Tạp chí Y Dược thực hành 175: Số 26/2021 trình bày các nội dung chính sau: Đối chiếu đặc điểm siêu âm – tế bào học – mô bệnh học của tổn thương tuyến giáp nhóm III và V theo hệ thống Bethesda 2018; Đặc điểm hội chứng chuyển hóa ở cán bộ công nhân viên tổng công ty xây dựng số 1; Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị 53 bệnh nhân bướu giáp đơn thuần tại Bệnh viện Quân y 105;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - Số 26 - 6/2021 MỤC LỤC Đối chiếu đặc điểm siêu âm – tế bào học – mô bệnh học tổn thương tuyến giáp nhóm III V theo hệ thống Bethesda 2018 Nguyễn Như Tấn, Nguyễn Hồng Vũ, Nguyễn Đức Tỉnh Đặc điểm hội chứng chuyển hóa cán cơng nhân viên tổng cơng ty xây dựng số 13 Nguyễn Văn Chương, Lê Việt Thắng, Nguyễn Hữu Việt Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị 53 bệnh nhân bướu giáp đơn thuầntại Bệnh viện Quân y 105 21 Trần Hồng Đức Đánh giá hiệu liệu pháp thay huyết tương bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride máu khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Quân y 175 30 Đinh Văn Hồng, Vũ Đình Ân, Vũ Sơn Giang, Diệp Hồng Kháng, Nguyễn Văn Nghĩa, Nguyễn Đình Tá Đánh giá kết sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tim Bệnh viện Quân y 175 năm 2020 40 Nguyễn Trường Vũ, Bùi Việt Anh, Nguyễn Dỗn Thái Hưng, Trần Cơng Trí, Trần Thị Thu Thủy Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách hướng dẫn siêu âm phẫu thuật chi 49 Nguyễn Xuân Tiến, Hà Quang Tuyển, Phùng Thế Quang Bước đầu nghiên cứu tổng hợp, tinh chế Pralidoxim làm nguyên liệu bào chế thuốc tiêm cấp cứu nhiễm chất độc thần kinh Nguyễn Duy Chí, Lê Văn Hùng 60 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị hội chứng cai rượu Bệnh viện Quân y 175 72 Đặng Trần Khang, Đinh Vũ Ngọc Ninh, Đặng Văn Chân, ng Sỹ Thạo, Nguyễn Minh Tỉnh, Trần Khánh Tồn Nghiên cứu tỷ lệ yếu tố nguy hạ huyết áp tư bệnh nhân cao tuổi có tăng huyết áp bệnh viện quân y 175 86 Đặng Lê Minh Trí, Lê Kiều Minh 10 Nhân trường hợp phù phổi tái giản nở phổi sau dẫn lưu khí màng phổi 96 Hồ Ngọc Phát, Phạm Quách Tuấn Anh, Nguyễn Văn Xứng 11 Case Report: Kinh nghiệm từ ca phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát lọc máu chu kỳ Bệnh viện Quân y 175 103 Ngơ Trọng Vinh, Võ Thành Hồi Nam, Phan Thị Thu Hà, Đặng Thanh Phương, Nguyễn Cơng Bình, Dương Xuân Minh, Phạm Thị Ngọc Hằng, Lê Thị Thanh, Lê Thị Thu Thúy, Lê Minh Tân 12 Tiếp cận chẩn đoán chiến lược điều trị bệnh nhân trầm cảm kháng trị Nguyễn Hữu Thiện, Nguyễn Văn Ca, Đặng Trần Khang, Đinh Vũ Ngọc Ninh, Hoàng Quang Tuấn, Đặng Văn Chân 112 JOURNAL OF 175 PRACTICAL MEDICINE AND PHARMACY SỐ 26 - 6/2021 CONTENTS Comparison between ultrasound, cytology and histopathology results of group iii and v thyroid lesions according to the bethesda system 2018 Nguyen Nhu Tan, Nguyen Hong Vu, Nguyen Duc Tinh Characteristics of the metabolic syndrome in officers and employees of construction corporation no.1 – Construction ministry 13 Nguyen Van Chuong, Le Viet Thang, Nguyen Huu Viet Evaluation of endoscopic surgical results for 53 patients with simple goiter at military hospital 105 21 Tran Hong Duc Evaluation of the efficiency of therapeutic plasma exchange for hypertriglyceridemia - induced acute pancreatitis at the intensive care unit - Military Hospital 175 30 Dinh Van Hong, Vu Dinh an, Vu Son Giang, Diep Hong Khang, Nguyen Van Nghia, Nguyen Dinh Ta The results of prophylactic antibiotics in open heart surgeries at Military Hospital 175 in 2020 40 Nguyen Truong Vu, Bui Viet Anh, Nguyen Doan Thai Hung, Tran Cong Tri, Tran Thi Thu Thuy Research on ultrasound - guided axillary brachial plexus block for upper arm surgery 49 Nguyen Xuan Tien, Ha Quang Tuyen, Phung The Quang Initially researched to synthesize and purify pralidoxime as a raw material for the preparation of emergency injections neurotoxicity Nguyen Duy Chi, Le Van Hung 60 Study on clinical characteristics and results of treatment in patients with alcohol withdrawal syndrome in Military Hospital 175 72 Dang Tran Khang, Dinh Vu Ngoc Ninh, Dang Van Chan, Uong Sy Thao, Nguyen Minh Tinh, Tran Khanh Toan Prevalence and risk factors of orthostatic hypotension in elderly hypertensive patients at Military Hospital 175 86 Dang Le Minh Tri, Le Kieu Minh 10 A case report of reexpansion pulmonary edema after chest drainage for pneumothorax 96 Ho Ngoc Phat, Pham Quach Tuan Anh, Nguyen Van Xung 11 Experience from subtotal parathyroidectomy to treat secondary hyperparathyroidism in a hemodialysis patient 103 Ngo Trong Vinh, Vo Thanh Hoai Nam, Phan Thi Thu Ha, Dang Thanh Phuong, Nguyen Cong Binh, Duong Xuan Minh, Pham Thi Ngoc Hang, Le Thi Thanh, Le Thi Thu Thuy, Le Minh Tan 12 Approach to diagnosis and treatment strategies for patient with treatment resistant depression Nguyen Huu Thien, Nguyen Van Ca, Dang Tran Khang, Dinh Vu Ngoc Ninh, Hoang Quang Tuan, Dang Van Chan 112 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐỐI CHIẾU ĐẶC ĐIỂM SIÊU ÂM - TẾ BÀO HỌC - MÔ BỆNH HỌC CỦA TỔN THƯƠNG TUYẾN GIÁP NHÓM III VÀ V THEO HỆ THỐNG BETHESDA 2018 Nguyễn Như Tấn1, Nguyễn Hồng Vũ1, Nguyễn Đức Tỉnh1 TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối liên quan đặc điểm siêu âm, tế bào học mô bệnh học tổn thương tuyến giáp nhóm III V Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu thực 74 trường hợp chẩn đoán tế bào học tuyến giáp nhóm III, V khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Quân Y 175 từ tháng 9/2019 đến tháng 5/2020 có kết siêu âm tuyến giáp kết mô bệnh học sau mổ Kết quả: Đối chiếu đặc điểm nghi ngờ siêu âm với kết mô bệnh học thấy đặc điểm chiều cao lớn chiều rộng có tỉ lệ ác tính cao Đồng thời khác biệt phân độ TIRADS nốt tuyến giáp siêu âm hai nhóm có kết mơ bệnh học lành tính ác tính có ý nghĩa thống kê (p chiều rộng gặp với tỷ lệ 20,3% Tuy nhiên, đặc điểm chiều cao > chiều rộng có tỷ lệ ác tính cao 100% Kết cao so với nghiên cứu Nguyễn Thị Phương Loan Nguyễn Thị p 0,612 0,300 0,016 0,254 0,071 Thu Thảo , tỷ lệ ác tính dấu hiệu chiều cao > chiều rộng là 57,69% 44,1% [1], [3] Sự khác tỉ lệ đặc điểm nghi ngờ khác số lượng mẫu đối tượng nghiên cứu nghiên cứu mẫu có kết mơ bệnh học sau mổ TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/2021 tải dịch xem xét lọc máu cấp cứu có định Diễn biến nồng độ PTH: Trước mổ 2557 pg/L Sau mổ 43 pg/L Ra viện 24 pg/L Diễn biến canxi phosphate sau mổ Biểu đồ 2.1 Biến đổi nồng độ canxi, phosphate hậu phẫu Lượng canxi dùng sau mổ: Bảng 2.2 Liều lượng chế phẩm canxi trước sau mổ N-2 N-1 N0 N1 N2 N3 N4 N5 N6 N7 N8 N9 N10 N11 N12 Calcitriol 0,25ug Canxi 500mg P.O Canxi gluconate 500 mg IV 4v 4v 2v 2v 2v 2v 2v 2v 2v 2v 2v 4v 4v 4v 4v 2v 2v 2v 2v 2v 2v 2v 4v 4v 4v 4v 12 12 12 12 12 12 12 10 10 10 10 10 10 Q trình theo dõi hậu phẫu có số bất thường xử trí: Ngày sau mổ, tăng kali máu (6,4mmol/L) nên lọc máu sau mổ, không heparin để giảm nguy chảy máu Vì tình trạng sử dụng lượng dịch đưa vào hàng ngày nhiều, gồm 1000 mL dịch truyền HTN 5% pha canxi gluconate, ăn cháo, nên BN lên kế hoạch lọc máu tăng cường lần/ tuần để hỗ trợ siêu lọc 106 Ngày sau mổ, BN bị tuột CVC dùng truyền canxi gluconate, chuyển sang dùng kim luồn tĩnh mạch ngoại biên để truyền IV canxi gluconate, sau truyền bị viêm tắc tĩnh mạch vùng bàn tay, cẳng tay nơi đặt kim truyền canxi Ngày sau mổ, bệnh nhân sốt cao (39oC), ý thức sảng, lú lẫn, rét run, chân tay co quắp, dấu hiệu Trousseau (+), mạch nhanh 140-150 lần/phút, HA 140/90 TRAO ĐỔI HỌC TẬP mmHg, nồng độ canxi ion: 0,91mmol/L cho cấy máu Nhận định: Theo dõi NKH, chưa loại trừ hạ canxi huyết, nguy tải dịch Xử trí: tăng cường bổ sung canxi, kháng sinh (cephalosporinvà quinolone), an thần, lọc máu Kết cấy máu: pseudomonas aeruginosa Lâm sàng ngày sau ổn định, BN xuất viện sau tuần điều trị hậu phẫu BÀN LUẬN 3.1 Cường cận giáp thứ phát bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ Trong bệnh thận mạn, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (fibroblast growth factor-23, FGF-23) tăng sớm ức chế enzyme 1α-hydroxylase tế bào biểu mô ống lượn gần, dẫn đến thiếu hụt vitamin D hoạt tính (1α, 25 (OH) 2D) [6] Tăng phosphat máu bệnh thận mạn kích thích tiết hormone PTH Sự thiếu hụt vitamin D kết lắng canxi với phốt phát dẫn đến hạ canxi máu, điều kích thích tăng sinh tuyến cận giáp Nồng độ hormone PTH bắt đầu tăng với tiến triển CKD eGFR giảm xuống khoảng 45 ml/phút/1,73 m2 Khi bắt đầu điều trị lọc máu trì, gần tất bệnh nhân bị cường cận giáp thứ phát Cường cận giáp thứ phát xác định mức PTH cao liên tục (PTH bình thường 150 pg/ml[1] PTH tăng cao vừa hậu nguyên nhân rối loạn xương khống, có liên quan đến chứng loạn dưỡng xương CKD Trong chu chuyển xương cao dẫn đến tăng nguy gãy xương, tăng phosphate huyết, vơi hóa mạch máu mơ, thiếu máu đáp ứng với liệu pháp erythropoietin, sức khỏe giảm sút, chất lượng sống kém, tăng tỷ lệ tử vong [4] Theo nghiên cứu khảo sát 146 bệnh nhân lọc máu chu kỳ Khoa lọc máu-BVQY175 năm 2017 cho thấy tỷ lệ cường cận giáp thứ phát có PTH >800 pg/mL chiếm 24% Bảng 3.1 Tần suất Cường cận giáp thứ phát BN lọc máu BVQY175 Tỷ lê Nam Nữ Tuổi 1000pg/mL 24/146 15 21 14 Nồng độ phốt cao có liên quan đến chế bệnh sinh cường cận giáp thứ phát; đó, giảm nồng độ phốt huyết cách giảm phần ăn 107 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 26 - 6/2021 chứa nhiều phosphate sử dụng thuốc gắn kết phosphat uống để ngăn hấp thu Calcitriol sử dụng điều trị cường cận giáp thứ phát Nó làm giảm tổng hợp PTH ngăn ngừa tăng sản tuyến cận giáp[7] Nếu cường tuyến cận giáp khơng đáp ứng với điều trị nội khoa, có định phẫu thuật cắt tuyến cận giáp Các định cắt tuyến cận giáp bao gồm PTH huyết thanh> 800pg/ml, điều trị nội khoa không đáp ứng; tuyến cận giáp tăng sản có kích thước> 500 mm3, đường kính tuyến cận giáp > 1cm[8] Những lợi ích tiềm việc cắt bỏ tuyến cận giáp bao gồm giảm nguy gãy xương, tăng mật độ khoáng chất xương, cải thiện khả sống sót chất lượng sống Thành công phẫu thuật cắt tuyến cận giáp xác định với giảm mức PTH huyết sau mổ 50% 300 pg/mL Đánh giá ngắn hạn sau phẫu thuật cắt gần hoàn tồn tuyến cận giáp, chúng tơi ghi nhận sau mổ PTH giảm nhanh (2557 xuống 43 pg/L), Phosphate giảm (2,5 xuống 1,7 mmol/L), cảm giác bệnh nhân hết đau nhức xương thời điểm tháng hậu phẫu Các kỹ thuật phẫu thuật cắt tuyến cận giáp bao gồm: ● Cắt tuyến cận giáp mục tiêu ● Cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp ● Cắt toàn tuyến cận giáp kèm cấy ghép tự thân ● Cắt toàn tuyến cận giáp không ghép tự thân Sự khác biệt kỹ thuật (mức độ loại 108 bỏ) cắt tuyến cận giáp liên quan chủ yếu đến hạ canxi huyết sau mổ tỷ lệ tái phát cường tuyến cận giáp Lần thực cắt tuyến cận giáp điều trị cường cận giáp thứ phát bệnh nhân lọc máu, cân nhắc nguy lợi ích nên lựa chọn phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp Cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp có liên quan đến tỷ lệ thấp hạ canxi máu vĩnh viễn sau phẫu thuật, có nguy HPT tái phát phải mổ lại Một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ mổ lại HPT tái phát đến 30% bệnh nhân [9] Về phẫu thuật loại bỏ gần tất tuyến cận giáp tăng sinh, để lại phần tuyến với bảo tồn mạch ni Cụ thể bệnh nhân chúng tơi, có bốn tuyến cận giáp bất thường, ba tuyến cắt bỏ hoàn toàn tuyến thứ tư (dưới-phải) giữ lại phần Vậy cần để lại mơ tuyến cận giáp? Nói chung, mục đích để lại khoảng 50 đến 100mg mơ tuyến cận giáp, tương đương với kích thước hai tuyến cận giáp bình thường Mơ tuyến tồn dư cịn đến 50mg muốn cắt bỏ tuyến cận giáp triêt để Mô tuyến tồn dư đến 100mg để tránh hạ canxi huyết sau phẫu thuật, thường áp dụng bệnh nhân tuân thủ thuốc dự kiến bị đói xương nặng sau phẫu thuật, có nguy tái phát HPT cao Trước thực phẫu thuật chúng tơi lập kế hoạch ước tính trọng lượng tuyến cận giáp tồn dư cần để lại Đơn vị khối lượng tính miligam gần với khối lượng TRAO ĐỔI HỌC TẬP tính milimet khối, chúng tơi dự định để lại mơ cận giáp có kích thước x x mm 64 mg Một vấn đề cần bàn đến phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến cận giáp để lại phần tuyến Vì để tránh nguy chảy máu hậu phẫu, sử dụng dao cắt đốt điện phẫu thuật Việc tổn thương bỏng điện mô tuyến tồn dư khơng tính đến phẫu thuật, nên kích thước mơ tuyến tồn dư cịn thấp so với dự tính Đây ngun nhân liên quan đến hạ canxi kéo dài BN chúng tơi 3.3 Hội chứng đói xương cách bổ sung canxi Hội chứng đói xương tình trạng tăng tái hấp thu canxi vào xương sau phẫu thuật cắt tuyến cận giáp, dẫn đến giảm canxi huyết kéo dài Trong nghiên cứu, tình trạng hạ canxi huyết nghiêm trọng sau phẫu thuật mà cần bổ sung canxi qua đường tĩnh mạch xảy 97% cường tuyến cận giáp bệnh nhân ESRD, xảy 2% người cường tuyến cận giáp nguyên phát [5] Một số dấu hiệu triệu chứng phổ biến hạ canxi huyết dị cảm (quanh miệng, ngón tay ngón chân), co giật, lú lẫn, biến đổi điện tim kéo dài QT loạn nhịp tim Các triệu chứng thần kinh trở nên rõ ràng canxi ion hóa huyết nhỏ mg/dL (1,0 mmol/L) tổng lượng canxi huyết