ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM pps

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xoắn ruột ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu c

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm lâm sàng xoắn ruột ở trẻ em tại

Bệnh viện Nhi đồng I

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả Từ

01/2002 đến 12/2005, chúng tôi có 170 bệnh nhân bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87

ca không xoắn ruột (nhóm chứng)

Kết quả: Tỉ lệ nam/nữ 1,6 57,8% dưới 1 tháng, 13,5% 1-12 tháng, 17,7%

1-5 tuổi Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 76% Các triệu chứng lâm sàng bao gồm nôn ói 95,2%, trong đó 40% dịch xanh rêu và 34,3% dịch vàng Đau bụng 34,9% Bỏ bú,

bú kém 25,3% và chướng bụng chiếm 42,2%, phản ứng phúc mạc 9,6% Tri giác trẻ li bì, lừ đừ chiếm 32,5% Tình trạng sốc 8,6%, tiêu máu 12% Về nguyên nhân xoắn ruột, RXBT chiếm 65%, dây dính chiếm 10,8%, thoát vị nội 9,6% Tỉ lệ cắt

bỏ ruột 33,7%, quá chỉ định phẫu thuật 2,4%, bảo tồn ruột 63,9% Tử vong do xoắn ruột chiếm 6%

Kết luận: ở trẻ sơ sinh nôn ói dịch xanh rêu hay dịch vàng đột ngột nên

nghĩ đến xoắn ruột và phần lớn do ruột xoay bất toàn

SUMMARY

Objective: to describe the clinical features of intestinal volvulus at

children’s Hospital N1

Material and methode: cross-sectional and descriptive study From

01/2002 to 12/2005, we have 170 patients included 83 cas volvulus and 87 non volvulus *Criteria of volvulus cas: the postoperative patients were diagnosed intestinal volvulus *Criteria of non volvulus cas: the postoperative patients were diagnosed intestinal obstruction, duodenal obstruction, necrotising enterocolitis and peritonitis

Results: Ratio male/female 1.6 57.8% below 1 month, 13.5% 1-12

months, 17.7% 1-5 years The clinical symptoms include vomiting 95.2% with in 40% bilous fluid vomiting, abdominal pain 34.9%, shock 8.6%, bloody stool 12%

In 54 children (65%) the volvulus was intestinal malrotation, in 10.8% due to adhesions or bands, in 9.6% to internal herniation The bowel resection rate for gangrene was 33.7% and 63.9% conserved A mortality rate of 6% was encoutered

Conclusion: in neonate with bilous or fecal vomiting should suspected

intestinal volvulus and majority due to intestinal malrotation

* Chữ viết tắt: RXBT- ruột xoay bất toàn

ĐẶT VẤN ĐỀ

* Khoa Siêu âm BV Nhi Đồng I - TP Hồ Chí Minh

Xoắn ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp, cần được chẩn

đoán và can thiệp ngoại khoa sớm Điều đó có liên quan trực tiếp đến tiên lượng

và dự hậu của bệnh nhi Nếu chẩn đoán trễ, xoắn ruột có thể gây tử vong chiếm

9-38%(1,5,8) hoặc để lại nhiều biến chứng và di chứng nặng nề như nhiễm trùng

huyết, hội chứng ruột ngắn (10,8%) Ngược lại, nếu xoắn ruột được chẩn đoán

sớm tỉ lệ bệnh tật và tử vong sẽ được cải thiện đáng kể Bệnh cảnh lâm sàng xoắn

ruột đôi khi lại mơ hồ, khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý nội khoa như

nhiễm trùng huyết, viêm ruột, viêm ruột hoại tử sơ sinh(4) , hoặc với những bệnh

lý ngoại khoa khác như tắc ruột, tắc tá tràng Tuy nhiên những dấu hiệu lâm sàng

để giúp cho các bác sĩ lâm sàng nghĩ đến xoắn ruột không phải lúc nào cũng rõ

ràng Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn tìm hiểu các đặc điểm

lâm sàng xoắn ruột ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng I

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi được can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng I

Tiêu chí chọn ca xoắn ruột: Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là xoắn

ruột tại Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 01/01/2002-31/12/2005

Tiêu chí chọn ca không xoắn ruột: Tất cả bệnh nhi có chẩn đoán sau mổ là

tắc ruột, tắc tá tràng, viêm ruột hoại tử và viêm phúc mạc Chúng tôi chọn những

bệnh nhân này vào lô không xoắn ruột vì đây là những bệnh lý có đặc điểm lâm sàng dễ chẩn đoán nhầm với xoắn ruột

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Kỹ thuật chọn mẫu

Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo danh sách bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật

Xử lý số liệu

Sử dụng phần mềm Epidata và stata8

KẾT QUẢ

Từ ngày 01 tháng 01 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12 năm 2005, có 170 bệnh nhi được đưa vào lô nghiên cứu, bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không xoắn ruột

Đặc tính dịch tễ học của bệnh nhân trong nghiên cứu

Bảng 1 Phân bố đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm dịch tễ

học

Xoắn ruột

Không xoắn ruột

Tần suất (%)

Nữ 32 33

65

(38,24) Giới

tính

105 (61,76)

≤ 1 tháng

84 (49,41)

1-12 tháng

37 (21,76)

1-5 tuổi

24 (14,1)

Nhóm

tuổi

≥5 tuổi

25 (14,7)

129 (75,88) Địa

phương

TP HCM

41 (24,12)

Đặc điểm lâm sàng trẻ xoắn ruột

Triệu chứng cơ năng

Bảng 2.Triệu chứng cơ năng trong 2 nhóm xoắn ruột và không xoắn ruột

Xoắn ruột

(n=83)

Không xoắn ruột (n=87)

Số ca (%)

Số ca (%)

P

Nôn

ói

Đau

bụng

Tiền

căn đau

bụng

Bỏ

bú-bú kém

Có

đi tiêu

Tiêu

79 95,2

29 34,9

5 6

21 25,3

41 49,4

10 12

76 87,4

28 32,2

1 1,1

18 20,7

47 54

7 8

0,072 0,677 0,198 0,474 0,546 0,384

máu

Bảng 3 Đặc tính chất ói trong nhóm xoắn ruột và không xoắn ruột

Xoắn ruột (n=83)

Không xoắn ruột (n

=87)

Đặc tính chất ói

Số

ca (%)

Số ca (%)

P

Xanh rêu

Vàng Sữa-thức ăn

Máu Tổng

số

28 40,0

24 34,3

18 25,7

0 00,0

70 100,0

16 22,5

13 18,3

41 57,7

1 1,1

71 100,0

0,022 0,027 <0,01

*Triệu chứng thực thể

- Trong lô nghiên cứu có 3 ca mất nước : 2/3 ca do tắc tá tràng và 1/3 do xoắn ruột Về dinh dưỡng, ghi nhận 24/83 (28,9%) ca suy dinh dưỡng nhẹ, 12/83 ca(14,5%) SDD vừa, 2/83 (2,4%) SDD nặng và 45/83 (54%) không SDD

Bảng 4 Triệu chứng thực thể trong 2 nhóm xoắn ruột và không xoắn ruột:

ruột (n

=83)

Số

ca (%)

Không xoắn ruột (n=87)

Số ca (%)

P

Tri

giác:

-Tỉnh

-Li

bì, lừ đừ

-Kích thích

vật vã

53 (63,9)

27 (32,5)

2 (2,4)

1 (1,2)

64 (73,6)

22 (25,3)

1 (1,2)

0 (0,0)

0,171 0,297 0,614 0,488 0,077 0,962 0,782

-Hôn mê

Sốc

Bụng

chướng

Phản

ứng phúc

mạc

10 (12)

35 (42,2)

8 (9,6)

4 (4,6)

37 (42,5)

8 (9,2)

Chẩn đoán lâm sàng

Chẩn đoán tuyến trước

Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các bác sĩ tuyến trước có nghĩ đến các bệnh lý ngoại khoa 39,4% nhưng rất ít nghĩ đến xoắn ruột và 37,6% là bệnh nhân tự đến

Chẩn đoán lúc nhập viện

Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các bác sĩ phòng khám và bác sĩ cấp cứu có nghĩ đến các bệnh lý ngoại khoa 62,9%, trong đó xoắn ruột chỉ chiếm 6,5% và 11,2% nghĩ đến bệnh lý nhiễm trùng

Bảng 5 Chẩn đoán lúc nhập viện

Tần

suất

Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ cộng dồn

*Bệnh

lý ngoại

khoa:

-Td

Tắc ruột

-Td

Tắc tá tràng

-Td

Viêm phúc

mạc ruột

thừa

-Td

Lồng ruột

-Td

Xoắn ruột

*Bệnh

lý nội khoa:

58

27

6

5

11

19

4

40

170

34,12 15,88 3,53 2,94 6,47 11,18 2,35 23,53 100,00

34,12 50,00 53,53 56,47 62,94 74,12 76,47 100,00

-Nhiễm trùng

sơ sinh

-Viêm ruột

-Khác

Tổng

số

Nguyên nhân xoắn ruột

Về nguyên nhân xoắn ruột, chúng tôi nhận thấy do:

- RXBT chiếm 54/83 (65%), trong đó 70,3% trong thời kỳ sơ sinh

-Dây dính chiếm 10,8%, chủ yếu sau thời kỳ sơ sinh 7/9 ca

- Thóat vị nội chiếm 9,6%, trong đó do khuyết chân mạc treo 5/8 ca (62,5%) và túi thừa Meckel 3,6%, hầu hết gặp ở trẻ sau 1 tuổi

- U nang mạc treo và nang ruột đôi : 2,4%

Loại xoắn ruột và tỉ lệ cắt bỏ ruột

Trong lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: xoắn ruột non 78/82 (95%), xoắn đại tràng 1/82 (1,2%), xoắn túi cùng 3/82 (3,7%) Tỉ lệ cắt bỏ ruột 28/83 (33,7%), quá chỉ định phẫu thuật 2/83 (2,4%), bảo tồn ruột 53/83 (63,9%)

Tỉ lệ tử vong

Trong lô nghiên cứu có 7/170 (4,1%) ca tử vong, trong đó do xoắn ruột 5

ca chiếm 6% trong tổng số 83 ca xoắn ruột

BÀN LUẬN

Đặc tính dịch tễ học

Trong mẫu nghiên cứu có 170 bệnh nhi, bệnh nhân cư trú ở tỉnh chiếm 76% Trong nhóm xoắn ruột bệnh nhân ở tỉnh chiếm 76% Do Bệnh viện Nhi đồng

I là tuyến cuối, nơi nhận các trường hợp bệnh nặng từ các tỉnh chuyển về, cũng có thể do phẫu thuật sơ sinh tuyến tỉnh chưa phát triển hoặc do tâm lý gia đình bệnh nhân xin chuyển viện với mong muốn là con cháu họ được chăm sóc và điều trị tốt hơn

Trong nhóm xoắn ruột, nhóm tuổi chúng tôi thường gặp là trẻ dưới 1 tuổi, chiếm 71% so với 39,3% của tác giả Ameh.E.A(1) và 40,2% của tác giả Maung

M(8), có lẽ do sự khác nhau về điều kiện địa lý và đặc tính dân số Hơn nữa, trẻ sơ sinh trong lô nghiên cứu của chúng tôi chiếm đa số 48/83 ca (57,8%) trong khi chỉ

có 24,4% trẻ sơ sinh trong lô nghiên cứu của tác giả Maung M(8) và 17,8% của tác giả Ameh.E.A(1) Có lẽ do sự phân bố các nguyên nhân gây xoắn ruột có khác

nhau giữa các nhóm tuổi, đặc biệt xoắn ruột ở trẻ em phần lớn do bất thường bẩm sinh xoay và cố định ruột, mà nguyên nhân RXBT phần lớn biểu hiện trong thời

kỳ sơ sinh và khoảng 90% trong năm đầu Chúng tôi sẽ trình bày rõ hơn trong phần bàn luận về nguyên nhân xoắn ruột Ngược lại ở trẻ lớn sau 1 tuổi chúng tôi gặp chỉ 28,9% trong khi 59,8% theo tác giả Maung M và 69,7% theo tác giả Ameh E.A

Về đặc điểm giới tính, chúng tôi nhận thấy đa số bệnh nhân là bé trai, chiếm 61,4% (Bảng 1), không khác biệt với nhận xét của các tác giả Maung M và Ameh E.A (1,8), có lẽ do yếu tố cơ địa

Đặc điểm lâm sàng

Trong nhóm xoắn ruột, lý do nhập viện vì ói chiếm 50,6% Trong khi đó với việc khai thác bệnh sử kỹ, chúng tôi nhận thấy, triệu chứng nôn ói chiếm 95,2%, so với 89% của tác giả Ameh.E.A(1) Các lý do nhập viện khác bao gồm đau bụng 59%, chướng bụng 41,2%, tiêu máu chiếm 40%

Tùy theo loại ruột xoắn, xoắn toàn bộ ruột non hay xoắn một đoạn ruột, mức độ chèn ép mạch máu từ sung huyết mạch bạch huyết, tĩnh mạch cho đến tắc động mạch nuôi, thường là cuống động mạch mạc treo tràng trên (do xoắn vặn mạc treo) sẽ gây phù nề thành ruột cho đến hoại tử và thủng ruột, với những biểu hiện lâm sàng có khác nhau Thường xoắn toàn bộ ruột non, bệnh cảnh diễn tiến rất nhanh, toàn thân suy sụp nhanh chóng, nhưng cũng có thể diễn tiến kéo dài, tái

phát nhiều lần, còn xoắn một quai ruột, bệnh diễn biến không nhanh như xoắn toàn

bộ ruột, nhưng nếu để lâu vẫn có thể đưa đến thủng ruột, viêm phúc mạc toàn thể

Trong lô nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận triệu chứng:

- Nôn ói chiếm 95,2% không khác biệt so với 89% của tác giả Maung M(7) Bệnh khởi phát đột ngột, thời gian trung bình 2±0,96 ngày, với đặc tính dịch ói xanh rêu chiếm 63,6% và dịch ói vàng chiếm 64,9% Dịch ói xanh rêu và dịch vàng thường gặp ở trẻ xoắn ruột (P<0,05), tuy nhiên theo tác giả Peter J S, 62% ói dịch mật không có tắc nghẽn cơ học đường tiêu hoá, nhưng cần khảo sát hình ảnh

để loại trừ nguyên nhân ruột xoay bất toàn(9), hơn nữa khi trẻ sơ sinh xuất hiện triệu chứng ói dịch xanh rêu nên nghĩ đến vấn đề ngoại khoa, các nguyên nhân có thể gặp là teo hoặc tắc tá tràng, ruột xoay bất toàn và xoắn ruột, viêm ruột hoại tử

sơ sinh, tắc ruột phân su(6) Đặc tính chất ói là dịch xanh hoặc vàng, đôi khi dịch ói không có mật(7), trong nhóm bệnh nhân xoắn ruột của chúng tôi, dịch ói không có mật chiếm 60%, điều này lưu ý chúng ta nên cảnh giác hơn ở bệnh nhân nôn ói đột ngột

- Đau bụng chiếm 34,9%, thời gian trung bình 2,8±0,5 ngày và tiền căn đau bụng, được ghi nhận ở trẻ lớn chỉ chiếm 6% Bệnh cảnh lâm sàng nôn ói, đặc biệt dịch ói xanh rêu hoặc vàng và đau bụng cấp, thường làm cho các bác sĩ lâm sàng nghĩ đến tắc ruột hoặc tắc tá tràng, với tỉ lệ chẩn đoán ban đầu là 85%, tuy nhiên nếu với cảnh giác xoắn ruột, các bác sĩ lâm sàng sẽ có thái độ tích cực và khẩn trương hơn trong việc can thiệp ngoại khoa, nói khác hơn, đôi khi vừa hồi sức nội

khoa vừa can thiệp ngoại khoa, vì chỉ có giải quyết xoắn ruột thì tình trạng lâm sàng bệnh nhi sẽ cải thiện tốt hơn, điều đó sẽ góp phần làm giảm biến chứng và dư chứng sau này

- Bú kém, bỏ bú chiếm 25,3%, nói chung dấu hiệu này có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau, mà ở trẻ sơ sinh thường làm bác sĩ lâm sàng nghĩ đến bệnh cảnh nhiễm trùng, chiếm 11,2% trong chẩn đoán ban đầu khi nhập viện (Bảng 3.8) Các biểu hiện chủ yếu đường tiêu hoá, cho nên, trước bệnh nhân đặc biệt trẻ sơ sinh, có biểu hiện nôn ói dịch xanh rêu đột ngột, nên cảnh giác với xoắn ruột

- Tình trạng sốc, trụy mạch chiếm 12% so với 29-88% của tác giả Ameh E.A và Maung, cũng như tình trạng chướng bụng 42,9% so với 79% và phản ứng phúc mạc là 9,6% so với 74%(1,8) Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi không trầm trọng như tác giả Maung M và Ameh E.A, nhưng thời gian bệnh trung bình trong lô nghiên cứu của chúng tôi dài hơn, là 5,6 ngày so với 3 ngày của tác giả Ameh E.A.(1), có lẽ do tính chất khác nhau về nguyên nhân gây xoắn ruột Theo báo cáo của Ameh E.A, nguyên nhân xoắn ruột phần lớn vô căn và do dây dính, chiếm 71%, RXBT chỉ chiếm 18%(1) còn của chúng tôi chủ yếu do RXBT, chiếm 65%, dây dính 10,8% Điều này cũng phù hợp với nhận xét của tác giả Bonadio WA, xoắn ruột do RXBT, thăm khám bụng không phát hiện bất thường chiếm 60% và tổng trạng tốt chiếm 92%(3) Yếu tố có

thể góp phần làm cho bệnh cảnh nặng hơn trong nghiên cứu của tác giả Maung M,

là do điều kiện y tế và kinh tế trong dân số nghiên cứu của tác giả

Việc phát hiện sớm và can thiệp sớm giúp làm giảm đáng kể tỉ lệ cắt bỏ ruột trong nghiên cứu là 9,3% so với tác giả BonadioW A là 11%(3) và 33% theo Torres A.M(10) Bệnh nhân nhập viện, được phát hiện và chẩn đoán xoắn ruột do RXBT không trể, mặc dù chẩn đoán lâm sàng ban đầu nghĩ đến bụng ngoại khoa ở tuyến trước và phòng khám cấp cứu là 39,4-62,9%, trong đó nghĩ đến xoắn ruột là 6,5%, có thể có sự góp phần của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, khi mà siêu âm được chỉ định rộng rãi

Về dinh dưỡng, chúng tôi ghi nhận suy dinh dưỡng nhẹ chiếm 28,9%, suy dinh dưỡng vừa 14,5%, suy dưỡng nặng 2,4% và không suy dinh dưỡng 54%, trong khi tỉ lệ suy dinh dưỡng nặng chiếm gần 2/3 số bệnh nhân trong nghiên cứu của tác giả Anatol TI(2), chúng tôi nghĩ có lẽ do sự khác nhau nhiều về điều kiện kinh tế và đặc tính mẫu nghiên cứu

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy, các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân xoắn ruột bao gồm :

- Nôn ói chiếm 95,2%, thời gian trung bình 2±0,96 ngày, với đặc tính dịch

ói xanh rêu chiếm 63,6% và dịch ói vàng chiếm 64,9% Dịch ói xanh rêu và dịch vàng thường gặp ở trẻ xoắn ruột (P<0,05)