ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị TổN THƯƠNG SụN CHÊM KHớP GốI DO CHấN THƯƠNG

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị TổN THƯƠNG SụN CHÊM KHớP GốI DO CHấN THƯƠNG Lê Thanh Tïng Khoa chấn thương chỉnh hình-tạo hình Bệnh viện thể thao Việt Nam ĐẶT VẤN ĐỀ Rách sụn chêm tổn thương thường gặp chấn thương kín khớp gối Việc chuẩn đốn điều trị địi hỏi xác kịp thời để tránh hậu teo cơ, hạn chế vận động khớp gối đồng thời tránh ảnh hưởng xấu đến thành phần khác khớp Khớp gối khớp có cấu tạo phức tạp thể, thành phần cấu tạo có vai trị định việc đảm bảo vững chức vận động khớp Ngồi thành phần ln liên quan đến với hoạt động khớp Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối chấn thương nhiều vấn đề cần nghiên cứu Các phương pháp điều trị bảo tồn “nắn lại” sụn bị rách bất động khớp gối sau chấn thương có kết định Tuy nhiên điều cịn phụ thuộc vào hồn tồn tính chất hình thái, vị trí đường rách sụn chêm Các phương pháp điều trị phẫu thuật kinh điển cắt sụn chêm toàn phần bán phần phương pháp mở khớp thực thời gian dài, nhược điểm phương pháp hậu phẫu nặng nề nguy hạn chế vận động khớp gối sau phẫu thuật cao Việc áp dụng kỹ thuật nội soi khớp chuẩn đoán điều trị thương tổn khớp gối mang lại hiệu đến mức tối đa, khả phục hồi chức khớp gối đạt đến mức hoàn hảo làm giảm hậu cứng khớp sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị nội trú sớm đưa bệnh nhân trở lại với sống sinh hoạt bình thường Bệnh viện thể thao Việt Nam ứng dụng phẫu thuật nội soi chuẩn đoán điều trị thương tổn khớp gối Bước đầu thu thành cơng đáng kể Vì chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối chấn thương Bệnh viện thể thao Việt Nam” thời gian từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 12 năm 2010 Mục đích Đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi tổn thương khớp gối chấn thương Xây dựng quy trình chuẩn đoán định phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương sụn chêm chấn thương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tiến hành nghiên cứu phương pháp tiến cứu 40 bệnh nhân chuẩn đoán Y HỌC THỰC HÀNH (824) - SỐ 6/2012 rách sụn chêm đơn nhiều nguyên nhân, toàn số bệnh nhân điều trị phương pháp mổ nội soi, kiểm tra cắt sụn chêm Bệnh viện thể thao Việt Nam từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 06 năm 2010 Chỉ định mổ dựa vào khám lâm sàng kết phim chụp cộng hưởng từ (RMI) khớp gối Bệnh nhân thường đến khám với triệu chứng đau khớp gối, chấn thương thường có biểu sưng gối Đơi có bệnh nhân bị kẹt khớp Nghiệm pháp sử dụng chuẩn đoán tổn thương sụn chêm là: - McMurray test - Steinmann test - Apley test Phương pháp phẫu thuật Bệnh nhân sau khám chẩn đoán xác định rách sụn chêm làm đủ thủ tục xét nghiệm phẫu thuật Bệnh nhân tiến hành vô cảm gây tê tủy sống Bênh nhân đặt tư nằm ngửa, chân đặt giá đỡ đoạn 1/3 tiếp giáp với 1/3 đùi Đặt Garo đoạn 1/3 đùi gối gấp 100 độ Sau sát trùng trải săng vô khuẩn phẫu thuật viên tiến hành nội soi vào khớp gối kiểm tra đánh giá mức độ tổn thương sụn chêm tổn thương phối hợp Khi nhận định tổng thể tổn thương khớp gối phẫu thuật viên định áp dụng kỹ thuật khác để cắt phần sụn chêm rách theo tổn thương, tránh làm thương tổn thêm phần sụn chêm lành Các kỹ thuật cắt gồm: - Cắt thành mảnh nhỏ - Cắt thành khối Sau cắt mảnh sụn chêm hút gắp Ổ khớp bơm rửa hút Đặt ống dẫn lưu bơm kháng sinh vào khớp ( dùng Gentamycin 80mg ống) Bệnh nhân chăm sóc hậu phẫu dùng kháng sinh, chống viêm giảm đau sau mổ tuần Bệnh nhân hướng dẫn tập phục hồi chúc sau mổ sau xuất viện với quy trình đặc biệt Phương pháp theo dõi đánh giá Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu 2.1 Theo dõi trình phẫu thuật Đánh giá mức độ tổn thương sụn chêm, tổn thương phối hợp Các tai biến phẫu thuật 2.2 Theo dõi biến chứng thời kỳ hậu phẫu 31 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung 1.1 Tuổi, giới Bảng 1: Phân bổ tuổi giới Giới tính Lứa tuổi 50 Tổng số Nam n 12 33 Bảng 4: Kết đánh giá trước mổ theo thang điểm Lyshom Nữ % 12.5 17.5 30.0 17.5 5.0 82.5 n 0 % 2.5 5.0 10.0 0 17.5 Tổng số n % 15.0 22.5 16 40.0 17.5 5.0 40 100 Nghiên cứu gồm 40 bệnh nhân 33 nam chiếm tỷ lệ 82.5% nữ chiếm 17.5% Độ tuổi cao 55 thấp 18 Độ tuổi từ 25 – 34 chiếm tỷ lệ cao 40% Từ 20 – 24 chiếm 22.5% Độ tuổi từ 35 – 50 chiếm 17.5% Độ tuổi < 20 chiếm 15% Độ tuổi > 50 chiếm tỷ lệ thấp 5% 1.2 Nguyên nhân chấn thương Bảng 2: Nguyên nhân gây chấn thương Nguyên nhân Chấn thương thể thao Tai nạn giao thông Nguyên nhân khác Tổng số Số lượng 36 45 Tỷ lệ (%) 80.0 6.7 13.3 100 Khi nghiên cứu có tổng 40 bệnh nhân, có bệnh nhân tổn thương khớp gối nên chúng tơi tính theo trường hợp cụ thể nguyên nhân Vì tổng số 45 Hầu hết trường hợp tổn thương sụn chêm có nguyên 86.7% Trong nguyên nhân chấn thương luyện tập thi đấu thể thao chiếm tỷ lệ lớn 80%, có trường hợp tổn thương tai nạn giao thông chiếm 6.7% trường hợp nguyên nhân không rõ ràng chiếm 13.3% 1.3 Thời điểm tiến hành phẫu thuật Bảng Thời điểm tiến hành phẫu thuật Thời gian < tháng – tháng – 12 tháng 12 – 24 tháng > 24 tháng Cộng Số trường hợp 10 14 45 Tỷ lệ % 22.2 17.8 15.6 31.1 13.3 100 Mặc dù có trường hợp tổn thương sụn chêm hai khớp gối phẫu thuật lúc, thời điểm tiễn hành phẫu thuật khác nên coi đối tượng khác nên tổng số chúng tơi đánh giá 45 bệnh nhân Chỉ có 10 bệnh nhân mổ trước tháng chiếm 22.2%, có bệnh nhân mổ thời gian – tháng chiếm 17.8%, mổ thời gian – 12 tháng có trường hợp chiếm 15.6% , chiếm tỷ lệ cao mổ thời gian 12 – 24 tháng 31.1% mổ sau 24 tháng trường hợp với 13.3% Đặc điểm lâm sàng 2.1 Đánh giá trước mổ theo thang điểm Lyshom 32 Kết Rất tốt Tốt Vừa Xấu Cộng Số bệnh nhân 0 18 27 45 Tỷ lệ % 0 40 60 100 Theo kết đánh giá trước mổ cho thấy có 18/45 trường hợp chiếm 40% có kết vừa trước mổ Kết xấu trước mổ chiếm đa số 27/45 với tỷ lệ 60% 2.2 Các triệu chứng lâm sàng Bảng 5: Các triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng Đau khe khớp Kẹt khớp Lục khục khớp Số BN 45 41 45 Tỷ lệ % 100 91.1 100 Dấu hiệu đau khe khớp gặp 100% bệnh nhân Có 41/45 trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu kẹt khớp chiếm 91.1% Dấu hiệu lục khục khớp gấp duỗi gối chiếm 100% trường hợp 2.3 Độ tin cậy nghiệm pháp thăm khám lâm sàng Bảng 6: Độ tin cậy nghiệm pháp thăm khám Nghiệm pháp Apley McMurray Steinmann Dương tính SL % 29 64.4 30 66.7 11 24.4 Chuẩn đốn Dương Âm tính tính giả giả SL % SL % 16 35.6 0 15 33.3 0 21 46.7 13 28.9 Tổng SL % 45 100 - McMurray cho tỷ lệ chuẩn đoán xác định cao chiếm 30/45 trường hợp chiếm tỷ lệ 66.7% Mặc dù có 25 chiếm 33.3% trường hợp cho chuẩn đốn khơng phù hợp với kết phẫu thuật, khơng có trường hợp cho chuẩn đốn âm tính giả - Apley cho tỷ lệ chuẩn đoán xác định 29/45 trường hợp chiếm 64.4% gần giống với nghiệm pháp McMurray có 16 trường hợp cho chuẩn đốn khơng phù hợp với kết phẫu thuật, khơng có trường hợp cho chuẩn đốn âm tính giả - Steinmann cho chuẩn đốn xác định 11 trường hợp chiếm 24.4%, chuẩn đốn khơng phù hợp 21 trường hợp chiếm 46.7% âm tính giả 13 trường hợp chiếm 28.9% Đặc điểm tổn thương GPB Bảng 7: Vị trí tổn thương sụn chêm Hình thái tổn thương Sừng sau Sừng trước Sừng Sừng + sừng trước Sừng + sừng sau Toàn Tổng số SC SL % 16 8 SC SL % 4 10 20 Tổng số SL % 10 20 16 14 28 6 12 18 10 22 44 28 56 50 100 Y HỌC THỰC HÀNH (824) - SỐ 6/2012 Sự phân bố vị trí giải phẫu tổn thương sụn chêm ngồi có khác Nếu sụn chêm tổn thương sừng sau thường gặp Sừng chiếm tỷ lệ nhau, tổn thương hai vùng giảm dần (sừng trước sừng giữa) Kết phẫu thuật 4.1 Kết chung Bảng Kết chung sau phẫu thuật Kết Rất tốt Tốt Vừa cộng Số bệnh nhân 28 13 45 Tỷ lệ % 62.2 28.9 8.9 100 Từ kết cho thấy có 28/45 trường hợp chiếm 62.2% cho kết tốt 28,9% cho kết tốt 8.9% kết vừa khơng có kết xấu 4.2 Kết theo triệu chứng lâm sàng Bảng Các triệu chứng lâm sàng sau mổ Các triệu chứng lâm sàng Đau khe khớp Kẹt khớp Lục khục khớp Số BN 12 Tỷ lệ % 8.8 26.6 Theo kết cho thấy việc cải thiện lâm sàng rõ ràng so với trước mổ Sau mổ tỷ lệ đau khớp giảm xuống cịn 8.8% trước mổ 100% Bệnh nhân lại bình thường, đau vận động nhiều Sau mổ dấu hiệu kẹt kớp khắc phục hoàn toàn Triệu chứng lục khục khớp 26.6% 4.3 Kết theo thời điểm tiến hành phẫu thuật Bảng 10: Kết theo thời điểm tiến hành phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật 50 Tổng Rất tốt bn % Kết tốt bn % cộng vừa bn % 6.7 bn % 10 22.2 17.8 15.6 15.6 17.8 15.6 11.1 13.3 6.7 14 31.1 28 2.2 62.2 13 8.9 28.9 8.9 45 13.3 100 Kết cho thấy bệnh nhân chẩn đoán tiến hành can thiệp phẫu thuật sớm hiệu cao: tất bênh nhân nghiên cứu cho kết tốt tốt can thiệp sau tổn thương thời gian trước năm.tất bệnh nhân điều trị cho kết khả quan Khơng có bệnh nhân mức độ xấu Y HỌC THỰC HÀNH (824) - SỐ 6/2012 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trực tiếp điều trị cho 40 bệnh nhân có bệnh nhân bị tổn thương khớp gối hai bên (45 trường hợp phẫu thuật nội soi khớp gối) khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện thể thao việt nam chúng tơi rút kết luận sau: Với kết tốt tốt chiếm 91,1% vừa, khơng có kết xấu, khơng có trường hợp có tai biến, biến chứng sảy Tất bệnh nhân kiểm tra với hình thái tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau, cho thấy phẫu thuật cắt phần sụn chêm khớp gối qua nội soi nhanh chóng cải thiện chức vận động khớp Rút ngắn thời gian điều trị góp phần tăng cường kết vật lý trị liệu, sớm đưa bệnh nhân trở lại sống sinh hoạt bình thường TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Tiến Bình (2007): Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật nội soi chẩn đoán điều trị thương tổn khớp gối Nguyễn Quốc Dũng (2003): Nghiên cứu kết ứng dụng kỹ thuật nội soi chẩn đoán điều trị thương tổn khớp gối bệnh viện 108 Luận văn thạc sỹ y học Nguyễn văn quang (1999) Chấn thương thể dục thể thao chi Y học thể dục thể thao.NXB Y học Clark CR, Ogden JA (1983) Development of the Menisci of the Human Knee Joint, J Bone Joint Surg Am.;65:538-547 Arnoczky S, Adams M, DeHaven K, et al Meniscus In: Woo SY, Buckwalter JA, eds (1987) Injury and Repair of the Musculoskeletal Soft Tissues Chicago, Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons;:487 Ferrer-Roca O, Vilalta C.(1980) Lesions of the meniscus Part I: Macroscopic and histologic findings Clin Orthop.;146:289-300 Heller L, Langman J (1964) The Meniscofemoral ligaments of the human knee J Bone Joint Surg Br.;46:307-313 Harner CD, Livesgay GA, Choi NY, et al (1992) Evaluation of the sizes and shapes of the human anterior and posterior cruciate ligaments: A comparison study Transactions of the Orthopaedic Research Society.;17:123 Arnoczky SP, Warren RF (1982) Microvasculature of the human meniscus Am J Sports Med.;10:90-95 10 Radin EL, Delamotte F, Maquet P (1984) Role of the menisci in the distribution of stress in the knee Clin Orthop.;185:290-294 11 Shrive NG, O'Connor JJ, Goodfellow JW (1978) Load bearing in the knee joint Clin Orthop.;131:271-287 12 Fairbank TJ (1948) Knee joint changes after meniscectomy J Bone Joint Surg Br.;30:664-670 33