Biến chứng xuất huyết và huyết khối trên bệnh nhân được thực hiện oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHI TÙNG BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT VÀ HUYẾT KHỐI TRÊN BỆNH NHÂN ĐƢỢC THỰC HIỆN OXY HÓA MÁU QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu – chống độc Mã số: NT 62 72 31 01 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS.PHẠM THỊ NGỌC THẢO THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết luận văn trung thực chưa công bố cơng trình khác Người cam đoan NGUYỄN PHI TÙNG LỜI CẢM ƠN Để thực nghiên cứu này, xin trân trọng cám ơn người hướng dẫn – cô PGS.TS.BS.Phạm Thị Ngọc Thảo hướng dẫn thực nghiên cứu Tôi xin cám ơn cô TS.BS.Phan Thị Xuân khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy tạo điều kiện tốt để thực nghiên cứu Tôi xin cám ơn khoa Huyết học bệnh viện Chợ Rẫy hướng dẫn tơi quy trình xét nghiệm dùng nghiên cứu Tôi xin cám ơn anh chị, đồng nghiệp bạn nội trú hỗ trợ tơi q trình lấy mẫu dài gặp nhiều khó khăn Tơi xin cám ơn anh chị, thầy cô môn Hồi sức cấp cứu chống độc ĐHYD TPHCM Tôi xin cám ơn anh chị khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Đại học Y dược hướng dẫn hỗ trợ nhiều thời gian bác sĩ nội trú Học viên Nguyễn Phi Tùng MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC CÁC BẢNG iv DANH MỤC SƠ ĐỒ vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH VẼ ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương oxy hóa máu qua màng ngồi thể 1.2 Sinh lý bệnh rối loạn đông cầm máu trình ECMO 1.3 Biến chứng xuất huyết, huyết khối trình ECMO 12 1.4 Vai trò việc đánh giá tương quan xét nghiệm ACT, APTT, antiXa việc theo dõi hiệu sử dụng kháng đông heparin .16 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Thiết kế nghiên cứu 25 2.2 Đối tượng nghiên cứu 25 2.3 Ước tính cỡ mẫu 25 2.4 Thời gian địa điểm nghiên cứu 26 2.5 Hệ thống ECMO, phác đồ thực cai ECMO, phác đồ dùng kháng đông heparin truyền máu 26 2.6 Quy trình xét nghiệm ACT, APTT anti-Xa nghiên cứu 32 2.7 Quy trình nghiên cứu .33 2.8 Định nghĩa biến số 37 2.9 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 41 2.10 Về thiết bị, máy móc nghiên cứu 42 2.11 Vấn đề y đức nghiên cứu .42 Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu: 44 3.2 Khảo sát tỉ lệ biến chứng xuất huyết huyết khối, phân tích yếu tố liên quan tử vong .50 3.3 Kết cục bệnh nhân có xuất huyết quan trọng yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng: 60 3.4 Sự tương quan giá trị ACT, APTT anti-Xa thời điểm 72 Chƣơng BÀN LUẬN 77 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .78 4.2 Tỉ lệ biến chứng xuất huyết huyết khối, yếu tố liên quan tử vong 81 4.3 Các yếu tố liên quan xuất huyết quan trọng 89 4.4 Sự tương quan giá trị ACT, APTT anti-Xa thời điểm.95 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 100 KẾT LUẬN 101 KIẾN NGHỊ 102 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục Thang điểm APACHE-II Phụ lục Thang điểm SOFA Phụ lục Thang điểm Murray Phụ lục Bảng tương ứng kích thước cannula lưu lượng máu Phụ lục 5: Sử dụng thuốc ảnh hưởng đông máu trước ECMO Phụ lục Liên quan mốc APTT biến cố xuất huyết quan trọng Phụ lục Phiếu theo dõi bệnh nhân ECMO Phụ lục Bảng thu thập số liệu DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT ACT Activated clotting time Thời gian đơng máu hoạt hóa Anti-Xa Anti-factor Xa Kháng yếu tố Xa APACHE Acute Physiology and Chronic Thang điểm lượng giá bệnh Health Evaluation lý cấp tính mạn tính Activated Partial Thời gian thromboplastin Thromboplastin Time phần hoạt hóa Acute respiratory distress Hội chứng suy hô hấp cấp syndrome tiến triển Acquired von Willebrand Hội chứng Von Willebrand Syndrome mắc phải APTT ARDS AVWS COPD Chronic Obstructive Pulmonary Bệnh phổi tắc nghẽn mạn Disease CRRT tính Continuous Renal Replacement Lọc máu liên tục Therapy CPB Cardiopulmonary Bypass Bắc cầu tim phổi - tim phổi nhân tạo CPR Cardiopulmonary resuscitation Hồi sức tim phổi ECLS Extracorporeal Life Support Hỗ trợ sống thể ECMO Extracorporeal Membrane Oxy hoá máu qua màng Oxygenation thể Extracorporeal Hồi sức tim phổi thể ECPR VIẾT TẮT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT cardiopulmonary resuscitation ELSO HIT INR Extracorporeal Life Support Tổ chức hỗ trợ sống Organization thể Heparin-induced Giảm tiểu cầu gây thrombocytopenia heparin International Normalized Ratio Tỉ số bình thường hóa quốc tế NOAC New Oral Anticoagulants Thuốc kháng đông hệ PLT Platelet count Số lượng tiểu cầu POCT Point-of-care testing Xét nghiệm thực giường bệnh ROTEM Rotation ThromboElastoMetry Đo độ đàn hồi cục máu đông RCT Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên Sequential organ failure Thang điểm lượng giá suy đa assessment score quan VA Venous – Artetial Tĩnh mạch – Động mạch V-AV Venous – Arterial-Venous Tĩnh – Động - tĩnh mạch VV Venous – Venous Tĩnh mạch – Tĩnh mạch VV-A Venous - Venous – Arterial Tĩnh – tĩnh – Động mạch SOFA TIẾNG VIỆT VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT BN Bệnh nhân BV Bệnh viện CS Cộng ĐM Động mạch ĐTĐ Đái tháo đường NC Nghiên cứu NMCT Nhồi máu tim THA Tăng huyết áp TLCT Trọng lượng thể TM Tĩnh mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Cơ chế rối loạn đông máu ECMO 11 Bảng 1.2 Những bước tiến nhằm hạn chế biến chứng xuất huyết huyết khối 13 Bảng 1.3 Tóm tắt ưu điểm, nhược điểm xét nghiệm theo dõi kháng đông heparin 24 Bảng 3.1 Đặc điểm nhân trắc bệnh nhân nghiên cứu .44 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân nghiên cứu .45 Bảng 3.3 Đặc điểm về chẩn đoán nghiên cứu 46 Bảng 3.4 Đặc điểm phương thức ECMO .47 Bảng 3.5 Phân bố tỉ lệ tử vong theo phương thức ECMO .48 Bảng 3.6 Đặc điểm kết cục bệnh nhân nghiên cứu .50 Bảng 3.7 Liên quan phương pháp ECMO biến chứng huyết khối 51 Bảng 3.8 Ảnh hưởng biến chứng huyết khối lên kết cục bệnh nhân 51 Bảng 3.9 Số lượng chế phẩm máu truyền trình ECMO 54 Bảng 3.10: Tỉ lệ biến chứng khác bệnh nhân nghiên cứu 56 Bảng 3.11 Phân tích đơn biến yếu tố nguy tử vong bệnh nhân ECMO 57 Bảng 3.12 Những yếu tố độc lập liên quan tử vong phân tích đa biến 57 Bảng 3.13 Những yếu tố liên quan giảm tử vong theo thời gian nằm viện 59 Bảng 3.14 Số lượng máu truyền bệnh nhân theo biến chứng xuất huyết quan trọng 61 Bảng 3.15 Biến chứng ECMO bệnh nhân có xuất huyết quan trọng .61 Bảng 3.16 Kết cục bệnh nhân có xuất huyết quan trọng 62 Bảng 3.17 Đặc điểm nhân trắc, chẩn đoán bệnh nhân có khơng có xuất huyết quan trọng 63 Bảng 3.18 Chỉ định phương thức ECMO bệnh nhân có khơng có xuất huyết quan trọng 64 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 85 Shim K., Anderson P J., Tuley E A., et al (2008), "Platelet-VWF complexes are preferred substrates of ADAMTS13 under fluid shear stress", Blood, 111 (2), 651-7 86 Smith A., Hardison D., Bridges B., et al (2013), "Red blood cell transfusion volume and mortality among patients receiving extracorporeal membrane oxygenation", Perfusion, 28 (1), 54-60 87 Urlesberger B., Zobel G., Zenz W., et al (1996), "Activation of the clotting system during extracorporeal membrane oxygenation in term newborn infants", J Pediatr, 129 (2), 264-8 88 Vandiver J W., Vondracek T G (2012), "Antifactor Xa levels versus activated partial thromboplastin time for monitoring unfractionated heparin", Pharmacotherapy, 32 (6), 546-58 89 Voelker M T., Busch T., Bercker S., et al (2015), "Restrictive transfusion practice during extracorporeal membrane oxygenation therapy for severe acute respiratory distress syndrome", Artif Organs, 39 (4), 374-8 90 Weitz Jeffrey I (1997), "Low-Molecular-Weight Heparins", New England Journal of Medicine, 337 (10), 688-699 91 Xu X., Liu Z., Han P., et al (2019), "Feasibility and safety of total percutaneous closure of femoral arterial access sites after veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation", Medicine (Baltimore), 98 (45), e17910 92 Yoshimoto Y., Hasebe T., Takahashi K., et al (2013), "Ultrastructural characterization of surface-induced platelet activation on artificial materials by transmission electron microscopy", Microsc Res Tech, 76 (4), 342-9 93 Young E., Podor T J., Venner T., et al (1997), "Induction of the acute-phase reaction increases heparin-binding proteins in plasma", Arterioscler Thromb Vasc Biol, 17 (8), 1568-74 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 94 Young G (2008), "New anticoagulants in children", Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 245-50 95 Zangrillo A., Landoni G., Biondi-Zoccai G., et al (2013), "A meta-analysis of complications and mortality of extracorporeal membrane oxygenation", Crit Care Resusc, 15 (3), 172-8 96 Zapol Warren M., Snider Michael T., Hill J Donald, et al (1979), "Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Acute Respiratory Failure: A Randomized Prospective Study", JAMA, 242 (20), 2193-2196 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Phụ lục Thang điểm APACHE-II Điểm APACHE-II = A(điểm thông số sinh lý) + B(điểm tuổi) + C(điểm bệnh mạn tính) A:Thơng số sinh lý +4 +3 +2 1.Nhiệt độ ( C) 2.HA trung bình ≥41 39-40,9 ≥160 130-159 110-129 3.Nhịp tim ≥180 140-179 110-139 4.Nhịp thở ≥50 Bất thƣờng thấp Bình thƣờng Bất thƣờng cao +1 38,5-38,9 +1 36-38,4 70-109 25-34 12-24 +3 34-35,9 32-33,9 30-31,9 50-69 70-109 35-49 +2 55-69 10-11 +4 ≤29,9 ≤49 40-54 39 ≤5 6-9 5.Sự oxy hóa A-aDO2 (nếu FiO2 >0,5) ≥500 350-499 200-349