Bài giảng Cảnh giác dược với chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện do DS. Nguyễn Hoàng Anh biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Chương trình quản lý kháng sinh trong bệnh viện, triển khai chương trình quản lý KS trong bệnh viện, phòng tránh ADR của kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều ở BN suy thận,... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 CẢNH GIÁC DƯỢC VỚI CHƯƠNG TRÌNH QUẢN LÝ KHÁNG SINH TRONG BỆNH VIỆN Nguyễn Hoàng Anh - Trung tâm Quốc gia Thông tin thuốc Theo dõi ADR - Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà nội - Đơn vị Dược lâm sàng Thông tin thuốc, Khoa Dược, bệnh viện Bạch mai Hội nghị Cảnh giác Dược tồn quốc, Nha trang, 08/2018 Chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện (ASP) Antimicrobial stewardship program (ASP) Nỗ lực nhân viên y tế q trình chăm sóc, điều trị BN Bao gồm lựa chọn tối ưu, kịp thời kháng sinh, liều thời gian điều trị Hướng tới tối ưu đáp ứng lâm sàng điều trị phòng nhiễm khuẩn Với độc tính tối thiểu BN Và tác động tối thiểu kháng thuốc bất lợi khác với vi hệ bệnh viện (C difficile) Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Bốn mục tiêu chương trình ASP Cải thiện tiên lượng tăng tỷ lệ điều trị khỏi nhiễm trùng giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân (giảm thiểu hậu bất lợi liên quan đến KS) Giảm tiêu thụ kháng sinh không tăng tỷ lệ tử vong tái nhập viện liên quan đến nhiễm trùng Giảm bội nhiễm C difficile bội nhiễm thơng qua kiểm sốt kháng sinh có “nguy cao” Giảm kháng thuốc: Giới hạn kê đơn sử dụng số kháng sinh giúp giảm đột biến kháng thuốc nhiễm trùng VK Gram (+) Gram (-) kháng thuốc Giảm chi phí chăm sóc y tế (nhưng khơng ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ) Triển khai chương trình quản lý KS bệnh viện (ASP) DS lâm sàng đào tạo truyền nhiễm, kháng sinh Vi sinh lâm sàng BS truyền nhiễm BS chống nhiễm khuẩn DS cấp phát thuốc BS từ Khoa lâm sàng sử dụng nhiều kháng sinh: hô hấp, Ngoại, ICU Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Triển khai ASP: hội Việt nam Triển khai ASP: hội Việt nam Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 HIỆU CHỈNH LIỀU CHO BỆNH NHÂN SUY THẬN: TỪ CA BÁO CÁO ADR ĐẾN THÔNG TIN THUỐC Hiệu Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Độc tính Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Ngày 03/04 09/04 10/04 11/04 12/04 Creatinin (µmol/L) 774,6 806,9 854,0 708,7 571 Phịng tránh ADR kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều BN suy thận: phân tích bệnh án DS lâm sàng bệnh viện Hà nội Thu thập bệnh án (1627 bệnh án tháng 3/2015) Loại BA không sử dụng KS cần hiệu chỉnh liều Bệnh án nội trú có sử dụng KS cần hiệu chỉnh liều Tính tốn MLCT theo cơng thức MDRD Lấy BA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Loại BA nằm tiêu chaẩn loại trừ Loại BA không đầy đủ thông tin về: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, creatinin Bệnh án có đầy đủ thơng tin cần thiết Bệnh án nghiên cứu (246) Hồn thiện form thu thập thơng tin Form thu thập thông tin 58,9% hiệu chỉnh liều phù hợp với tài liệu tham chiếu (Renal Prescribing in Renal Failure) Levofloxacin: kháng sinh không hiệu chỉnh liều phù hợp (38,2%), chủ yếu liên quan đến liều trì (liều cao hơn, khoảng cách liều ngắn khuyến cáo) Ung bướu, Ngoại Thần kinh-Sọ não khoa thường không chỉnh liều phù hợp Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Phòng tránh ADR kháng sinh liên quan đến hiệu chỉnh liều BN suy thận: phân tích bệnh án bệnh viện Bạch mai Thu thập bệnh án (2243 bệnh án tháng 6/2016) Loại BA không sử dụng KS cần hiệu chỉnh liều Bệnh án nội trú có sử dụng KS cần hiệu chỉnh liều Tính tốn MLCT theo cơng thức MDRD Lấy BA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn Loại BA nằm tiêu chuẩn loại trừ Loại BA không đầy đủ thông tin về: tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, creatinin Bệnh án có đầy đủ thông tin cần thiết Bệnh án nghiên cứu (148) Hồn thiện form thu thập thơng tin Form thu thập thông tin 41,3% hiệu chỉnh liều phù hợp với tài liệu tham chiếu (Sanford Guide) Levofloxacin: kháng sinh không hiệu chỉnh liều phù hợp nhất, chủ yếu liên quan đến liều trì (liều cao hơn, khoảng cách liều ngắn khuyến cáo) Bệnh nhân suy thận nặng, có số ngày điều trị keos dài có nguy hiệu chỉnh liều khơng phù hợp cao Lưu Quang Huy, Nguyễn Mai Hoa, Cẩn Tuyết Nga, Nguyễn Hồng Anh Tạp chí Y học lâm sàng 2018, số 101, tr.97-104 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận phần khuyến cáo liều kháng sinh cho bệnh nhân nặng: ví dụ bệnh viện Bạch mai Vẫn ghi nhận báo cáo ca liên quan đến loạn thần levofloxacin: can thiệp DS? Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Sai sót liên quan đến liều bệnh nhân suy thận: can thiệp từ hệ thống cảnh báo Dược sĩ (chương trình DRAP) Các thuốc cần hiệu chỉnh liều tránh dùng trường hợp suy thận mẫu cảnh báo từ DS Bhardwaja B et al Pharmacotherapy 2011; 31: 346-356 Sai sót liên quan đến liều bệnh nhân suy thận Các bước chương trình can thiệp từ hệ thống cảnh báo Dược sĩ (chương trình DRAP) PIMS = Pharmacy Information Management System Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Sai sót liên quan đến liều bệnh nhân suy thận: can thiệp từ hệ thống cảnh báo Dược sĩ (chương trình DRAP) Hiệu can thiệp: tỷ lệ sai sót kê đơn 15 tháng nghiên cứu tháng sau can thiệp mở rộng nhóm bệnh nhân QUẢN LÝ KHÁNG SINH DỰ TRỮ/KHÁNG SINH MỚI TRONG BỆNH VIỆN: BẮT ĐẦU BẰNG ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC Hiệu Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Độc tính Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Từ báo cáo ADR đến đánh giá sử dụng thuốc định hướng cho can thiệp Dược lâm sàng Nhiễm toan lactic Giảm tiểu cầu dùng linezolid Đánh giá sử dụng thuốc (DUE) Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 10 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG KHÁNG SINH MỚI: LINEZOLID Các tương tác thuốc cần lưu ý Đoàn Thị Phương KLTN Dược sĩ, trường ĐH Dược Hà nội Suy nghĩ can thiệp quản lý linezolid hướng tới sử dụng hợp lý, an toàn bệnh viện? Giảm tỷ lệ tụ cầu cầu khuẩn ruột kháng LNZ thông qua giảm kê đơn không phù hợp LNZ (nghiên cứu dọc bệnh viện Tây Ban Nha) Ramirez E et al Int J Antimicrob Agents 2013; 68: 174-178 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 13 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 TỐI ƯU LIỀU COLISTIN: NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG PHỐI HỢP VI SINH, DƯỢC LÂM SÀNG VÀ HỒI SỨC TÍCH CỰC Hiệu Độc tính COLISTIN Kháng sinh dự trữ sử dụng trở lại cho nhiễm khuẩn VK Gram âm đa kháng Xác định chế độ liều cho bệnh nhân nặng thách thức lớn thực hành lâm sàng Cân hiệu (phụ thuộc liều) độc tính thận Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 14 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Độc tính thận colistin: khơng giám sát chức thận hang ngày để hiệu chỉnh liều phát sớm độc tính Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Bản tin Thông tin thuốc số 1/2016 Colistin: Kinh nghiệm phối hợp lâm sàng, vi sinh DLS từ Bệnh viện Bạch mai Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 15 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Đánh giá hiệu quả/an toàn chế độ liều thấp colistin (hướng dẫn bệnh viện năm 2012) Cohort tiến cứu 28 bệnh nhân viêm phổi thở máy nhiễm khuẩn huyết, khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch mai Liều colistin trung bình 4,1 ± 1,6 MIU/ngày Tỷ lệ khỏi vi sinh (ngày 5): 62,5% Tỷ lệ tử vong ngày 14: 28,6% Tỷ lệ xuất hiên độc tính thận: 21,4% Tuy nhiên nhóm thất bại vi sinh có MIC cao so với nhóm khỏi vi sinh (0,38 vs 0,125, p = 0,022) Nguyễn Gia Bình et al Int J Infect Dis 2015; 35: 18-23 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 16 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Kinh nghiệm từ Bệnh viện Bạch mai: thay đổi MIC colistin • injection or infusion (drip) of colistimethate sodium should be reserved for the treatment of serious infections due to susceptible bacteria, in patients whose other treatment options are limited • colistin should be given with another suitable antibiotic where possible • Critically ill patients should be given a higher starting dose (loading dose) to provide an effective level of the antibiotic in the body more quickly • recommended dose in adults is million IU daily in or divided doses as a slow intravenous infusion; in critically ill patients a loading dose of million IU should be given • In children, the suggested dose is 75,000 to 150,000 IU/kg daily, in divided doses Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 17 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG VỚI CHẾ ĐỘ LIỀU CAO COLISTIN LOẠI NK Nhiễm khuẩn BV LIỀU DÙNG THỜI GIAN TRUYỀN Loading: MUI (Áp dụng cho tất BN) 90 phút (pha 250ml) Duy trì: MUI 8h 60 phút (pha 100ml) HIỆU CHỈNH LIỀU DUY TRÌ TRÊN BN SUY THẬN > 50 MUI 8h 30 – 50 MUI 12h 10 – 30 MUI 12h < 10 MUI 12h Lọc máu HD Ngày không lọc: MUI 12h Ngày lọc: MUI 12h + 1MUI sau lọc CVVH MUI 8h Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 18 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Xây dựng chế độ liều cho colistin cân hiệu quả/độc tính thận Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng lâm sàng: colistin Chế độ liều đề xuất nghiên cứu thử nghiệm Khoa HSTC, bệnh viện Bạch mai theo cơng thức Garonzik (2011) có hiệu chỉnh theo cân nặng, với giả thuyết Cđích = µg/ml (MIC90 colistin với loại VK Gram âm đa kháng Khoa giai đoạn 2012-2016 0,5 µg/ml) Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 19 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Cân nhắc sử dụng chế độ liều cao để cải thiện đáp ứng lâm sàng: colistin 28 bệnh nhân VAP Hiệu lâm sàng: 79% Hiệu vi sinh: 47,8% Độc tính thận: 21,4% Hiệu vượt trội chế độ liều thấp với bệnh nhân có PCT > 10 ng/ml có MIC > 0,38 µg/ml Nguyễn Bá Cường cs Tạp chí Y học Việt nam 2017; tháng 10, số 2: 94-97 THỬ TEST VÀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP Hiệu Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Độc tính 20 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 DỊ ỨNG PENICILIN DÙNG AMPICILLIN/SULBACTAM • Bệnh nhân nam, 89 tuổi, 45 kg truyền NaCl 0,9% vào lúc 20h tiêm kháng sinh dự phòng Unasyn 1,5 g (ampicilin/sulbactam) trước mổ vào lúc 20h phút ngày 12/05/2014 • phút sau, bệnh nhân có biểu hiện: khó thở, chân tay lạnh, mạch nhanh, nhỏ khó bắt, huyết áp 80/50 mmHg, da khơng có mẩn đỏ • Bệnh nhân tử vong sau xử trí adrenalin (tiêm bắp tiêm tĩnh mạch), tiêm solumedrol 40mg, thở oxy, bóp bóng, đặt nội khí quản, ép tim • Bệnh nhân có tiền sử lao phổi điều trị, tăng huyết áp điều trị thường xuyên, mổ cắt cụt chi nhiễm trùng lần có tiền sử dị ứng với penicilin Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 21 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Đánh giá dị ứng làm test da với penicillin để tăng cường sử dụng kháng sinh lựa chọn đầu tay Tác động bệnh nhân có tiền sử dị ứng với beta-lactam đến tiên lượng : kết từ cohort đa trung tâm MacFadden DR et al Clin Infect Dis 2016; 63: 904-910 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 22 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Dị ứng chéo kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin với carbapenem: tổng quan hệ thống từ y văn 10 nghiên cứu 12 báo cáo ca với 854 bệnh nhân Tỷ lệ mẫn với carbapenem: 4,3% Chỉ có 1/295 bệnh nhân dương tính test da penicillin có q mẫn sau với carbapenem, qua trung gian IgE Trên bệnh nhân có tiền sử mẫ với cephalosporin qua trung gian IgE: 3/12 (25%) có mẫn chéo với carbapenem Số liệu hạn chế Penicillins Cephalosporins Carbapenems Kula B et al Clin Infect Dis 2014; 59: 1113-1122 Dị ứng với kháng sinh beta-lactam Các kháng sinh cephalosporin penicillin cần tránh bệnh nhân có tiền sử dị ứng có nhóm R1 tương tự Dị ứng chéo penicillin cephalosporin - Tỷ lệ: 10% - Phân tích gộp 2387 BN dị ứng với penicillin: nguy dị ứng tăng với C1G/cefamandol (OR=4.79), không tăng với C2G C3G (OR = 1.13 0.45) khác biệt nhóm R1, R2 mạch nhánh có vai trị quan trọng dị ứng chéo Campagna JD et al J Emerg Med 2012; 42(2): 612-620 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 23 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin Protocol test dị ứng với penicillin Chen JR and Khan DA Curr Allergy Asthma Rep 2017; 17: 40 Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam bệnh nhân có tiền sử dị ứng penicillin Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious diseases 8th edition Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 24 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Tiếp cận sử dụng kháng sinh beta-lactam bệnh nhân có tiền sử dị ứng cephalosporin Nguồn: Mandell, Douglass, Bennett (2014) Principles and practice of Infectious diseases 8th edition Thay đổi kê đơn kháng sinh tiết kiệm chi phí sau làm test penicillin: tổng quan hệ thống từ y văn Sasco KA et al Allergy 2017; 72: 1288-1296 Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 25 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 Phối hợp Dị ứng - Hồi sức tích cực Dược sĩ tư vấn lựa chọn kháng sinh phù hợp cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng??? Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 26 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN Cảnh giác Dược: khoa học hoạt động chuyên môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu dự phòng biến cố bất lợi thuốc hay vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Mục tiêu Cảnh giác Dược (EU Good Vigilance Practice 2014): - Dự phịng tác động có hại biến cố bất lợi trình sử dụng thuốc - Thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý, an tồn, đặc biệt thơng qua cung cấp thơng tin kịp thời tính an tồn thuốc cho người bệnh, cán y tế cộng đồng Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn 27 ... website canhgiacduoc.org.vn 26 Trung tâm DI&ADR Quốc gia Trung tâm DI&ADR khu vực TP HCM Hội nghị Cảnh giác Dược 2018 Nha Trang, 18/8/2018 VAI TRÒ CỦA CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG QUẢN LÝ KHÁNG SINH TẠI BỆNH... can thiệp mở rộng nhóm bệnh nhân QUẢN LÝ KHÁNG SINH DỰ TRỮ/KHÁNG SINH MỚI TRONG BỆNH VIỆN: BẮT ĐẦU BẰNG ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC Hiệu Tài liệu chia sẻ miễn phí từ website canhgiacduoc.org.vn Độc... khơng ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ) Triển khai chương trình quản lý KS bệnh viện (ASP) DS lâm sàng đào tạo truyền nhiễm, kháng sinh Vi sinh lâm sàng BS truyền nhiễm BS chống nhiễm khuẩn DS