- Thời gian phẫu thuật lấy đĩa đệm trung bỡnh của nhú mI là 82,42 phỳt, nhúm II là 82,19 phỳt; trung bỡnh chung của cả hai nhúm là 82,31 phỳt.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.3. TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC 1 Thời gian tiềm tàng ức chế cả m giỏc đ au ở cỏc m ứ c
Theo bảng 3.6 - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ở cỏc mức T12, T10, T6 của nhúm I lần lượt là: 5,14 ± 0,86 phỳt; 6,32 ± 1,07 phỳt; 9,48 ± 1,57 phỳt và của nhúm II là: 8,55 ± 2,88 phỳt; 10,72 ± 3,21 phỳt; 14,39 ± 3,55 phỳt. - Cú 52 bệnh nhõn, chiếm 80% ức chế cảm giỏc đau đến mức T6. - Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau của nhúm I ngắn hơn nhúm II (p<0,01).
Theo Ngụ Việt Trung, thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau T6 là 14,88 phỳt (87% bệnh nhõn), T10 là 10,71 phỳt. Như vậy so với nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ở nhúm dựng bupivacain đơn thuần là tương đương do tỏc giả dựng Marcain đồng tỷ trọng liều cao hơn (0,3mg/kg) nờn mức ức chế sẽ cao hơn.
Bựi Thu Hương, Hồ Khả Cảnh, Trần Thị Thu Lành (2006) gõy tờ tủy sống bằng bupivacain đơn thuần với liều 5mg để phẫu thuật ở vựng tầng sinh mụn thấy rằng thời gian xuất hiện ức chế cảm giỏc đau mức T12 là 12,65 ± 3,99 phỳt. Như vậy thời gian ức chế cảm giỏc của nghiờn cứu này dài hơn so với nghiờn cứu của chỳng tụi, nguyờn nhõn là do tỏc giả dựng liều thấp và khi bơm thuốc tờ đó quay mũi vỏt kim gõy tờ về phớa xương cựng cụt làm cho thuốc dịch nóo tủy chuyển xuống vựng thấp hơn.
Ở nhúm I thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ngắn hơn nhúm II cú ý nghĩa thống kờ chứng tỏ khi dựng kết hợp với morphin trong gõy tờ tủy sống thỡ sẽ rỳt ngắn được thời gian chờđợi.
Theo Trần Ngọc Tuấn, khi kết hợp marcain 0,5% liều 0,15mg/kg với fentanyl liều 1 àg/kg trong gõy tờ tủy sống để mổ TVĐĐ CSTL thỡ thời gian tiềm tàng ở cỏc mức T12 là 5,0 ± 1,8; T10 là 5,9 ± 2,3; T6 là 7,8 ± 2,4.
Hoàng Văn Bỏch (2001)[1] dựng (5mg bupivacain kết hợp 25àg/ fentanyl) ở người cao tuổi cú thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau ở T12 là
4,07 ± 1,42; T10 là 5,5 ± 2,07 [1]. GTTS bằng bupivacain kết hợp fentanyl của Bựi Quốc Cụng [6] là 7,4 ± 1,2 phỳt (mức T10).
Bupivacain kết hợp với dolargan của Nguyễn Thanh Đức [8] là 7,67 ± 3,84 phỳt.
Hoàng Xuõn Quõn GTTS bằng bupivacain liều 1,6mg/kg kết hợp với 0,25mg Morphin thỡ thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau mức T10 là 6,16 ± 3,84 phỳt [24].
Như vậy từ kết quả nghiờn cứu và so sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc, chỳng tụi nhận thấy rằng khi kết hợp bupivacain với morphin trong gõy tờ tủy sống thỡ thời gian tiềm tàng ngắn hơn so với dựng bupivacain đơn thuần tuy nhiờn dài hơn so với dựng bupivacain kết hợp với fentanyl.
Sở dĩ thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau của bupivacain và morphin như vậy là do ở tủy sống cú cỏc ổ cảm thụ morphin nằm ở chất nhầy Rolando trong lớp I và lớp V của Rexed ở sừng sau tủy sống. Khi morphin vào tủy sống sẽ gắn lờn cỏc Receptor này mà chủ yếu là cỏc receptor mu, receptor kappa (K) và delta (δ) và làm ức chế giải phúng chất P (là một chất
được tiết ra bởi cỏc sợi thần kinh dẫn truyền cảm giỏc đau, nhiệt độ khi bị
kớch thớch) và ức chế trước synap do chặn đường truyền cảm giỏc đau qua sợi Aδ và sợi C, do đú thời gian ức chế cảm giỏc đau của bupivacain kết hợp morphin ngắn hơn bupivacain đơn thuần. Mặt khỏc do hệ số tan trong mỡ của fentanyl cao hơn morphin nờn thời gian tiềm tàng ức chế cảm giỏc đau của bupivacain kết hợp với fentanyl ngắn hơn bupivacain kết hợp morphin[15].
Từ kết quả nghiờn cứu, chỳng tụi nhận thấy việc kết hợp bupivacain với morphin cú tỏc dụng làm rỳt ngắn thời gian khởi tờ. Sự khởi đầu tỏc dụng của thuốc tờ nhanh tạo sự an tõm và tin tưởng của bệnh nhõn và gõy mờ làm giảm sự ức chế tõm lý của bệnh nhõn trong thời gian chờđợi.
4.3.2. Tỏc dụng giảm đau
- Thời gian giảm đau phẫu thuật trung bỡnh của nhúm I là 6,53 giờ; thời gian giảm đau phẫu thuật trung bỡnh của nhúm II là 2,81 giờ. Thời gian giảm
đau phẫu thuật của nhúm I dài hơn nhúm II cú ý nghĩa thống kờ (p< 0,01). - Thời gian giảm đau toàn bộ của nhúm I là 22,21 giờ, của nhúm II là 3,23 giờ. Thời gian giảm đau toàn bộ của hai nhúm cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p <0,01).
Thời gian giảm đau toàn bộ khi dựng bupivacain đơn thuần theo Ngụ Việt Trung[34] là 151,33 ± 22,93 phỳt; Chong J. và cộng sự [63]là 2,5giờ. Trần Ngọc Tuấn kết hợp bupivacain với fentanyl trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL cú thời gian giảm đau là 175,1 ± 49,3 phỳt (mức T12); 146,1 ± 36,1 phỳt (mức T10)[33].
Trần Thị Hải, Tăng Trần Khụi, Nguyễn Văn Chừng phối hợp bupivacain 8-10 mg với Fentanyl 30 àg thấy rằng tỏc dụng giảm đau kộo dài hơn so với nhúm dựng bupivacain đơn thuần (205,92 ± 29,66 phỳt so với 113,30 ± 14,61 phỳt [5].
Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh, Trần Văn Phựng, Ngụ Dũng [22] kết hợp bupivacain và morphin liều 100 àg trong mổ lấy thai cho rằng thời gian giảm đau hoàn toàn là 20,01 ± 1,2 giờ. Hoàng Xuõn Quõn [24] kết hợp bupivacain và morphin trong phẫu thuật vựng bụng dưới và chi dưới thỡ thời gian giảm đau hoàn toàn là 23,39 ± 14,45 giờ.
Abboud TK. và cộng sự (1998) [37] khi dựng kết hợp với 100 àg morphin thời gian giảm đau hoàn toàn là 18,6 ± 0,9 giờ.
Ezzat Abouleish và cộng sự (1988) [47] nghiờn cứu trờn 34 chia thành 2 nhúm gõy tờ tủy sống bằng bupivacain và 0,2mg morphin và nhúm gõy tờ tủy sống bằng bupivacain kết hợp nước muối sinh lý. Kết quả thời gian giảm
đau của nhúm cú dựng morphin là 27± 0,2 giờ so với 2 ± 0,3 giờ của nhúm dựng bupivacain với nước muối sinh lý.
Gỹrkan Y. và cộng sự (2004)[51] so sỏnh ba nhúm nghiờn cứu GTTS bằng 6mg bupivacain kết hợp 50 àg morphin (nhúm BM) với nhúm GTTS
bằng 6mg bupivacain kết hợp 25 àg fentanyl (nhúm BF) và với nhúm GTTS bằng 6mg bupivacain kết hợp nước muối sinh lý (nhúm BS) cho phẫu thuật nội soi khớp gối thấy rằng nhúm BM cú thời gian giảm đau dài nhất (422 ± 161 phỳt), tiếp theo là nhúm BF (244 ± 163 phỳt) và cuối cựng là nhúm BS (183 ± 54 phỳt).
Aditya Kumar và cộng sự (2007) [38] so sỏnh tỏc dụng giảm đau của bupivacain kết hợp với morphin và bupivacain kết hợp với pethidin thấy rằng thời gian giảm đau của nhúm BM dài hơn so với nhúm BP (23,0 ± 7,2 giờ so với 4,9 ± 2,0 giờ).
Từ kết quả nghiờn cứu và so sỏnh với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước, chỳng tụi nhận thấy viếc kết hợp bupivacain và morphin trong gõy tờ tủy sống sẽ làm kộo dài thời gian giảm đau. Sở dĩ morphin cú tỏc dụng như vậy là do sau khi được tiờm tủy sống, morphin tỏc động lờn receptor mu (à) ở lớp I (substantia gelatinosa) của sừng sau tủy sống bằng cỏch ức chế giải phúng một neuropeptide hưng phấn từ sợi C. Ở tủy sống, thuốc sẽ theo ba con
đường: khuếch tỏn vào tủy gai và receptor, hấp thu vào mạch mỏu, khuếch tỏn trong dịch nóo tủy theo hướng cựng và hướng lờn phớa sọ nóo. Mức độ hấp thu thuốc từ dịch nóo tủy vào sừng sau tủy sống phụ thuộc vào đặc tớnh lý húa của thuốc, đặc biệt tớnh tan trong mỡ. Morphin là thuốc tan trong mỡ ớt nhất trong cỏc thuốc họ morphin, ở trong dịch nóo tủy morphin phõn ly chỉ cũn một lượng nhỏ gắn lờn receptor phỏt huy tỏc dụng, phần cũn lại tồn tại trong dịch nóo tủy nờn nồng độ morphin trong dịch nóo tủy giảm rất chậm làm kộo dài thời gian tỏc dụng.
Bảng 4.1: Cỏc chỉ số lý húa của một số thuốc thuộc họ morphin
Morphin Pethidine Fentanyl Alfentanyl
Hệ số dầu/ nước 6 525 11220 145
pKa 7,9 8,5 8,5 6,5
Cốđịnh protein 30 70 84 92
Đau là một trong những phiền nạn chớnh đối với bệnh nhõn sau mổ. Đau gõy ra nhiều biến loạn ở cỏc cơ quan như hụ hấp, tuần hoàn, nội tiết, đau gõy
ức chế miễn dịch, làm tăng quỏ trỡnh viờm, kộo dài thời gian nằm viện. Hậu quả của đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến sự hồi phục sức khỏe và tõm lý của bệnh nhõn.
Kiểm soỏt đau sau mổ là vấn đề mà cỏc nhà gõy mờ hồi sức và ngoại khoa đó và đang quan tõm tới. Giảm đau sau mổ khụng chỉ xoa dịu về thể xỏc mà cũn nõng đỡ về tinh thần, giỳp bệnh nhõn lấy lại cõn bằng tõm - sinh lý, vận động sớm, giảm nguy cơ tắc mạch, giảm thời gian nằm viện. Vỡ vậy giảm
đau tốt sau mổ rất quan trọng khụng những chỉ về khớa cạnh thể chất và tinh thần của bệnh nhõn mà cũn mang ý nghĩa về mặt nhõn đạo. Nhiều nghiờn cứu
đó ứng dụng cỏc kỹ thuật giảm đau sau mổ như giảm đau bệnh nhõn tự kiểm soỏt đường tĩnh mạch (PCA: patient-controlled analgesia), giảm đau bệnh nhõn tự kiểm soỏt đường ngoài màng cứng (PCEA: patient-controlled epidural analgesia), tuy nhiờn cỏc kỹ thuật này đũi hỏi trang bị cỏc dụng cụ đắt tiền đồng thời tăng thờm cụng việc cho điều dưỡng ở phũng hồi tỉnh và hồi sức sau mổ.
Với morphin thờm vào dung dịch thuốc tờ bupivacain đó tăng cường tỏc dụng giảm đau và khả năng phong bế vụ cảm rừ rệt hơn với bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật TVĐĐ CSTL, đặc biệt là tỏc dụng giảm đau sau mổ
làm cho bệnh nhõn thoải mỏi dễ chịu, điều đú cũng gúp phần cho bệnh nhõn giảm gỏnh nặng bệnh tật, an tõm tin tưởng vào phương phỏp điều trị của thầy thuốc đó chỉđịnh do vậy nõng cao được hiệu quả và chất lượng của điều trị.
4.3.3. Mức độ giảm đau trong mổ
Mức độ giảm đau trong mổ theo kết quả bảng 3.10 trong đú nhúm I cú 30 bệnh nhõn tốt (90,9 %), trung bỡnh 3 (9,1 %), nhúm II cú 28 bệnh nhõn tốt (87,5 %), trung bỡnh 3 (12,5%). Cả hai nhúm khụng cú bệnh nhõn nào mức độ kộm.
Trong cỏc trường hợp ở mức độ trung bỡnh cú thể những bệnh nhõn này mức độ viờm dớnh và chốn đẩy rễ thần kinh do dõy chằng vàng tăng sinh khi bị thoỏt vị đĩa đệm thời gian lõu làm cho ngưỡng chịu đau của bệnh nhõn kộm, dễ bị kớch thớch đau. Chủ yếu gặp ở thỡ rạch da, khõu da và vộn rễ thần kinh. Tuy nhiờn cỏc bệnh nhõn này chỳng tụi chỉ phải dựng thờm một liều duy nhất fentanyl 0,1mg thỡ đều đỏp ứng tốt và khụng cú trường hợp nào chỳng tụi phải chuyển sang phương phỏp vụ cảm khỏc.
Ngụ Việt Trung cho biết kết quả trong phẫu thuật đĩa đệm bằng phương phỏp gõy tờ tủy sống tốt là 89%, trung bỡnh 11%[34]. Trần Ngọc Tuấn gõy tờ NMC để phẫu thuật TVĐĐ CSTL tỷ lệ tốt là 100%; gõy tờ tủy sống bằng bupivacain kết hợp fentanyl để phẫu thuật TVĐĐ CSTL tỷ lệ tốt là 94%, khỏ 6%[33].
Mức độ giảm đau trong gõy tờ tủy sống bằng bupivacain đơn thuần theo Hoàng Văn Bỏch là 97% [1]; trong nghiờn cứu của Nguyễn Minh Lý tỷ lệ tốt là 97%[21].
Hoàng Xuõn Quõn gõy tờ tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin tỷ
lệ tốt là 96%, trung bỡnh là 4%[24].
Việc đỏnh giỏ mức độ giảm đau của phương phỏp vụ cảm này với một phương phỏp vụ cảm khỏc một cỏch chớnh xỏc là khú vỡ nú cũn phụ thuộc vào tớnh chất và thời gian của cuộc mổ, vị trớ cao thấp… Nhỡn một cỏch tổng quỏt thỡ phương phỏp gõy tờ tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin chỳng tụi ỏp dụng cho mổ TVĐĐ CSTL cú mức độ giảm đau tốt, đảm bảo cho cỏc bệnh nhõn mổ lần đầu lấy từ 1-2 đĩa đệm. 4.4. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Theo kết quả (bảng 3.6) thời gian xuất hiện liệt vận động ở mức M1 của nhúm I so với nhúm II là 5,32 ± 0,76 phỳt so với 5,77 ± 1,41 phỳt; liệt mức độ M2 là 7,24 ± 1,03 phỳt so với 7,36 ± 1,57 phỳt; liệt mức độ M3 là 9,44 ± 1,42 phỳt so với 9,73 ± 1,45 phỳt. Thời gian liệt vận động cỏc mức của nhúm I và nhúm II khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Liệt vận
động mức M1 và mức M2 gặp ở 100% bệnh nhõn và mức độ M3 gặp ở 80 % bệnh nhõn.
So sỏnh với cỏc tỏc giả khỏc dựng bupivacain gõy tờ tủy sống: Bựi Ích Kim bắt đầu mất vận động sau 5,5 ± 2,7 phỳt [14]. Ngụ Việt Trung M1 là 5,56 ± 1,64 phỳt; M2 là 8,12 ± 1,51 phỳt; M3 là 10,82 ± 2,02 phỳt [34]. Cao Thị Bớch Hạnh dựng bupivacain tăng tỷ trọng M1 là 3,74 ± 0,65 phỳt; M2 là 5,98 ± 0,94 phỳt; M3 là 9,51 ± 1,02 phỳt. Thời gian xuất hiện liệt vận động của nhúm bupivacain đồng tỷ t rọng chậm hơn so với nhúm bupivacain tăng tỷ trọng [10].
Trần Ngọc Tuấn kết hợp bupivacain với fentanyl trong gõy tờ tủy sống thời gian liệt vận động mức M1 là 2,8 ± 1,9 phỳt; mức M2 là 5,2 ± 2,2 phỳt; mức M3 là 7,5 ± 3,9 phỳt[33].
Hoàng Xuõn Quõn kết hợp bupivacain với morphin trong gõy tờ tủy sống thời gian liệt vận động mức M1 là 5,32 ± 2,68 phỳt [24].
Kết quả nghiờn cứu về thời gian liệt vận động mức M1 theo bảng 3.8 cho thấy thời gian liệt vận động mức M1 của nhúm I là 132,58 ± 34,58 phỳt; của nhúm II là 135,47 ± 31,60 phỳt. Thời gian liệt vận động mức M1 của hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05).
Thời gian kộo dài liệt vận động của một số tỏc giả khỏc:
- Ngụ Việt Trung ở M1 kộo dài 168,4 ± 25,1 phỳt [34]. Cao Thị Bớch Hạnh thấy rằng gõy tờ tủy sống dựng bupivacain tăng tỷ trọng cú mức độ liệt ngắn hơn khi dựng bupivacain đồng tỷ trọng [10].
- Trần Ngọc Tuấn gõy tờ tủy sống dựng bupivacain/ fentanyl thời gian liệt vận động M1 là 117,5 ± 18,5[33]. Hoàng Văn Bỏch gõy tờ tủy sống dựng bupivacain/ fentanyl thỡ liệt M1 là 89,8 ± 29,9 phỳt ngắn hơn so với dựng bupivacain đơn thuần là 132,5 ± 44,9 phỳt [1].
- Hoàng Xuõn Quõn gõy tờ tủy sống bằng bupivacain/morphin thỡ thời gian liệt vận động mức M1 là 170,64 ± 34,18 phỳt [24].
Như vậy thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở cỏc mức M1, M2, M3 và thời gian liệt vận động mức M1 trong gõy tờ tủy sống bằng bupivacain kết hợp morphin so với gõy tờ tủy sống bằng bupivacain đơn thuần khụng cú sự
khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Kết quả này cũng tương tự như cỏc tỏc giả khỏc. Sở dĩ như vậy là do khi thờm morphin vào tủy sống morphin chỉ
cú tỏc dụng trờn cỏc receptor ở sừng sau tủy sống là mu (à) làm ức chế cảm giỏc đau mà khụng cú tỏc dụng trờn cỏc sợi vận động do đú nú khụng gõy ra
ức chế vận động. Thời gian liệt vận động và mức độ liệt vận động đảm bảo đủ điều kiện mềm cơ cho phẫu thuật thoỏt vịđĩa đệm cột sống thắt lưng.
4.5. ẢNH HƯỞNG LấN HỆ TUẦN HOÀN
4.5.1. Nhịp mạch
Kết quả bảng 3.11 cho thấy nhịp mạch tại thời điểm T1 (trước gõy tờ) của nhúm I là 91,1 ± 10,6 lần/phỳt; của nhúm II là 90,0 ± 11,2 lần/ phỳt. Nhịp mạch của cả hai nhúm đều giảm xuống trong khoảng từ thời điểm T5 đến T20 so với thời điểm T1 (p <0,01), thấp nhất ở cỏc thời điểm T10 và T15. Mức giảm trung bỡnh khoảng 5- 6% so với trước gõy tờ. Sau đú nhịp mạch trở về bỡnh thường và ổn định trong suốt thời gian của cuộc mổ. Nhịp mạch của cả hai nhúm ở cỏc thời điểm tương ứng trong mổ đều khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05).
Cỏc trường hợp mạch giảm (< 60 lần/ phỳt) chỳng tụi đều dựng atropin
ống ẳ mg tiờm tĩnh mạch và đều cú đỏp ứng tốt, nhịp mạch dần trở về trong giới hạn bỡnh thường. Bảng 3.13 cho thấy số bệnh nhõn phải dựng atropin do nhịp mạch giảm của cả hai nhúm khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ, số lượng atropin phải dựng nhiều nhất là 0,75mg (nhúm I: 2 trường hợp và nhúm II: 1 trường hợp).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự như của một số tỏc giả