Các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng trong bệnh sốt xuất huyết dengue ở người lớn

Bệnh sốt xuất huyết dengue người lớn khác trẻ em với biểu hiện xuất huyết thường gặp và người bệnh có thể tử vong nếu xuất huyết nặng. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm mô tả và xác định các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG LIÊN QUAN BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT NẶNG TRONG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy** TĨM TẮT Đặt vấn đề-Mục tiêu nghiên cứu: Bệnh sốt xuất huyết Dengue người lớn khác trẻ em với biểu xuất huyết thường gặp người bệnh tử vong xuất huyết nặng Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả xác định yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan biến chứng xuất huyết nặng Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu bệnh nhân ≥ 15 tuổi nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2012 chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 2009 So sánh nhóm xuất huyết nặng với nhóm khơng xuất huyết nặng tìm yếu tố lâm sàng cận lâm sàng liên quan Kết nghiên cứu: Tỷ lệ bệnh nhân có biểu xuất huyết nặng 42/197 (21,3%) Kết điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong Những dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng có liên quan với biểu xuất huyết nặng: rối loạn tri giác (OR=75,9); mạch nhanh  120 lần/phút (OR=6,2); nhịp thở nhanh  28 lần/phút (OR=14); biểu tái sốc (OR=4,7); xuất huyết tiêu hóa (OR=191,2); xuất huyết âm đạo (OR=12,3); chảy máu mũi (OR=44,8); dung tích hồng cầu giảm  40% (OR=13,3); thời gian prothombin kéo dài  20 giây (OR=7,2); APTT kéo dài  60 giây (OR=6,1); lactate máu  mEq/L (OR=29,1) Kết luận: Xuất huyết nặng biến chứng nguy hiểm góp phần gia tăng tỷ lệ bệnh nặng tử vong cho bệnh nhân SXH-D người lớn Nếu bệnh nhân SXH-D người lớn có biểu rối loạn tri giác, mạch nhanh  120 lần/phút, nhịp thở nhanh  28 lần/phút, tái sốc, DTHC có xu hướng giảm  40%, thời gian Prothombin kéo dài  20 giây, APTT kéo dài  60 giây lactate máu  mEq/L; bác sỹ lâm sàng cần lưu ý vị trí xuất huyết đường tiêu hóa, âm đạo, mũi để có hướng chẩn đốn xử trí kịp thời trường hợp xuất huyết nặng nhằm góp phần giảm tỷ lệ tử vong bệnh Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, xuất huyết nặng tử vong ABSTRACT CLINICAL AND PARA-CLINICAL FACTORS RELATING TO COMPLICATION OF SEVERE BLEEDING IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 165 - 172 Background-Objectives: Dengue hemorrhagic fever (DHF) in adult is different from that in children because of more common bleeding manifestations and patients will die in case of severe hemorrhage The research objectives are to describe and identify the clinical and para-clinical factors relating to complication of bleeding Method: A prospective cross sectional research was conducted on patients more than 15 years old admitted to the Adult Intensive Care Unit of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012 with * Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TPHCM ** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025, Email: haodiep61@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa I 165 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria A comparison between major bleeding group and nonmajor one was studied to find out the clinical and laboratory factors relating to hemorrhage Results: The proportion of severe bleeding patients was 21.3% (42/197) 21/42 (50%) patients died The clinical and para-clinical factors relating to major bleeding were mental disorder (OR=75.9), tachycardia  120 times/min (OR=6.2), tachypnea  28 times/min (OR=14), recurrent shock (OR=4.7), digestive hemorrhage (OR=191.2), vaginal bleeding (OR=12.3), epistaxis (OR=44.8), decrease in hematocrit  40% (OR=13.3), prolonged Prothrombin time  20 sec (OR=7.2), prolonged APTT  60 sec (OR=6.1) and lactatemia  mEq/L (OR=29.1) Conclusion: Severe bleeding is a hazard complication contributing to the development of severe cases and death in DHF adult patients If DHF adult patients have mental disorder, tachycardia  120times/min, tachypnea  28times/min, recurrent shock, decrease in hematocrite  40%, prolonged Prothrombin time  20sec, prolonged APTT  60sec and lactatemia  5mEq/L, clinical doctors should pay attention to digestive, vaginal and nasal bleeding in order to give diagnosis and treatment timely the major heamorrhagic cases to decrease mortality rate Keywords: Severe Dengue haemorrhagic fever, severe bleeding and death bệnh nhân rơi vào vòng lẫn quẫn sốc ĐẶT VẤN ĐỀ không đáp ứng với truyền dịch, tải dịch Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết truyền, rối loạn chuyển hóa rối loạn chức Dengue (SXH-D) khơng ảnh hưởng đến trẻ đa quan(5,11) Xác định nhu cầu truyền em mà có xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh máu truyền máu kịp thời cho bệnh nhân nhóm tuổi lớn lan nhanh sang quan trọng nhằm giảm thiểu tối đa diễn biến nhiều khu vực toàn giới(10) Tại Việt xấu bệnh, ngăn ngừa biến chứng tổn Nam, theo số liệu Viện Pasteur thành phố thương tạng khó kiểm sốt Đặc biệt Hồ Chí Minh (TPHCM) từ năm 1998 đến năm điều kiện thực tế nước ta, tình hình dự trữ 2008 cho thấy số lượng bệnh nhân người lớn máu khan hiếm, nên việc tiên đoán sớm nhu chiếm khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân cầu truyền máu bệnh nhân cần thiết mắc SXH-D 20 tỉnh thành phía Nam Việt Xuất phát từ yêu cầu Nam, số lượng tử vong người lớn tiến hành đề tài nghiên cứu “Các yếu tố lâm chiếm khoảng 1/3 số lượng tử vong hàng sàng cận lâm sàng liên quan biến chứng năm(9) Tuy nhiên, nhiều xuất huyết nặng bệnh sốt xuất huyết điểm chưa rõ yếu tố nguy mắc bệnh Dengue người lớn” với mục tiêu mô tả xác nặng, mối tương quan biến định yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có đổi sinh học bệnh cảnh SXH-D nặng liên quan xuất huyết nặng người lớn Theo nhận định nhiều tác giả, ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU đặc điểm bệnh SXH-D người lớn khác trẻ em, với biểu xuất huyết nặng thường gặp Phương pháp nghiên cứu dễ gây tử vong cho người bệnh(3,4) Ngoài Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu ra, bệnh cảnh SXH-D nặng, bệnh nhân Đối tượng nghiên cứu thường có tình trạng sốc huyết tương Dân số đích trước nên trị số dung tích hồng cầu (DTHC) thường tăng cao Vì bác sỹ Tất bệnh nhân ≥ 15 tuổi chẩn lâm sàng khó nhận biết biểu xuất đoán điều trị SXH-D BVBNĐ TPHCM huyết nặng khơng thể dựa vào trị số DTHC, Dân số nghiên cứu việc điều trị xuất huyết nặng trễ chờ Tất bệnh nhân ≥ 15 tuổi chẩn DTHC giảm thấp Xuất huyết nặng xảy 166 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học đoán điều trị SXH-D nặng khoa CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012 mạch  mEq/L Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân ≥ 15 tuổi Được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu chuẩn Tổ chức y tế giới (TCYTTG) (2009) (10 Có xét nghiệm MAC-ELISA (+) NS1 (+) Đồng ý tham gia nghiên cứu Bằng phần mềm SPSS 20.0 So sánh biến định lượng có phân phối chuẩn phép kiểm t student, biến định lượng khơng có phân phối chuẩn Mann Whitney U, biến định tính phép kiểm 2, tính OR so sánh biến định tính, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p  0,05 Sử dụng phương pháp hồi quy logistic phân tích đa biến nhằm hiệu chỉnh giá trị OR, khoảng tin cậy (KTC) 95% Định nghĩa Tổn thương gan nặng: AST ALT  1000 U/L(10) Tổn thương thận: Khi creatinine máu tăng  lần giới hạn theo tuổi, người lớn  2,5mg% (221 mmol/L) Sốc huyết tương: bệnh nhân có biểu tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tối đa huyết áp tối thiểu  20 mmHg), mạch nhanh > 90 lần/phút với dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi kéo dài thời gian đổ đầy mao mạch ( giây), chi mát có DTHC tăng  20% trị số bản(10) Phân tích số liệu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tái sốc: sau xử trí chống sốc ban đầu tình trạng huyết động ổn định ≥ giờ, bệnh nhân có biểu rối loạn huyết động trở lại, có nhu cầu phải chống sốc dịch truyền Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)BVBNĐ tiếp nhận điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định IgM ELISA NS1 dương tính Có 42/197 (21,3%) bệnh nhân xuất huyết nặng Kết điều trị có 21/42 (50%) bệnh nhân tử vong 18 trường hợp chết bệnh cảnh sốc, xuất huyết nặng tổn thương tạng, có trường hợp chết tổn thương tạng xuất huyết nặng Tất trường hợp tử vong có liên quan với xuất huyết nặng (18 ca chết nhóm sốc, 03 ca chết nhóm khơng sốc) Xuất huyết tiêu hóa có biểu ói máu tiêu máu, có máu, dịch nâu đen ống thông dày So sánh đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện nhóm xuất huyết nặng với nhóm khơng xuất huyết nặng Xuất huyết âm đạo bệnh nhân nữ có biểu huyết âm đạo bất thường, khơng chu kỳ kinh có kinh với lượng nhiều kéo dài bình thường Bảng So sánh dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện nhóm xuất huyết nặng với nhóm khơng xuất huyết nặng Xuất huyết nặng: xuất huyết xem nặng có định truyền máu phù hợp, gồm: a) Tình trạng huyết động bệnh nhân khơng ổn định bồi hoàn đủ dịch ( 4060 ml/kg) mà CVP thấp DTHC có xu hướng giảm nhanh b) Bệnh nhân có biểu xuất huyết ạt lâm sàng ói máu huyết âm đạo lượng lớn Xuất huyết không xuất P nặng n=42 huyết nặng OR n=155 KTC 95% Sốc thoát huyết tương; n (%) Tái sốc; n (%) Rối loạn tri giác; n (%) 31 (73,8) 131 (84,5) 19/31 (61,3) 40/131 (30,5) 15 (35,7) (4,5) 0,107 0,001 3,6 1,5-8,1