Bài giảng Cảnh giác dược và dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch do PGS.TS.BS Trần Quang Bính biên soạn gồm các nội dung chính sau: Dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch, đường vào PN trung tâm, catheter trung tâm hoặc ngoại biên dùng cho dinh dưỡng đường TM và điều trị, dinh dưỡng đường TM bằng TM ngoại biên, chỉ định dinh dưỡng đường TM,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 HỘI NGHỊ CẢNH GIÁC DƯỢC TOÀN QUỐC NĂM 2018 THỰC HÀNH CẢNH GIÁC DƯỢC TRÊN LÂM SÀNG CẢNH GIÁC DƯỢC VÀ DINH DƯỠNG BẰNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH (Pharmacovigilance and Parenteral Nutrition) PGS.TS.BS Trần Quang Bính Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition) • PN truyền TM trực tiếp dịch chứa chất dinh dưỡng (macronutrients micronutrients) thiết yếu với số lượng thỏa nhu cầu hàng ngày BN • Đường truyền là: – TM ngoại biên TM trung tâm qua TM ngoại biên (PICC) – TM trung tâm với catheter nòng (CVC/ ngày) nhiều nòng (multi-lumen) (TPN – Total Parenteral Nutrition) – Catheter hầm Hickman (tunneled catheter) – Hoặc qua buồng tiêm (Implantable port - Portacath) A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p 97 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch • Thành phần PN gồm: Carbohydrate (dextrose); Protein (amino acids); Acid béo (lipid nhũ tương); điện giải, vitamins chất khống • PN truyền qua TM ngoại biên trung tâm Nếu nồng độ glucose > 12.5%, phải truyền qua TM trung tâm • Nếu dự kiến thời gian PN kéo dài, dùng catheter TM trung tâm qua da Vị trí đầu catheter phải mạch máu lớn, tốt TM chủ TM chủ tim, phải xác định x-ray trước truyền • Thực PN với kỹ thuật vô khuẩn chuẩn bị truyền TM Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Đường vào PN trung tâm • Trong BV: dùng TM đùi, TM cảnh trong, TM đòn • Có thể sử dụng TM trung tâm vào từ đường ngoại biên (PICC) qua TM đầu TM nền, luồn vào đến TM chủ • PN dùng đường ngoại biên thời gian ngắn (10-14 ngày) với nhu cầu lượng protein vừa phải • PN cần đường TM trung tâm dịch truyền gây tổn thương cho TM nhỏ độ pH, áp suất thẩm thấu, thể tích dùng A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual, 2005; p 94 Catheter trung tâm ngoại biên dùng cho dinh dưỡng đường TM điều trị • Chọn catheter cho BN giảm thiểu nguy nhiễm trùng biến chứng • PN chứa nồng độ sau không 10% dextrose và/hoặc 5% protein (nitrogen) phải cho qua catheter TM trung tâm với vị trí đầu catheter TM chủ PN dung dịch ưu trương có nguy thuyên tắc tổn thương mơ mạch máu Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Dinh dưỡng đường TM TM ngoại biên • Dung dịch áp lực thẩm thấu cao gây thuyên tắc TM TM ngoại biên • Giới hạn từ 800 đến 900 mOsm/kg (MHS dùng 1150 mOsm/kg với lipid dung dịch) – Dextrose giới hạn từ 5-10% nồng độ sau – Và amino acids 3% nồng độ sau – Điện giải giới hạn – Dùng lipid để bảo vệ TM tăng calorie Dinh dưỡng đường TM TM ngoại biên • PP dùng catheter dài giúp PN đường TM ngoại biên • Ở người lớn cần thể tích dịch lớn, hỗ trợ cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng (2.5-3L) • Có thể thích hợp cho trường hợp suy dinh dưỡng nhẹ đến vừa (nhu cầu ngày ASPEN Board of Directors JPEN 26;19SA, 2002.; ASPEN Nutrition Support Practice Manual, 2005, p 108 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 EN vs PN BN Hồi Sức Tích Cực • Nếu BN nặng ICU có huyết động ổn định chức tiêu hóa bình thường, khuyến cáo EN PN • BN ni dưỡng EN bị NKH biến chứng NK BN ni dưỡng PN • EN tiết kiệm chi phí so sánh với PN • Khơng đủ chứng để kết luận tác động EN PN thời gian nằm viện tử vong ADA Evidence Analysis Library, accessed 8/07 Những định phổ biến cho PN • • • • • • • BN đặt tube thích hợp thất bại EN Viêm tụy cấp nặng HC ruột ngắn nặng Thiếu máu mạc treo Liệt ruột (Paralytic ileus) Tắc ruột non Rị đường tiêu hóa trừ tube đặt xa lỗ rị lượng dịch ni EN cảnh báo Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Chống định dinh dưỡng đường TM • BN ăn miệng, khơng định PN đường tiêu hóa hoạt động bình thường dùng được, phương pháp thay khác phải xem xét (vd enteral nutrition) • Bệnh tiên lượng xấu giai đoạn cuối, không đồng ý hỗ trợ nuôi dưỡng xâm lấn (aggressive nutrition support) • Nguy nhiều lợi ích • BN mong đợi thỏa nhu cầu vòng 14 ngày Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Carbohydrate • • • • • Nguồn: Monohydrous dextrose Tính chất: nguồn lượng khơng Nitrogen 3.4 Kcal/g Áp suất thẩm thấu cao Khuyến cáo dùng:2 – mg/kg/phút, 50-65% tổng số calorie Các tác dụng bất lợi tiềm năng: – – – – – – Tăng thơng khí phút Tăng sản xuất CO2 Tăng RQ Tăng tiêu thụ O2 Tăng sinh mỡ vấn đề gan Tăng đường huyết Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Amino Acids • Nguồn: amino acids tinh thể - chuẩn chun biệt • Tính chất: 4.0 Kcal/g – EAA 40–50% – NEAA % Glutamine / Cysteine • Khuyến cáo lượng dùng: g/kg/ngày15-20% tổng số calorie • Dung dịch Amino Acid đặc biệt chuỗi nhánh (Branched chain amino acids - BCAA) – Gồm Amino acids thiết yếu (EAA) – Không cho thấy cải thiện kết cục BN – Đắt tiền dung dịch chuẩn • Các tác dụng bất lợi tiềm năng: tăng tải lượng chất hòa tan đến thận, azote máu Chất dinh dưỡng phân tử lớn: Lipid • Nguồn: dầu đậu nành / hạt rum (Safflower) Là triglycerides chuỗi dài, dạng nhũ tương ổn định đẳng trương nhược trương • Nhu cầu 4% đến 10% kcals, lipid cho thỏa nhu cầu acid béo thiết yếu (EFA) 2% - 4% kcals cho dạng linoleic acid • Thông thường khoảng 25% - 35% tổng lượng kcals Tối đa 60% kcal g chất béo/kg Khuyến cáo dùng: 0.5 – 1.5 g/kg/ngày (không g/kg) truyền 12 – 24 • Nói chung 500 mL nhũ tương béo 10% cho lần/tuần 500 mL lipids 20% cho tuần lần để phòng thiếu hụt acid béo thiết yếu • Các tác dụng bất lợi tiềm năng: dị ứng, tăng triglyceride máu, giảm MD qua trung gian tế bào (dùng 35 kcal/kg) • Xác định lượng nhu cầu protein phương pháp thông thường (kcals/kg, Ireton-Jones 1992, Harris-Benedict) – 1.2 đến 1.5 g protein/kg IBW cho trường hợp nhẹ vừa – Đến 2.5 g protein/kg IBW cho BN bỏng chấn thương nặng • Liều PN theo hướng dẫn đặc biệt với điện giải, vitamins chất khoáng Dịch truyền dinh dưỡng đường TM Parenteral Base Solutions • Nồng độ carbohydrate có sẵn từ 5% đến 70% D30, D50 D70 thường dùng để pha trộn với Amino acids có sẵn dung dịch 3, 3.5, 5, 7, 8.5, 10, 15, 20% • Dung dịch 8.5% 10% thường dùng pha trộn với dung dịch lipid 10% = 1.1 kcal/ml; 20% emulsions = kcal/ml; 30% emulsions = kcal/ml (dùng pha trộn TNA, không truyền trực tiếp vào TM) • Nhu cầu dịch truyền khác 30 đến 50 ml/kg (1.5 to L/ngày) • Nước vơ khuẩn thêm vào để thỏa đủ nhu cầu dịch • Điện giải: dùng acetate chloride để điều trị toan kiềm chuyển hóa • Vitamins: multivitamin (Tăng B1, B6, C, folic acid, thêm Vit K) • Các yếu tố vi lượng: Chromium, Copper, Manganese, Zinc … The A.S.P.E.N Nutrition Support Practice Manual, 2nd edition, 2005, p 97; Barber et al In ASPEN, The Science and Practice of Nutrition Support: A Case-Based Core Curriculum Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Nhu cầu điện giải hàng ngày PN người lớn • Dịch PN chuẩn chứa: – Calcium 10-15 mEq – Magnesium 8-20 mEq – Phosphate 20-40 mmol – Sodium N/A 1-2 mEq/kg + thay Potassium1-2 mEq/kg – Acetate theo nhu cầu kiềm toan Chloride Điều chỉnh dinh dưỡng theo bệnh Đái tháo đường: đường, nhiều xơ, nhiều lipid để giảm tăng đường huyết Bệnh thận: nhiều calorie, it đạm, điện giải (phosphorus, potassium) để phòng ngừa tải dịch, tăng ammoniac máu cân điện giải Tuy nhiên, BN lọc máu, nhu cầu protein thực tăng Suy gan: protein, amino acids chuỗi nhánh cao để phịng ngừa bệnh não gan Suy hơ hấp: nhiều calorie, nhiều lipid (ít carbohydrate) để phịng ngừa tích lũy CO2 Viêm tụy Ni dưỡng đường ruột sau môn vị (nasojejunal feeding) ưu TPN Các bệnh tiêu hóa khác: đường tiêu hóa không hoạt động, cần nuôi dưỡng đường TM Chấn thương: xem xét chế độ dinh dưỡng tăng cường miễn dịch Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 10 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 CÁCH TÍNH DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TM PN thông thường: Bước – Xác định nhu cầu protein calorie Bước – Lấy tổng lượng calories trừ lượng calorie từ protein (grams protein x 4) Bước – Lấy lượng calorie lại trừ lượng calorie từ lipid Bước – phần calorie lại calorie từ dextrose So sánh thành phần dinh dưỡng số sản phẩm thị trường nay: Guideline 50 Kg 70 kg ESPEN NuTRIflex lipid Kabiven peri Peri Special Vol.ml 20 – 40/kg BW 1000 -2000 1400- 2800 1250ml 625ml 1440ml 1920ml Amino acids 1.3- 1.5/kg BW 65 - 75 91 - 105 40 36 34 45 0.7 - 1,5/kg BW 35 - 75 49 - 105 50 25 55 68 up to 3/kg BW 100 up to 150 140 up to 210 80 90 100 25/kg BW 1250 1750 955 740 MCT/LCT MCT/LCT MCT/LCT/W3 MCT/LCT/W3 Lipids Glucose Energy:kcal OliClinomel N4-550E 1000ml Combilipid peri 1500ml 1440ml 1920ml 33 34 45 20 30 51 68 130 80 120 97 130 1000 1400 610 910 1036 1400 LCT LCT LCT/Olive oil LCT/Olive oil LCT LCT 22 Lipids composition 22 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 11 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Hỗn hợp dinh dưỡng toàn phần (Total Nutrition Admixture) – dung dịch • Dextrose, amino acids, lipid, chất thêm vào trộn lẫn túi chứa • Lipid cung cấp phần hỗn hợp PN sở nhu cầu hàng ngày thành phần cung cấp lượng quan trọng với dung dịch dextrose, amino acids, chất thêm vào • Túi hỗn hợp điển hình chứa lít • Lipid cung cấp thêm vào ngày ngắt quãng nguồn acid béo thiết yếu Lợi ích TNA • • • • • • • Giảm thời gian điều dưỡng Giảm nguy lây nhiễm tiếp xúc Giảm thời gian chuẩn bị dược Tiết kiệm chi phí PN nhà dễ Sử dụng chất béo tốt truyền chậm, liên tục Cân sinh lý chất dinh dưỡng phân tử lớn Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 12 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Bất lợi TNA • Giảm ổn định tương thích • Truyền TM dung dịch nhũ tương lipid hạn chế chất dinh dưỡng kết hợp • Hạn chế quan sát mắt hỗn hợp ni dưỡng tồn phần (TNA); giảm khả phát cặn lắng ASPEN Nutrition Support Practice Manual 2005; Baûng 11A THUỐC CÓ THỂ TRUYỀN CHUNG ĐƯỜNG NUÔI TĨNH MẠCH IVFE: Nhũ tương béo (IV) C: Có thể truyền chung I: Không truyền chung Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn I/C: Chưa rõ, nghiêng không truyền C/I: Chưa rõ, nghiêng truyền 13 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Bảng 11B THUỐC CÓ THỂ TRUYỀN CHUNG ĐƯỜNG NUÔI TĨNH MẠCH B Braun Melsungen AG Jay M Pharmacist practice new, special edition 2010:69-80 NHỮNG BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN ĐẾN DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TM • Biến chứng chuyển hóa; tăng đường huyết, tăng ammoniac, toan chuyển hóa… • Biến chứng liên quan đến catheter: sai vị trí, nhiễm khuẩn, NKH, huyết khối, thun tắc TM, hoại tử mơ • Biến chứng tiêu hóa, RLCN gan: thối hóa mỡ gan, ứ mật • HC ni ăn trở lại • Độc tính Aluminium, Manganese điều trị kéo dài với PN • Bệnh xương chuyển hóa • Các biến chứng khác Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Gan thối hóa mỡ quanh khoảng cửa 14 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Biến chứng PN liên quan đến catheter • Catheter sai vị trí: -10% số BN có B/C liên quan đến đường TM trung tâm Biến chứng: tràn khí màng phổi, tai biến thủng mạch máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim cấp – Đo ước lượng khoảng cách đường TM trung tâm cần thiết kiểm tra X ray trước bắt đầu PN • Nhiễm khuẩn: biến chứng thường gặp, nguyên nhân gây TV, TLTV # 15% NKH Tai biến thời điểm đặt catheter < 5% – NK liên quan đến catheter giảm thiểu chọn catheter thích hợp kỹ thuật chuẩn vơ khuẩn kỹ lưỡng đường truyền sau đặt catheter • Huyết khối thường gặp, TV xẩy thuyên tắc phổi BN ni dưỡng PN – Có thể cần thuốc ly giải huyết khối để phòng ngừa biến chứng • Thuyên tắc TM, với đường ngoại biên, cần phải quan sát thường xuyên vị trí truyền • Truyền ngồi mạch vào mơ mềm, gây hoại tử mơ Biến chứng chuyển hóa: rối loạn đường huyết • Tăng đường huyết: thường gặp, xẩy có stress kháng insulin cảm ứng dùng nhiều carbohydrate – Dung dịch PN cho 0.35 kcal/ml dạng dextrose 7.5% so sánh với 0.2 kcal /ml dextrose 5%, cần điều chỉnh với insulin Liều Insulin cho PN cao liều chuẩn khoảng 10-20% chuẩn độ với dextrose 5% • Tăng đường huyết dẫn đến lợi niệu thẩm thấu Cần điều chỉnh theo hướng dẫn với liều insulin phù hợp • Sự oxy hóa glucose tối đa trẻ sinh non 8.3mg/kg/min 12g/kg/ngày (ESPGHAN 2005) – Khả oxy hóa để sản xuất lượng dự trữ glycogen bị ảnh hưởng tuổi bú sữa tình trạng lâm sàng Glucose đưa vào khoảng 7-12 mg/kg/min – Tăng đường huyết phổ biến sau sinh non liên quan đến tăng catecholamines, giảm sản xuất insulin đề kháng insulin, liên quan với TV, xuất huyết não thất NKH – Lượng glucose đưa vào mức làm tăng sản xuất CO2 gây đợt cấp bệnh phổi mạn tính Insulin khơng khuyến cáo dùng khơng đem lại lợi ích lâm sàng có nguy gây hạ đường huyết liên quan đến xuất độ bệnh (Beardsall 2008) Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 15 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Biến chứng chuyển hóa: rối loạn đường huyết • Khi điều trị với PN: không cần truyền thêm glucose • Tăng đường huyết tránh theo dõi thường xuyên đường huyết, điều chỉnh với insulin dung dịch PN TDD cần – Đường huyết theo dõi đến mục tiêu nhu cầu dinh dưỡng đạt sau theo dõi ngày trì ĐH khoảng 4mmol – 10mmol • Hạ đường huyết dự kiến trước ngừng PN với nồng độ PN định Rx phụ thuộc vào mức độ hạ đường huyết – Hạ ĐH thời gian ngắn Rx TM dextrose 50% ; – Hạ ĐH kéo dài cần truyền đường dextrose % 10% 24 trước PN qua catheter TM trung tâm Rối loạn chức gan • RL chức gan, gan to đau, tăng ammoniac máu gặp tuổi nào, thường gặp trẻ em, đặc biệt trẻ sinh non (do gan chưa trưởng thành) • RL chức gan: – Tăng transaminases, bilirubin, alkaline phosphatase; thường xẩy bắt đầu PN Tăng chậm kéo dài nhiều amino acids – Xơ gan tiến triển xẩy Giảm lượng protein cải thiện – RL chức gan liên quan đến NK 70% trường hợp Tuy nhiên nồng độ glucose cao PN ứ mật – Các biến chứng đáng kể: thoái hóa mỡ, gan nhiễm mỡ, ứ mật, sỏi mật bệnh gan bù Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 16 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Rối loạn chức gan • Biến chứng túi mật gồm sỏi mật, bùn túi mật viêm túi mật Những B/C ứ mật kéo dài – Liên quan đến cho PN >2 tuần 6% BN PN > tuần 100% PN > 13 tuần có tiến triển bùn mật – Tạo lập bùn mật ứ đọng mật thiếu kích thích ruột, khơng thay đổi thành phần mật Bùn túi mật biến sau tuần cho ăn bình thường qua miệng – Dùng cholecystokinin (CCK) ngoại sinh kích thích CCK nội sinh định kỳ dùng liều pulse lượng lớn amino acid cho thấy ngăn ngừa bùn túi mật – Nguyên nhân TV PN kéo dài HC ruột ngắn Ở trẻ sơ sinh có HC ruột ngắn với ngắn < 10% chiều dài ruột bình thường, sống phụ thuộc vào PN, tỉ lệ sống năm # 20% – Kích thích co bóp túi mật cho lipid (# 20 - 30% lượng) ngưng glucose nhiều ngày giúp cải thiện – Rx với metronidazole, ursodeoxycholic acid, phenobarbital, cholecystokinin có ích BN ứ mật – Dầu cá làm giảm tính trạng ứ mật liên quan đến PN trẻ em (Gura KM et al Pediatrics 2008) • Điều trị RLCN gan cảm ứng với PN phụ thuộc nhiều yếu tố: – Cho ăn qua miệng qua ruột cải thiện Nuôi ăn đường ruột – Phòng ngừa nhiễm trùng, Rx phát triển VK ruột non – Tránh nuôi dưỡng mức, tối ưu dạng lipid amino acid nhũ tương • Gan to đau tích lũy mỡ, nên giảm lượng đường tiêu thụ Rối loạn chức gan • Gan nhiễm mỡ: B/C lâu dài PN, chế dùng linoleic acid (acid béo omega-6 dầu đậu nành) nguồn cung cấp lượng – Bệnh gan liên quan đến PN chiếm đến 50% Bn nuôi dưỡng PN 5–7 năm, tương đương với tỉ lệ TV 2–50% – Bệnh gan B/C lớn dẫn đến cần ghép ruột BN nuôi dưỡng PN • Tăng ammoniac xẩy trẻ em, gây li bì, co cơ, động kinh tồn thể Rx bổ sung Arginine liều 0.5 - 1.0 mmol/kg/ngày Nếu trẻ có tiến triển B/C gan, cần giới hạn amino acids đến 1.0 g/kg/ngày Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 17 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Biến chứng chuyển hóa dùng nhiều protein • Tác dụng bất lợi dùng mức protein gồm tăng urea, ammoniac, toan chuyển hóa Thêm vào kiểm đệm acetate làm giảm toan chuyển hóa • NC RCT thay phần chloride acetate dung dịch amino acid làm cải thiện độ pH, giảm dùng dung dịch keo bicarbonate tác dụng bất lợi nhu cầu thơng khí so với nhóm điều trị chuẩn PN (Peters et al 1997) – Có mmol acetate 3.82 mmol chloride PN chuẩn Nếu lượng sodium cho acetate, thăng acetate chloride bị thay đổi Dùng nhiều acetate dùng nhiều sodium • Ở trẻ với PN, độc tính tích lũy vài amino acids gây nhiễm toan không tốt cho trẻ Nên đo Amino acids huyết nước tiểu HC cho ăn trở lại (Refeeding syndrome) • HC cho ăn trở lại B/C chuyển hóa xẩy di chuyển nhiều dịch điện giải người suy dinh dưỡng bắt đầu nuôi dưỡng trở lại Những hậu tiềm gồm hạ phosphate máu, hạ kali máu, hạ magnesium máu, thay đổi chuyển hóa glucose, bất thường cân dịch thiếu hụt vitamins • T/C xẩy khoảng 12-72 sau bắt đầu nuôi dưỡng T/C gồm mạch bất thường, ngủ gà, yếu khó thở, ngưng tim tử vong • Điện giải đồ cần theo dõi sát giới hạn bình thường trước bắt đầu PN Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 18 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Các biến chứng khác PN • Teo ruột: Trẻ dinh dưỡng PN kéo dài có nguy dẫn đến teo niêm mạc ruột • Cảm giác đói: não khơng nhận tín hiệu từ miệng (vị giác mùi), dày/ruột (cảm giác no) máu (nồng độ chất dinh dưỡng) để xác định ý thức cảm giác đói Những trường hợp PN không thỏa nhu cầu vị giác, mùi cảm giác no sinh lý, BN ln cảm thấy đói, tồn thân ni dưỡng đầy đủ • Bất thường điện giải chất khoáng: thiếu vitamin chất khoáng thường thấy dung dịch cho Các biến chứng khác PN • Bệnh xương chuyển hóa, khống xương (loãng xương nhuyễn xương), xẩy số BN nuôi PN > tháng Bệnh tiến triển gây đau quanh khớp, đau chi đau lưng • Phản ứng bất lợi Lipid nhũ tương (vd, khó thở, phản ứng dị ứng da, buồn nơn, nhức đầu, đau lưng, vã mồ hơi, chóng mặt) gặp, xẩy cho lipid > 1.0 kcal/kg/giờ – Tăng lipid máu tạm thời xẩy BN suy chức gan, thận; không cần Rx – Phản ứng bất lợi chậm lipid nhũ tương gồm gan to, tăng nhẹ men gan, lách to, giảm tiểu cầu , giảm BC, đặc biệt trẻ sanh non với HC suy hô hấp, bất thường chức phổi Truyền chậm tạm thời ngừng hẳn nhũ tương lipid phịng ngừa giảm thiểu tác dụng bất lợi – Do lượng acid béo tiền chất tổng hợp prostaglandin, phản ứng bất lợi tiềm định nội môi chất tiền đông / kháng đông trương lực mạch máu phổi lý thuyết xẩy Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 19 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Biến chứng PN phụ nữ có thai • Phụ nữ có thai: có nhiều B/C nặng cố ni dưỡng PN Vì thai nhi ni dưỡng từ máu mẹ Cần tính tốn nhu cầu dinh dưỡng để phù hợp hai có dạng sử dụng – Liều không dẫn đến nhiều bất lợi khó đốn trước: TV, nhiều vấn đề phát triển biến dạng mức độ khác – Khuyến cáo: cho PN phụ nữ có thai, phải tính riêng nhu cầu dinh dưỡng thai nhi Tốt nuôi dưỡng PN cho nhóm BS có kỹ đánh giá xác nhu cầu thai nhi Lây nhiễm dinh dưỡng đường TM (PN contamination) • Những thành phần cơng thức PN bị nhiễm bẩn yếu tố vi lượng Phần lớn lây nhiễm phổ biến aluminum manganese – Độc tính Aluminum vấn đề BN bệnh thận trẻ hay trẻ sơ sinh nuôi dưỡng lâu dài PN Có thể gây xương BN người lớn nuôi dưỡng lâu dài PN – FDA : phải công bố nồng độ aluminum công thức PN Lượng aluminum dùng an toàn PN khoảng mcg/kg/ngày – Độc tính Manganese ghi nhận BN nuôi dưỡng lâu dài nhà PN Có thể có T/C thần kinh Nồng độ manganese từ - 22 mcg/ngày dạng bào chế PN không thêm manganese Có thể chuyển sang yếu tố vi lượng đơn lẻ không gồm manganese Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 20 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Theo dõi lâm sàng trước bắt đầu PN • Các xét nghiệm : – TPTTB máu & CRP – Đường huyết – BUN & Điện giải gồm magnesium – Chức gan (LFT’s) – Triglyceride huyết – Các yếu tố co cục máu (INR APTT) – Tăng trưởng xương trước bắt đầu PN • Điều chỉnh kết điện giải bất thường trước bắt đầu PN Khi bắt đầu PN • Làm lại XN sinh hóa: BUN, điện giải đồ, chức gan, calcium, magnesium phosphate ngày ngày đầu tiếp tục ngày điện giải chức gan ổn định • Làm lại TPTTBM yếu tố co cục máu lần tuần Làm lại triglyceride huyết tuần • Những BN bị suy dinh dưỡng tiêu chảy kéo dài cần cho thêm đồng (copper), kẽm (zinc) selenium, Vitamin A, D, E & B12 dự đoán Rx PN tuần Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 21 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Theo dõi lâm sàng PN Theo dõi PN trẻ sinh non gồm : • Na, K, Cl, HCO3 glucose ngày tuần đầu, sau cách ngày • Urea ngày sau lần/tuần xét nghiệm phosphate tuần • Tối ưu Triglyceride huyết 150-250mg/dl (2.8mmol/l) lipid máu ghi nhận • Xét nghiệm chức gan tuần • XN máu xương tháng (Alk Phos, Ca, Phosphate, Vitamin D) • Cân ngày cách ngày đo vòng đầu tuần Đo chiều dài nhập viện xuất viện • Xét nghiệm CRP tuần lần để theo dõi NK liên quan catheter Theo dõi lâm sàng PN • Cân dịch – Cân dịch xác quan trọng lượng lớn đưa vào qua đường TM – PN cung cấp cho đa số tất BN nhu cầu dịch, không cần truyền TM thêm dịch BN dung nạp lượng PN Quá tải dịch sodium gây bất lợi chăm sóc BN nói chung thúc đẩy liệt ruột – Cân dịch xác theo dõi bắt buộc nhu cầu dịch thay đổi nhanh chóng Nhu cầu dịch phải tính tốn xác ngày biểu đồ gồm dịch uống, truyền TM (gồm thuốc), đánh giá đo lường cà lượng dịch không cảm nhận được, đặt tất vào bối cảnh chung BN (vd Bn có thừa dịch thiếu dịch – Hỗ trợ bù dịch tối ưu thời gian nằm viện theo hướng dẫn (guidelines) – Tăng kali máu Thận trọng định potassium BN suy thận hạ huyết áp kéo dài với thiểu niệu Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 22 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Trân trọng cảm ơn Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 23 ... DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Dinh dưỡng đường tĩnh mạch (Parenteral Nutrition) • PN truyền TM trực tiếp dịch chứa chất dinh dưỡng (macronutrients micronutrients)... vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Chống định dinh dưỡng đường TM TM ngoại biên • Suy dinh dưỡng nặng • Rối loạn chuyển hóa nặng • Nhu cầu dinh dưỡng điện giải cao (potassium... khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Đường vào PN trung tâm • Trong BV: dùng TM đùi, TM cảnh trong, TM địn • Có thể sử dụng TM trung tâm vào từ đường ngoại biên (PICC)