Tiểu luận dược lâm sàng viêm phổi ở trẻ em

Trờng đại học dợc hà nội môn dợc lâm sµng - Tiểu luận dợc lâm sàng Viêm phổi trẻ em Nhóm thực hiện: Hoàng Hà Phơng Trịnh Thị Thịnh Vũ Quang Thái Lê Đình Thạo Tổ Lớp A3K59 Hà Nội tháng năm 2008 T VN ĐỀ Nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính bệnh thường gặp trẻ em, trẻ em dướ tuổi Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hàng năm có gần 13 triệu trẻ em tuổi tồn giới tử vong, số 4,3 triệu trẻ chết nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính mà chủ yếu viêm phổi Đặc biệt, nước phát triển, điều kiện vệ sinh chưa đảm bảo lại có khí hậu thất thường Việt Nam, tỉ lệ trẻ em nhập viện viêm phổi chiếm tỉ lệ hàng đầu số bệnh nhi khoa Điều đặt yêu cầu cần phải tìm hiểu sâu viêm phổi phác đồ đ iều trị viêm phổi nay, đối tượng bệnh nhân nhi khoa với đặc tính sinh lý chưa phát triển hồn thiện Trong phạm vi khoa nhi bệnh viện Bạch Mai, chọn ca viêm phổi nặng trẻ em để tìm hiểu cách sử dụng thuốc, phân tích tính hợp lý điểm cần trao đổi cách điều trị bác sĩ Tiểu luận gồm phần: Phần I-Tổng quan I-Viêm phổi II-Các phác đồ điều trị viêm phổi Phần II-Ca lâm sàng cụ thể PHẦN 1: TỔNG QUAN I-VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM : Định nghĩa: Viêm phổi tượng nhiễm trùng nhu mô phổi (bao gồm viêm phế nang,túi phế nang, ống phế nang,tổ chức liên kết khe kẽ viêm tiểu phế quản tận cùng) Đặc trưng tổn thương giải phẫu bệnh khối đông đặc nhu mô phổi Phân loại: - Về giải phẫu bệnh chia loại: viêm phổi thùy phế quản phế viêm - Theo nguyên nhân gây bệnh:viêm phổi vi khuẩn,nấm,virus - Theo biểu lâm sàng: viêm phổi điển hình khơng điển hình - Theo nơi mắc bệnh: viêm phổi mắc phải cộng đồng viêm phổi mắc phải bệnh viện 2.Nguyên nhân điều kiện thuận lợi: 2.1.Nguyên nhân: Nguyên nhân gây viêm phổi virus, vi khuẩn nấm - Virus nguyên nhân phổ biến +Virus có lực với đường hô hấp +Khả lây lan virus dễ dàng +Khả miễn dịch trẻ em với virus ngắn yếu Những virus thường gặp là: +Virus hợp bào đường hô hấp (Respiratory syncitial virus) +Virus cúm (Influenzae virus) +Virus cúm (Parainfluenzae virus) +Virus sởi - Vi khuẩn: +H.influenzae +Phế cầu (Streptococcus pneumoniae) +Tụ cầu (Streptococcus aureus) +Klebsiella pneumoniae +Chlamydia trachomatis vi khuẩn khác - Nấm:Candida albicans 2.2 Điều kiện thuận lợi: -Trẻ đẻ có cân nặng thấp(dưới 2500kg) -Suy dinh dưỡng -Khơng ni dưỡng sữa mẹ -Ơ nhiễm nội thất,khói bụi nhà -Khói thuốc -Thời tiết lạnh,thay đổi -Các yếu tố khác:nhà chật chội,thiếu vệ sinh,đời sống kinh tế thấp,thiếu vitamin A, 3.Cơ chế bệnh sinh: 3.1 Đường xâm nhập: Những tác nhân gây viêm phổi theo đường vào sau đây: - Hít phải vi khuẩn mơi trường bên ngồi, khơng khí - Từ ổ nhiễm khuẩn đường hơ hấp lan đến phổi Vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn xa 3.2.Cơ chế bệnh sinh Vi khuẩn Vi rus Phế quản Phù nề Phế nang Xuất tiết Phù nề Hẹp lòng phế quản Xuất tiết Dày thành phế nang Giảm thơng khí Giảm trao đổi khí(khuyếch tán khí) Thiếu 02 máu,tăng CO2 máu Thiếu dưỡng khí Tim Rối loạn nhịp thở Não Các tổ chức khác Tim đập nhanh Thở nhanh Tím tái -Vi khuẩn virus xâm nhập vào phổi gây tổn thương viêm phế quản nhỏ,túi phổi(phế nang) tổ chức xung quanh phế nang.Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm dãi,phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thơng khí khuyếch tán khí,cuối suy hơ hấp.Hậu suy hô hấp thiếu 02,tăng CO2 máu gây nên rối loạn bệnh lý khác +Rối loạn thơng khí: Do đường thở bị bít tắc làm giảm thơng khí,CO khơng ngồi gây tăng CO2 máu,nó kết hợp với H2O tạo thành H2CO3 gây toan hơ hấp Cũng đường thở bị bít tắc,O từ phế nang vào máu ít,gây thiếu O máu dẫn đến chuyển hố yếm khí tạo nhiều sản phẩm acid lactic gây toan chuyển hoá +Rối loạn tim mạch: Hay gặp truỵ mạch suy tim do: -Suy hơ hấp,thiếu O2,tim phải co bóp nhiều để tống máu có O dự trữ nuôi thể,đồng thời tim không nuôi dưỡng dẫn đến suy tim -Do độc tố vi khuẩn virus tác động đến tim trung tâm vận mạch ngoại biên gây truỵ mạch -Mất nước,điện giải trẻ thở nhanh,sốt,nôn tiêu chảy kèm theo 4.Triệu chứng: 4.1.Triệu chứng lâm sàng: +Khởi phát :-Sốt nhẹ,nhiệt độ tăng lên từ từ sốt cao từ đầu.Trẻ mệt mỏi,quấy khóc,khó chịu,kém ăn -Viêm đường hô hấp ngạt mũi,chảy nước mũi,ho -Rối loạn tiêu hố:nơn,trớ,tiêu chảy +Giai đoạn tồn phát: -Sốt cao,mệt mỏi,quấy khóc,mơi khơ,lưỡi bẩn -Ho khan ho xuất tiết nhiều đờm dãi -Nhịp thở nhanh:>60 lần/phút với trẻ tháng >50 lần/phút với trẻ từ 2-40 lần/phút với trẻ từ 1-5 tuổi -Khó thở,cánh mũi phập phồng,đầu gật gù theo nhịp thở,co rút lồng ngực.Trường hợp nặng có dấu hiệu tím tái lưỡi,quanh mơi,đầu chi,rối loạn nhịp thở,có ngừng thở -Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác hai bên phổi,ngồi có ran ngáy ran rít -Có thể có rối loạn tiêu hố:nơn trớ,tiêu chảy,bụng chướng, -Trường hợp suy hô hấp nặng có biểu suy tim,truỵ mạch 4.2.Triệu chứng cận lâm sàng: 4.2.1.Xquang phổi: - Viêm phổi thuỳ: tổn thương đám mờ đậm, đồng đều, hình tam giác, đỉnh quay phía trung thất (hội chứng lấp đầy phế nang) - Phế quản phế viêm: nhiều nốt mờ rải rác hai phổi, tập trung nhiều vùng cạnh tim phía dưới, mật độ kích thước nốt mờ khơng Xquang phổi bình thường Xquang phổi bị viêm Tổn thương điển hình S.aureus 4.2.2.Chụp cắt lớp vi tính: Hội chứng lấp đầy phế nang, có hình phế quản 4.2.3.Cơng thức máu: - BC tăng cao 15000-25000/mm3, 80-90% BC đa nhân trung tính - Tốc độ máu lắng tăng 4.2.4.XN để chẩn đốn viêm phổi - Soi cấy đờm tìm vi khuẩn gây bệnh - Cấy máu, cấy dịch màng phổi - Cấy dịch phế quản qua soi, chải rửa phế quản - Các test phát kháng thể test ngưng kết bổ thể , ngưng kết lạnh - Phát kháng nguyên qua nước tiểu - CRP 5.Tiến triển biến chứng: 5.1.Tiến triển: Viêm phổi thuỳ: sốt trì tuần lễ đầu, nhiệt độ 38-40ºC, khạc đờm đặc có mủ vàng.Có vàng da, vàng mắt nhẹ.Sau tuần lễ thấy triệu chứng tăng lên, sau sốt giảm, đổ mồ hôi, tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu bệnh khỏi, khám phổi cịn hội chứng đơng đặc, hình ảnh Xquang tồn vài tuần.Nhưng có trường hợp bệnh nhân bị sốc: khó thở, tim mơi, mạch nhanh, huyết áp hạ, có tử vong trụy tim mạch, phù phổi viêm màng ngồi tim có mủ Phế quản phế viêm: bệnh thường nặng, trẻ em sơ sinh 5.2.Biến chứng: Nếu chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp, bệnh khỏi hịan tồn.Nếu chẩn đốn muộn, điều trị khơng thể suy kiệt, biến chứng sau xảy ra: 5.2.1.Tại phổi: - Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất: thường nguyên nhân tụ cầu - Bệnh lan rộng hai nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều , tím mơi, mạch nhanh, bệnh nhân chết tình trạng sốc - Xẹp thùy phổi: cục đờm đặc quánh làm tắc phế quản thùy phổi - Áp xe phổi: điều kiện kháng sinh không đủ liều, BN sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ.XQ phổi: có nhiều hình hang có mức nước, mức - Viêm phổi mạn tính: bệnh tiến triển kéo dài, thùy phổi bị tổn thương trở nên xơ hóa 5.2.2.Ngồi phổi: -Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi, thường phế cầu khuẩn - Tràn mủ màng phổi: BN sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy trường hợp viêm phổi màng phổi, chọc dò màng phổi gây bội nhiễm -Viêm màng tim: đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường viêm màng tim có mủ II-ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI : Cần tiến hành điều trị sau xác định chẩn đốn 1.Ngun tắc chung: - Xử trí tùy theo mức độ nặng để điều trị ngoại trú hay nội trú - Điều trị triệu chứng kết hợp với điều trị nguyên nhân - Lựa chọn kháng sinh theo nguyên gây bệnh, ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh kèm theo, tương tác, tác dụng phụ thuốc - Thời gian dùng kháng sinh: từ đến 10 ngày tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày tác nhân khơng điển hình Những bệnh nhân sau cần điều trị nội trú bệnh viện: - Bệnh nhân 65 tuổi - Có bệnh phối hợp khác bệnh thận, bệnh gan, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,đái tháo đường - Số lượng bạch cầu tăng nhiều giảm 10 - Suy hô hấp: nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh(>140nhịp/phút), PaO2