sống cụt) từ lỗ chẩm đến hõm cùng, cong hình chữ S. Có 4 chỗ cong tạo đường cong sinh lý: cổ và thắt lưng cong ra trước, ngực và cùng cong ra sau. Khi nằm ngang, đốt sống thấp nhất là T5, đốt sống cao nhất là L3. Chiều cong của cột sống có ảnh hưởng rất lớn tới sự phân phối, lan truyền của thuốc sau khi tiêm vào dịch não tủy. 9Hình 1.2. Cấu tạo cột sống (theo Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25] Khe liên đốt sống là khoảng nằm giữa hai gai sau của hai đốt sống kề nhau. Tùy từng đoạn của cột sống mà khe này hẹp rộng khác nhau. Đoạn thắt lưng, các gai sau của cột sống gần như nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim vào khoang ngoài màng cứng và khoang dưới nhện. 1.2.2. Đặc điểm một số dây chằng cột sống 1.2.2.1. Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ 2 đến xương cùng. Khi tới thân đốt sống thắt lưng (TL) dây chằng này còn là một giải nhỏ không phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm (ĐĐ), phần sau bên của ĐĐ được tự do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ở đây và TVĐĐ thể sau bên hay gặp nhiều hơn thể sau giữa. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào các xương của các cung, thân đốt. Khi các sợi này bị căng ra do ĐĐ bị sa có thể xuất hiện các triệu chứng đau chính là đau từ màng xương [18]. 1.2.2.2. Dây chằng vàng Dây chằng vàng được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng. Dây chằng vàng có tính đàn hồi nên khi cột sống cử động nó có tác dụng góp phần kéo cột sống trở về vị trí cũ. Dây chằng vàng dính chặt vào bờ trên và bờ dưới của hai bản cạnh nhau. Trong ống sống có hai dây chằng phải và trái. Cả hai hợp với nhau ở phía đường giữa phía sau tạo một góc lồi ra hòa lẫn vào dây chằng liên gai. Dây chằng vàng mỏng ở vùng cổ, dầy hơn trong vùng TL. Mặt trước của nó ngăn cách với màng cứng bởi các tổ chức mỡ lỏng và các tĩnh mạch ngoài màng cứng. Do độ chun giãn, sự dày hơn của dây chằng vàng vùng TL đã tạo nên một sức cản đặc biệt khi kim chọc xuyên qua màng cứng [43]. 10Bệnh lý TVĐĐ thường gặp sự tăng sinh dây chằng vàng đè ép vào bao rễ thần kinh đôi khi dính vào màng cứng tủy gây đau. Theo Inger (1971) trong tổng số 140 bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống có 102 trường hợp tăng sinh dây Hình 1.3: Các dây chằng đốt sống vùng thắt lưng (theo Atlas giải phẫu người, Frank H. Netter, Nguyễn Quang Quyền và cộng sự dịch)[25] [...]... để mổ TVĐĐ CSTL là gây tê NMC và gây tê tủy sống [33] 1.5.2.3 Gây tê tủy sống - Riegel B (1994) [69] thấy rằng vô cảm trong mổ TVĐĐ CSTL có thể dùng gây mê, gây tê tủy sống hoặc gây tê NMC Gây tê tủy sống được lựa chọn trên 40% trong vô cảm để mổ TVĐĐ CSTL Trong mổ TVĐĐ CSTL thường bệnh nhân nằm ở tư thế chổng mông, tư thế này làm giảm tuần hoàn và hô hấp Sự lựa chọn gây tê tủy sống hoàn toàn làm... hấp thụ này là rất chậm, điều này giải thích nồng độ thuốc tối đa trong huyết tương sau gây tê tủy sống đạt được chậm hơn nhiều so với sau gây tê NMC [40] 1.3.7 Sử dụng bupivacain trong lâm sàng Bupivacain được dùng để gây tê tại chỗ, gây tê đám rối thần kinh, gây tê thân thần kinh, gây tê NMC, gây tê tủy sống Nồng độ bupivacain dùng trong lâm sàng thường từ 0,15% đến 0,75% có hoặc không trộn lẫn với... chi dưới của bệnh nhân, điều mà khi gây mê không thể làm được Ngoài ra một số nghiên cứu cho thấy rằng so với gây tê NMC hoặc GTTS cho phẫu thuật TVĐĐ CSTL thì gây mê nội khí quản có giá thành cao hơn từ 10- 11 lần 1.5.2.2 Gây tê ngoài màng cứng - Đặng Văn Hợi (1995) đã ứng dụng gây tê NMC bằng dung dịch Lidocaine 1,5% kết hợp gây tê bề mặt trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm CSTL trên 102 bệnh nhân[11] -... bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã tương đối phổ biến ở các trung tâm phẫu thuật thần kinh ở nước ta Hàng năm khoa phẫu thuật thần kinh (Bệnh viện 103- Học Viện Quân Y) phẫu thuật từ 400- 500 bệnh nhân, bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật từ 600- 800 bệnh nhân 1.5.2 Các phương pháp vô cảm được áp dụng trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL 1.5.2.1 Gây mê nội khí quản Đây là phương pháp được áp dụng đầu tiên để phẫu thuật TVĐĐ... nhân bằng Marcain 0,5% cho kết quả mức độ giảm đau tốt để mổ là 89%, các tác dụng phụ rất ít xảy ra Trần Ngọc Tuấn (2005)[33] nghiên cứu trên 209 bệnh nhân chia thành 2 nhóm để so sánh hai phương pháp vô cảm để mổ TVĐĐ CSTL là gây tê NMC và gây tê tủy sống thấy rằng nhóm gây tê NMC có nhiều ưu điểm so với gây tê tủy sống Tác giả cũng đưa ra khuyến nghị về các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật này: gây. .. đốt L4 - L5 bằng cách xác định đường nối qua hai mao chậu, khe liên đốt nằm thấp hơn đường này 0,5 -1 cm Căn cứ vào hình ảnh chụp MRI CSTL: + Nếu tắc hoàn toàn : Điểm chọc kim ở khe liên đốt phía trên chỗ tắc + Nếu còn lưu thông: Có thể chọc kim gây tê ở vị trí đĩa đệm thoát vị - Thực hiện kỹ thuật: Dùng kim gây tê tuỷ sống đâm nhanh qua da tại vị trí chọc kim sau đó nhẹ nhàng đưa kim gây tê vào khoang... luôn có áp lực dương 1.2.3.2 Chức năng sinh cơ học của đĩa đệm 12 Do cấu trúc đặc biệt về giải phẫu và sinh hóa trên nên ĐĐ ngoài việc tạo dáng cho cột sống nó còn là một giảm xóc đặc biệt để bảo vệ rất tốt cho cột sống, làm giảm nhẹ các chấn động dọc theo trục cột sống do trọng tải Nhân Hình 1.4: Các đốt sống thắt lưng và đĩa đệm (theo Atlas Giải phẫu người, Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền và cs... (1995) gây tê DMN cho 77 bệnh nhân chia 2 nhóm so sánh dùng (lidocaine 5% và bupivacain 0,5% đều kết hợp với fentanyl), để mổ TVĐĐ CSTL Kết quả tốt hay khá là 85,97% Theo Hassi N thì mặc dù 30 có những ưu điểm chắc chắn, gây tê tủy sống không nên chỉ định cho tất cả mọi trường hợp có biến chứng hoặc thời gian phẫu thuật kéo dài[52] - Ở Việt Nam, Ngô Việt Trung (1997)[32] tiến hành gây tê tủy sống để... cho phẫu thuật Sự thay đổi tư thế bệnh nhân sau gây mê không những gây khó khăn cho người gây mê mà còn có thể gây các phản ứng bất lợi đó là: phải sử dụng nhiều người để chuyển bệnh nhân, có nguy cơ tuột ống, gấp ống nội khí quản, huyết động bệnh nhân bị ảnh hưởng khi thay đổi tư thế,… Trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống, các thao tác ít nhiều tác động trực tiếp lên rễ thần kinh, do vậy phẫu thuật. .. Phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống bằng phẫu thuật xuất hiện từ đầu thế kỷ XX Adson (1922) là tác giả đầu tiên mổ lấy bỏ đĩa đệm thoát vị ra sau ở đốt sống cổ (prostruction of the disk) 28 Alajuanine và Dutaillis (1928) tiến hành phẫu thuật thành công cho trường hợp TVĐĐ CSTL (prolapse of the lumbar disk) gây đau thần kinh hông to mãn tính Schmorl (1929) và cộng sự lần đầu tiên đưa thuật ngữ TVĐĐ (herniation . tài: Đánh giá gây tê tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Với mục tiêu: 1. Đánh giá tác. tác dụng vô cảm của hỗn hợp bupivacain và morphin trong gây tê tuỷ sống để phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. 2. Đánh giá các ảnh hưởng lên
