Tiểu Luận Dược Lâm Sàng Viêm Phổi Ở Trẻ Em

Trờng đại học dợc hà nội môn dợc lâm sàng - Tiểu luận dợc lâm sàng Viêm phổi trẻ em Nhóm thực hiện: Hoàng Hà Phơng Trịnh Thị Thịnh Vũ Quang Thái Lê Đình Thạo Tổ Lớp A3K59 Hà Nội tháng năm 2008 T VN Nhim khun hụ hp cp tớnh l bnh thng gp nht tr em, nht l tr em d tui Theo t chc Y t Th gii (WHO), hng nm cú gn 13 triu tr em di tui trờn ton th gii t vong, s ú 4,3 triu tr cht vỡ nhim khun hụ hp cp tớnh m ch yu l viờm phi c bit, mt nc ang phỏt trin, iu kin v sinh cha c m bo li cú khớ hu tht thng nh Vit Nam, t l tr em nhp vin viờm phi chim t l hng u s cỏc bnh nhi khoa iu ú t yờu cu cn phi tỡm hiu sõu v viờm phi cng nh nhng phỏc iu tr viờm phi hin nay, nht l trờn i tng bnh nhõn nhi khoa vi cỏc c tớnh sinh lý cha phỏt trin hon thin Trong phm vi khoa nhi ca bnh vin Bch Mai, chỳng tụi chn mt ca viờm phi nng tr em tỡm hiu v cỏch s dng thuc, phõn tớch tớnh hp lý v nhng im cn trao i cỏch iu tr ca bỏc s Tiu lun gm cỏc phn: Phn I-Tng quan I-Viờm phi II-Cỏc phỏc iu tr viờm phi Phn II-Ca lõm sng c th PHN 1: TNG QUAN I-VIấM PHI TR EM : nh ngha: Viờm phi l hin tng nhim trựng nhu mụ phi (bao gm viờm ph nang,tỳi ph nang, ng ph nang,t chc liờn kt khe k v viờm tiu ph qun tn cựng) c trng v tn thng gii phu bnh l ụng c ca nhu mụ phi Phõn loi: - V gii phu bnh chia loi: viờm phi thựy v ph qun ph viờm - Theo nguyờn nhõn gõy bnh:viờm phi vi khun,nm,virus - Theo biu hin lõm sng: viờm phi in hỡnh v khụng in hỡnh - Theo ni mc bnh: viờm phi mc phi ti cng ng viờm phi mc phi ti bnh vin 2.Nguyờn nhõn v iu kin thun li: 2.1.Nguyờn nhõn: Nguyờn nhõn gõy viờm phi cú th virus, vi khun hoc nm - Virus l nguyờn nhõn ph bin vỡ +Virus cú ỏi lc vi ng hụ hp +Kh nng lõy lan ca virus d dng +Kh nng dch ca tr em vi virus ngn v yu Nhng virus thng gp l: +Virus hp bo ng hụ hp (Respiratory syncitial virus) +Virus cỳm (Influenzae virus) +Virus ỏ cỳm (Parainfluenzae virus) +Virus si - Vi khun: +H.influenzae +Ph cu (Streptococcus pneumoniae) +T cu (Streptococcus aureus) +Klebsiella pneumoniae +Chlamydia trachomatis v cỏc vi khun khỏc - Nm:Candida albicans 2.2 iu kin thun li: -Tr cú cõn nng thp(di 2500kg) -Suy dinh dng -Khụng c nuụi dng bng sa m -ễ nhim ni tht,khúi bi nh -Khúi thuc lỏ -Thi tit lnh,thay i -Cỏc yu t khỏc:nh cht chi,thiu v sinh,i sng kinh t thp,thiu vitamin A, 3.C ch bnh sinh: 3.1 ng xõm nhp: Nhng tỏc nhõn gõy viờm phi cú th theo nhng ng vo sau õy: - Hớt phi vi khun mụi trng bờn ngoi, khụng khớ - T cỏc nhim khun ng hụ hp trờn lan n phi Vi khun theo ng mỏu t nhng nhim khun xa 3.2.C ch bnh sinh Vi khun Vi rus Ph qun Phự n Ph nang Xut tit Phự n Hp lũng ph qun Xut tit Dy thnh ph nang Gim thụng khớ Gim trao i khớ(khuych tỏn khớ) Thiu 02 mỏu,tng CO2 mỏu Thiu dng khớ Tim Ri lon nhp th Nóo Cỏc t chc khỏc Tim p nhanh Th nhanh Tớm tỏi -Vi khun hoc virus xõm nhp vo phi gõy tn thng viờm cỏc ph qun nh,tỳi phi(ph nang) v t chc xung quanh ph nang.Do phi b tn thng gõy tng tit m dói,phự n niờm mc ph qun gõy bớt tc ng th dn n ri lon thụng khớ v khuych tỏn khớ,cui cựng l suy hụ hp.Hu qu ca suy hụ hp l thiu 02,tng CO2 mỏu v gõy nờn cỏc ri lon bnh lý khỏc +Ri lon thụng khớ: Do ng th b bớt tc lm gim thụng khớ,CO khụng ngoi c gõy tng CO2 mỏu,nú kt hp vi H2O to thnh H2CO3 gõy toan hụ hp Cng ng th b bớt tc,O t ph nang vo mỏu ớt,gõy thiu O mỏu dn n chuyn hoỏ ym khớ to nhiu sn phm acid lactic gõy toan chuyn hoỏ +Ri lon tim mch: Hay gp l tru mch v suy tim do: -Suy hụ hp,thiu O2,tim phi co búp nhiu hn tng mỏu cú O d tr i nuụi c th,ng thi c tim khụng c nuụi dng dn n suy tim -Do c t ca vi khun v virus tỏc ng n c tim v trung tõm mch ngoi biờn gõy tru mch -Mt nc,in gii tr th nhanh,st,nụn hoc tiờu chy kốm theo 4.Triu chng: 4.1.Triu chng lõm sng: +Khi phỏt :-St nh,nhit cú th tng lờn t t hoc st cao t u.Tr mt mi,quy khúc,khú chu,kộm n -Viờm ng hụ hp trờn nh ngt mi,chy nc mi,ho -Ri lon tiờu hoỏ:nụn,tr,tiờu chy +Giai on ton phỏt: -St cao,mt mi,quy khúc,mụi khụ,li bn -Ho khan hoc ho xut tit nhiu m dói -Nhp th nhanh:>60 ln/phỳt vi tr di thỏng >50 ln/phỳt vi tr t 2-40 ln/phỳt vi tr t 1-5 tui -Khú th,cỏnh mi php phng,u gt gự theo nhp th,co rỳt lng ngc.Trng hp nng hn cú th cú du hiu tớm tỏi li,quanh mụi,u chi,ri lon nhp th,cú cn ngng th -Nghe phi cú ran m to nh ht ri rỏc mt hoc c hai bờn phi,ngoi cú th cú ran ngỏy ran rớt -Cú th cú ri lon tiờu hoỏ:nụn tr,tiờu chy,bng chng, -Trng hp suy hụ hp nng cú th cú biu hin suy tim,tru mch 4.2.Triu chng cn lõm sng: 4.2.1.Xquang phi: - Viờm phi thu: tn thng l ỏm m m, ng u, hỡnh tam giỏc, nh quay v phớa trung tht (hi chng lp y ph nang) - Ph qun ph viờm: nhiu nt m ri rỏc hai phi, trung nhiu vựng cnh tim v phớa di, mt v kớch thc cỏc nt m khụng u Xquang phi bỡnh thng Xquang phi b viờm Tn thng in hỡnh S.aureus 4.2.2.Chp ct lp vi tớnh: Hi chng lp y ph nang, cú hỡnh ph qun hi 4.2.3.Cụng thc mỏu: - BC tng cao 15000-25000/mm3, 80-90% l BC a nhõn trung tớnh - Tc mỏu lng tng 4.2.4.XN chn oỏn viờm phi - Soi v cy m tỡm vi khun gõy bnh - Cy mỏu, cy dch mng phi - Cy dch ph qun qua soi, chi ph qun - Cỏc test phỏt hin khỏng th nh test ngng kt b th , ngng kt lnh - Phỏt hin khỏng nguyờn qua nc tiu - CRP 5.Tin trin v bin chng: 5.1.Tin trin: Viờm phi thu: st trỡ tun l u, nhit 38-40C, khc m c cú m vng.Cú vng da, vng mt nh.Sau tun l thy cỏc triu chng c nng tng lờn, nhng sau ú thỡ st gim, m hụi, i tiu nhiu, bnh nhõn cm thy khoan khoỏi d chu v bnh khi, nhng khỏm phi cũn hi chng ụng c, hỡnh nh Xquang tn ti vi tun.Nhng cú trng hp bnh nhõn b sc: khú th, tim mụi, mch nhanh, huyt ỏp h, cú t vong try tim mch, phự phi v viờm mng ngoi tim cú m Ph qun ph viờm: bnh thng nng, nht l tr em s sinh 5.2.Bin chng: Nu c chn oỏn sm, iu tr thớch hp, bnh s hũan ton.Nu chn oỏn mun, iu tr khụng ỳng hoc c th quỏ suy kit, cỏc bin chng sau cú th xy ra: 5.2.1.Ti phi: - Trn khớ mng phi, trn khớ trung tht: thng nguyờn nhõn t cu - Bnh lan rng hai hoc nhiu thựy phi, bnh nhõn khú th nhiu hn , tớm mụi, mch nhanh, bnh nhõn cú th cht tỡnh trng sc - Xp thựy phi: cc m c quỏnh lm tc ph qun mt thựy phi - p xe phi: iu kin khỏng sinh khụng liu, BN st dai dng, khc nhiu m cú m.XQ phi: cú hoc nhiu hỡnh hang cú mc nc, mc hi - Viờm phi mn tớnh: bnh tin trin kộo di, thựy phi b tn thng tr nờn x húa 5.2.2.Ngoi phi: -Trn dch mng phi: viờm phi di, nc vng chanh, nh, chúng khi, thng ph cu khun - Trn m mng phi: BN st dai dng, chc dũ mng phi cú m, thng xy trng hp viờm phi mng phi, hoc chc dũ mng phi gõy bi nhim -Viờm mng ngoi tim: au vựng trc tim, nghe cú ting c mng tim, thng l viờm mng tim cú m II-IU TR VIấM PHI : Cn tin hnh iu tr sau xỏc nh chn oỏn 1.Nguyờn tc chung: - X trớ tựy theo mc nng iu tr ngoi trỳ hay ni trỳ - iu tr triu chng kt hp vi iu tr nguyờn nhõn - La chn khỏng sinh theo cn nguyờn gõy bnh, nhng ban u thng theo kinh nghim lõm sng, yu t dch t, mc nng ca bnh, tui bnh nhõn, cỏc bnh kốm theo, cỏc tng tỏc, tỏc dng ph ca thuc - Thi gian dựng khỏng sinh: t n 10 ngy nu cỏc tỏc nhõn gõy viờm phi in hỡnh, 14 ngy nu cỏc tỏc nhõn khụng in hỡnh Nhng bnh nhõn sau cn iu tr ni trỳ ti bnh vin: - Bnh nhõn trờn 65 tui - Cú bnh phi hp khỏc nh bnh thn, bnh gan, bnh phi tc nghn mn tớnh,ỏi thỏo ng - S lng bch cu tng nhiu hoc gim 10 +Khụng thy bỡnh thng trng phi ,trung tht +Khụng ỏnh giỏ c hch +Khụng thy dch mng phi hai bờn +Khụng thy bt thng xng v phn mm lng ngc trờn phim 15 Triu chng c th tng ngy Ngy th Ngy th Ngy th Ngy th Ngy th Ho,st 3809 Nhp th 45 ln/phỳt Tnh, st 392, th 62 ln/phỳt Ho, khú th, th ht, mụi tớm, PaO 80, rale m hai bờn phi, CRLN,th 70 ln/phỳt khú th, nhp th 70 ln/phỳt Tnh , khụng st, ho nhiu thnh cn, CRLN(+), khú th thỡ th ra, nhp th 79 ln/ phỳt, RT rale rớt , ngỏy m, hai bờn khú th, th oxy qua mash du hiu viờm phi Ngy th nng, theo dừi sỏt Biu hin tt, mụi hng, u chi hng, ng ngoan, bỳ tt, th ờm, nhp th 67 l /phỳt, PaO 90 t th, phi nhiu ran m, i tiu, cũn ho nhiu Ho, khú th, th ht, mụi tớm, PaO 80, rale m hai bờn phi, CRLN,th 70 ln/phỳt Ho, khú th,, rale m hai bờn phi, CRLN,th 72 ln/phỳt Ho, khú th,, rale m hai bờn phi, CRLN,th 73 Ngy th 10 Ngy th 11 Ngy th 12 Ngy th 13 Ngy th 14 Ngy th 15 Ngy th 16 Ngy th 17 Ngy th 18 Ngy th 19 ln/phỳt Ho, khú th, rale ớt hn, th 70 ln/phỳt Ho, khú th, rale ớt hn, th 65 ln/phỳt Ho, khú th, th 60 ln/phỳt Ho, th 55 ln/phỳt ho, th 45 ln/phỳt ho, th 45 ln/phỳt ho, th 45 ln/phỳt ho, th 45 ln/phỳt ho, th 45 ln/phỳt Phi cũn ớt rale, th 45 ln/phỳt Ngy th Ngy th Ngy th 2.Thuc iu tr: trang sau 16 Ngy iu tr Triu chng Ho, Ho, Ho, viờm lõm sng st St St khú 0 th 38 39 39 Ho Ho Ho, Ho, 10 Ho, 11 Ho, 12 Ho, 13 14 15 Ho 16 Ho 17 Ho 18 Phi phi tin tin tin tin tin ho ho nng trin trin trin trin trin ớt tt tt tt tt tt rale cũn Kt qu cn lõm XNvk XN XQ chp XQ XN sng (-) huyt phi ct phi vk (+) 45 45 45 45 45 X X X X X X X X X X Nhp th(l/ph) Zolival Ventolin Depersolon Bivinadol Mucomyst ORS Ferlin 45 X X X 62 X X 70 X X 70 X X X X X X X X X X X X X 79 67 70 hc 72 73 70 65 lp 60 55 X X X X X X X X X Cefobactam X X X X X X X X Bricanyl X X X X X X X X X Vitamin B1 X X X X X X X X X NaCl X X X X X X X X X Pulmicort X X X X X X X X Amikacin X X X X X X Solumedrol X X X X X X X X Glucose X X X X X X X X X Antibio X X X X X Zithromax X X X X X X X X X -choay 17 18 2.1-Cỏc thuc c ch nh t ngy th n ngy th Tỡnh trng bnh: Tr st v ho kộo di, cha cú kt qu xột nghim vi khun nờn ch yu iu tr triu chng v dựng khỏng sinh theo kinh nghim Zolival: 1g tiờm tnh mch x ẵ V Ventolin 2.5mg x ng(khớ dung) Depersolon 30mg x 2/3 V (Dựng ngy u tiờn sau ú ngng) Bivinadol 500mg x 1/3 viờn Mucomyst 0,2g x gúi ORS 5mg Ferlin 15mg/kg x l Thụng tin v vai trũ ca cỏc thuc: -ZOLIVAL: Dc cht Cefazolin thuc nhúm Cephalosporin th h +Cefazolin l khỏng sinh nhúm cephalosporin th h cú tỏc dng mnh cỏc bnh nhim khun Gram dng Staphylococcus aureus (k c chng tit penicilinase), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus beta hemolyticus nhúm A, Streptococcus pneumoniae v cỏc chng Streptococcus khỏc (nhiu chng Enterococcus khỏng cefazolin) +Cefazolin c hp thu kộm t ng rut nờn phi c s dng qua ng tiờm +Tr em trờn thỏng tui cú th dựng 25 - 50 mg/kg th trng/ngy chia lm hoc ln/ngy; trng hp nhim khun nng, liu cú th tng lờn ti a 100 mg/kg th trng/ngy, chia lm ln/ngy =>Phự hp iu tr viờm ng hụ hp vi du hiu nhim khun Tr nng 8kg, liu dựng õy l 500mg/ngy l phự hp -VENTOLIN: Dc cht Salbutamol 19 + Salbutamol, cng giao cm cú tỏc dng lm gión ph qun + Dng khớ dung cho tr em 50 - 150 microgam/kg th trng (tc l t 0,01 n 0,03 ml dung dch 0,5% /kg, khụng bao gi c quỏ ml) -DEPERSOLON: Dc cht Mazipredone, thuc nhúm corticoid +tỏc dng chng viờm gp ln hydrocortison +Liu dựng cho tr t 2-12 thỏng : 3-2 mg/kg th trng, tiờm tnh mch hay tiờm sõu vo c mụng => vi tr nng 8kg liu ch nh l phự hp +Mt s ti liu cho rng khụng nờn phi hp cựng vi cỏc thuc cng giao cm vỡ gõy nguy c lit hụ hp => phi hp cựng salbutamol l khụng hp lý =>thuc ó c ngng li sau dựng ngy -BIVINADOL: Dc cht l Paracetamol +Thuc gim au, h st ch nh kp thi BN st cao hn lỳc nhp vin, trờn 39C +Cỏch dựng: ung 1/3 viờn 500mg l thớch hp vi tr -MUCOMYST: Dc cht l Acetylcystein +Thnh phn: Acetylcystein tỏc dng tan m v cỏc dich nhy viờm, giỳp loi bt m, dch nhy nht v d th +ng dựng: bt pha hn dch ớt nc +Liu dựng: theo dc th tr di tui ung 200mg mi ngy chia ln => hp lý +Theo dc th quc gia: Khụng c dựng ng thi cỏc thuc ho khỏc hoc bt c thuc no lm gim bi tit ph qun thi gian iu tr bng acetylcystein Tuy nhiờn tng tỏc ny khụng c nờu rừ cỏc ti liu Martindale, Drug interaction 20 -ORS: cung cp in gii tr st cao v mt nc -FERLIN: FeSO4 ,B1,B6,B12 cung cp Fe, vitamin h tr cho tr Tng tỏc n: Khụng cú Tng tỏc gia Salbutamol v acetylcystein cha tỡm c ti liu no kt lun rừ rng 2.2-Cỏc thuc c ch nh ngy th 5, tr cú du hiu viờm phi nng Ventolin 2,5mg x ng(khớ dung) Cefobactam 1g x l TMC ln/ngy vo 8h v 20h Bricanyl 9ml x ln/ngy(khớ dung) Vitamin B1 0,05g x l Khớ dung NaCl 0,9% x5ml x 2ln Pulmicort 0,5mg x ng x ln(hớt) Thụng tin v vai trũ ca cỏc thuc: -VENTOLIN: Dc cht Salbutamol -CEFOBACTAM: +Thnh phn: gm Cefoperazone (KS bỏn tng hp ca Cefalosporin th h 3) 500mg + Sulbactam 500mg (cht khỏng beta-lactamase) ph rng hn trờn Gram(-) nờn thớch hp ch nh cho BN ang giai on bi nhim vi S.aureus, S.pneumoniae v cú nhng triu chng nng +ng dựng: tiờm truyn tnh mch 1g +Liu dựng: liu gii hn tr em l 50-200mg/kg/24h =>1g x 1l / 2ln/ngy l hp lý -BRICANYL: +Thnh phn: Terbutalin cng lm gión ph qun, nhanh t ti a vũng 1h sau v kộo di 4-5 h 21 +Liu dựng: quy nh l 1-2 ml liu lp li mi 4h Do phi hp vi Ventolin nờn cú th gim liu õy phi hp vi Ventolin to tỏc dng hip ng -PULMICORT +Budesonid, dn cht glucocorticoid, chng viờm ti ch, iu tr tt s tt nghn ph qun, h tr viờm phi nng +Dựng dng hớt s hn ch c tỏc dng khụng mong mun ca corticoid +Liu khuyn cỏo theo Martidale cho tr em l 0,5 n 1mg liu tn cụng v 0,25 n 0,5mg liu trỡ õy Pulmicort c dựng ngy th v liờn tc ngy tip theo, ú nhng ngy sau nờn gim liu xung -NACL 0,9% khớ dung lm sch ng th -B1: cung cp vitamin Tng tỏc n: Khụng cú Nhn xột: Vic bt u s dng Cefoperazone, mt khỏng sinh Cephalosporin th h cú tỏc dng tt trờn Pseudomonas aeroginosa nhm mc ớch d phũng nhim khun bnh vin õy cng l khuyn cỏo chung kinh nghim iu tr viờm phi tr em ó nhp vin, ng th v chc nng hụ hp tr b suy gim, kh nng nhim khun bnh vin l rt cao Trong n cú s dng ng thi thuc lm gión ph qun, thuc ny to nờn tỏc dng hip ng, ch nh triu chng khú th nng 2.3-Cỏc thuc c ch nh t ngy th n ngy th 11 Vi du hiu viờm phi nng, t ngy th n thuc c b sung thờm so vi ngy th v gm cỏc thuc: 22 Ventolin 2,5mg x ng x ln Pulmicort 0,5mg x ng x ln Bricanyl 9ml x 3ln(khớ dung) Cefobactam 1g x l TMC 2ln Amikacin 500mg x 1/4l TMC Solumedrol 40mg x 1l x 2ln Glucose 5% x 10ml TMC x 2ln NaCl 0,9% 5ml Vitamin B1 0,5g Khớ dung chia 2ln sau 15phỳthỳt m Thụng tin v vai trũ ca cỏc thuc: -VENTOLIN:(salbutamol) ó c tng liu lờn gp ụi Do lỳc ny nhp th ca tr cao, du hiu khú th nng -AMIKACIN: +L khỏng sinh nhúm aminosid, cú ph tỏc dng u tiờn trờn vi khun Gram (-) õy, amikacin ó c phi hp cựng vi Cefoperazone tng tỏc dng trờn vi khun Gram (-) trng hp tr cú triu chng viờm phi nng v nhiu kh nng l nhim khun bnh vin Tuy nhiờn c tớnh trờn thn v tai phi hp s rt cao Cn theo dừi bnh nhõn sỏt +Vn t õy l vic phi hp Cefoperazone v Amikacin cú tht s cn thit hay khụng Theo mt bi tng hp ca khoa dc i hc Y Minnesota M :iu tr bng cỏc beta-lactam mi vi ph rng trờn Gram (-) nh cefoperazone cú hiu qu trờn viờm phi E.Coli v Klebsiella pneumoniae gõy Nhiu nghiờn cu cho thy vic s dng aminosid em li hiu qu trờn gram (-)cao hn cỏc beta-lactam trờn Vic kt hp beta-lactam vi 23 aminosid cú li giỳp tng cng kh nng tiờu dit Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Enterobacter sp, and Acinetobacter sp nhng cha c chng minh v khuyn cỏo rừ rng (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1754734? ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pu bmed_RVDocSum) Theo khoa nhi, i hc y Hacettepe, Ankara, Th Nh Kỡ: Khi d phũng nhim khun vi khun Gram (-) khuyn cỏo cú th dựng kt hp aminosid cựng vi mt penicilin ph rng (penicilin khỏng Pseudomonas) hoc Ticarcilin, khụng nờn dựng kt hp vi Cephalosporin th h tng nguy c khỏng thuc (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9722468? ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pu bmed_RVDocSum) +Liu s dng: Liu khuyn cỏo theo Martidale l 15mg/kg cõn nng, ú õy liu ln/ngy 125mg/ngy l phự hp Cỏch s dng liu ln mt ngy phự hp vi cỏc nghiờn cu hin -SOLUMEDROL: +Methylprednisolon thuc nhúm corticoid cú thi gian tỏc dng trung bỡnh, cú hiu lc gp ln hydrocortison Liu chng viờm l 15mg +Theo Dc th quc gia v thụng tin nh sn xut khuyn cỏo (drugs.com), liu s dng ph bin cho tr em l 40mg/ngy Vic s dng mt ngy ln mi ln 40mg l cao i vi tr 5thỏng tui Cú th gim liu v s dng ch liu cỏch ngy hn ch bt tỏc dng khụng mong mun Tng tỏc n: tng tỏc gia cefoperazone v amikacin lm tng c tớnh trờn thn Theo mt s ti liu nờn s dng amikacin kt hp vi mt 24 penicilin ph rng Tuy nhiờn thc t bnh vin, vi khun khỏng penicilin mnh, nờn bỏc s quyt nh chn cephalosporin Trong trng hp ny cn theo dừi chc nng thn ca tr Nu cú du hiu c tớnh cao phi ngng phi hp Nhn xột: giai on ny, tr cú du hiu viờm phi nng, nguy c nhim khun bnh vin rt cao nờn cn dựng khỏng sinh d phũng tỏc dng trờn Gram (-) Trong n phi hp thuc thuc nhúm corticoid u vi liu cao l khụng hp lý vỡ gõy quỏ nhiu tỏc dng khụng mong mun, c bit trờn tr thỏng tui 2.4-Cỏc thuc c ch nh t ngy th 12 Biu hin tt,th v thõn nhit bỡnh thng, ht ho, b amikacin iu ny l hp lý vỡ amikacin ó s dng ngy Khi tr cú du hiu bnh, dng thuc hn ch tỏc dng khụng mong mun 2.5-Cỏc thuc c ch nh t ngy th 13 Tr tnh tỏo, khụng st, b Cefobactam v Purmicort (Vn trỡ solumedrol v gim dn liu) iu ny l hp lý vỡ Cefobactam ó dựng c ngy, tr ó ht ho c ngy Triu chng viờm ó , khụng nờn lm dng Corticoid 2.6-Cỏc thuc c ch nh t ngy th 14 n ngy th 18 Mucomyst 0,2g x 1gúi Vit B1 Antibio x gúi chia ORS 500ml ung Zithromax 4ml choay x viờn chia 25 -ANTIBIO: +Thnh phn: lactobacillus acidophillus +Cụng dng: B sung h vi khun ng rut tr phi dựng rt nhiu loi khỏng sinh thi gian di -ZITHROMAX: +Thnh phn: Azithromycine dihydrate thuc nhúm Macrolid cú tỏc dng iu tr nhim khun ng hụ hp vi ph trung bỡnh, ch yu trờn Gram (+) khụng tỏc dng trờn VK Pseudomonas, tỏc dng kộm trờn S.pneumoniae, c ch nh thay Cefobactam kt qu cho thy bnh nhõn nhim vi khun gram (+) v biu hin lõm sng ó tin trin tt azithromycine ph trung trờn gram (+), ớt tỏc dng ph hn, thớch hp vi tr nh tui +ng dựng: bt cm pha hn dch ung +Liu dựng: khuyn cỏo l 10-15 mg/kg/mt ln mi ngy Trong n ny, 4ml tng ng vi 80mg (tr nng 8kg) l hp lý Chỳ ý phi tớnh liu tht k nh ng bm lng cú sn hp +Thc n lm gim hp thu thuc nờn phi ung 1h trc ba n hoc 2h sau n --CHOAY +Thnh phn alphachymotrypsine cú tỏc dng lm loóng dch lng ng hụ hp 26 Tng tỏc n: Khụng cú 3.Nhn xột: - õy l ca viờm phi nng ,vo vin vi triu chng in hỡnh nh ho, cú m, th nhanh, Xquang phi in hỡnh, XN sinh húa CRP(+), bch cu tng - Trong giai on bnh vin ó cú bi nhim phi vi XN cú S.aureus v S.pneumoniae dch hng hu, vi nhng triu chng rt nng nh st, khú th, v tỡnh trng bnh rt tht thng nờn thay i rt nhiu KS, v dựng nhiu glucocorticoid thi gian di, rt khụng tt cho BN ang l tr s sinh mi hn thỏng tui - Hin BN ang tin trin tt, gim cỏc triu chng ca viờm phi nng, v dựng KS trỡ, d phũng 4. ngh: Vn tip tc iu tr ni trỳ, theo dừi vi sinh, triu chng lõm sng cú x lớ kp thi Duy trỡ phỏc KS d phũng (nu cn cú th thay i KS, trỏnh khỏng thuc), phũng nhim khun ng hụ hp (nh khớ dung NaCl sinh lý, trỏnh tip xỳc khụng khớ bn ) v cú ch chm súc thớch hp nh cung cp dinh dng, vitamin, hn ch dựng glucocorticoid cho tr, kp thi cú ch nh iu tr triu chng nh h st, cung cp in gii , Nu tin trin tt, xem xột cho iu tr ngoi trỳ hn ch nguy c viờm phi mc phi ti bnh vin V phỏc iu tr, cú th nghiờn cu li s kt hp ca amikacin v cefoperazone 27 28 Ti liu tham kho B mụn Dc lõm sng trng H Dc H Ni (2003), Bi ging Bnh hc Trng i hc Y H Ni (2001),iu tr hc ni khoa, Nh xut bn Y hc B y t (2002), Dc th Quc gia Vit Nam Vidal 2004 Martidal 35 Phn mm Drug interaction facts Stockley- Drug interaction Collins T, Gerning ND (), Aminoglycosid versus beta-lactams in gramnegative pneumonia (Review),Department of Medicine, University of Minnesota Medical School, Minneapolis 55455 Yuordakork, Antibiotic use in neonatal sepsis (review), Department of Pediatrics, Hacettepe University Faculty of Medicine, Ankara, Turkey 10.Trang web www.benhphoi.com ca Hi Hụ hp H Ni 11.Trang web www.drugs.com 12 Trang web www.medscape.com 29