ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THẬN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH

ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG THẬN BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Ngơ Hồng Huy1 Thiều Lê Duy2 Trần Triệu Quốc Cường2 Nguyễn Quang Thái Dương3 Võ Tấn Đức4 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương thận kín gặp hàng đầu chấn thương quan tiết niệu Trước năm 2000, điều trị chấn thương thận chủ yếu phẫu thuật mở truyền thống cứu sống tính mạng bệnh nhân vỡ thận nặng phương pháp can thiệp phức tạp, nhiều biến chứng, làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân Trong 10 năm gần đây, nhờ tiến X quang can thiệp nội mạch mà xu hướng điều trị bảo tồn tối đa thận chấn thương ngày thống áp dụng rộng rãi giới Việt Nam Phƣơng pháp: Báo cáo ca lâm sàng Kết quả: Chúng báo cáo ca lâm sàng chấn thương thận độ IV Bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh định can thiệp nội mạch cho kết điều trị tốt Kết luận: Can thiệp nội mạch chấn thương thận giúp làm giảm định phẫu thuật mở tăng khả bảo tồn thận chấn thương ABSTRACT A CASE REPORT: INTRAVASCULAR INTERVENTION TREATMENT OF RENAL TRAUMA Background: Blunt renal trauma is the most common trauma of urinary organs Before 2000, treating renal trauma primarily with traditional open surgery could save lives for patients with severe renal injuries, but it is a complex intervention method with many complications, and can patients more severe In the last 10 years, thanks to the advancement of radiology and intravascular intervention, the tendency of maximum conserving treatment of renal trauma has been unified increasingly and applied widely in the world as well as in Vietnam Methods: Case report Results: A case report which is renal trauma grade IV at University Medical Center of Ho Chi Minh City was assigned to intravascular intervention and had a good result Conclusion: Intravascular intervention in renal trauma help to decrease in open surgery and increase in the ability of conserving traumatic renal BS CKI Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, ĐT: 0947649029, email: huy.nh@umc.edu.vn BS CK1 Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM Th BS Bộ môn CĐHA, ĐHYD TP.HCM TS BS Bộ môn CĐHA, ĐHYD TP.HCM ĐẶT VẤN ĐỀ: Chấn thương thận kín gặp hàng đầu chấn thương quan tiết niệu, chiếm tỉ lệ 10-15% chấn thương bụng kín nói chung Những năm gần đây, chấn thương thận kín giới Việt Nam tăng với phát triển kinh tế giao thông đô thị Trong 10 năm gần đây, nhờ tiến X quang can thiệp nội mạch mà xu hướng điều trị bảo tồn tối đa thận chấn thương ngày thống áp dụng rộng rãi giới Việt Nam Nguyên nhân lao động chiếm tỉ lệ 37,36%, tai nạn giao thông chiếm 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62% Cơ chế chấn thương cho thận tạng đặc, giàu mạch máu, nằm bao xơ mỏng, đàn hồi, có lớp mỡ bao bọc tương đối di động, chấn thương thận bị ép vào xương sườn, cột sống trở nên dễ bị vỡ Điều trị chấn thương thận nước trải qua nhiều giai đoạn với phương thức thực khác Trước năm 2000, điều trị chấn thương thận chủ yếu phẫu thuật mở truyền thống cứu sống tính mạng bệnh nhân vỡ thận nặng phương pháp can thiệp phức tạp, nhiều biến chứng, di chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân Hiện có nhiều phương pháp điều trị chấn thương thận với xu hướng thống cố gắng bảo tồn tối đa hình thái chức thận bị chấn thương điều trị nội khoa bảo tồn theo dõi, nút mạch chọn lọc, phẫu thuật bảo tồn… Thời gian gần đây, việc áp dụng phương pháp điều trị can thiệp xâm lấn can thiệp nội mạch áp dụng bệnh viện trung tâm Y tế lớn giới làm giảm định phẫu thuật mở tăng khả bảo tồn thận chấn thương CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam, 27 tuổi  Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân chạy xe máy bị té, đập vùng hông bụng phải vào tay lái, đau bụng nhiều  Lâm sàng: Bụng gồng cứng Ấn đau khắp bụng Sonde tiểu hồng nhạt  Hình cắt lớp vi tính: Hình 1: Nhu mơ 1/3 mặt trƣớc bên thận (P) có vùng dập rách sâu >1cm, giới hạn rõ, không bắt thuốc.Tụ dịch đậm độ cao # 50-60 HU khoang quanh thận (P) Công thức máu Ngày đầu Ngày Ngày WBC (G/L) 11.84 12.90 6.50 NEU % 81.1 83.9 72.6 NEU (G/L) 9.61 10.81 4.72 RBC (T/L) 4.79 4.55 4.43 HGB (g/L) 138 132 132 HCT (L/L) 0.409 0.397 0.375 PLT (G/L) 210 182 184 Creatinin (mg/dL) 1.03 eGFR (ml/ph/1.73m2) 87 CRP (mg/L) 22.8 Tổng phân nƣớc tiểu 135.1 tích COLOR Màu cam CLARITY Hơi đục pH 7.0 BLOOD (Ery/uL) 200 LEU (-) Ngày 1: bụng gồng cứng, chướng nhiều, thông tiểu hồng nhạt, mạch 74 lần/phút, HA 120/60mmHg, ấn đau khắp bụng Ngày diễn tiến khơng có đặc biệt BN tiếp tục theo dõi Ngày 4: thông niệu đạo máu đỏ tươi, ấn đau nhiều hông lưng (P), sinh hiệu ổn Bệnh nhân chẩn đoán: Chấn thương thận phải xuất huyết tái diễn Chỉ định: Can thiệp nội mạch cầm máu Hình 2: Chẩn đốn nứt thận (P) xuất huyết nhánh nuôi thận (P), chủ yếu nhánh 1/3 Hình 3: Hình ảnh chọn lọc nhánh bệnh lý Hình 4: Sử dụng microcatheter luồn chọn lọc vào nhánh động mạch 1/3 gây tắc hỗn hợp 0.5mL Histoacryl + 0.5mL Lipiodol Hai nhánh động mạch lại tắc Gelfoarm Hình 5: Sau tắc, chụp kiểm tra, khơng cịn hình ảnh mạch Hình 6: Sau tắc, chụp kiểm tra, khơng cịn hình ảnh mạch • • • • Sau can thiệp ngày, sinh hiệu ổn, nơn ói, thơng tiểu có màu hồng Sau ngày, BN có sốt 38.5 độ C, nước tiểu qua sonde Sau tuần, bệnh nhân xuất viện Sau tuần can thiệp, bệnh nhân không đau bụng, tiểu vàng trong, xét nghiệm giới hạn bình thường (Hb 13.9g/l, độ lọc cầu thận 75 ml/ph/1.73m2) BÀN LUẬN: - Chụp động mạch thận nút mạch chọn lọc: Đây phương pháp vừa chẩn đoán, vừa điều trị Elkin thơng báo chụp mạch chẩn đốn chấn thương thận vào năm 1966, dạng tổn thương thường gặp bóc tách động mạch, huyết khối động mạch biến chứng muộn giả phình động mạch, thơng động tĩnh mạch, ngồi cịn phát khối máu tụ bao gây đè đẩy thay đổi hướng mạch máu, tình trạng nhu mơ thận khơng ngấm thuốc * Chỉ định: + Bệnh nhân chấn thương thận có hình ảnh tổn thương động mạch thận phương tiện chẩn đốn hình ảnh (siêu âm Doppler cắt lớp vi tính) + Bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định * Chống định: + Bệnh nhân chấn thương thận tình trạng rối loạn huyết động nặng + Bệnh nhân có suy hơ hấp cấp + Bệnh nhân có tiền sử dị ứng thuốc cản quang đường tĩnh mạch + Bệnh nhân suy đa tạng + Bệnh nhân có rối loạn đơng máu nặng Bảng 1.1 Phân độ chấn thương thận theo AAST 2001 Độ I II III IV V Loại tổn thƣơng thận Đụng dập: Đái máu đại thể vi thể, thăm dị tiết niệu bình thường Tụ máu: Tụ máu bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mơ < 1cm, khơng nước tiểu Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mơ > 1cm, khơng nước tiểu Đường vỡ: Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tủy thận vào đường xuất có thoát nước tiểu cản quang quanh thận Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận có huyết khối động mạch thận Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh cấp máu Mạch máu: Chấn thương động mạch thận, tĩnh mạch thận đứt rời cuống thận * Phác đồ xử trí chấn thƣơng thận ngƣời lớn Theo nghiên cứu thống kê Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cho thấy trước năm 2000 phẫu thuật mở chiếm 42,2% tỷ lệ bảo tồn thận đạt 45,97% Giai đoạn 2000 - 2007, với việc ứng dụng rộng rãi chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn xác mức độ chấn thương thận phẫu thuật mở chiếm 43,28% tỷ lệ bảo tồn thận phẫu thuật đạt tới 83,6% đến giai đoạn 2008 - 2010 xu hướng điều trị nội khoa bảo tồn thận chấn thương chiếm ưu chiếm 74,6% với tỷ lệ thành công đạt tới 95,6% Điều trị bảo tồn theo dõi đạt tỷ lệ thành công cao với chấn thương thận độ I - III, quan điểm lựa chọn phương pháp điều trị tốt tối ưu cho chấn thương thận nặng độ IV, V gây tranh cãi Xu hướng mở rộng định điều trị nội khoa bảo tồn với chấn thương thận nặng độ IV, V làm gia tăng biến chứng tiết niệu Trong đó, hai biến chứng sớm thường gặp chảy máu rò nước tiểu kéo dài trước thường định phẫu thuật mở sau điều trị bảo tồn theo dõi với tỷ lệ cắt thận cao Hiện nay, ứng dụng rộng rãi phương pháp điều trị xâm lấn phẫu thuật nội soi can thiệp mạch điều trị biến chứng với tỷ lệ bảo tồn thận cao giảm định phẫu thuật mở Lee MA cộng phân tích thống kê chấn thương thận năm (2007 - 2015) trung tâm chấn thương Hàn Quốc Cắt lớp vi tính dùng để chẩn đốn phân tích độ chấn thương nặng Trong năm có 62 bệnh nhân chấn thương thận độ III - V theo AAST Có bệnh nhân định cắt thận 57 bệnh nhân điều trị khơng phẫu thuật Khơng có khác biệt kết nhóm phẫu thuật nhóm khơng phẫu thuật Ở nhóm khơng phẫu thuật, 24 trường hợp chụp nút mạch với tỷ lệ thành công 91% Tỷ lệ biến chứng tiết niệu tăng theo độ chấn thương Mặc dù có tranh luận cho số chấn thương “nghiêm trọng” BN không ổn định huyết động tốt điều trị phẫu thuật mở khẩn cấp Tuy nhiên, qua kinh nghiệm nghiên cứu Châu Âu chứng minh chụp nút mạch điều trị ổn định tình trạng huyết động bệnh nhân Điều trị bảo tồn nút mạch làm giảm cần thiết thăm dò phẫu thuật cắt thận Một số nghiên cứu ước tính từ 10% - 40% chấn thương thận mức độ nặng nút mạch ổn định Chụp nút mạch thận chọn lọc qui trình lựa chọn để giảm tỷ lệ cắt thận có tỷ lệ cao thuyên tắc mạch thận lặp lại cần định can thiệp phẫu thuật KẾT LUẬN Chấn thương thận kín gặp hàng đầu chấn thương quan tiết niệu Điều trị chấn thương thận phẫu thuật mở cứu sống tính mạng bệnh nhân vỡ thận nặng phương pháp can thiệp phức tạp, nhiều biến chứng, di chứng làm nặng thêm tình trạng bệnh nhân Can thiệp nội mạch giúp làm giảm định phẫu thuật mở tăng khả bảo tồn thận chấn thương TÀI LIỆU THAM KHẢO: Vũ Nguyễn Khải Ca (2001) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật chấn thương thận, Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 53 - 57 Trần Quốc Hòa (2019) Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị chấn thương thận, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, 14-45 Hoàng Long (2008) Nghiên cứu chẩn đoán điều trị phẫu thuật bảo tồn chấn thương thận, Luận án Tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, 31 - 143 Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca, Đỗ Ngọc Sơn, Chu Văn Lâm, Nguyễn Tiến Quyết (2013) Vai trò phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị bảo tồn chấn thương thận độ IV Tạp chí Y học Việt Nam tháng 8-số đặc biệt / 2013, tập 409: 279-287 Cass A.S Bubrick M., Luxenberg M., Gleich P., Smith C (1985) Renal pedicle injury in patients with multiple injuries, J Trauma, 25: 892 - 896 Charbit J, Manzanera J, Millet I et al (2011) What are the specific computed tomography scan criteria that can predict or exclude the need for renal angioembolization after high-grade renal trauma in a conservative management strategy? J Trauma, 70(5): 1219 - 1227 discussion 27 - 28 Gor RA, Styskel BA, Li T et al (2016) Unexpected high rates of angiography and angioembolization for isolated low-grade renal trauma: results from a large, statewide, trauma database Urology 97: 92 - 97 Hardee MJ, Lowrance W, Brant WO, et al (2013) High grade renal injuries: Application of Parkland Hospital predictors of intervention for renal hemorrhage, J Urol, 189: 1771-1776 Hotaling JM, Sorensen MD, Smith TG 3rd et al (2011) Analysis of diagnostic angiography and angioembolization in the acute management of renal trauma using a national data set, J Urol, 185(4): 1316-1320 10.McClung CD, Hotaling JM, Wang J, et al (2013) Contemporary trends in the immediate surgical management of renal trauma using a national database J Trauma Acute Care Surg, 75: 602-606 11.Min A Lee, Myung Jin Jang and Gil Jae Lee (2017) Management of High-grade Blunt Renal Trauma Journal of Trauma and Injury 30(4):192-196 12.Meng MV, Brandes SB, MC Aninch JW trauma: indication and techniques for surgical exploration World J Urol 1999; 17: 71-7 13.Muller A and Rouviere O (2015) Renal artery embolizationindications, technical ap-proaches and outcomes, Nat Rev Nephrol, 11(5): 288-301 14.Lanchon C, Fiard G, Arnoux V et al (2016) High grade blunt renal trauma: predictors of surgery and long-term outcomes of conservative management, a prospective single center study, J Urol, 195(1): 106111 15.Santucci R A & McAninch J M (2001) Grade IV renal injuries: evaluation, treatment, and outcome, World J Surg, 25: 1565 - 1572 16.Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H et al (2012) Management trends, angioembolization performance and multiorgan injury indicators of renal trauma from Japanese administrative claims database, Int J Urol, 19(6): 559-563