BỘ MÔN DỊCH TỄ HỌC- KHOA Y TẾ CÔNG CỘNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HUẾ YXY ZWZ GIÁO TRÌNH DỊCH TỄ HỌC (DÙNG BS ĐA KHOA HỆ NĂM) Chủ biên: PGS TS Đinh Thanh Huề Tham gia biên soạn: Ths Nguyễn Văn Hòa Ths Trần Thị Anh Đào Ths Hồ Hiếu HUẾ - 2006 MỤC LỤC TT Nội dung Người biên soạn Trang Định nghĩa, mục đích DTH, DTH vấn đề dự phòng Các tỷ lệ thường dùng Dịch tễ học TS Đinh Thanh Huề TS Đinh Thanh Huề 10 Phương pháp phát bệnh cộng đồng TS Đinh Thanh Huề 20 Dịch tễ học mô tả TS Đinh Thanh Huề 30 Sai số yếu tố nhiễu nghiên cứu DTH TS Đinh Thanh Huề 39 Phương pháp điều tra mẫu TS Đinh Thanh Huề 47 Nghiên cứu tập TS Đinh Thanh Huề 63 Nghiên cứu bệnh chứng TS Đinh Thanh Huề 72 Nghiên cứu thực nghiệm TS Đinh Thanh Huề 82 10 Các khái niệm Dịch tễ học nhiễm trùng Ths Hồ Hiếu 87 11 Quá trình dịch Ths Hồ Hiếu 92 12 Giám sát Dịch tễ học Ths Nguyễn Văn Hòa 100 13 Điều tra xử lý dịch Ths Hồ Hiếu 106 14 Dịch tễ học bệnh lây theo đường tiêu hóa BS Trần Thị Anh Đào 114 15 Dịch tễ học bệnh lây theo đường hô hấp BS Trần Thị Anh Đào 122 16 Dịch tễ học bệnh lây theo đường máu BS Trần Thị Anh Đào 129 17 Dịch tễ học bệnh lây theo đường da, niêm mạc BS Trần Thị Anh Đào 138 18 Dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS BS Trần Thị Anh Đào 145 19 Tiêm chủng Ths Nguyễn Văn Hòa 153 ĐỊNH NGHĨA, MỤC ĐÍCH CỦA DỊCH TỄ HỌC DỊCH TỄ HỌC VÀ VẤN ĐỀ DỰ PHÒNG Mục tiêu học tập Trình bày khái niệm chiến lược Dịch tễ học (DTH); Trình bày phát triển DTH thông qua định nghĩa tác giả khác lĩnh vực hoạt động DTH; Nêu mục đích thực tiễn DTH cấp độ dự phòng I NHỮNG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VÀ CHIẾN LƯỢC CỦA DỊCH TỄ HỌC Những khái niệm Dịch tễ học (DTH) trở thành khoa học lý luận y học ngành khoa học khác sức khỏe, ứng dụng rộng rãi nghiên cứu công tác thực tiễn ngày Một môn học, coi môn học vụ đại dịch, nghĩa khoa học bệnh truyền nhiễm quan trọng, có biến đổi sâu sắc khoảng thời gian gần Có thể coi DTH phận sinh thái học người, quan tâm tới tương tác thể người môi trường Sự tương tác yếu tố bên (cơ thể) yếu tố bên ngồi (mơi trường) Sức khỏe sản phẩm mối tương tác Sự tương tác mà kết thành cơng (khỏe mạnh) thất bại (bệnh, chết) DTH có nhiệm vụ khảo sát, trình bày tượng đó, nhấn mạnh rằng: - DTH khơng phải có liên quan tới truyền nhiễm; - Khơng phải khoa học vụ đại dịch; - Không phải vi sinh học hay thống kê ứng dụng; - Và khơng phải sách y tế hay có quan tâm tới vấn đề tìm ngun nhân DTH có tầm nhìn tổng quát, quan tâm tới tất yếu tố sinh học, xã hội học liên quan tới người; cố gắng hiểu rõ để nhằm tìm can thiệp tốt có lợi cho cộng đồng, vấn đề thể qua chiến lược DTH Các chiến lược DTH (1) Phải phân biệt trường hợp cá nhân bị bệnh trường hợp tập hợp người mắc bệnh cộng đồng (còn gọi tượng bệnh hàng lọat) Trường hợp sau, riêng tiếp cận lâm sàng khơng đủ sức giải Có thể phân biệt tiếp cận lâm sàng tiếp cận DTH sau: hai có bước tiến hành nhau, gồm chẩn đốn, giải thích ngun nhân, chọn phương pháp can thiệp hợp lý theo dõi diễn biến tiếp tục Nhưng nội dung bước tiến hành có khác nhau, đối tượng tiếp cận khác Đối tượng lâm sàng trường hợp cá nhân bị bệnh, DTH tập hợp người mắc bệnh, có tính chất riêng người, thời gian, địa điểm (xem bảng 1) Cho nên coi người làm công tác lâm sàng người nghiên cứu chi tiết (microscopiste) người làm công tác dịch tễ học người nghiên cứu tổng quát (Téléscopiste) (2) Không riêng bệnh truyền nhiễm gây nên tượng bệnh xảy hàng loạt Gần tất loại bệnh, tượng sinh lý, tăng trưởng, lão hóa xuất diễn biến hàng loạt Các thói quen sống, trạng thái trước bị bệnh, can thiệp trị liệu, chăm sóc y tế, chương trình dinh dưỡng, hoạt động thể dục, giáo dục sức khỏe, diễn biến hàng loạt quần thể Bảng 1: So sánh tiếp cận lâm sàng dịch tễ học Các bước Của lâm sàng Của DTH - Đối tượng: + Một người bệnh + Một tượng sức khỏe/cộng đồng - Chẩn đoán: + Xác định cas bệnh + Xác định tượng sức khỏe/cộng đồng (hiện tượng xảy hàng loạt) - Tìm nguyên nhân: + Nguyên nhân gây bệnh cho + Nguyên nhân làm xuất lan tràn cá thể bệnh / cộng đồng - Điều trị: + Điều trị cho người bệnh + Một chương trình y tế can thiệp, giám phác đồ sát, toán tượng bệnh hàng loạt/ cộng đồng - Đánh giá kết quả: + Chẩn đoán cải thiện sức khỏe + Phân tích thành cơng (kết quả) của người bệnh Theo dõi tiếp chương trình can thiệp Giám sát DTH tiếp tục sau điều trị tục (3) Khái niệm mạng lưới DTH: Các nghiên cứu bệnh truyền nhiễm cho thấy: mối quan hệ tác nhân gây bệnh vật chủ (quần thể) có biến đổi tùy thuộc vào tính chất mơi trường chung quanh Phức hợp mối tương tác yếu tố bên yếu tố bên hình thành tập hợp nguyên gây bệnh Các phức hợp hiểu mạng lưới Tồn số mạng lưới sau: Mạng lưới nguyên nhân, mạng lưới hậu quả, mạng lưới tương tác yếu tố nguyên (sơ đồ 1.1.) Tác động yếu tố gây bệnh tức thời, mà gây bệnh sau khoảng thời gian dài Ví dụ : Chế độ ăn uống độ tuổi trước 15 yếu tố góp phần bệnh tim mạch tuổi trưởng thành Các yếu tố tác động không đơn lẽ, mà tác động đồng thời dẫn tới kết hợp lực, hợp lực tổng cộng (bằng tổng tác động riêng lẻ); hợp lực tiềm tàng (hậu lớn tổng tác động riêng lẻ) Hiện tượng tác động hợp lực tiềm tàng xảy ngày nhiều mối quan hệ người môi trường (4) Tránh việc sử dụng toán thống kê đơn để xác lập mối quan hệ nhân Phải có đầy đủ lý luận chặt chẽ khoa học để giải thích mối quan hệ từ nguyên nhân dẫn đến hậu (mối quan hệ nhân quả) nghiên cứu thực nghiệm thường khó thực quần thể (ví dụ gây ung thư thực nghiệm) Các mối quan hệ nhân phải rút từ nghiên cứu phân tích (5) Phải giải thích mối quan hệ nhân hiểu biết sinh học xã hội học Chỉ biết phân bố tượng sức khỏe quần thể chưa đủ Mà phải giải thích lại có phân bố Đây yếu tố quan trọng để phân biệt DTH, môn học y học với việc sử dụng toán thống kê đơn nghiên cứu mơ tả phân tích Nhưng khơng có tốn thống kê khơng có mối tương quan (6) Nghiên cứu thực nghiệm điều kiện tự nhiên sẵn có tốt Chỉ điều kiện tự nhiên có đầy đủ yếu tố, mối tương tác, hiểu biết trình xuất hiện, diễn biến, tồn tàn lụi bệnh sinh cảnh Các nghiên cứu bệnh sốt rét, bệnh xơ gan rượu, giải thích sở + Mạng lưới nguyên nhân: Hút nhiều thuốc Ơ nhiễm khơng khí Ung thư khí phế quản Phơi nhiễm với chất gây ung thư Các yếu tố khác (bên trong, bên ngoài) + Mạng lưới hậu quả: Viêm phế quản mãn Ung thư phổi Hút nhiều thuốc Thiếu máu cục tim Viêm nghẽn mạch Những bệnh khác “ sau “ + Mạng lưới tương tác nguyên: Người mẹ sử dụng hóa chất Sức khỏe thai nhi Sức khỏe thể chất, tinh thần / người mẹ Thiếu dinh dưỡng / người mẹ Sơ đồ 1.1 Các mạng lưới DTH (7) Vấn đề can thiệp: Biết trình phát triển tự nhiên bệnh cộng đồng chưa đủ, chưa phải mục đích, mà phần DTH Quan trọng vấn đề can thiệp Các biện pháp kiểm tra, giám sát lọai trừ tượng bệnh xảy hàng loạt phải đặt để chống lại nhiều bệnh (8) Các tiếp cận DTH cho nhận xét, đánh giá xác phương pháp chẩn đốn: Có chuyển đổi phương pháp chẩn đoán coi xác định phương pháp định hướng, phát Các tiếp cận DTH làm cho khoa học phương pháp phát triển nhanh chóng (9) Khơng đánh giá tượng sức khỏe ngồi bối cảnh tự nhiên nó, mà phải xét mối quan hệ với vấn đề sức khỏe khác Ví dụ: Một loại thuốc làm sút cân (chống béo phì) gây ung thư, cần phải chứng minh để loại bỏ Nhưng tỷ lệ mắc ung thư thuốc gây nên thấp so với tỷ lệ mắc bệnh khác liên quan tới bệnh béo phì khơng dùng lọai thuốc này, phải trì thuốc đó, tỷ lệ mắc tỷ lệ chết bệnh cao Như DTH không phân tích yếu tố nguyên riêng lẽ, mà phải tiến hành phân tích đồng thời bệnh quan trọng tất yếu tố liên quan tới (10) Phải gắn liền tượng sức khỏe với phức hợp điều kiện kinh tế xã hội Mỗi quần thể có tính chất kinh tế xã hội đăc trưng, tính chất yếu tố quan trọng góp phần định đặc điểm tượng sức khỏe cộng đồng Việc can thiệp cộng đồng: dự phòng, trị liệu, chương trình can thiệp y tế, vv xuất phát từ khả cộng đồng, gắn liền với điều kiện khoa học, kinh tế, trị, xã hội cộng đồng, gắn liền với trình độ tổ chức quản lý cộng đồng (11) Quần thể đích: Phải quan tâm tới đối tượng có khả (nguy cơ) mắc bệnh cao đối tượng khác Các kết nghiên cứu DTH áp dụng trước tiên nhằm bảo vệ sức khỏe cho đối tượng DTH giúp nhận đối tượng có nguy bị bệnh cao, họ phơi nhiễm với yếu tố nguyên, có dấu hiệu báo trước - nhóm người quần thể đích chương trình can thiệp Nhìn cách tổng quát chiến lược nêu thấy rằng, DTH sử dụng nghiên cứu y học công tác thực tiễn hàng ngày, loại nghiên cứu liên quan tới giai đoạn khác q trình phát triển tự nhiên bệnh, minh họa hình (sơ đồ1.2.) Nghiên cứu số Nhận biết quần thể có nguy Nghiên cứu phương pháp phát chẩn đoán sớm Nghiên cứu nguyên DTH lâm sàng (giúp chẩn đốn, đánh giá kết điều trị) Nghiên cứu mơ tả giám sát Dịch tễ học KHỎE MẠNH PHƠI NHIỄM TIỀN LÂM SÀNG LÂM SÀNG HẬU QUẢ VỀ SAU Sơ đồ 1.2 Các hoạt động Dịch tễ học trình phát triển tự nhiên bệnh II LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CỦA DTH Bệnh tật ảnh hưởng tới số lượng lớn cá thể cộng đồng, mục tiêu khảo sát từ lâu DTH DTH đại trình phát triển dần, thấy tiến trình phát triển thơng qua số định nghĩa DTH số tác sau: Các định nghĩa Dịch tễ học: + W.H Frost (1927): “ Là khoa học bệnh nhiễm trùng xét góc độ tượng xảy hàng loạt, nghiên cứu trình phát triển tự nhiên bệnh, trình lan truyền bệnh, bối cảnh triết lý.” + M Greenwood (1934) :” Nghiên cứu tượng bệnh xảy hàng loạt.” + K.F Maxcy (1951): “ Là ngành y học, nghiên cứu mối tương quan yếu tố - yếu tố qui định qui mô lan truyền bệnh cộng đồng người, bệnh nhiễm trùng tượng sinh lí định.” + B.Mac Mahon T.F Pugh (1970) “ Nghiên cứu phân bố bệnh quần thể loài người yếu tố qui định phân bố đó.” + J.N Morris (1975):” Là khoa học y học dự phịng y tế cơng cộng.” + R.R Neutra (1978) “ Là khoa học khảo sát phương pháp luận.” + P.E Enterline (1979) ” Để hiểu biết đầy đủ nghiên cứu vấn đề sức khỏe người phải dựa vào kĩ thuật đặc biệt, DTH.” + M Jénicek (1984) : ” DTH khoa học lí luận, phương pháp khách quan y học khoa học khác sức khỏe, dùng để mơ tả tượng sức khỏe, giải thích ngun nhân qui định tượng sức khỏe đó, nghiên cứu, tìm biện pháp can thiệp hữu hiệu nhất.” III CÁC LĨNH VỰC HOẠT ĐỘNG CỦA DỊCH TỄ HỌC Phương pháp DTH học phân tích vấn đề sức khỏe Sinh lý Trưởng thành lão hóa Các yếu tố liên quan tới sinh học người Xã hội Tinh thần Môi trường Phục hồi PHƯƠNG PHÁP DTH PHÂN TÍCH MỘT VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Vật chất Nguy từ nghề nghiệp Yếu tố di truyền Các dịch vụ y tế Dự phòng Hành vi Nguy từ giải trí Kiểu tiêu thụ Sơ đồ 1.3 Phương pháp DTH phân tích vấn đề sức khỏe Điều trị Một số áp dụng Dịch tễ học • Nghiên cứu nguyên Yếu tố di truyền Khỏe mạnh Bị bệnh Yếu tố mơi trường • Nghiên cứu trình phát triển tự nhiên bệnh Chết Rối loạn tiền lâm sàng Khỏe mạnh Bị bệnh (lâm sàng) Hồi phục • Mơ tả tình trạng sức khỏe quần thể Tỷ lệ mắc bệnh diễn biến theo tính chất người, thời gian, không gian Tỷ lệ Khỏe Bị bệnh Thời gian • Đánh giá can thiệp Điều trị Chăm sóc y tế Khỏe mạnh Các yếu tố bảo vệ Các biện pháp dự phòng Các dịch vụ y tế công cộng Bị bệnh IV MỤC ĐÍCH THỰC TIỄN CỦA DTH HIỆN ĐẠI Hiện nay, DTH phải đối mặt với vấn đề khác sức khỏe, khu vực khác giới Ở nước phát triển, bệnh truyền nhiễm, bệnh trẻ em, bệnh thiếu dinh dưỡng, vấn đề cấp tính, vấn đề quan trọng Ở nước diễn biến đổi mau chóng điều kiện xã hội, kinh tế, văn hóa ,v.v cho nên, ngồi bệnh quen thuộc nêu , bị chồng chất lên vấn đề rối loạn thích ứng biến đổi gây nên Ở nước phát triển, có biến đổi nhanh chóng điều kiện sinh hoạt, tiện nghi thời đại, vấn đề đô thị hóa, v.v… gây nên nhiều vấn đề sức khỏe quan trọng: bệnh ung thư, tim mạch, tiến trình mãn tính thối hóa, vấn đề tai nạn, vấn đề sức khỏe mang tính xã hội, v.v… Quan tâm tới tình trạng sức khỏe khu vực, với phát triển ngành khoa học khác sức khỏe, mục đích Dịch tễ học tóm tắt sau: Mục đích lý thuyết (1) Sự đắn: DTH phải quan tâm tới việc làm giảm bớt loại trừ sai số mắc phải, sai số hệ thống điều tra, nghiên cứu (2) Sự phân loại: DTH phải cung cấp thêm thơng tin nhằm hồn chỉnh hệ thống phân loại (3) Về lý luận: DTH phải góp phần xây dựng hoàn chỉnh tiêu chuẩn việc phán xét vấn đề sức khỏe lâm sàng vấn đề sức khỏe cộng đồng (4) Tiêu chuẩn hóa: DTH phải góp phần vào phát triển xây dựng hoàn chỉnh khái niệm, kỹ thuật “chuẩn” tượng sức khỏe (5) Tính đại diện: DTH phải xác lập nên đại diện cho quan sát: (Các số liệu, kiện điều tra thu đại diện cho quần thể ) Mục đích thực hành (6) Góp phần lựa chọn phương pháp tốt xác định rõ bệnh, góp phần phân loại xác (7) Nhận biết tầm quan trọng tượng sức khỏe cộng đồng định, nhận biết nhóm có nguy mắc bệnh cao, xác định vị trí chương trình can thiệp (8) Phát nguyên nhân bệnh, xuất hiện, tồn biến cộng đồng bệnh - sở vững cho dự phòng (9) Đánh giá hiệu chương trình can thiệp làm sở cho can thiệp tiếp tục (10) Giám sát DTH: Nghiên cứu tình hình sức khỏe cộng đồng thời gian dài điều kiện tự nhiên biến động hình thành dự báo DTH V CÁC CẤP ĐỘ DỰ PHỊNG Có cấp độ dự phòng khác tương ứng với giai đoạn trình phát triển tự nhiên bệnh (sơ đồ 1.4.) Dự phòng cấp I Dự phòng cấp I tác động vào thời kì khoẻ mạnh, nhằm làm giảm khả xuất bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc; muốn đạt điều phải tăng cường yếu tố bảo vệ, loại bỏ yếu tố nguy Tăng cường sức khoẻ nói chung tập luyện thể dục thể thao, sinh hoạt ăn uống điều độ hợp vệ sinh tăng cường yếu tố bảo vệ khơng đặc hiệu; tiêm chủng vaccin phịng bệnh tạo yếu tố bảo vệ đặc hiệu Không hút thuốc lá, bỏ hút thuốc loại bỏ yếu tố nguy ung thư phổi, bệnh tim mạch Dự phòng cấp II Dự phòng cấp II phát bệnh sớm, bệnh có dấu hiệu sinh học, chưa có biểu lâm sàng; phát bệnh tiến hành can thiệp kịp thời ngăn chặn diễn biến tiếp tục bệnh; tuỳ theo bệnh, điều kiện y tế cho phép thực chương trình phát bệnh khác quần thể khác làm giảm tỷ lệ mắc, giảm tỷ lệ tử vong Dự phòng cấp III Dự phòng cấp III : điều trị bệnh hợp lý nhằm ngăn chặn diễn biến xấu hay biến chứng bệnh, hồi phục sức khoẻ cho người bệnh Với bệnh truyền nhiễm, điều trị triệt người bệnh loại bỏ nguồn truyền nhiễm quan trọng, bảo vệ sức khoẻ cộng đồng Trong năm gần đây, nhiều nghiên cứu DTH bệnh mạch vành cho thấy, giữ cho nồng độ cholestérol/máu không cao Trung quốc, Nhật bản, khả xuất bệnh mạch vành tồn yếu tố nguy quan trọng khác hút thuốc lá, cao huyết áp v.v nguyên nhân nồng độ cao cholestérol/máu tập quán ăn thực phẩm giàu mỡ động vật (nhiều acid béo no) nước Âu Mỹ Có thể chia dự phịng cấp I thành cấp độ: dự phòng ban đầu & dự phòng cấp I Dự phịng ban đầu tác động vào yếu tố thuộc lối sống, kinh tế, văn hoá quần thể, yếu tố qui kết góp phần làm tăng nguy bị bệnh Phịng chống nhiễm khơng khí mức độ tồn cầu (hiệu ứng nhà kính, mưa acid, thủng tầng ơzơn ) hoạt động dự phịng ban đầu Cho nên chia thành cấp độ dự phòng sau (bảng 1.2): Bảng 1.2: cấp độ dự phòng Cấp độ - Ban đầu Quần thể đích Thời kì bệnh • Các biểu thuận lợi cho tác động yếu tố ngun • Quần thể tồn bộ, nhóm đặc biệt - Cấp I • Yếu tố nguyên đặc hiệu - Cấp II • Giai đoạn sớm bệnh • Người bệnh - Cấp III • Giai đoạn muộn bệnh • Người bệnh • Quần thể tồn bộ, nhóm đặc biệt, người khoẻ mạnh (điều trị, hồi phục) ... CỦA DỊCH TỄ HỌC Những khái niệm Dịch tễ học (DTH) trở thành khoa học lý luận y học ngành khoa học khác sức khỏe, ứng dụng rộng rãi nghiên cứu công tác thực tiễn ngày Một môn học, coi môn học. .. đường tiêu hóa BS Trần Thị Anh Đào 114 15 Dịch tễ học bệnh lây theo đường hô hấp BS Trần Thị Anh Đào 122 16 Dịch tễ học bệnh lây theo đường máu BS Trần Thị Anh Đào 129 17 Dịch tễ học bệnh lây theo... Các khái niệm Dịch tễ học nhiễm trùng Ths Hồ Hiếu 87 11 Quá trình dịch Ths Hồ Hiếu 92 12 Giám sát Dịch tễ học Ths Nguyễn Văn Hòa 100 13 Điều tra xử lý dịch Ths Hồ Hiếu 106 14 Dịch tễ học bệnh lây