VAI TRÒ CỦA SANDOSTATIN TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DÃN

VAI TRÒ CỦA SANDOSTATIN TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DÃN I. Đặt vấn đề: – Xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn là: biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan, tỉ lệ tử vong rất cao 30-40% lần đầu tiên. – Can thiệp thủ thuật nội soi cấp cứu khó khăn do: + Trạng thái bệnh lý nặng. + Kỹ năng nội soi của bác sĩ. – Gần đây có nhiều thuốc làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa gián tiếp được dùng trong điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản có hiệu quả. II. Lịch sử về Somatostatin và Octreotide acetate (Sandostatin): – Somatostatin là một kích thích tố được Guillemin tìm ra năm 1973 (năm 1978 Guillemin được giải Nobel). Mới đầu người ta tưởng Somatostatin chỉ có ở não và chỉ ức chế kích thích tố tăng trưởng nhưng dần dần các tác giả nhận thấy Somatostatin hiện diện khắp nơi trong cơ thể người và có nhiều tác dụng trên hệ tiêu hoá. – Somatostatin được tìm thấy: + Trong tế bào D ở các đảo tụy (Pancreatic islets) + Trong tế bào D ở dạ dày và ruột. + Trong hệ thần kinh trung ương (từ vùng dưới đồi ở não bộ), tim, mắt, tuyến giáp, tuyến hung và da. – 1978 Tyden là người đầu tiên dùng Somatostatin tự nhiên để điều trị xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn. – 1980 Bories chứng minh được rằng Somatostatin làm giảm áp lực tĩnh mạch gan và ở hệ cửa. – 1985 Jenkins lần đầu tiên so sánh tác dụng giữa Vasopressin và Somatostatin trong xuất huyết tiêu hoá do xơ gan. – Vì thời gian bán huỷ của Somatostatin ngắn nên có nhiều hạn chế trong khi sử dung nên các nhà khoa học đã tổng hợp Octreotide có cùng tác dụng nhưng thời gian bán huỷ dài hơn. – Octreotide acetate còn được gọi là Sandostatin, công thức viết gọn là: C49H66N10O10S2 III. Dược tính của Sandostatin: – Theo Bloom (1987), Somatostatin và Octreotide có tác dụng ức chế sự bài tiết nhiều kích thích tố nội tiết như: + Kích thích tố tăng trưởng + Secretin, Motilin, Polypeptide ở tuỵ tạng + Glucagon + Ức chế sự bài tiết dịch vị của dạ dày + Ưùc chế sự bài tiết Insulin – Octreotide có tác ddụng tương tự với Somatostatin thiên nhiên nhưng hoạt tính của Octreotide mạnh hơn Somatostatin gấp 45 lần (Bauer 1982). Các thụ thể của Somatostatin và Octreotide phân bố khắp trong cơ thể nhưng tập trung nhiều nhất ở ruột. Tuy nhiên, việc áp dụng Somatostatin vào lâm sàng bị hạn chế vì thời gian bán huỷ của thuốc chỉ có vài phút. Phải đợi đến khi có Octreotide acetate (Sandostatin) ra đời với thời gian bán huỷ 90 phút, kích thích tố này mới thực sự được dùng cho rất nhiều loại bệnh. IV. Cơ chế tác dụng: – Trong xuất huyết tiêu hoá trên do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn Octreotide acetate (Sandostatin) có tác dụng làm co mạch tạng qua cơ chế: + Ưùc chế các hormon vận mạch của hệ tiêu hoá + Có tác động co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ của nên Octreotide làm giảm lượng máu vào gan, làm giảm lượng máu trong hệ thống tuần hoàn bàng hệ từ đó làm giảm áp lực trong hệ cửa. – Nói chung, Octreotide tạo nên các hệ quả sau đây: + Giảm lượng máu ở hệ tạng 25%. + Giảm lượng máu đến gan 25%. + Giảm áp lực trên gan bít 10-15%. + Giảm áp lực trong tĩnh mạch thực quản trướng 35%. – Tất cả tác dụng này làm giảm lượng máu đến cung cấp cho các búi tĩnh mạch thực quản nhờ vậy áp lực trong các cấu trúc nói trên hạ xuống. Ngoài ra, qua tác dụng ức chế bài tiết dịch vị nên cục máu đông tạo ra ở vị trí vỡ không bị tan sớm vì thế hiện tượng cầm máu tự nhiên dễ tiến hành. – Thuốc không làm thay đổi mạch, huyết áp và cung lượng tim nghĩa là không tác dụng toàn thân đáng kể nên thuốc dễ dung nạp và có thể dùng an toàn cho bệnh nhân. – Các nghiên cứu đầu tiên đã mở đường cho các nghiên cứu tiếp sau, cùng chủ đề. Năm 1993 có 13 báo cáo tại nhiều trung tâm cho thấy tỉ lệ thành công của Somatostatin và Octreotide lên đến 70%. Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy Somatostatin và Octreotide có tác dụng cầm máu tương đương chích xơ nhưng ít biến chứng hơn. – Một ưu điểm của Somatostatin và Octreotide so với ống thông Blakemore là ít có tai biến và nhất là dễ dùng. Octreotide dược dùng tiêm tĩnh mạch lúc đầu với liều 0.1 mg sau đó là truyền tĩnh mạch liên tục 0.025mg/giờ pha trong dung dịch ngọt mặn đẳng trương trong 24 giờ (hoặc 48 giờ) trước khi chuyển sang chích xơ hoặc các biện pháp phòng ngừa xuất huyết tái phát khác. V. Phản ứng phụ và độc tính: – Các phản ứng phụ được nêu trong y văn gồm: buồn nôn (8%), đau bụng (9%), tiêu chảy (7%). Ngoài ra còn các phản ứng phụ hiếm khi thấy là: táo bón, đầy bụng, vàng da và tăng men chuyển hoá. Phản ứng tại chổ sau chích thuốc là: đau chổ chích (7.5%), viêm tại chổ (1%). – Tác dụng phụ trên hệ tim mạch hiếm thấy như: huyết áp tăng, tụt huyết áp khi thay đổi tư thế, đánh trống ngực, suy tim. – Tác dụng phụ trên hệ thần kinh cũng rất hiếm và thường là nhẹ như lo âu, chán ăn, suy nhược thần kinh, giảm ham muốn tình dục, cáu gắt, mất ngủ, rung tay. – Tác dung phụ trên hệ nội tiết cũng hiếm thấy: Tăng hay giảm đường huyết (1-2%), tăng tiết sữa, thiểu giáp. – Nói chung, các phản ứng phụ rất ít xãy ra và trong nghiên cứu các tác dụng giả không ghi nhận tai biến gì đáng kể. Vì thế có thể kết luận rằng Octreotide là thuốc dễ dung nạp, có thể dùng an toàn cho bệnh nhân người lớn. – Thời gian dùng thuốc rất ngắn, chỉ có 48 giờ nên tai biến hay gặp là tạo sỏi mật cũng không phải là vấn đề đặt ra vì sỏi mật chỉ thấy khi bệnh nhân phải dùng Octreotide lâu dài như như điều trị chứng Acromegaly (bệnh to cực). VI. Sandostatin và vỡ tĩnh mạch thực quản dãn: – Mặc dù xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn chỉ chiếm 10% các trường hợp nhưng tỉ lệ tử vong cao 30-40%, vì thế đây là một khẩn cấp cần điều trị đúng và sớm. Phần điều trị có các mục tiêu sau: + Hồi sức. + Định bệnh. + Cầm máu. – 30-40% các bệnh nhân bị vỡ tĩnh mạch thực quản dãn là đang chảy máu trầm trọng lúc nội soi chẩn đoán, vì thế cần cầm máu ngay để bệnh nhân không chết vì sốc mất máu. Ngay cả trường hợp cầm máu rồi cũng phải điều trị để ngừa xuất huyết tái phát. Vì hiện tượng này làm rối loạn chức năng gan dễ đưa đến hôn mê gan, hoặc hội chứng gan thận kèm rối loạn đông máu rất nguy hiểm. Trong 20 năm qua, chích xơ lần đầu tỉ lệ cầm máu thành công 75-85%, chích bổ sung sẽ tăng tỉ lệ thành công lên đến 90-95%. – Đối với bệnh nhân nặng thì rõ ràng chích xơ các búi tĩnh mạch thực quản dãn ít gây biến chứng và tử vong cho bệnh nhân như phẩu thuật triệt mạch, phẩu thuật làm shunt hay phẩu thuật cắt ngang thục quản nối lại. Vì vậy chích xơ trở thành điều trị vàng được chọn lựa hàng đầu cho các trường hợp vỡ tĩnh mạch thực quản dãn gây xuất huyết tiêu hoá nặng. Ơû các bệnh nhân bị chảy máu cấp tính việc điều trị ngay có lợi điểm: + Khi chảy máu quá nhiều, nội soi mà không đặt nội khí quản cho bệnh nhân sẽ có nguy cơ hít máu vào đường thở. + Chảy máu nhiều làm cho khi nội soi chuyên gia không thấy rõ sẽ khó chích xơ và làm gia tăng tỉ lệ biến chứng của thủ thuật này. + Mặt khác, tuy chích xơ cầm máu tốt trong tình trạng cấp cứu nhưng tỉ lệ chảy máu tái phát lại cao, nhất là trong 5 ngày đầu. Chảy máu tái phát sớm là dấu chứng báo hiệu tiên lượng xấu. Nếu có thuốc hổ trợ sau khi chích xơ làm giảm nguy cơ chảy máu lại thì từ đó cũng làm giảm tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nặng này. VII. Tổng quan về các kỹ thuật điều trị vỡ dãn tĩnh mạch thực quản. Có 05 phương pháp cầm máu trong tình huống vỡ dãn tĩnh mạch thực quản: 1. Cầm máu qua nội soi bằng cách chích chất xơ hoá hoặc thắt bằng dây thun hoặc phối hợp cả hai kỹ thuật. 2. Dùng các thuốc chích tĩnh mạch như: ¬ Vasopressine ¬ Hoặc Octreotide (Sandostatin) ¬ Hoặc Somatostatin (Stilamin) 3. Dùng ống thông Blakemore (3 nòng) hay ống thông Linton hoặc ống thông Minnesota (4 nòng) chèn các búi tĩnh mạch trướng. 4. Làm cầu nối (shunt) trong gan qua tĩnh mạch cổ ngoài (TIPS: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt). 5. Phẩu thuật: ¬ Khâu các búi tĩnh mạch thực quản đang chảy máu ¬ Tạo cầu nối cửa chủ và các biến thể ¬ Cầu nối Warren ¬ Hoặc cắt ngang thực quản, hay triệt mạch theo phương pháp Sugiura hoặc các kỹ thuật cải biên. VIII. Các công trình nghiên cứu. A. Các công trình tại bệnh viện Bình Dân. 1. Chích xơ: – Năm 1996, Châu Quốc Sử báo cáo kết quả bước đầu chích xơ cho 116 bệnh nhân trong thời gian 12-1992 đến tháng 12-1994 tại bệnh viện Bình Dân. ¬ Tỉ lệ thành công trong lần chích xơ thứ nhất là: 73.7% 2. Dùng Octreotide: – Năm 1997, Hoàng Vĩnh Chúc nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa Octreotide (Sandostatin) và chích xơ trong cầm máu chảy máu tiêu hoá trên do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn. Tác giả đã so sánh 2 nhóm bệnh nhân, mỗi nhóm 30 người. Một nhóm được chích xơ hoá búi tĩnh mạch thực quản dãn. Nhóm kia được dùng Octreotide (Sandostatin) theo phác đồ của công ty sản xuất Octreotide (Sandostatin) khuyến cáo. ¬ Hai phương pháp này cho kết quả ngang nhau. 3. Thắt dây thun hoặc thắt dây thun kèm chích xơ: – Được Phạm Xuân Hội và Nguyễn Ngọc Tuấn nghiên cứu, báo cáo năm 1999. ¬ Kết quả bước đầu đáng khích lệ. 4. Triệt mạch: – Phẩu thuật được Sugiura quảng bá ở nhật năm 1973 và bởi Hassab ở Ai Cập năm 1970. Hai tác giả này báo cáo kết quả rất tốt. Từ năm 1990 đến 1999, Văn Tần, cải biên kỹ thuật Sugiura, thực hiện¬ kỹ thuật triệt mạch theo nội dung tương tự phẩu thuật Tanner cho 58 trường hợp tại Bệnh Viện Nhi Đồng và tại Bệnh viện Bình Dân, cho kết quả cầm máu lên đến 95%. B. Công trình nghiên cứu tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Đề tài: Octreotide trong điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn. – Mã Phước Nguyên và Lê Thành Lý nghiên cứu và báo cáo. – Thời gian từ tháng 06-2001 đến tháng 03-2003. Tổng số 30 bệnh nhân. – Qua kết quả nghiên cứu trên 30 bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn được điều trị bằng Octreotide trong 48 giờ liên tục với hiệu quả cầm máu là 24 ca (80%) với số lượng máu cần truyền trung bình là 3.7 đơn vị, tỉ lệ tử vong là 2 ca (7%). Hiệu quả cầm máu của Octreotide liên tục 48 giờ trong điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn tương tự như Somatostatin dùng trong 5 ngày như đã dược báo cáo trong nghiên cứu của Shields và cộng sự. – Kết quả nghiên cứu đã xác định việc sử dụng Octreotide liên tục trong 48 giờ trong điều trị cấp cứu xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn có hiệu quả và độ an toàn cao. . VAI TRÒ CỦA SANDOSTATIN TRONG ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN DÃN I. Đặt vấn đề: – Xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch. như điều trị chứng Acromegaly (bệnh to cực). VI. Sandostatin và vỡ tĩnh mạch thực quản dãn: – Mặc dù xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản dãn