Luận văn nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC CHÂU VĂN VIỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT XOẮN TINH HOÀN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN – 2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn tinh hoàn (XTH) tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục làm tắc nghẽn mạch máu ni tinh hồn, dẫn đến phù nề xung huyết hoại tử tinh hoàn [11] Nếu kéo dài dẫn đến hoại tử TH mô xung quanh Bệnh mô tả lần năm 1840 Delasiauve [41] Tỷ lệ XTH hàng năm khoảng 1/4000 nam giới độ tuổi 25 [46] Bệnh thường gặp trẻ nhỏ, tuổi dậy [15] Ngày nay, để chẩn đốn XTH chủ yếu dựa vào lâm sàng, kết hợp số phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm Doppler màu tinh hoàn mà lâm sàng chưa rõ ràng Xoắn tinh hồn coi tối cấp cứu chẩn đốn điều trị sớm bảo tồn TH, ngược lại, xử trí muộn thường phải cắt TH Khi cắt bỏ TH khơng ảnh hưởng đến việc sinh thiếu tinh trùng, mà ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng toàn thân thiếu testosteron Theo Cuckow Anh, năm có khoảng 400 trẻ em phải cắt bỏ tinh hoàn xoắn để muộn [46], [8] Thực tế Việt Nam bệnh lý chưa phổ cập rộng rãi nên tỷ lệ chẩn đoán sớm khả bảo tồn tinh hồn cịn thấp Trong thời gian gần bệnh lý XTH ý nhiều hơn, nhiên trung tâm phẫu thuật lớn Việc phổ biến kinh nghiệm chẩn đoán điều trị XTH chưa rộng rãi, tuyến y tế xã Ngay bệnh viện trung tâm, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt TH xoắn để muộn cao Tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I năm 1996 - 2001 có 16 trường hợp XTH phẫu thuật, có 13 trường hợp phải cắt bỏ TH chiếm 80% [11] Hiện nay, Bệnh viện Nhi Trung ương số lượng BN bị XTH đến khám giai đoạn muộn phải cắt bỏ TH có xu hướng gia tăng Trước thực trạng thiếu thông tin chẩn đoán điều trị dẫn đến tỷ lệ phải cắt bỏ TH cao, gây ảnh hưởng đến chất lượng sống lâu dài BN Do vậy, cần phải có nghiên cứu đầy đủ XTH trẻ em để rút kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị đưa khuyến cáo giúp chẩn đoán sớm, hạn chế biến chứng teo tinh hoàn cắt bỏ TH xoắn để muộn Chính thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em phẫu thuật Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2014 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuât bệnh xoắn tinh hồn cấp tính trẻ em Bệnh viện Nhi trung ương Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Phơi thai học mơ học tinh hồn 1.1.1 Sự phát triển tinh hoàn Bắt đầu từ tuần thứ q trình phát triển phơi, phơi có giới tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hồn Nhờ tác động protein tế bào mầm tiết điều hòa gen TDF – gen biệt hóa tinh hồn nằm nhiễm sắc thể Y, dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm tuyến sinh dục, dài cong queo Những dây ấy, gọi dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang thể phủ đầy tuyến sinh dục Ngay biểu mô này, trung mô tạo màng liên kết gọi màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với dây tinh hồn, sau biểu mơ khoang thể phủ tuyến sinh dục mỏng biến Màng trắng bọc toàn tuyến sinh dục Từ màng trắng phát sinh vách xơ tiến vào trung mô bên tuyến để giới hạn tiểu thùy (khoảng 150 tiểu thùy) Vào khoảng tháng thứ bào thai tinh hồn trở thành hình thoi sau trở thành hình trứng [6], [36] 1.1.2 Sự phát triển ống sinh tinh Trong thời kỳ bào thai, dây tinh hoàn chia thành - dây nhỏ nằm tiểu thùy, dây nhỏ thành ống sinh tinh Vào tháng thứ ống đặc, ống sinh tinh số tế bào sinh dục ngun thủy thối hóa, số cịn lại biệt hóa tạo thành tinh nguyên bào Những tế bào biểu mơ nằm ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh tinh nguyên bào biệt hóa thành tế bào Sertoli Đến tuổi dậy lịng ống sinh tinh xuất hiện, có biệt hóa tế bào dòng tinh để tạo tinh trùng [6] 1.1.3 Sự phát triển tuyến kẽ Từ trung mô xen vào ống sinh tinh tế bào kẽ Tế bào phát triển mạnh từ tháng thứ đến tháng thứ 5, sau số lượng giảm sau tái xuất với mạch máu nằm mô liên kết xen ống sinh tinh [6], [7] 1.1.4 Sự di chuyển tinh hồn Cuối tháng thứ q trình phát triển phơi, tinh hồn ngày biệt hóa, tách dần khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn trung thận vào thành sau khoang thể tách dần thành mạc treo sinh dục mạc treo trung thận Sau phần lớn trung thận thối hóa đi, đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau khoang thể hẹp lại mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hồn Đoạn tồn dạng dây liên kết gọi dây kéo tinh hoàn, dây nối cực tinh hồn với gờ mơ bìu Thân phôi hố chậu lớn lên dây kéo tinh hồn khơng dài cách tương ứng nên giữ tinh hồn vị trí gần bìu Vào tháng thứ bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau khoang màng bụng lồi xuống tạo thành ống gọi ống màng bụng Các ống tiến vào trung mơ vùng bìu, kéo tinh hồn theo Tháng thứ tinh hồn nằm lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn bìu vào cuối tháng thứ 8, sau đầu ống màng bụng bị bịt kín lại ống bẹn khép kín [6] Hình 1.1 Sự di chuyển tinh hồn thời kỳ phơi thai * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12] 1.1.5 Mơ học tinh hồn - Tinh hồn bọc lớp màng trắng, lớp vỏ xơ dày, cấu tạo mô liên kết giàu sợi keo Ở mặt sau vỏ liên kết dày lên tạo thành khối gọi thể Highmore - Tinh hoàn chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 - 300 tiểu thùy) ngăn cách vách từ thể Highmore tới vỏ trắng Mỗi tiểu thùy có từ - ống sinh tinh, ống ngoằn nghoèo dài từ 80 - 150cm - Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng chứa tế bào sinh dục, gồm loại tế bào: Sertoli tế bào mầm sinh tinh Giữa ống sinh tinh có lớp tế bào kẽ Leydig tiết testosteron - Ống dẫn tinh từ ống sinh tinh đến niệu đạo gồm có ống thẳng, lưới Haller, nón xuất (nằm tinh hồn) đoạn ống tinh, thừng tinh từ mào tinh quặt ngược lên trước chạy vào thừng tinh qua ống bẹn vào chậu hông để tới ống tinh kết hợp với túi tinh sau bàng quang đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến [7] 1.2 Giải phẫu tinh hồn 1.2.1 Hình thể kích thước tinh hồn Tinh hồn quan hình trứng nằm bìu, mặt trắng nhẵn Có hai tinh hồn, tinh hồn trái thường nằm thấp tinh hoàn phải khoảng 1cm Cực tinh hoàn phủ một phần mào tinh, đoạn lan xuống phía theo bờ sau bên tinh hoàn để tạo thân mào tinh hồn, mào tinh hồn tiếp nối với ống dẫn tinh Cực có dây kéo tinh hồn cột tinh hồn vào mơ bìu [14] Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm, đường chia thành đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1.2) Hình 1.2 Cấu tạo tinh hồn ống dẫn tinh * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12] Kích thước tinh hồn người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5 cm, nặng 20g Thể tích giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2] Kích thước tinh hồn trẻ em có thay đổi theo tuổi [2] 1.2.2 Liên quan giải phẫu TH với lớp bìu, phương tiện cố định TH - Bìu túi thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào tinh hoàn phần thừng tinh Cấu tạo bìu từ ngồi vào gồm lớp: + Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên căng rộng hay co lại có đường dọc rõ ngăn cách hai bìu + Lớp bám da: lớp tạo sợi trơn, sợi đàn hồi sợi tương tự bám da Da bìu co lại nhờ co bóp lớp bám da + Lớp tế bào da: lớp mỡ tế bào nhăn da + Lớp mạc nông: liên tục bên với mạc tinh thừng tinh + Lớp bìu: bìu chéo bụng trĩu xuống trình di chuyển xuống tinh hồn, lớp có tác dụng nâng tinh hoàn lên + Lớp mạc sâu: phần mạc ngang qua lỗ sâu ống bẹn xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn tinh hoàn + Lớp bao tinh hoàn: tạo nên phúc mạc bị lơi xuống bìu q trình xuống tinh hồn, gồm có hai lá: thành tạng - Các phương tiện cố định tinh hồn bìu bao gồm: + Thừng tinh, dây chằng tinh hoàn dây chằng + Thừng tinh cố định treo tinh hồn cực giống cuống quả, tinh hồn dễ xoay xoắn, thừng tinh chịu hậu xoay xoắn Chức dây hãm phía sau, có khả tránh cho tinh hồn khơng xoay vào phía khoang màng tinh hoàn xoay toàn khoang màng tinh hoàn thành phần chứa 10 + Dây chằng tinh hoàn cố định cực tinh hoàn Điểm bám cố định tạo với thừng tinh thành trục dễ xoay + Lớp màng tinh hoàn dải cân phía sau khơng có lớp mạc, có nhiều thành phần hợp thành thừng tinh - Tính chất khơng ổn định tinh hồn: + Tinh hồn nằm khơng ổn định theo trục chạy chéo từ xuống trước, làm cho cực dễ bị đảo trước + Lớp màng tinh hoàn mạc nên tinh hoàn dễ di động + Các lớp sợi lớp bìu chạy theo hình xoắn ốc đến lớp màng tinh lại tận hết làm cho tinh hoàn dễ xoay xoắn Hình 1.3 Cấu tạo bìu, phƣơng tiện cố định tinh hoàn * Nguồn: Frank H Netter – 2004 [12]