Quá tải thất trái ở bệnh nhân hỗ trợ tuần hoàn qua màng ngoài cơ thể

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH -oOo - DƯ QUỐC MINH QUÂN QUÁ TẢI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN HỖ TRỢ TUẦN HOÀN QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHI MINH -oOo - DƯ QUỐC MINH QUÂN QUÁ TẢI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN HỖ TRỢ TUẦN HOÀN QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ CHUYÊN NGÀNH: Hồi sức cấp cứu MÃ SỐ: NT - 62 72 31 01 LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS BS CKII Phan Thị Xuân THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan báo cáo cơng trình nghiên cứu tơi tự nghiên cứu Các số liệu thống kê giá trị nghiên cứu thật không chép từ nguồn thơng tin khác TP Hồ Chí Minh ngày 20 tháng năm 2020 Người viết báo cáo Dư Quốc Minh Quân MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT iii DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC SƠ ĐỒ viii DANH MỤC HÌNH ix ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan sốc tim 1.1.1 Sốc 1.1.2 Sốc tim 1.1.3 Nguyên nhân tiên lượng 1.1.4 Cơ chế sinh lý bệnh sốc tim 1.1.5 Điều trị sốc tim 1.2 Oxy hóa máu qua màng thể hỗ trợ tuần hoàn 1.2.1 Tổng quan kĩ thuật oxy hóa máu qua màng ngồi thể 1.2.2 Chỉ định thực VA ECMO 11 1.2.3 Sinh lý bệnh nhân VA ECMO 12 1.3 Quá tải thất trái VA ECMO 13 1.3.1 Định nghĩa nguyên nhân 13 1.3.2 Hậu tải thất trái 15 1.3.3 Chẩn đoán phân độ 16 1.3.4 Các yếu tố nguy biến chứng tải thất trái 18 1.3.5 Các biện pháp điều trị 18 1.4 Bóng đối xung động mạch chủ dẫn lưu thất trái 20 1.4.1 Cấu tạo hệ thống bóng đối xung 20 1.4.2 Hiệu huyết động bóng đối xung 20 1.4.3 Ứng dụng bóng đối xung điều trị biến chứng tải thất trái 21 1.5 Catheter dẫn lưu xuyên van động mạch chủ 22 1.5.1 Kĩ thuật dẫn lưu catheter xuyên van động mạch chủ 22 1.5.2 Hiệu TACV 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Ước tính cỡ mẫu 26 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 27 2.3.1 Thời gian nghiên cứu 27 2.3.2 Địa điểm nghiên cứu 27 2.4 Định nghĩa biến số 27 2.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 27 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng trước nhập viện 28 2.4.3 Tình trạng lúc nhập khoa HSCC 28 2.4.4 Thông số trước sau ECMO 30 2.4.5 Biến số tình trạng tải 31 2.4.6 Biến chứng can thiệp 32 2.4.7 Biến kết cục ICU kết cục nằm viện 33 2.5 Quy trình nghiên cứu 34 2.5.1 Thu thập số liệu 34 2.5.2 Tiêu chuẩn định VA ECMO 35 2.5.3 Quy trình thực VA ECMO 36 2.5.4 Quy trình cai VA ECMO 36 2.5.5 Theo dõi biến chứng tải thất trái 37 2.5.6 Chỉ định quy trình đặt IABP 38 2.5.7 Chỉ định quy trình đặt TACV 38 2.6 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 39 2.7 Y đức 40 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 42 3.1.1 Tuổi giới 42 3.1.2 Chỉ số khối thể diện tích da 42 3.1.3 Tiền sử bệnh lý 43 3.1.4 Thời gian từ lúc xuất triệu chứng đến lúc nhập khoa HSCC 43 3.1.5 Điều trị tuyến trước 43 3.1.6 Đặc điểm huyết động vận mạch 44 3.1.7 Đặc điểm điện tâm đồ 45 3.1.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa lúc nhập khoa HSCC 45 3.1.9 Đặc điểm siêu âm tim bệnh nhân trước ECMO 46 3.1.10 Nguyên nhân gây sốc tim 47 3.1.11 Điểm số tiên lượng lúc nhập khoa HSCC 47 3.2 Biến chứng tải thất trái 48 3.2.1 Tần suất đặc điểm chẩn đoán 48 3.2.2 Đặc điểm chung nhóm 49 3.2.3 Đặc điểm can thiệp trước nhập khoa HSCC nhóm 50 3.2.4 Đặc điểm huyết động nhóm 51 3.2.5 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm 52 3.2.6 Nguyên nhân gây sốc tim điểm số tiên lượng nhóm 54 3.2.7 Đặc điểm diễn tiến lâm sàng siêu âm theo thời gian nhóm 55 3.2.8 Yếu tố tiên lượng biến chứng tải thất trái 57 3.3 Can thiệp điều trị biến chứng tải thất trái 59 3.3.1 Tỉ lệ phương thức can thiệp 59 3.3.2 So sánh đặc điểm nhóm can thiệp không can thiệp 60 3.3.3 Kết cục can thiệp lên biến chứng tải 62 3.3.4 Biến chứng can thiệp 63 3.4 Kết cục nằm viện 64 3.4.1 Đặc điểm chung kết cục nằm viện 64 3.4.2 So sánh hai nhóm có khơng có biến chứng q tải 65 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 67 4.1 Biến chứng tải thất trái 67 4.1.1 Tần suất đặc điểm chẩn đoán 67 4.1.2 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 68 4.1.3 So sánh đặc điểm can thiệp tuyến trước 69 4.1.4 Thời gian xuất triệu chứng can thiệp ban đầu 69 4.1.5 So sánh đặc điểm huyết động nhóm có khơng có tải 69 4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 70 4.1.7 Đặc điểm siêu âm tim 71 4.1.8 Đặc điểm nguyên nhân 72 4.1.9 Điểm số tiên lượng bệnh nhân 73 4.1.10 Yếu tố tiên lượng biến chứng tải 74 4.2 Can thiệp biến chứng tải 74 4.2.1 Đặc điểm chung can thiệp 74 4.2.2 Kết cục can thiệp 75 4.2.3 Biến chứng can thiệp 76 4.3 Kết cục nằm viện 76 4.3.1 Kết cục chung dân số nghiên cứu 76 4.3.2 Biến cố tải kết cục sống 77 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 79 KẾT LUẬN 80 KIẾN NGHỊ 82 i DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT TÊN VIẾT TẮT TÊN ĐẦY ĐỦ AV Aortic valve BSA Body Surface Area CO Cardiac Output CPR CardioPulmonary Resuscitation CVP Central Venous Pressure ĐMC Động mạch chủ ECMO ExtraCorporeal Membrane Oxygenation EF Ejection Fraction ELSO Extracorporeal Life Support Organization ESC European Society of Cardiology HATB Huyết áp trung bình HATT Huyết áp tâm thu HATTr Huyết áp tâm trương HSCC Hồi sức cấp cứu IABP Intra-Aortic Balloon Pump IVC Inferior Vena Cava LVAD Left Ventricular Assist Device LVIDd Left ventricular internal diameter end diastole NSTEMI Non-ST-Elevation Myocardial Infarction P/F PaO2/FiO2 PCWP Pulmonary Capillary Wedge Pressure ii PVR Pulmonary Vascular Resistance RLN Rối loạn nhịp ScvO2 Central venous oxygen saturation STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction SVR Systemic Vascular Resistance TACV Trans-Aortic Catheter Venting VA Venoarterial VIS Vasoactive-Inotropic Score VO2 Lượng oxy tiêu thụ VTI Velocity Time Intergral iii DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT TÊN TIẾNG ANH TÊN TIẾNG VIỆT AV Van động mạch chủ BSA Diện tích da CO Cung lượng tim CPR Hồi sức tim phổi CVP Áp lực tĩnh mạch trung tâm DO2 Lượng oxy cung cấp cho mơ ECMO Oxy hóa máu qua màng ngồi thể EF Phân suất tống máu ELSO Tổ chức hỗ trợ sống thể ESC Hội tim mạch Châu Âu IABP Bóng đối xung động mạch chủ IVC Tĩnh mạch chủ LVAD Dụng cụ hỗ trợ thất trái LVIDd Đường kính cuối tâm trương thất trái NSTEMI Nhồi máu tim cấp không ST chênh lên P/F Tỉ số áp suất riêng phần oxy máu động mạch phân suất oxy khí hít vào PCWP Áp lực mao mạch phổi bít PVR Kháng lực mạch máu phổi ScvO2 Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Smoke-like Hình ảnh tương phản tự phát STEMI Nhồi máu tim cấp ST chênh lên Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh PHỤ LỤC Phụ lục Phiếu thu thập số liệu nghiên cứu BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU “QUÁ TẢI THẤT TRÁI Ở BỆNH NHÂN HỖ TRỢ TUẦN HOÀN QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ” I - HÀNH CHÍNH Họ tên : Tuổi : Ngày NV: Ngày nhập ICU: Số nhập viện: Cân nặng: Chiều cao: BMI (kg/m2): Giới: o Nam o Nữ BSA (m2): II - TÌNH TRẠNG TRƯỚC LÚC NHẬP ICU • Tiền sử bệnh lý: o o o o o Tăng huyết áp Bệnh mạch vành mạn Suy tim Bệnh động mạch ngoại biên Đái tháo đường o Suy giảm miễn dịch sử dụng thuốc ức chế miễn dịch o Tiền sử viêm tim o Tiền sử bệnh tim chu sinh o Khơng • Thời gian từ lúc xuất triệu chứng lúc nhập ICU: (ngày) • Can thiệp trước lúc nhập viện (hoặc sở y tế tuyến trước § CPR: Có Khơng § Dùng vận mạch Có Khơng § Đặt máy tạo nhịp Có Khơng § Thở máy Có Khơng III - TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP ICU Lâm sàng • • Thông số huyết động o Tần số tim: (lần/phút) o Huyết áp tâm thu/tâm trương/trung bình (mmHg): / _/ o Điện tim § Nhịp xoang Rung nhĩ/cuồng nhĩ § Block AV độ III § Nhanh thất Rung thất/ CPR Liều vận mạch (mcg/kg/ph): Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh o Noradrenaline: _ Adrenaline: _ o Dopamine: _ Dobutamine: _ o Mirinone: _ • Phù phổi: Có Khơng Cận lâm sàng • Khí máu động mạch: o pH: PaCO2 (mmHg): PaO2 (mmHg): FiO2 (%) o HCO3 (mmol/L): BE: Lactate (mmol/L) • Tổng phân tích tế bào máu o WBC (G/L): Hgb (g/L): Hct (%): Tiểu cầu (G/L): • Chức gan: o AST (U/L): ALT (U/L): Bilirubin TP (mg/dL): o Tổn thương gan cấp Có Khơng • Chức thận o BUN (mg/dL): _.Creatinine: (mg/dL) eGFR: (mL/phút/1,73m2) o Tổn thương thận cấp Có Khơng o Phân độ theo KDIGO Độ I Độ II Độ III • Điện giải đồ (mmol/L) o Na: Ka: Cl: Mg: Ca: • Troponin I: _ (ng/mL) • Procalcitonin: _ • Siêu âm tim trước ECMO o Hở van lá: Không Độ 1-2 Độ 3-4 o Hở van động mạch chủ Không Độ 1-2 Độ 3-4 o Hẹp van động mạch chủ: Khơng Có Ngun nhân gây suy tuần hoàn: Viêm tim Nhồi máu tim Bệnh tim chu sinh Thuyên tắc phổi lớn cấp tính Bệnh tim nhiễm khuẩn huyết Khác: Can thiệp trước làm ECMO • Đặt nội khí quản thở máy tình trạng suy hơ hấp kèm theo Khơng Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Có Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh • Điều trị thay thận (IHD/SLED/CRRT) Khơng • Ngưng hơ hấp tuần hồn hồi sức có tim trước ECMO Khơng Điểm số tiên lượng • Điểm SOFA: • Điểm APACHE II: • Điểm SAVE: IV - ECMO • • • • Có Có Thời điểm bắt đầu ECMO Giờ: _: _ Ngày: / / Phương thức V-A ; V-AV; VV-A; VV-AV ECPR Có Khơng Kích thước canula TM: _F ĐM: F Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Thơng số huyết động siêu âm tim trước sau ECMO Chỉ số Trước ECMO Ngày Ngày ECMO Flow ECMO RPM Tần số tim ECG HATT HATTr HATB Hiệu áp Noradrenaline Adrenaline Dobutamine Milrinone LVIDd LVEF AV VTI Smoke-like Độ mở AV TAPSE IVC Huyết khối buồng tim Bilan dịch Lactate Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh V - BIẾN CHỨNG Q TẢI Biến chứng q tải: Có Khơng Mức độ tải Quá tải mức độ nhẹ Quá tải mức độ nặng Biện pháp can thiệp: IABP Cả hai Thời điểm bắt đầu IABP thước: _ Giờ: _: _ Ngày: / / Kích Thời điểm bắt đầu TACV thước: _ Giờ: _: _ Ngày: / / Kích TACV Khơng Bảng thơng số trước sau can thiệp Chỉ số Trước CT Sau CT ECMO Flow ECMO RPM IABP ratio TACV flow Tần số tim HATT HATTr HATB Hiệu áp Noradrenaline Adrenaline Dobutamine Milrinone LVIDd LVEF AV VTI Smoke-like Độ mở AV PAPs TAPSE IVC Huyết khối buồng tim Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Ngày Ngày Ngày Ngừng can thiệp Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh LV SP LV DP LV MP Bilan dịch Lactate VI – KẾT CỤC Kết cục can thiệp Thời điểm ngưng IABP IABP: Giờ: _: _ Ngày: / / Thời gian Lý do: Hồi phục Thời điểm ngưng TACV TACV: _ Thất bại Biến chứng Giờ: _: _ Ngày: / / Thời gian Lý ngưng: Hồi phục Thất bại Biến chứng Biến chứng can thiệp • Chảy máu chỗ • Chảy máu ngực/bụng can thiệp: • Khối máu tụ chỗ • Thiếu máu ni chi • IABP không hoạt động • Tắc TACV Kết cục nằm viện Thời điểm ngưng ECMO Có Có Có Có Có Có Khơng Không Không Không Không Không Giờ: _: _ Ngày: / / Thời gian ECMO: Lý do: Hồi phục Thất bại Thời gian thở máy _ (ngày) Thời gian RRT _ (ngày) Ngày rời ICU: _ Tổng số ngày nằm ICU: (ngày) Kết cục ICU: Ngày rời viện: Kết cục nằm viện: Tử vong Chuyển bệnh phòng/xuất viện Tổng số ngày nằm viện: (ngày) Tử vong Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Sống xuất viện Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Thang điểm SOFA Thang điểm SOFA Điểm PaO2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 + hỗ trợ ≤ 100 + hỗ trợ hô hô hấp hấp Tiểu cầu > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 Bilirubin < 1.2 1.2 – 1.9 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 12.0 GCS 15 13 – 14 10 – 12 6–9 5.0 < 500 ml/24h < 200 mL/24h Lượng nước tiểu Điểm SOFA tổng điểm điểm thành phần hệ quan Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Thang điểm SAVE Thang điểm SAVE Yếu tố Điểm Yếu tố Nguyên nhân sốc tim Điểm Thời gian đặt NKQ trước bắt đầu ECMO Viêm tim VT/VF kháng trị ≤ 10h Sau ghép tim/phổi 11 – 29 h -2 Bệnh tim bẩm sinh -3 ≥ 30h -4 Nguyên nhân khác Tuổi PIP ≤ 20 cmH2O Ngưng tim trước -2 18 - 38 ECMO 39 – 52 HATTr ≥ 40 mmHg 53 – 62 PP trước ECMO ≤ ≥ 63 20 mmHg Cân nặng ≤ 65 HCO3 trước -2 -3 ECMO ≤ 15 mmol/L 65 – 89 ≥ 90 Bệnh thận mạn -6 Suy quan trước ECMO Suy gan -3 Tổng điểm SAVE = tổng yếu tố – Suy chức thần -3 kinh trung ương Suy thận cấp -3 Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Phụ lục Thang điểm APACHE II Điểm APACHE-II = A(điểm thông số sinh lý) + B(điểm tuổi) + C(điểm bệnh mạn tính) A:Thơng số sinh lý +4 Bình thường Bất thường cao +3 +2 1.Nhiệt độ ( C) 2.HA trung bình ≥41 39-40,9 ≥160 130-159 110-129 3.Nhịp tim ≥180 140-179 110-139 4.Nhịp thở ≥50 +1 38,5-38,9 Bất thường thấp +1 36-38,4 70-109 25-34 12-24 +3 34-35,9 32-33,9 30-31,9 50-69 70-109 35-49 +2 +4 ≤29,9 ≤49 55-69 40-54 10-11 39 6-9 ≤5 5.Sự oxy hóa A-aDO2 (nếu FiO2 >0,5) ≥500 350-499 200-349