TỔNG QUAN
Phôi thai học và mô học của tinh hoàn
1.1.1 Sự phát triển của tinh hoàn
Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hoàn Nhờ tác động của một protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hòa của gen TDF – gen biệt hóa tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể Y, những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo. Những dây ấy, gọi là dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ đầy tuyến sinh dục Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn, sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi biến mất. Màng trắng bọc hầu như toàn bộ tuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thùy (khoảng 150 tiểu thùy) Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó trở thành hình trứng [6], [36].
1.1.2 Sự phát triển của ống sinh tinh
Trong thời kỳ bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3 - 4 dây nhỏ hơn nằm trong một tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hơn sẽ thành một ống sinh tinh. Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên thủy thoái hóa, số còn lại biệt hóa tạo thành tinh nguyên bào Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các tinh nguyên bào sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hóa các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [6].
1.1.3 Sự phát triển của tuyến kẽ
Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ Tế bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các ống sinh tinh [6], [7].
1.1.4 Sự di chuyển của tinh hoàn
Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt hóa, tách dần khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và mạc treo trung thận Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hóa đi, đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể hẹp lại và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn, dây này nối cực dưới tinh hoàn với gờ mô bìu Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu Vào tháng thứ 5 của bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau đó khoang màng bụng lồi xuống tạo thành một ống gọi là ống màng bụng Các ống tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8, sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [6].
Hình 1.1 Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai
- Tinh hoàn được bọc bởi một lớp màng trắng, một lớp vỏ xơ dày, cấu tạo bởi mô liên kết giàu sợi keo Ở mặt sau trên vỏ liên kết dày lên tạo thành một khối gọi là thể Highmore.
- Tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 - 300 tiểu thùy) ngăn cách bởi các vách từ thể Highmore tới vỏ trắng Mỗi tiểu thùy có từ 1 - 4 ống sinh tinh, mỗi ống rất ngoằn nghoèo dài từ 80 - 150cm.
- Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng chứa tế bào sinh dục, gồm 2 loại tế bào: Sertoli và tế bào mầm sinh tinh Giữa các ống sinh tinh có lớp tế bào kẽ Leydig tiết testosteron.
- Ống dẫn tinh đi từ ống sinh tinh đến niệu đạo gồm có ống thẳng, lướiHaller, nón xuất (nằm trong tinh hoàn) và đoạn ống tinh, thừng tinh đi từ mào tinh quặt ngược lên trên ra trước chạy vào thừng tinh qua ống bẹn vào chậu hông để tới ống phụt tinh kết hợp với túi tinh ở sau bàng quang đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến [7].
Giải phẫu tinh hoàn
1.2.1 Hình thể kích thước tinh hoàn
Tinh hoàn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, mặt trắng nhẵn.
Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái thường nằm thấp hơn tinh hoàn phải khoảng1cm Cực trên của tinh hoàn được phủ bởi một một phần của mào tinh, đoạn này lan xuống phía dưới theo bờ sau bên của tinh hoàn để tạo ra thân và đuôi của mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu [14] Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm,trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn,đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1.2).
Hình 1.2 Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh
Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5 cm, nặng 20g Thể tích trong giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2] Kích thước tinh hoàn của trẻ em có sự thay đổi theo tuổi [2].
1.2.2 Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH
-Bìu là một túi do thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào tinh hoàn và một phần thừng tinh Cấu tạo của bìu từ ngoài vào trong gồm 7 lớp:
+ Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại được và có một đường dọc rõ ngăn cách hai bìu.
+ Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi tương tự như một cơ bám da Da bìu co lại được nhờ sự co bóp của lớp cơ bám da này.
+Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhăn dưới da.
+Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh. + Lớp cơ bìu: cơ bìu do cơ chéo bụng trong trĩu xuống trong quá trình di chuyển đi xuống của tinh hoàn, lớp cơ này có tác dụng nâng tinh hoàn lên trên.
+ Lớp mạc sâu: là một phần của mạc ngang qua lỗ sâu của ống bẹn xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn.
+ Lớp bao tinh hoàn: được tạo nên do phúc mạc bị lôi xuống bìu trong quá trình đi xuống của tinh hoàn, gồm có hai lá: lá thành và lá tạng.
-Các phương tiện cố định tinh hoàn trong bìu bao gồm:
+Thừng tinh, dây chằng của tinh hoàn và dây chằng giữa.
+ Thừng tinh cố định treo tinh hoàn ở cực trên của nó giống cuống của quả, do đó tinh hoàn dễ xoay xoắn, và thừng tinh sẽ chịu hậu quả của xoay xoắn Chức năng của nó như là một dây hãm phía sau, có khả năng duy nhất là tránh cho tinh hoàn không xoay vào phía trong khoang màng tinh hoàn hơn là xoay toàn bộ khoang màng tinh hoàn và các thành phần chứa trong nó.
+ Dây chằng tinh hoàn cố định cực dưới của tinh hoàn Điểm bám cố định này tạo với thừng tinh thành một trục dễ xoay.
+Lớp màng tinh hoàn là một dải cân phía sau không có lớp thanh mạc, ởđó có nhiều thành phần hợp thành thừng tinh.
-Tính chất không ổn định của tinh hoàn:
+Tinh hoàn nằm không ổn định theo trục chạy chéo từ trên xuống dưới và ra trước, làm cho cực trên dễ bị đảo ra trước.
+Lớp màng tinh hoàn là thanh mạc nên tinh hoàn rất dễ di động.
+ Các lớp sợi cơ của lớp cơ bìu chạy theo hình xoắn ốc khi đến lớp màng tinh lại tận hết làm cho tinh hoàn dễ xoay xoắn.
Hình 1.3 Cấu tạo của bìu, các phương tiện cố định tinh hoàn
1.2.3 Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh
- Thừng tinh là một ống chứa các thành phần từ bìu qua ống bẹn vào trong ổ bụng, cấu tạo từ ngoài vào trong gồm có:
+ Mạc tinh ngoài: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng ngoài, là lớp ngoài cùng của thừng tinh.
+ Cơ bìu và mạc cơ bìu: có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong.
+Mạc tinh trong: có nguồn gốc từ mạc ngang, là bao xơ trong cùng của thừng tinh.
- Các thành phần chứa trong thừng tinh gồm có:
+ Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu.
+Động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, xung quanh có tĩnh mạch tạo thành đám rối tĩnh mạch hình dây leo.
+ Di tích mỏm bọc tinh hoàn: còn gọi là dây chằng phúc tinh mạc.
- Động mạch tinh hoàn tách ra từ động mạch chủ bụng ngang mức đốt sống thắt lưng II – III, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia làm hai nhánh:
+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh hoàn tiếp nối với động mạch ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động mạch cơ bìu (một nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới nhánh của động mạch chậu ngoài).
+Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn.
- Đặc điểm phân bố và cấp máu của động mạch cho mô tinh hoàn: động mạch cấp máu cho tinh hoàn là nhánh tận, không có vòng nối do đó nếu xoắn thừng tinh sẽ gây thiếu máu cho mô tinh hoàn sớm và không hồi phục.
- Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch trước Tĩnh mạch ở thân và đuôi của mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh sau và tĩnh mạch trên vị Tĩnh mạch ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh mạch bàng quang, tiền liệt tuyến Trong thừng tinh, tĩnh mạch tạo thành đám rối như hình dây leo (Hình 1.4).
Hình 1.4 Mạch máu và vòng nối nuôi tinh hoàn
Sinh lý, chức năng tinh hoàn
Tinh hoàn có 2 chức năng: nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết (sản sinh ra tinh trùng).
- Chức năng nội tiết của tinh hoàn: Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần thứ 7 qua quá trình chuyển hóa từ cholesteron và kéo dài vài tuần sau đó, giảm từ 1 tuổi cho đến trước dậy thì Testosteron tăng lên ở tuổi dậy thì, có tác dụng thúc đẩy biệt hóa trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi, điều hòa chức năng sinh dục nam từ tuổi dậy thì Testosteron làm phát triển cơ quan sinh dục và kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối của thời kỳ bào thai Từ tuổi dậy thì, testosteron làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh dục để xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát Testosteron cùng với FSH (Follicle - Stimulating Hormone) có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh làm phát triển tinh trùng Ở giai đoạn này testosteron có tác dụng lên quá trình chuyển hóa như tăng tổng hợp protein, phát triển hệ thống cơ xương và tăng chuyển hóa cơ sở Điều hòa bài tiết testosteron trong thời kì bào thai do HCG (Human Chrionic Gonadotropin), thời kì trưởng thành do LH (Luteinizing Hormone) từ tuyến yên Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế điều hòa ngược với FSH.
- Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn: Quá trình sinh tinh trùng trải qua nhiều giai đoạn, từ những nguyên bào nguyên thủy thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thực hiện được chức năng của nó Sự điều hòa sản sinh tinh trùng bởi hormone GnRH, FSH, LH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi Một nam giới trưởng thành bình thường mỗi ngày có thể sản xuất 200 triệu tinh trùng.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng. +Nhiệt độ: tinh trùng được tạo ra ở nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 1-
2 0 C, cơ dartos của bìu co dãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp Nhiệt độ cao làm ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng.
+Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 đến 6 giờ các tế bào dòng tinh bị hoại tử toàn bộ
Đặc điểm bệnh lý xoắn tinh hoàn
XTH là một trong những cấp cứu thường gặp trong ngoại khoa tiết niệu, trong tất cả các nguyên nhân gây đau bìu cấp ở nam giới thì XTH thường gặp nhất với tỷ lệ mắc hàng năm vào khoảng 4,5/1000 nam giới dưới
25 tuổi Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất là trong giai đoạn dậy thì (14 - 18 tuổi) chiếm khoảng 65% và trẻ nhũ nhi (1 - 12 tháng) chiếm tỷ lệ ít hơn [46] XTH bên trái thường gặp hơn bên phải, chỉ có khoảng 2% trường hợp xoắn cả hai bên.
1.4.2 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh
- Nguyên nhân gây xoắn tinh hoàn được cho là do phản xạ co cơ bìu đột ngột xảy ra trên những bệnh nhân có dị dạng về giải phẫu [19]:
+ Màng tinh hoàn rộng, tinh hoàn di động như quả lắc.
+ Mạc treo tinh hoàn rộng làm cho tinh hoàn dễ di động.
+Thừng tinh dài, dây kéo tinh hoàn dài, hoặc thừng tinh ngắn, mạc treo tinh hoàn hẹp kéo ngược tinh hoàn lên.
- Các yếu tố môi trường như thời tiết lạnh, độ ẩm cao và áp xuất khí quyển thấp làm cho cơ bìu phản ứng co bóp mạnh hơn, gây ra phản xạ co cơ bìu đột ngột cũng được cho là một trong những nguyên nhân gây xoắn [23].
- Các yếu tố như chấn thương, một số hoạt động thể thao như đạp xe, bơi lội trượt tuyết, hay hoạt động tình dục quá mạnh cũng làm xoắn thừng tinh trên những tinh hoàn không được cố định tốt trong bìu.
- Tuy nhiên phần lớn các trường hợp XTH là không rõ nguyên nhân, cơ chế xoắn cũng chưa được giải thích đầy đủ.
1.4.3 Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hoàn
- Theo các tác giả thì 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng ban đầu nếu được can thiệp kịp thời thì tinh hoàn sẽ được bảo tồn Sau 8 - 12 giờ nếu cố gắng bảo tồn có thể tinh hoàn sẽ teo, nhưng khoảng 4% các trường hợp tinh hoàn bị hoại tử và phải cắt bỏ Còn sau 24 giờ không còn khả năng bảo tồn tinh hoàn [46], [25].
- XTH có thể làm giảm khả năng sinh sản Một phân tích tinh dịch cho thấy bất thường gặp ở 40 - 60% bệnh nhân sau XTH cấp, hơn nữa sự bảo tồn tinh hoàn bên xoắn không cải thiện khả năng sinh sản [69].
- XTH một bên gây ra tổn thương tinh hoàn bên đối diện, sự giảm tưới máu tinh hoàn đối bên bắt đầu ngay khi xoắn thừng tinh xảy ra và tăng dần nếu không được tháo xoắn [27] Tác giả Krarup báo cáo 74 bệnh nhân được điều trị XTH và xác định có giảm khả năng sinh sản thứ phát, nguyên nhân có liên quan đến cơ chế tự miễn [38].
- Cắt bỏ tinh hoàn bên này thì đường kính ống dẫn tinh của tinh hoàn còn lại bị hẹp và có sự thay đổi mạch máu Theo Rogloe và Dungan làm thí nghiệm trên chuột thì lúc đầu dòng máu đến cả hai tinh hoàn đều giảm, sau đó cùng tăng lên Tác giả còn cho rằng tổn thương tinh hoàn bên đối diện có thể giảm thiểu nếu cắt bỏ tinh hoàn xoắn.
1.4.4 Phân loại xoắn tinh hoàn
- Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh, hay gặp ở trẻ sơ sinh.
- Xoắn trong tinh mạc: do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên tình trạng biến dạng như quả lắc chuông, làm cho tinh hoàn xoay quanh thừng tinh, hay gặp ở thiếu niên và người lớn.
Hình 1.5 Phân loại xoắn tinh hoàn
(A, B: Xoắn ngoài tinh mạc; C: Xoắn trong tinh mạc)
1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
+ Đau bìu đột ngột, thường xuất hiện vào ban đêm, đau dữ dội khiến bệnh nhân có thể nhớ rõ thời điểm bắt đầu xuất hiện cơn đau Đau lan dọc theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu, thường kéo dài liên tục không thành cơn nhưng mỗi lúc một tăng Cơn đau có thể giảm đi do tháo xoắn tự nhiên, nhưng có thể đó là dấu hiệu của hoại tử tinh hoàn.
+ Da bìu đỏ hoặc bầm tím.
+ Tinh hoàn sưng to dần, đau khi chạm vào.
+ Tinh hoàn nằm cao trong bìu và bị co kéo sát tới lỗ bẹn nông.
+ Sờ nắn tinh hoàn thấy tinh hoàn có mật độ cứng chắc.
+ Ấn đau chói thừng tinh ở vị trí lỗ bẹn nông.
+ Mất phản xạ cơ bìu Phản xạ cơ bìu được thực hiện bằng cách cho
BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngoài, kích thích 1/3 trên ở mặt trong của đùi cùng bên với bên tinh hoàn đau Trong trường hợp bình thường, da bìu co dúm lại tinh hoàn đi lên trên, nếu bìu bên tổn thương không có phản ứng là mất phản xạ.
+ Dấu hiệu Prehn âm tính Dấu hiệu Prehn được phát hiện bằng cách để
BN ở tư thế đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị bệnh lên, dương tính là khi BN thấy đỡ đau hơn, còn âm tính là khi BN thấy đau tăng lên.
- Siêu âm Doppler: Là một phương tiện quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý ở bìu bẹn vì có khả năng mô tả hình thái giải phẫu cũng như các biến đổi theo thời gian Siêu âm Doppler phát hiện XTH nhờ đánh giá dòng chảy động mạch trong nhu mô tinh hoàn Nếu XTH sẽ giảm hoặc mất tín hiệu mạch, tăng trong trường hợp viêm tinh hoàn Siêu âm có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán xác định XTH [28], ở trẻ em độ nhạy và độ đặc hiệu kém hơn người lớn [66], [16] Siêu âm còn có giá trị trong chẩn đoán phân biệt XTH với các nguyên nhân đau bìu cấp khác.
Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm Doppler tinh hoàn bình thường
* Nguồn: Harriet J Paltiel, MD Leslie A Kalish [53]
Hình 1.7 Hình ảnh Doppler xoắn tinh hoàn giai đoạn sớm
(Không có tín hiệu mạch trong nhu mô tinh hoàn, phản hồi âm bình thường)
* Nguồn: Harriet J Paltiel, MD Leslie A Kalish [53]
Hình 1.8 Hình ảnh siêu âm Doppler xoắn tinh hoàn muộn
(Phản hồi âm không đồng nhất, tăng tín hiệu mạch xung quanh tinh hoàn) 1.4.6 Chẩn đoán xác định xoắn tinh hoàn
Chẩn đoán xác định XTH dựa vào các dấu hiệu lâm sàng là chính với các triệu chứng:
+Cơ năng: đau dữ dội đột ngột ở bìu, ống bẹn Đau lan dọc theo thừng tinh, ống bẹn đến hố chậu kèm cảm giác buồn nôn hay nôn Đau liên tục không thành cơn nhưng mỗi lúc một tăng, sốt ít gặp.
+ Thực thể: bìu sưng to, da bìu có thể đỏ hoặc tím, đôi khi có phù lan rộng sang bên đối diện BN rất đau khi chạm vào TH Khám thấy tinh hoàn nằm cao gần lỗ bẹn nông, mất phản xạ cơ bìu và dấu hiệu Prehn âm tính.
Tình hình nghiên cứu xoắn tinh hoàn trong và ngoài nước
Bệnh lý XTH đã được biết đến từ lâu, trường hợp XTH đầu tiên được mô tả năm 1840 bởi Delasiauve, năm 1987 Taylor báo cáo trường hợp XTH đầu tiên ở trẻ sơ sinh Năm 1992 Colt mô tả một trường hợp XTH phụ Năm
1952 Dean Moheet ở Dallas là người đầu tiên đề xuất phương pháp điều trị phẫu thuật đơn giản ít xâm lấn, mở nhỏ ở bìu tháo xoắn và cố định TH, ông cũng đề xuất cố định TH đối diện tránh xoắn thứ phát Tại Mỹ có 4 nghiên cứu báo cáo về XTH trong độ tuổi 1 - 17 và tỷ lệ bảo tồn TH là 68,1% [32]. Theo Zhao và cộng sự báo cáo tỷ lệ bảo tồn TH là 58,1% ở những BN dưới
18 tuổi [26]. Ở nước ta, tại bệnh viện Bình Dân trong 2 năm từ 2008 - 2010 có 49 trường hợp được chẩn đoán là XTH và điều trị tại khoa Nam học Tuổi trung bình của các BN là 22 tuổi, trong đó nhóm từ 16 - 21 lớn nhất với 24 trường hợp chiếm 48,9% Thời gian từ khi có triệu trứng đau đến khi đến viện là 141,2 ± 22,1 giờ Chỉ có 1 trường hợp được chẩn đoán đúng là XTH, còn lại đều được chẩn đoán là viêm TH và đã được điều trị nội khoa Tỷ lệ bảo tồn
TH là 14,3% [27] Tại bệnh viện Việt Đức, theo dõi 63 trường hợp XTH được điều trị, tuổi trung bình là 22 tuổi, thời gian đến khám trung bình là 145,2 giờ.Siêu âm chẩn đoán đúng 59/63 trường hợp (93,6%) Tỷ lệ cắt bỏ TH 84,1%(53/63 BN) [28] Theo nghiên cứu của Bùi Đức Hậu và cộng sự, tại bệnh việnNhi Trung ương trong thời gian từ 01/2012 đến 12/2012 có 76 trường hợp đau bìu cấp trong đó có 11 BN bị XTH chiếm tỷ lệ 14,5% và tỷ lệ cắt bỏ TH là5/11 chiếm 45,5% [5].
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu kết hợp hồi cứu, không so sánh Tiến hành nghiên cứu theo 2 giai đoạn
- Hồi cứu giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 05/2014
- Tiến cứu giai đoạn từ tháng 06/2014 đến tháng 10/2014
-Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang
- Cỡ mẫu: Lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn vào nghiên cứu Trong thời gian từ 01/2012 - 10/2014 tổng cộng thu được 61 bệnh nhân.
- Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu mẫu thuận tiện, không xác suất bao gồm toàn bộ BN thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chí loại trừ trong thời gian nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
-Địa điểm: Khoa Ngoại – Bệnh viện Nhi Trung ương
Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1 Chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng
- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, tuổi BN được chia thành 4 nhóm dựa trên tuổi đi học (nhà trẻ mẫu giáo, tiểu học, trung học cơ sở):
+Từ 2 tuổi đến dưới 6 tuổi
+Từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi
- Thời gian bị bệnh: được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đau cho tới khi BN đến khám tại Bệnh viện nhi Trung ương, chúng tôi chia thành 3 nhóm theo nghiên cứu của Hoàng Long và cộng sự [9]:
+Nhóm từ 6 giờ tới 24 giờ
-Các nguyên nhân đến viện muộn
+ Đau bìu không rõ ràng
-Các yếu tố tiền sử liên quan của xoắn tinh hoàn:
+ Tiền sử xoắn tinh hoàn
+ Phẫu thuật vùng bẹn bìu
-Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải và trái:
-Phân bố bệnh theo mùa: Ghi nhận theo hồ sơ bệnh án có:
+ Mùa xuân: từ tháng 3 đến tháng 5
+ Mùa hè: từ tháng 6 đến tháng 8
+ Mùa thu: từ tháng 9 đến tháng 11
+ Mùa đông: từ tháng 12 đến tháng 2
- Các triệu chứng lâm sàng: Ghi nhận trong hồ sơ bệnh án gồm các triệu chứng sau:
Đau đột ngột vùng bìu
Tinh hoàn nằm cao trong bìu (không sờ thấy thừng tinh)
Mật độ tinh hoàn cứng chắc (sờ cứng hơn TH bên đối diện)
+ Phản xạ cơ bìu: mất phản xạ, còn phản xạ Phản xạ cơ bìu được thực hiện bằng cách cho BN nằm ngửa, đùi hơi dạng ra ngoài, kích thích 1/3 trên ở mặt trong của đùi cùng bên với bên tinh hoàn đau Trong trường hợp bình thường, da bìu co dúm lại tinh hoàn đi lên trên, nếu bìu bên tổn thương không có phản ứng là mất phản xạ [15].
+ Dấu hiệu Prehn: âm tính hoặc dương tính Dấu hiệu Prehn được phát hiện bằng cách để BN ở tư thế đứng, thầy thuốc dùng tay nâng bìu bên bị bệnh lên, dương tính là khi BN thấy đỡ đau hơn, còn âm tính là khi BN thấy đau tăng lên [15].
2.4.2 Chỉ tiêu đặc điểm cận lâm sàng
-Siêu âm Doppler: kết quả siêu âm Doppler mạch thừng tinh đánh giá còn tín hiệu mạch hay mất tín hiệu mạch.
-Kết quả giải phẫu bệnh với các trường hợp cắt bỏ tinh hoàn.
2.4.3 Đánh giá trong phẫu thuật XTH
-Số vòng xoắn thừng tinh: qui ước 1 vòng bằng 360°
+ Xoắn ngoài tinh mạc: toàn bộ tinh hoàn và tinh mạc xoắn quanh trục dọc của thừng tinh.
+ Xoắn trong tinh mạc: do bẩm sinh tinh mạc bám cao vào thừng tinh gây nên tình trạng biến dạng như quả lắc chuông, làm cho tinh hoàn xoay quanh thừng tinh.
-Các phương pháp xử lý TH:
+ Tháo xoắn và không cố định TH
+ Tháo xoắn và cố định TH vào bìu
+ Tháo xoắn và cố định hai TH vào bìu
+ Cắt TH xoắn và cố định TH còn lại
2.4.4 Kết quả phẫu thuật XTH và một số yếu tố liên quan
-Thời gian nằm viện: chia 3 nhóm
-Kết quả phẫu thuật theo thời gian nghiên cứu
-Một số yếu tố liên quan:
+ Nhóm tuổi, địa dư, nghề nghiệp mẹ với kết quả phẫu thuật
+ Thời gian bị bệnh, số vòng xoắn, màu sắc TH với kết quả phẫu thuật. + Phân loại xoắn với nhóm tuổi.
+ Thời gian bị bệnh, số vòng xoắn với màu sắc tinh hoàn.
2.4.5 Theo dõi sau phẫu thuật xoắn tinh hoàn
-Các BN trong nghiên cứu được khám lại vào tháng 06 - 09/2014.
-Bệnh nhân được đánh giá về lâm sàng và siêu âm Doppler.
+ Lâm sàng: hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng đau tức vùng bìu, kích thước tinh hoàn phẫu thuật, tình trạng bìu và kích thước tinh hoàn đối bên.
+ Siêu âm Doppler tinh hoàn: đánh giá tình trạng cấp máu cho tinh hoàn bảo tồn và tinh hoàn đối bên Đánh giá kích thước tinh hoàn, phát hiện teo tinh hoàn bảo tồn và teo tinh hoàn đối bên Kích thước tinh hoàn được xác định chủ yếu trên siêu âm, so sánh với kích thước tinh hoàn bình thường theo tuổi và so sánh với tinh hoàn đối bên, kết luận là có hay không có giảm kích thước tinh hoàn bảo tồn.
Kỹ thuật mổ
-Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản hoặc gây tê khe cùng kết hợp mê hít bằng Sevoflurane
-Đường mổ: đường ống bẹn hoặc bìu.
-Phong bế 3 - 4ml lidocain 0,5% trên ống thừng tinh (gốc bìu) hoặc novocain 0,25% giúp cho sự hồi phục tinh hoàn và làm cho bệnh nhân dễ chịu sau phẫu thuật.
-Đối với đường rạch qua bìu:
+Dùng ngón tay cái và ngón trỏ ép giữ tinh hoàn ra bìu (Hình 2.1)
+ Rạch ngang bìu một đoạn (chừng 3 - 4cm), thành bìu có thể bị phù nề Qua các lớp cơ bìu đi tới màng tinh hoàn có màu tím đen do có máu hoặc dịch máu trong lớp màng tinh hoàn.
-Mở lớp màng tinh hoàn, lấy hết dịch màng tinh hoàn và dịch xuất tiết, đánh giá tình trạng tinh hoàn về màu sắc; nhiệt độ và xác định số vòng xoắn thừng tinh, nhẹ nhàng tháo xoắn tinh hoàn, ngược chiều với vòng xoắn Đắp huyết thanh ấm hay gạc tẩm novocain 0,25%; chờ sau khoảng 10 phút, nhận định tình trạng tinh hoàn sau tháo xoắn (Hình 2.2).
Hình 2.2 Mở màng tinh hoàn, tháo xoắn
- Nếu tinh hoàn vẫn tím đen tiết dịch có máu, không thấy mạch đập là biểu hiện tinh hoàn không bảo tồn được phải cắt bỏ tinh hoàn, hoặc mở lớp bao tinh hoàn lấy hết tuỷ tinh hoàn để lại vỏ bao tinh hoàn (nếu còn khả năng giữ lại vỏ bao để có thể thay thế tinh hoàn bằng vật liệu giả - tinh hoàn thay thế).
-Nếu sau 10 phút, tinh hoàn hồng trở lại, mạch đập rõ, có khả năng bảo tồn, tiếp tục cầm máu mép màng tinh hoàn đã rạch và khâu lộn màng tinh hoàn 3 - 4 mũi ra phía sau tinh hoàn (Hình 2.3).
Hình 2.3 Khâu lộn màng tinh hoàn
- Để đề phòng tái phát, khâu 2 mũi chỉ không tiêu hay chỉ tiêu chậm ở thành bên và 1 mũi ở thành dưới bao tinh hoàn với lớp cơ Dartos ở thành bìu và vách ngăn của bìu (Hình 2.4).
Hình 2.4 Khâu cố định tinh hoàn
- Dù cắt bỏ hay bảo tồn được tinh hoàn bên xoắn cũng nên kết hợp cố định tinh hoàn đối diện với cơ bìu.
- Trường hợp cầm máu chưa tốt hoặc có dịch xuất tiết nhiều nên tiến hành dẫn lưu bìu qua ống dẫn lưu đặt qua phía đáy bìu.
+ Theo dõi và điều trị kháng sinh phối hợp.
+ Rút ống dẫn lưu 24 - 48 giờ sau phẫu thuật, khi hết dịch.
+ Theo dõi phát hiện xoắn tinh hoàn tái phát khi không cố định hoặc dùng chỉ tiêu nhanh.
+ Tinh hoàn bảo tồn sau khi tháo xoắn có thể teo nhỏ vì thiếu máu.
Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu xử lý được ghi chép theo một mẫu bệnh án nghiên cứu, thu thập lại, các chỉ số nghiên cứu được xử lý theo thuật toán thống kê trong chương trình SPSS 16.0 So sánh các số liệu: Trung bình, độ lệch chuẩn (SD),lấy mức so sánh có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.
Đạo đức nghiên cứu
- Đề tài được thông qua đề cương tại Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y
- Được sự đồng ý của bệnh nhân, giải thích cho người bệnh nguy cơ của bệnh và sự cần thiết khám lại sau mổ.
-Tuân thủ nguyên tắc giữ bí mật các tài liệu, thông tin của bệnh nhân nghiên cứu.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN trong nghiên cứu
3.1.1 Phân bố BN bị XTH cấp theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình là 5± 4,5 tuổi
- Tuổi cao nhất là 15 tuổi
- Tuổi thấp nhất là 5 ngày tuổi
- Nhóm tuổi XTH nhiều nhất là < 2 tuổi chiếm tỷ lệ 32,8%.
3.1.2 Thời gian khởi phát bệnh XTH đến lúc vào viện
Bảng 3.1 Thời gian bị bệnh
Thời gian Số bệnh nhân
-Thời gian bị bệnh là khoảng thời gian được tính từ lúc xuất hiện triệu chứng đau cho tới khi bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
-Thời gian đến khám sớm nhất là 1 giờ
-Thời gian đến khám muộn nhất là 168 giờ
-Thời gian từ trung vị là 10 giờ
-Nhóm bệnh nhân đến khám trong khoảng 6 - 24 giờ nhiều nhất chiếm 44,3%
3.1.3 Các nguyên nhân đến viện muộn
Bảng 3.2 Các nguyên nhân đến viện muộn (n = 61)
Nguyên nhân Số bệnh nhân
Số lƣợng Tỷ lệ % Đau bìu không rõ ràng 39 63,9 Điều trị ở tuyến trước 14 23 Đã khám ở nhiều nơi 8 13,1
-Đa số bệnh nhân có đau bìu không rõ ràng chiếm tỷ lệ 63,9%
-Có 23% bệnh nhân đã điều trị ở tuyến trước.
-Bệnh nhân đã đi khám ở nhiều nơi chiếm 13,1%.
3.1.4 Các yếu tố tiền sử liên quan của XTH
Biểu đồ 3.2 Các yếu tố tiền sử liên quan của XTH
-Đa số bệnh nhân XTH không rõ tiền sử chiếm 72,1%.
- Có 8/61 BN trong tiền sử đã có ít nhất một lần đau cấp ở TH sau đó tự khỏi chiếm tỷ lệ 13,1%.
-Tiền sử XTH nhưng không phải can thiệp PT gặp ở 4 BN chiếm tỷ lệ 6,6%.
-Tiền sử chấn thương vùng bìu và phẫu thuật vùng bìu chiếm tỷ lệ thấp.
3.1.5 Phân bố bệnh xoắn tinh hoàn theo mùa
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh xoắn tinh hoàn theo mùa
-Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vào mùa xuân (22/61) trường hợp chiếm 36,1%.
-Mùa đông có 19 BN (chiếm 31,1%) Mùa hạ và mùa thu có tỷ lệ mắc ít hơn.
Tỷ lệ mắc bệnh vào mùa đông - xuân cao hơn mùa hạ - thu, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh XTH
Biểu đồ 3.4 Triệu chứng lâm sàng của bệnh XTH
- Triệu chứng: đau bìu cấp tính, sưng bìu và mật độ tinh hoàn cứng chắc là triệu chứng gặp ở 100% các trường hợp.
-Sốt không phải là dấu hiệu thường gặp ở XTH chiếm tỷ lệ 19,6%.
- Ngoài ra cũng gặp các dấu hiệu như da bìu nóng đỏ chiếm tỷ lệ 59% Dấu hiệu tinh hoàn nằm cao trong bìu chiếm tỷ lệ 64%.
3.1.7 Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu
Bảng 3.3 Dấu hiệu Prehn và phản xạ cơ bìu (n = 25)
Số BN Dấu hiệu Prehn Phản xạ cơ bìu
Dương tính Âm tính Còn Mất
-Trong nghiên cứu, chỉ có 25/61 bệnh án mô tả đầy đủ hai dấu hiệu này.
-Dấu hiệu Prehn âm tính có ở 25/25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 100%.
-Mất phản xạ cơ bìu thấy ở 24/25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 96%.
3.1.8 Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải - trái
Biểu đồ 3.5 Phân bố tinh hoàn bị xoắn theo bên phải - trái
-Đa số các trường hợp xoắn tinh hoàn gặp ở bên trái chiếm tỷ lệ 67,2%.
-Xoắn tinh hoàn bên phải gặp ít hơn (20/61) chiếm tỷ lệ 32,8%.
-Không có trường hợp nào xoắn cả hai bên
Tỷ lệ XTH bên trái cao hơn so với bên phải, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.1.9 Kết quả siêu âm Doppler tinh hoàn
Biểu đồ 3.6 Kết quả siêu âm Doppler tinh hoàn
- Kết quả siêu âm đa số còn tín hiệu mạch chiếm tỷ lệ 73,8% Mất tín hiệu mạch ít hơn chiếm tỷ lệ 26,2%.
- Tất cả các trường hợp trên siêu âm chẩn đoán XTH thì đều phù hợp với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh sau mổ.
Bảng 3.4 Kết quả số lượng bạch cầu (n = 61)
Số lƣợng bạch cầu Số bệnh nhân
-Đa số BN có số lượng bạch cầu tăng ≥ 10 G/L chiếm tỷ lệ 62,3%.
-Chỉ có 23% BN có số lượng bạch cầu < 10 G/L.
3.1.11 Kết quả giải phẫu bệnh
Tất cả 16 trường hợp cắt bỏ tinh hoàn đều được làm giải phẫu bệnh với kết quả trả lời 100% tinh hoàn hoại tử chảy máu.
Kết quả phẫu thuật XTH
Biểu đồ 3.7 Đường mổ XTH
-Đa số các phẫu thuật viên sử dụng đường mổ ở bìu chiếm tỷ lệ 85,2%.
-Còn lại mổ theo đường ống bẹn chiếm tỷ lệ 14,8%.
3.2.2 Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Bảng 3.5 Các phương pháp xử lý tinh hoàn
Phương pháp Số bệnh nhân
Tháo xoắn, cố định TH xoắn vào bìu 36 59
Tháo xoắn, không cố định TH xoắn 8 13,1
Tháo xoắn, cố định hai TH vào bìu 1 1,6
Cắt TH xoắn và cố định TH còn lại 16 26,2
- Đa số các trường hợp khi phẫu thuật đều được tháo xoắn và cố định TH xoắn 59%.
-Phương pháp cắt TH xoắn và cố định TH còn lại chiếm 26,2%.
3.2.3 Số vòng xoắn thừng tinh
Bảng 3.6 Số vòng xoắn thừng tinh
Số vòng xoắn Số bệnh nhân
-Số vòng xoắn trung bình là 1,9 ± 0,6 vòng Số vòng xoắn ít nhất là 0,5 vòng.
Số vòng xoắn nhiều nhất là 3 vòng.
- Chủ yếu các trường hợp thừng tinh xoắn 1 - 2 vòng chiếm 57,4% Chỉ có11/61 trường hợp thừng tinh xoắn trên 2 vòng chiếm 18%.
3.2.4 Phân loại xoắn tinh hoàn
Biểu đồ 3.8 Phân loại xoắn tinh hoàn
-BN xoắn ngoài tinh mạc hay gặp hơn ở 34/61 trường hợp (55,7%)
-Số bệnh nhân xoắn trong tinh mạc gặp ít hơn 27/61 trường hợp (44,3%)
Bảng 3.7 Màu sắc tinh hoàn
Màu sắc tinh hoàn Số bệnh nhân
-Màu sắc TH trước khi tháo xoắn được phẫu thuật viên mô tả trong quá trình phẫu thuật Màu sắc tinh hoàn từ hồng đến tím sẫm và tím đen.
-Tinh hoàn tím sẫm thấy ở 39/61 trường hợp (64%).
-Tinh hoàn tím đen thấy ở 16/61 trường hợp (26,2%).
3.2.6 Kết quả phẫu thuật XTH
Biểu đồ 3.9 Kết quả phẫu thuật XTH
-45/61 BN được bảo tồn tinh hoàn khi phẫu thuật chiếm 73,8%.
- Còn 16/61 BN phải cắt tinh hoàn chiếm 26,2%.
3.2.7 Kết quả phẫu thuật XTH theo thời gian nghiên cứu
Bảng 3.8 Kết quả phẫu thuật XTH theo thời gian nghiên cứu
Kết quả phẫu thuật XTH
Thời gian Cắt tinh hoàn Bảo Tồn TH
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
-Tỷ lệ bảo tồn TH ở các năm đều cao hơn tỷ lệ cắt bỏ TH.
- Năm 2012 tỷ lệ bảo tồn TH là 84,2% Năm 2013 tỷ lệ này là 64,3% và đến năm 2014 là 78,6%.
3.2.8 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật XTH
Bảng 3.9 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật XTH
Thời gian Số bệnh nhân
-Thời gian điều trị trung bình: 2,9 ± 1,3 ngày.
-Thời gian điều ngắn nhất: 2 ngày.
-Thời gian điều trị dài nhất: 9 ngày.
-Đa số bệnh nhân nằm viện dưới 2 ngày (28/61) chiếm 45,9%.
Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật XTH
3.3.1 Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.10 Liên quan giữa yếu tố địa dư và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH Địa dƣ
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
- Tỷ lệ cắt tinh hoàn ở khu vực nông thôn cao hơn ở khu vực thành phố.Nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.3.2 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.11 Liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH
Nhóm tuổi Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
-Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm 35%
-Tỷ lệ bảo tồn TH cao nhất ở nhóm từ 6 tuổi đến dưới 11 tuổi chiếm 78,6%
Không có sự liên quan giữa nhóm tuổi với tỷ lệ cắt bỏ và bảo tồn TH.
3.3.3 Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.12 Liên quan giữa nghề nghiệp mẹ BN và kết quả phẫu thuật XTH
Nghề nghiệp Kết quả phẫu thuật XTH
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn mẹ BN
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
-Tỷ lệ cắt TH cao nhất ở nhóm bệnh nhân có mẹ làm ruộng chiếm 31,1%
-Những trường mẹ làm nghề tự do có tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao 80%.
Không có mối liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ BN với kết quả phẫu thuật XTH (p > 0,05).
3.3.4 Liên quan giữa thời gian bị bệnh đến kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.13 Liên quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH
Thời gian Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn bị bệnh
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
-Bệnh nhân đến khám sớm trước 6 giờ thì tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn là 100%.
-Bệnh nhân đến khám trong khoảng 7 - 24 giờ thì tỷ lệ bảo tồn là 96,3%.
-Bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ thì tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn là 100%.
Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn của nhóm đến khám sớm trước 6 giờ cao hơn hai nhóm còn lại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.5 Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuật XTH Bảng 3.14 Liên quan giữa số vòng xoắn thừng tinh và kết quả phẫu thuậ t
Kết quả phẫu thuật XTH
Số vòng xoắn Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn thừng tinh
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
-Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn giảm khi số vòng xoắn thừng tinh tăng.
-Số vòng xoắn thừng tinh dưới 1 vòng thì tỷ lệ bảo tồn TH cao nhất (91,3%).
- Nếu thừng tinh xoắn trên 2 vòng thì không có trường hợp nào bảo tồn được
TH, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
3.3.6 Liên quan giữa màu sắc tinh hoàn và kết quả phẫu thuật XTH
Bảng 3.15 Liên quan giữa màu sắc TH và kết quả phẫu thuật XTH
Kết quả phẫu thuật XTH Màu sắc
Cắt tinh hoàn Bảo tồn tinh hoàn tinh hoàn
Số lƣợng Tỷ lệ% Số lƣợng Tỷ lệ%
- Các trường hợp tinh hoàn mô tả trong quá trình phẫu thuật có màu tím đen thì 100% phải cắt tinh hoàn.
- Nếu tinh hoàn được đánh giá ban đầu có màu hồng hoặc tím sẫm thì không trường hợp nào phải cắt bỏ tinh hoàn.
Như vậy, có mối liên quan giữa màu sắc tinh hoàn và kết quả phẫu thuật tinh hoàn (với p < 0,05).
3.3.7 Liên quan giữa phân loại XTH với nhóm tuổi
Bảng 3.16 Liên quan giữa phân loại XTH với nhóm tuổi
Phân loại xoắn tinh hoàn Nhóm tuổi
Xoắn ngoài tinh mạc Xoắn trong tinh mạc
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
-Tỷ lệ xoắn ngoài tinh mạc đa phần gặp ở nhóm dưới 6 tuổi.
-Các trường hợp từ 6 tuổi trở lên thì xoắn trong tinh mạc cao hơn.
Có sự tương quan giữa phân loại XTH với nhóm tuổi (với p < 0,05).
3.3.8 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với màu sắc tinh hoàn
Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian bị bệnh với mầu sắc tinh hoàn
Thời gian Hồng Tím sẫm Tím đen bị bệnh
Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ % Số lƣợng Tỷ lệ %
-Bệnh nhân đến khám trước 6 giờ không có trường hợp nào TH bị tím đen.
-Bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ thì 100% tinh hoàn tím đen.
Thời gian bị bệnh càng lâu thì tỷ lệ màu sắc tinh hoàn bị tím đen càng cao, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.9 Liên quan giữa số vòng xoắn TH và màu sắc tinh hoàn
Bảng 3.18 Liên quan giữa số vòng xoắn TH và màu sắc TH
Số vòng Hồng Tím sẫm Tím đen xoắn TH
Số lƣợng % Số lƣợng % Số lƣợng %
- Màu sắc của TH thay đổi từ hồng, tím sẫm đến tím đen theo chiều tăng của số vòng xoắn.
-Khi số vòng xoắn tăng trên 2 vòng thì 100% TH có màu tím đen.
Như vậy, có mối liên quan giữa số vòng xoắn TH với màu sắc tinh hoàn (p < 0,05).
3.4 Theo dõi sau phẫu thuật xoắn tinh hoàn
- Trong 61 BN nghiên cứu thì chúng tôi tiến hành khám lại được 44
BN Trong đó nhóm cắt tinh hoàn có 11/44 BN và nhóm bảo tồn tinh hoàn có33/44 BN.
- Đối với nhóm cắt TH khi khám lại không có trường hợp nào có triệu chứng đau vùng bẹn bìu và teo tinh hoàn đối bên Siêu âm Doppler tinh hoàn thì 100% tưới máu tốt.
- Đối với nhóm bảo tồn tinh hoàn khi khám lại đo kích thước TH bằng siêu âm Doppler thì có 4/33 BN kích thước TH giảm so với lứa tuổi, không có trường hợp nào có đau vùng bẹn bìu và teo TH đối bên Siêu âm Doppler tinh hoàn 100% tưới máu tốt.
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 5 ± 4,5 tuổi Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Jong Kil Nam, Jae Hyun Ahn và cộng sự năm 2012 là 5,7 ± 3,2 tuổi [29], [48] Nhóm tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu tập trung vào nhóm tuổi dưới 2 tuổi chiếm 32,8% Tuổi bị bệnh cao nhất là 15 tuổi, còn tuổi thấp nhất là một trẻ 5 ngày tuổi, đến viện vì sưng đau cấp ở bìu kèm nôn và sốt nhẹ, siêu âm thấy quanh màng tinh hoàn phải có ít dịch đục (máu) nghĩ đến XTH Độ tuổi này cũng phù hợp với các nghiên cứu trước đây cho rằng XTH là bệnh lý của trẻ em và thanh thiếu niên [6].
Thời gian gần đây, nhiều báo cáo của các tác giả tập trung đề cập đến vấn đề XTH ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi Thời gian sớm nhất có thể XTH đó là trong thời kỳ bào thai và ngay sau khi sinh, các rối loạn trong thời kỳ mang thai và khó khăn đẻ đường dưới được cho là yếu tố thuận lợi gây xoắn [30]. Điều đó cho thấy, việc phát hiện triệu chứng để chẩn đoán và điều trị chính xác, kịp thời ở lứa tuổi trẻ nhỏ, trẻ nhũ nhi là rất khó khăn, đặc biệt trong điều kiện không có đầy đủ các trang thiết bị hỗ trợ cho chẩn đoán sớm như ở nước ta Nguy cơ bỏ sót chẩn đoán trong nhóm tuổi này cao, để lại hậu quả teo tinh hoàn, vô sinh sau này [29].
Trong nghiên cứu, chúng tôi không thấy có mối liên quan giữa nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật XTH (p > 0,05); có thể do cỡ mẫu trong nghiên cứu chưa đủ lớn nên độ tin cậy chưa cao, do đó cần phải có thêm những nghiên cứu sâu hơn về vấn đề này để đánh giá chính xác hơn về liên quan giữa nhóm tuổi với tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn cao nhất ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm 35% Còn tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao nhất ở nhóm tuổi từ 11 đến
15 tuổi Điều này theo chúng tôi với những trẻ lớn tuổi, đã có nhận thức, nên khi trẻ bị bệnh trẻ có thể nói với gia đình ngay và đưa trẻ đến viện kịp thời, vì vậy tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao Còn với trẻ dưới 2 tuổi, khi bị đau trẻ chỉ biết khóc mà chưa nói được với bố mẹ, nên việc đưa trẻ đến viện sẽ chậm trễ hơn, vì vậy tỷ lệ cắt tinh hoàn cao hơn Kết quả này cũng giống như nghiên cứu của Wei-Yi Huang và nhiều nghiên cứu khác cho rằng nguy cơ cắt bỏ tinh hoàn ở trẻ nhỏ tuổi thì cao hơn so với trẻ lớn tuổi [26], [34].
Thời gian bị bệnh là thời gian tính từ khi bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng đau cho đến khi bệnh nhân đến bệnh viện Nhi Trung Ương khám Theo các tác giả 4 - 8 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên là thời gian vàng để bảo tồn được tinh hoàn Sau 8 - 12 giờ nếu cố gắng bảo tồn thì tinh hoàn sẽ teo nhưng khoảng 4% tinh hoàn sẽ hoại tử và phải cắt bỏ Nếu đến khám sau
12 giờ thì 75% các trường hợp tinh hoàn sẽ hoại tử và phải cắt bỏ còn sau 24 giờ không còn khả năng bảo tồn Thời gian tốt nhất để tinh hoàn có thể được bảo tồn là trước 6 giờ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên [46], [25], [64] Như vậy, tuy số vòng xoắn của thừng tinh là yếu tố quyết định mức độ cắt đứt sự nuôi dưỡng tinh hoàn, nhưng thời gian đến khám cũng là một yếu tố quan trọng quyết định tới khả năng phải cắt bỏ tinh hoàn.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần lớn bệnh nhân đến khám trong 6 giờ đầu hoặc từ 6 - 24 giờ, đều trong khoảng thời gian có thể bảo tồn được tinh hoàn, do đó tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn cao (từ 96,3% - 100%);chỉ có 15 bệnh nhân đến muộn sau 24 giờ nên phải cắt bỏ tinh hoàn 100%.Như vậy, có mối tương quan giữa thời gian bị bệnh và kết quả phẫu thuật (p 0,05) Tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn ở nhóm bệnh nhân có mẹ làm ruộng cao nhất chiếm 31,1%; nhóm BN có mẹ là công nhân, viên chức thì tỷ lệ cắt bỏ TH là 28%; nhóm BN mẹ làm nghề tự do thì tỷ lệ này là 20% Nguyên nhân theo chúng tôi thì nhóm trẻ mà mẹ làm ruộng có tỷ lệ cắt TH cao có thể do trình độ hiểu biết của bà mẹ thấp hơn so với các bà mẹ làm công nhân, viên chức Điều kiện kinh tế ở những gia đình làm ruộng khó khăn hơn
4.4.6 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật và thời gian nghiên cứu
Chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn không có sự thay đổi tích cực theo thời gian.
Năm 2012 có tổng số 19 bệnh nhân xoắn tinh hoàn được điều trị, trong đó tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn 84,2% Năm 2013 có 28 trường hợp xoắn tinh hoàn được điều trị thì tỷ lệ bảo tồn là 64,3% Theo kết quả nghiên cứu đến tháng 10 năm 2014, trong 14 trường hợp được phẫu thuật thì đã có 11 trường hợp được bảo tồn tinh hoàn chiếm tỷ lệ 73,8%.
Như vậy tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn tại Bệnh viện Nhi Trung ương không tăng theo thời gian, có thể do XTH trẻ em khi đến các bệnh viện tuyến cơ sở không có chuyên khoa, thường được điều trị theo hướng viêm tinh hoàn dẫn tới kéo dài thời gian đến viện Đây cũng là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật ở bệnh nhân XTH Vì vậy theo chúng tôi, ở các tuyến y tế xa trung tâm nếu được tuyên truyền phổ biến rộng rãi hiểu biết về bệnh sẽ là một đóng góp lớn nhằm hạn chế tỷ lệ cắt bỏ TH do xoắn để muộn.