Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường xảy ra nhiều trong ngoại khoa, nhưng hầu hết được điều trị nội khoa. Bài viết trình bày việc tìm xem trong thời gian trên có bao nhiêu bệnh nhân (BN) bị xuất huyết (XH), các phương pháp định bệnh, các phương pháp điều trị và kết quả.
TIÊU HÓA NGHIÊN CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN (2015-2016) VĂN TẦN1, TRẦN VĨNH HƯNG2, DƯƠNG THANH HẢI3 VÀ CS TĨM TẮT Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) thường xảy nhiều ngoại khoa, hầu hết điều trị nội khoa Mục tiêu: Tìm xem thời gian có bệnh nhân (BN) bị xuất huyết (XH), phương pháp định bệnh, phương pháp điều trị kết Đối tượng phương pháp: Là nghiên cứu hồi cứu Bệnh nhân hầu hết nam giới, trẻ XHTH nặng, từ ống thông dày từ phân, dấu hiệu sinh tồn thay đổi Đó BN nặng, khoảng 1000, năm, cần điều trị cấp cứu hay bán cấp cứu Những BN lại xuất huyết, dấu hiệu sinh tồn ổn, giữ cấp cứu, hồi sức thời gian ngắn chuyển khoa Nam/nữ = 3/2, tuổi trung bình (TB) 48 BN TP HCM 42% Công chức hay làm ruộng Xét nghiệm: Hct < 25%, WBC > 16.000 Soi thực quản-dạ dày: Thấy máu đỏ thấy tĩnh mạch dãn chảy máu, thấy viêm hay loét dày-tá tràng Định bệnh điều trị: Nội soi phương tiện đầu để định bệnh định vị, thứ đến CT Đầu tiên dãn vỡ tĩnh mạch thực quản (TMTQ) Có khoảng 100 BN, định bệnh đa số dễ, lâm sàng kết hợp với nội soi Điều trị gồm chích xơ, thắt búi trĩ vỡ Phẫu thuật lớn Tiếp đến viêm loét dày-tá tràng, có H.pylori 65%, hội chứng Mallory-Wess hay stress, túi ngách, định bệnh nhờ nội soi Xuất huyết thường đánh giá theo Forest Có 200 BN Chích xơ cầm máu biện pháp Mổ, khâu mạch máu hay cắt dày, cắt thần kinh X, chích xơ khơng hết XHTH từ khối u, từ ung thư, có 500 BN, phải nội soi từ thực quản đến hậu mơn, có tổn thương phải mổ, cắt bỏ ruột khối u, đa số mổ bán khẩn Đặc biệt, XHTH từ ruột non nghẹt mạch, viêm loét ruột non, rối loạn mạch máu, polip, túi ngách, thoát vị nội, xoắn , bệnh không nhiều định bệnh khó, thường trễ, có khơng định bệnh được, phải mổ bụng để định bệnh xử trí, số có khoảng 50 Một số lớn XH biến chứng phẫu thuật, phải mổ lại để cầm máu khâu tăng cường miệng nối, số có khoảng 150 Kết quả: Điều trị tùy theo trường hợp, nội khoa hay ngoại khoa Biến chứng tử vong mổ cấp cứu 15% sốc máu Bàn luận: XH vỡ TMTQ, điều trị chích xơ hay thắt búi trĩ BN bị xơ gan, XH lại hay mê suy gan Chỉ có ghép gan điều trị trừ TIPs tạm thời Viêm loét dày tá tràng, mổ cắt dày, cắt dây 10 Tuy trừ tỉ lệ tử vong cao Trong khối u xuất huyết thường vừa nên đa số mổ bán cấp cứu Tỉ lệ trừ hay không tùy giai đoạn bệnh Trong xuất huyết bất thường mạch máu, túi thừa, nghẹt mạch màng treo, xoắn ruột, phải mổ cấp cứu, trừ TH cắt ruột dài cịn tiên lượng nói chung tốt Trong XH biến chứng phẫu thuật, thường phải mổ lại, xử trí tùy nghi, biến chứng tử vong > 20% GS Khoa Tổng quát - Bệnh viện Bình Dân TS.BS - Bệnh viện Bình Dân BSCKI - Bệnh viện Bình Dân TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 317 TIÊU HÓA Kết luận: Định bệnh sớm, phẫu thuật giảm tỉ lệ tử vong, trừ TH dãn TMTQ xơ gan Tuy nhiên phẫu thuật cấp cứu gặp nhiều biến chứng tử vong thường sốc máu Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa BV Bình Dân ABSTRACT Study of digestive bleeding at Binh Dan Hospital (2015-2016) During the recent years (2015-2016), thounsand patients have digestive bleeding, in which there are more 1000 patients operated in emergency or semiurgent At first, bleeding from dilatation and rupture of varice due to cirrhosis, bleeding from stomach due to ulcer, bleeding from visceral cancer (stomach, small intestine, colon, bile tree, pancreas…), bleeding from complications of surgery… Objective: How much patients have bleeding, the diagnosis, the treatment and results Patients and Method: It is a retrospective study Male young patients is too much Severe bleeding, with vital sign modified, from nasogastric tube, from the feces It is the severe patients, need an emergency treatment or semiurgent operation The remainings have blood in NG tube, but no vital sign modified, we reanimate them and transfer to department and operate later Epidemiology: Male/female = 3/2, middle age 48 Patients are in HCM city 42% Occupations: farm work or clergy Clinical picture: Bleeding from NG, too much with red blood and in feces, as diarrhea Labo data: HCT < 25%, WBC > 16.000 Endoscopy: Many blood is in stomach There are duodenal or gastric ulcer and rupture of dilatated varices Diagnosis - Dilatation and rupture of varices: cirrhosis of liver and high blood pressure in portal vein, the number about 100 - Ulcer of gastroduodenum due to H pylori, or using antiinflammatory drugs, the number about 200 - Cancer of stomach, of colon, of intestine, or diverticulum, the number about 500… - Bleeding due to other causes, the number about 50 - Bleeding due to complications of surgery, the number about 150 Treatment - Bleeding due to rupture of varices, drug injection and ligature of varices In some cases, we operate, especially, bleeding resiste to ligature - Bleeding due to gastroduodenal ulcer, we use drugs that temporate, anti H pylori and gastric pansement Abstinance the antiinflammatory drugs, we injecte the drugs to stop bleeding and ligature of the mucosa… - Bleeding due to visceral cancer or diverticulum, we operate semiurgently - Bleeding from other visceres, specifiquely from small intestine due to obstruction of mesentery, or torsion, we resecte the bowel From time to time, the resection is almost bowel, having short gut syndrome, the nutrition is very complicated - Bleeding due to complications of surgery, we reoperate Results - To stop bleeding due to high blood pressure of portal vein The treatment is only symptomatic Rebleeding is often So we prepare to transplantation - To stop bleeding in gastroduodenal ulcer by suture or gastrectomy are dramatic but after operation, we must use drugs anti H pylori or don’nt use antiinflammatory drugs - The rate of complications is 15%, and death also 318 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA Discussion: Nowaday, help to use anti H.pylori drugs and abstinance of using inflammatory drugs decrease the severe bleeding Bleeding due to dilatation and rupture of varices, treatment only palliative, rebleeding is often With severe cirrhosis, rebleeding and coma of liver, issue to dead Only liver transplantation is radical treatment In gastroduodenal ulcer, suture of the vessel and vagotomy is also radical treament, but complications and dead still > 10% In the bleeding due to tumors, bleeding is moderate, so the semielective operation is indicated In the bleeding due to error vessels, due to diverticulum, due to stenosis of mesenteric vessels, the diagnosis is difficult In some cases, we must laparotomy and treatment according to the causes In the complications of surgery, bleeding must be reoperated, death rate is about 20% Conclusion: Endoscopy is the first and necessinary to have diagnosis Bleeding due to rupture of varices or gastroduodenal ulcer, or cancer, even in small bowell or colon… Endoscopy let us to know the site of bleeding So, we treat them by medical or surgery Key word: Digestive bleeding at Binh Dan Hospital Trong năm gần đây, có tất ngàn BN bị XHTH, có khoảng 1000 BN mổ Nặng dãn tĩnh mạch thực quản xơ gan bù, đến viêm loét dày tá tràng đến ung thư tạng ổ bụng dày, ruột non, đại tràng, đường mật, tụy đặc biệt XH mổ… MỤC TIÊU Tìm hiểu có bệnh nhân bị XH, cách chữa trị kết BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Là nghiên cứu hồi cứu Biết số bệnh nhân bị XHTH Tìm cách xử trí kết để rút kinh nghiệm LÂM SÀNG Chúng nghiên cứu chi tiết bệnh nhân bị XHTH nặng cần can thiệp cấp cứu hay bán cấp cứu, số gần 1000 BN Các BN lại XHTH nhẹ vừa, ổn định, phẫu thuật hay không, theo kế hoạch - Nam/Nữ = 3/2, tuổi trung bình 48 Ở TP HCM 42% Đa số làm ruộng công chức - Lâm sàng: XH từ sonde dày, nhiều máu đỏ phân cầu chảy - Xét nghiệm: Hct < 25%, WBC >16.000 - Nội soi: Máu dày nhiều Thỉnh thoảng, thấy loét tá tràng hay dày hay dãn vỡ TMTQ ĐỊNH BỆNH - XH dãn vỡ TMTQ, hầu hết xơ gan bù cao áp TM cửa Số khoảng 100 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM - Loét dày-tá tràng H pylori hay không, dùng thuốc chống viêm; loét cũ, có bờ rõ mới, bị nhiều chỗ bờ cong nhỏ khắp nơi niêm mạc dày Hội chứng Mallory-Wess gần thực quản Số khoảng 200 - Ung thư tạng: ung thư dày, ung thư ruột Số khoảng 500… - Một số XH nguyên nhân khác bất thường mạch máu hay túi ngách, đặc biệt túi ngách tá tràng hay túi ngách bẩm sinh hồi tràng (Meckel) Số khoảng 50 - XH biến chứng phẫu thuật, nhiều Số khoảng 150 ĐIỀU TRỊ XH dãn vỡ TMTQ, chích xơ kết hợp với buộc bó trĩ, phải mổ, đặc biệt búi trĩ phình vị chích xơ khó, thường kết hợp với xơ gan Mổ có định xơ gan Child A B hay khơng xơ gan sau chích xơ không hiệu Chúng mổ với phẫu thuật Sugiura cải tiến hay làm shunt cửa-chủ XH dày tá tràng, dùng thuốc chống H pylori, không dùng thuốc chống viêm, chích xơ chích xơ-buộc niêm mạc chảy máu hay mổ tùy TH Cắt dày, cắt dây X thân hay chọn lọc Nếu cắt dây X siêu chọn lọc khỏi cắt dày Cũng có cắt dây X mở rộng môn vị khâu chỗ chảy máu XH ung thư tạng mổ, đa số mổ kế hoạch: Cắt bỏ phần bị khối u có loét, hay bị ung thư rõ dày cắt đoạn đại tràng phải, trái, ngang, đại tràng sigma trực tràng 319 TIÊU HÓA Một số XH khác, đặc biệt ruột non, tắc mạch màng treo (động tĩnh mạch), xoắn sau mổ hay tự nhiên, thoát vị nội mổ hay thoát vị ngoại, định bệnh khó, điều trị dễ Với kỹ thuật mới, xác định nơi XH, cắt bỏ khúc ruột bị tổn thương Khó nghẹt ĐM màng treo gốc, bị hoại tử ruột lan tràn, phải cắt bỏ nhiều ruột, phải mổ lại lần thứ hai cắt thêm ruột, bị hội chứng ruột ngắn, khó điều trị KẾT QUẢ Trong XHTH dãn vỡ TMTQ, điều trị chích xơ, thắt búi trĩ nhằm triệu chứng BN bị XH lại hay tử vong xơ gan nặng hay ung thư gan Tỉ lệ biến chứng 35% tử vong 20% Trong XH viêm loét dày tá tràng nặng mổ cần thiết sau mổ có dùng thuốc diệt H.pylori Nếu H.pylori khơng có khơng xử dụng thuốc chống viêm NSAIDs TH XH vừa nhẹ, dùng thuốc diệt H.pylori hay ngưng uống thuốc chống viêm Tỉ lệ biến chứng cao 30% tử vong 11% bệnh nhân có can thiệp cấp cứu Trong XH ung thư tạng, thường mổ cắt bán phần, tỉ lệ biến chứng 7% tử vong 3% Trong XH nghẹt ruột xoắn, dính, vị, tắc mạch màng treo…, mổ thường cắt đoạn ruột có tổn thương, tỉ lệ biến chứng 12% tử vong 5% Trong XH biến chứng mổ, tất phải mổ lại, tỉ lệ biến chứng 30% tử vong 15% BÀN LUẬN Ngày nay, nhờ dùng thuốc diệt H.pylori không dùng thuốc chống viêm giảm viêm loét dày tá tràng xuất huyết nặng phải mổ Tuy nhiên, có khoảng 5% cịn phải mổ tử vong khơng thay đổi[3,4,5] Phẫu thuật cắt dày 2/3 hay cắt hang vị, cắt dây X thân hay siêu chọn lọc, đạt kết tốt Sau mổ phải cho thuốc diệt H.pylori TH người cao tuổi dùng thuốc chống viêm, hay bị loét bờ cong lớn hay gần thượng vị, thường bị XH rỉ rả nhiều lần gây thiếu máu kinh niên cần phải mổ, cắt phần dày hay khoét chỗ viêm loét khâu, hậu phẫu cấm dùng thuốc chống viêm Trong xuất huyết dãn vỡ tĩnh mạch thực quản xơ gan, có điều trị triệu chứng TH xuất huyết nhiều, đặc biệt Child C, tái phát cần phẫu thuật nối tắt cửa-chủ gan TIPS (nội soi) hay gan nối tắt TM cửa - thận sau mổ, hôn mê gan thường xảy 320 Khi tái phát sau phẫu thuật hay mê nối tắt cửa-chủ với cầu nối đường kính nhỏ khoảng 1cm[1,2] Trong xuất huyết polyp, ung thư, túi ngách, hay bất thường mạch máu tạng, vấn đề khó đinh vị, đặc biệt túi ngách hay tắc mạch màng treo ruột non Khi tắc tĩnh mạch màng treo bị tắc thường ruột bị hoại tử đoạn ngắn, cần cắt đoạn đủ tắc động mạch màng treo hoàn tồn ruột hoại tử dài, cắt bỏ nhiều bị ngắn ruột, hậu nuôi dưỡng khó, trừ ghép ruột[6,7,8] Trong XH biến chứng sau mổ tạng, mổ lại khó, tỉ lệ biến chứng tử vong cao Trong trường hợp, nhờ CTA, biết rõ sớm chỗ chảy máu, phẫu thuật hiệu KẾT LUẬN Khi bị XHTH nặng cần nội soi để xác định dãn vỡ TMTQ hay viêm loét dày, có ung thư, túi ngách hay nghẹt mạch… Trong TH nghẹt mạch cục máu đông, hay xơ vữa, cần chụp hình CTA sớm để biết động mạch hay tĩnh mạch nghẹt, hầu thông lại mạch hay cắt ruột, đặc biệt biến chứng trường hợp cắt ruột dài Trong hầu hết TH cần phẫu thuật cấp cứu hay bán cấp cứu mong cứu BN TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Ngọc Tuấn: Điều trị thắt kết hợp với chích xơ XHTH dãn vỡ TMTQ BV Bình Dân Y học TP HCM, Tập 6, phụ 2, 2002 Tr 79-85 Văn Tần, Nguyễn Ngọc Tuấn: Cải tiến PT Sugiura, điều trị XHTH dãn vỡ TMTQ Y học TP HCM, Tập 6, phụ 2, 2002 Tr 86-93 Nguyễn Ngọc Tuấn, Phạm Xuân Hội: Chích cầm máu ổ loét dày-tá tràng qua nội soi Y học TP HCM, Tập 6, phụ 2, 2002 Tr 297-301 Nguyễn văn Chừng, Lê thị Hồng Hoa: Gây mê hồi sức mổ XHTH Y học TP HCM, Tập 6, phụ 2, 2002 Tr 473-481 Nguyên Ngọc Tuấn, Tạ văn Ngọc Đức, Châu Quốc Sử CS: KQ kẹp clip cầm máu loét dày-tá tràng Y học TP HCM, Tập 16, phụ 1, 2012 Tr 137-146 Nguyễn Thanh Phong: Nhồi máu mạc nối lớn: đặc điểm lâm sàng điều trị Y học TP HCM, Tập 18, phụ 1, 2014 PP 161-166 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HÓA Nguyễn Thanh Phong: Kết ĐT thiếu máu màng treo cấp tính Y học TP HCM, Tập 18, phụ 1, 2014 PP 174-180 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Văn Tần, Trần Vĩnh Hưng, Hoàng Danh Tấn: Phát sớm tắc mạch màng treo ruột cấp tính Y học TP HCM, Tập 18, phụ 1, 2014 PP 181-189 321 ...TIÊU HÓA Kết luận: Định bệnh sớm, phẫu thuật giảm tỉ lệ tử vong, trừ TH dãn TMTQ xơ gan Tuy nhiên phẫu thuật cấp cứu gặp nhiều biến chứng tử vong thường sốc máu Từ khóa: Xuất huyết tiêu hóa. .. MỤC TIÊU Tìm hiểu có bệnh nhân bị XH, cách chữa trị kết BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Là nghiên cứu hồi cứu Biết số bệnh nhân bị XHTH Tìm cách xử trí kết để rút kinh nghiệm LÂM SÀNG Chúng nghiên cứu. .. hầu hết TH cần phẫu thuật cấp cứu hay bán cấp cứu mong cứu BN TÀI LIỆU THAM KHẢO: Nguyễn Ngọc Tuấn: Điều trị thắt kết hợp với chích xơ XHTH dãn vỡ TMTQ BV Bình Dân Y học TP HCM, Tập 6, phụ 2,