Bài viết trình bày tổng kết báo cáo kết quả gây mê hồi sức mổ tim cho 45 bệnh nhân (BN) dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) tại Bệnh Viện Quân Y 175. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: 45 BN phẫu thuật tim hở diện hộ nghèo, chính sách. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 KẾT QUẢ GÂY MÊ HỒI SỨC CHO PHẪU THUẬT TIM HỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Bùi Quốc Khánh1, Nguyễn Minh Dũng1, Đỗ Văn Tưởng1, Đặng Thái Cường1, Nguyễn Chí Dũng1 TÓM TẮT Mục tiêu: Tổng kết báo cáo kết gây mê hồi sức mổ tim cho 45 bệnh nhân (BN) tuần hoàn thể (THNCT) Bệnh Viện Quân Y 175 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: 45 BN phẫu thuật tim hở diện hộ nghèo, sách Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: Gây mê an toàn đảm bảo tốt cho phẫu thuật chạy máy tim phổi nhân tạo Huyết động hô hấp q trình gây mê phẫu thuật thay đổi Các biến chứng sớm sau mổ gồm tán huyết chạy máy bệnh nhân (2,22 %), tràn dịch màng tim phải mổ bệnh nhân (6,66 %) Kết luận: Mổ tim hở tuần hoàn ngồi thể phẫu thuật khó, gây mê hồi sức phức tạp, đòi hỏi phải chuẩn bị đầy đủ Từ khóa: Gây mê hồi sức, phẫu thuật tim hở, tuần hoàn thể RESULTS OF RESUSCITATION ANESTHESIA FOR CHARITABLE OPEN-HEART SURGERY UNDER THE EXTERNAL CIRCULATION IN THE MILITARY HOSPITAL 175 SUMMARY Objective: Presenting the results of cardiac surgery resuscitation for 45 patients (patients) under the external circulation at military hospital 175 Method: Retrospective, cross-sectional description Objects: 45 patients with open-heart surgery in poor households and under Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Bùi Quốc Khánh (ncdung175@gmail.com) Ngày nhận bài: 13/11/2020, ngày phản biện: 19/11/2020 Ngày báo đăng: 30/12/2020 46 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC social policies Result: Safe anesthesia for surgery to ensure better and run CPB Hemodynamic and respiratory anesthesia in the surgical process less change The early complications during and after surgery include hemolysis due to CPB 01 patient (2.22%), pericardial effusion had to surgery 03 patients (6.66%) Keywords: Resuscitation anesthesia, open-heart surgery, external circulation ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ ca mổ tim hở THNCT thực từ năm 1953 nhiều trung tâm giới Việt Nam triển khai rộng rãi nhằm giải vấn đề tim mạch phải mổ Ngày với phát triển tiến biện pháp can thiệp tim mạch xâm lấn, mổ tim THNCT đóng vai trò định Bệnh viện Quân y 175 bệnh viện tuyến cuối qn đội phía nam khơng thu dung khám chữa bệnh mà phải tham gia làm nhiều nhiệm vụ khác đảm bảo quân y cho đảo Trường Sa, tham gia lực lượng gìn giữ hịa bình giới Bệnh viện bắt đầu triển khai mổ tim từ năm 2007 gặt hái nhiều thành cơng Để chào đón kỷ niệm 45 năm ngày thành lập, Bệnh viện Quân y 175 phối hợp với Viện Tim TP.HCM mổ tim miễn phí cho 45 trường hợp diện hộ nghèo, sách Chương trình đầu tháng năm 2020 kết thúc cuối tháng 10 năm 2020 Với mục tiêu nghiên cứu: - Báo cáo kết gây mê hồi sức mổ tim hở cho 45 bệnh nhân tuần hoàn thể Bệnh viện Quân y 175 - Đánh giá bước đầu kết giảm đau sau mổ tim hở tê dựng sống (ESP) hướng dẫn siêu âm [6,7] ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng 45 BN có bệnh tim thuộc diện hộ nghèo, sách mổ tim miễn phí bệnh viện quân y 175 2.2 Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mơ tả cắt ngang Sử dụng thuật tốn thống kê, xử lý số liệu chương trình SPSS 22.0 2.3 Phương thức tiến hành Bệnh nhân khám thông qua hội chẩn nội ngoại khoa tim mạch Bệnh nhân đo cân nặng chiều cao để tính diện tích da , liều thuốc cho phù hợp Đêm trước mổ BN uống viên Diazepam 5mg, trước lên phòng mổ uống tiếp viên Diazepam 5mg Trong mổ BN theo dõi mạch, huyết áp (HA) xâm lấn, điện tâm đồ (ECG), áp lực tĩnh mạch trung ương 47 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 (CVP), khí máu động mạch (ĐM), ion đồ, nước tiểu, nhiệt độ hậu môn thực quản Sau mổ lưu ống nội khí quản chuyển BN phịng hồi sức tích cực BN dùng kháng sinh dự phòng 30’ trước rạch da: Cefazolin 30mg/kg, Vancomycin 15mg/kg Thuốc sử dụng để gây mê Tất bệnh nhân sử dụng theo công thức chung gây mê tĩnh mạch theo nồng độ đích (TCI) [1,3,4]: Khởi mê: Sulfentanil 0,4 ng/ml , Propofol 1-3mg/ ml, Rocuronium 1mg/kg Duy trì mê kết hợp thuốc mê hô hấp Sevofloran kết hơp thuốc mê tĩnh mạch (Sulfentanil Propofol) Duy trì hơ hấp máy thở Carestation 650c, Fi02= 60%, kiểu thở kiểm soát thể tích (VCV) trì EtC02 từ 30- 35mmHg Tuần hoàn thể máy Terumo SARN 1, dịch mồi bản, lưu lượng bơm 2,4 l/phút/m2 3234 độ Dung dịch bảo vệ tim Custodiol lạnh Chỉ định dùng Inotrop dựa vào sức bóp tim , nhịp tim, trương lực mạch Sau mổ bệnh nhân chuyển phòng hồi sức mổ tim tiếp tục thở máy chế độ Bilevel, Fi02= 60 %, PEEP +5 cmH20 Khi bệnh nhân tỉnh tự thở tốt đảm bảo đủ điều kiện tiến hành rút ống nội khí quản KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm chung BN Giới Đặc điểm Tuổi * Nhóm tuổi Nam Nữ n 22 23 42,5 ±14,9 (12 – 75) < 15 15 ≤ 60 37 >60 Chiều cao * 154,76 ± 5,24 Cân nặng * 51,15 ± 5,64 (40- 68 ) * Trung bình độ lệch chuẩn (nhỏ – lớn nhất) % 48,9 21,1 2,2 82,2 15,6 Nhận xét: Phân bố giới tính đồng Độ tuổi tham gia chương trình từ 12 đến 75 tuổi, tập trung chủ yếu nhóm tuổi lao động (15-59 tuổi, chiếm 82.2%), nhóm ngồi độ tuổi lao động chiếm tỉ lệ thấp 48 CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 3.2 Phân bố bệnh nhân theo phẫu thuật Bảng Đặc điểm bệnh lý tim mạch nhóm (n=45) Đặc điểm Thơng liên nhĩ Thơng liên thất Kênh nhĩ thất Tứ chứng Fallot Bệnh van đơn Bệnh van động mạch chủ đơn Bệnh van đơn Bệnh đa van Nhận xét: Các bệnh nhân đăng ký tham gia chương trình chủ yếu nằm nhóm bệnh lý chính: bệnh van tim bệnh tim bẩm sinh Nhóm bệnh van tim chiếm 60%, tập trung chủ yếu bệnh van hai đơn (chiếm 1/3) Khơng có bệnh nhân thuộc nhóm bệnh mạch n 10 1 17 % 22,2 11,1 2,2 2,2 37,8 15,6 2,2 6,6 vành đăng ký tham gia chương trình Điều phù hợp trường hợp có điều kiện kinh tế thấp, cấu bệnh lý chủ yếu bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh người lớn, độ tuổi mắc bệnh từ nhỏ lứa tuổi lao động 3.3 Tình trạng suy tim trước mổ (theo NYHA) Bảng 3: Đặc điểm tình trạng suy tim trước mổ (n=45) NYHA EF (%) * PAPs (mmHg) Đặc điểm I II III IV N(%) (11,3) 24 (53,3) 11 (24,4) (11,1) 65.6 ± 8.7 (45-80) 40.2 ± 15.7 (18-85) Nhẹ 35 (79,5) Vừa (15,9) Nặng (4,5) RCT * 0.53 ± 0.06 (0.45 – 0.7) * Trung bình ± độ lệch chuẩn (nhỏ – lớn nhất) 49 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 Nhận xét: Suy tim mức độ NYHA II chiếm nhiều (50%) Có trường hợp NYHA IV EF trước mổ: phân suất tống máu trung bình 65% Đây giá trị tốt trường hợp phẫu thuật tim, chức thất trái trước mổ tốt, trung bình 65.6%, BN có EF thấp 45% PAPs trước mổ: PAPs nhiều BN cao, lớn > 90mmHg, nhiên có đáp ứng với điều trị nội khoa, PAPs trung bình trước ngày mổ 40.2 (cao 85), chủ yếu tăng mức nhẹ trung bình (95.5%) RCT: Chỉ số tim – lồng ngực trước mổ trung bình 0.53, lớn 0.7 3.4 Các số theo dõi tuần hoàn Bảng 4: Đặc điểm số theo dõi tuần hoàn Các số HAĐM TT HAĐM TTr Tần số tim CVP Trước Khởi mê 122,6 ± 21,45 62,34 ± 10,12 71,68 ± 14,15 6,34 ± 3,67 Sau Khởi mê 101,14 ± 10,25 52, 37 ± 9,18 68,52 ± 10,14 5,78 ± 3,42 THNCT 60,14 ± 6,94 Sau THNCT 116,23 ± 14,32 58,64 ± 10,15 86,15 ±14, 24 10,25 ± 2,46 Nhận xét: Các số huyết động thay đổi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 3.5 Các số theo dõi hô hấp Bảng 5: Đặc điểm số hô hấp Các số Sau khởi mê Trong THNCT Sau THNCT PaCO2 34,12 ± 3,21 35,25 ± 2,26 32,25 ± 4,24 PaO2 280,25 ± 12,26 310,92±15,28 301,15 ± 15,34 pH máu ĐM 7,37 ± 0,12 7,38 ± 0,15 7, 41 ± 0,09 Nhận xét: Các số khí máu biến đổi trước, sau chạy máy tuần hoàn thể 3.6 Theo dõi liều heparin, protamin lượng nước tiểu, lượng máu truyền Bảng 6: Các số chống đông truyền máu Chỉ số Heparin Protamin Nước tiểu Khối hồng cầu Huyết tương tươi Tiểu cầu 50 Trung bình 164,35 ± 25,62 (120 - 200 ) mg 250,62 ± 35,25 (200 - 300 ) mg 650 ± 325,62 ( 300 - 1500) ml 1,28 ± 0,46 ( - ) đơn vị 250 ml 1,24 ± 0,35 ( - ) đơn vị 200 ml 1,14 ± 0,04 ( – 12) đơn vị CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Nhận xét: Liều heparin với lý thuyết tỷ lệ 3mg/kg cân nặng protamin cao lý thuyết tác dụng lô thuốc protamin bị giảm 20-25% hiệu lực ( Theo báo cáo khoa dược) 3.7 Theo dõi thời gian Bảng 7: Đặc điểm thời gian Chỉ số Trung bình Thời gian phẫu thuật 150,24 ± 27,65 phút Thời gian gây mê 240,22 ± 35,12 phút Thời gian chạy máy tuần hoàn thể 98,2 ± 32,31 phút (43 – 183) Thời gian cặp động mạch chủ 61,8 ± 24,9 phút (20- 139) Thời gian thở máy * (giờ) 17,1 ± 13,0 ( 5- 96 ) Thở máy 24 44 (97,8%) Thở máy 24 (2,2%) Thời gian nằm hồi sức * (ngày) 2,2 ± 1,7 (1- 10) Thời gian nằm hậu phẫu * (ngày) 8,7 ± 2,1( 7- 17) * Trung bình ± độ lệch chuẩn (nhỏ – lớn nhất) Nhận xét: Thời gian gây mê phẫu thuật nhìn chung ngắn BN trước mổ tình trạng chức tim mạch cịn bảo tồn đa số NYHA II 3.8 Các biến chứng sớm sau mổ Bảng 8: Biến chứng sớm sau mổ Biến chứng Nước tiểu đỏ Chảy máu khó cầm Mổ lại chảy máu Tràn dịch màng tim phải dẫn lưu Tử vong sau khởi mê Tràn dịch màng phổi phải dẫn lưu Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi thở máy Nhiễm trùng niệu Nhận xét: Tổng tỷ lệ trường hợp có biến chứng sau mổ cần phải theo dõi can thiệp điều trị chiếm 66.7%, gồm tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi nặng, rối loạn nhịp, suy tim nặng, rối n ( %) (2,22 %) 0 (6,66 %) 1(2,22 %) 1(2,22 %) 3(6,67%) 4(8,89%) loạn đông máu, đa niệu, tán huyết, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng phổi Trong số biến chứng cần xử trí phẫu thuật tràn dịch màng tim tràn dịch màng phổi 51 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 3.9 Giảm đau sau mổ tê dựng sống hướng dẫn siêu âm ESP ( Erector spinae plane) 02 BN ( 4,44%) Bảng 9: Theo dõi hiệu giảm đau ESP theo thang điểm VAS Thời gian sau mổ VAS 3h 6h 12h 18h 24h 30h 0-1 đ 1-2 đ 2-3 đ 2-3đ 2-3 đ 2-3 đ Nhận xét: Gây tê dựng sống kỹ thuật giảm đau sau mổ tim hở BÀN LUẬN Huyết động ,hô hấp cân kiềm toan thay đổi thời điểm trước, sau THNCT nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi chưa có tình trạng rối loan tim mạch nhiều (NYHA chủ yếu I, II) Thời gian phẫu thuật gây mê nhìn chung ngắn trung bình 150,24 phút 240,22 phút chúng tơi rút ngắn thời gian gây mê dẫn đầu bệnh nhân thứ ngồi chuyển vào phịng mổ Có bệnh nhân mổ kéo dài 300 phút bệnh nhân phẫu thuật van Trong mổ số lượng bệnh nhân phải truyền máu gần 50% trung bình truyền 1,28 đơn vị khối 52 hồng cầu 250 ml; 1,24 đơn vị huyết tương 200ml Có bệnh nhân phải truyền tiểu cầu trước mổ bệnh nhân tiểu cầu thấp thời gian chạy THNCT kéo dài Không xảy tai biến mổ Tai biến biến cố dự báo, như: ngưng tim/rung thất gây mê, hư trao đổi oxygene (desamorcage), thuyên tắc khí, tuột canula, ống dẫn, tuột NKQ, chảy máu nhiều, ngừng THNCT… Việc thực nghiêm ngặt quy trình góp phần khơng để xảy tai biến ảnh hưởng đến kết điều trị Tràn dịch màng tim: Tràn dịch màng tim sau mổ có ý nghĩa (cần can thiệp ngoại khoa điều trị nội khoa) gồm 13 trường hợp (chiếm 28.9%), có trường hợp phải mổ dẫn lưu màng tim (6.7%) CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC rối loạn đông máu, tràn dịch màng tim ngày thứ sau mổ sau mổ tháng Tỉ lệ giống với nhiều nghiên cứu sở nước quốc tế (1-7%) [2,5] Tràn dịch màng phổi: Tràn dịch màng phổi sau mổ chiếm 91.1%, mức độ từ đến trung bình (trên siêu âm nhiều 50-60mm), nằm bệnh cảnh hội chứng sau mở màng tim, suy thất phải sau mổ, đa số không cần can thiệp ngoại khoa, trừ trường hợp BN Hiền suy thất phải sau mổ cần dẫn lưu màng phổi để giảm gánh nặng cho thất phải, đánh giá lại sau tháng 100% khơng cịn dịch màng phổi Tỉ lệ phù hợp với nhiều nghiên cứu giới [2,5] Nhiễm trùng: Nhiễm trùng sau mổ chiếm gần 20%, gồm nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng niệu viêm phổi Tỉ lệ phù hợp với nhiều nghiên cứu giới (tỉ lệ nhiễm khuẩn chung từ 10-20%) Nhiễm trùng vết mổ gặp BN (chiếm 2.2%), trường hợp BN tuổi cao 75 tuổi sử dụng KSDP loại cefazolin, kết KSĐ cấy dịch vết mổ cho kết vi khuẩn Gram (-) Enterobacter cloacae, đánh giá khả nhiễm khuẩn phát sinh trình chăm sóc, điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ + hút VAC vết mổ ngực Tỉ lệ chung biến chứng từ 1-2% Nhiễm trùng niệu gặp BN (chiếm 8.9%), tất trường hợp có biểu tiểu khó, tiểu gấp, nhiều lần, cấy nước tiểu (-), khơng có biểu nhiễm trùng toàn thân, cần điều trị kháng sinh đường uống ngày Viêm phổi gặp BN (chiếm 6.7%), BN có sốt > 38.5°C có tổn thương nhu mơ phim X quang ngực, trường hợp cấy đàm (+) Điều trị dùng kháng sinh liều cao, phổ rộng, kết hợp loại mạnh chưa có kết KSĐ, có KSĐ dùng theo KSĐ Chúng tơi gặp 01 BN có tình trạng nước tiểu đỏ sau chạy máy Hiện tượng tan máu lòng động mạch dẫn đến Hemoglobin niệu gây nên hoại tử ống thận cấp, suy thận Tuy nhiên không gặp trường hợp suy thận sau mổ Thời gian thở máy: Trung bình 17 giờ, giờ, nhiều 96 Trong thời gian thở máy 24 chiếm gần toàn bộ(97,8%), trường hợp thở máy 24 suy tim nặng sau mổ Thời gian nằm hồi sức (tính từ lúc mổ đến ngày trại bệnh B4): Trung bình ± 1,5 ngày, ngày, nhiều 10 ngày Bệnh nhân nằm hồi sức lâu viêm phổi Có 16 BN ( chiếm 35,6%) nằm hồi sức 24h trại B4 Thời gian hậu phẫu ( tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện): Trung bình ± ngày, ngày, nhiều 17 ngày Bệnh nhân nằm hậu phẫu lâu suy tim nặng sau mổ Thời gian nằm hậu phẫu rút ngắn đáng kể, phần tích cực chất lượng hồi sức sau mổ cải thiện thực phục hồi chức tim mạch sau mổ tốt 53 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 Có 02 BN bước đầu thực kỹ thuật giảm đau sau mổ tê dựng sống có lưu catheter đem lại hiệu giảm đau tốt cho bệnh nhân sau mổ mà khơng cần dùng đến nhóm OPIOID , VAS =3 điểm dùng thêm Paracetamol 1g truyền tĩnh mạch KẾT LUẬN Qua 45 trường hợp phẫu thuật tim hở tuần hồn ngồi thể chúng tơi có số nhận xét sau: Gây mê an toàn bảo đảm yêu cầu phẫu thuật chạy máy tim phổi nhân tạo Các thay đổi huyết động, hô hấp giai đoạn trình gây mê phẫu thuật hồi sức sau mổ phụ thuộc nhiều vào tình trạng tim mạch bệnh nhân trước mổ Mổ tim hở có nhiều biến chứng nguy hiểm, xảy giai đoạn trình điều trị Bước đầu triển khai kỹ thuật giảm đau sau mổ tim hở tê dựng sống (ESP) đem lại hiệu giảm đau tốt an toàn cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Thị Quý (2020) “ Xử trí gây mê hồi sức phẫu thuật tim mạch ” Phác đồ điều trị 2020 Viện tim mạch thành phố Hồ Chí Minh Tr.662-674 Lâm Tiến Tùng (2016): “ Kết 54 gây mê hồi sức cho phẫu thuật tim hở tuần hoàn thể 30 bệnh nhân bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa ” Y học thực hành số 1015-2016 Cơng trình nghiên cứu khoa học đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 Tr 189-191 Phan Thị Thu Yến, Nguyễn Văn Chừng (2008): “ Gây mê hồi sức phẫu thuật tim bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi bệnh viện Chợ rẫy ” tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh 01/2008 Tr 84-92 Nakamura T., Ikeshita K., Shimizu M., (2008).“Anesthetic management for mitral valve replacement in a patient with mitral stenosis and dilated cardiomyopathy”, Anesthesia- Analgesia vol 5, pp.68-94 Michael Sanclair, Rhys Evans(2007) “ Cardiac surgery” Oxford Handbook of Anaesthesia, second edition, pp 319-340 Krishna SN, Chauhan S, Bhoi D, Kaushal B, Hasija S, Sangdup T, et al.Bilateral erector spinae plane block for acute post-surgical pain in adult cardiac surgical patients: a randomized controlled trial J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33:368–75. [PubMed] Forero M, Adhikary SD, Lopez H, Tsui C, Chin KJ The erector spinae plane block: a novel analgesic technique in thoracic neuropathic pain Reg Anesth Pain Med.2016;41:621–7.[PubMed] ... (2016): “ Kết 54 g? ?y mê hồi sức cho phẫu thuật tim hở tuần hoàn thể 30 bệnh nhân bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa ” Y học thực hành số 1015-2016 Cơng trình nghiên cứu khoa học đại hội g? ?y mê hồi sức. .. mục tiêu nghiên cứu: - Báo cáo kết g? ?y mê hồi sức mổ tim hở cho 45 bệnh nhân tuần hoàn thể Bệnh viện Quân y 175 - Đánh giá bước đầu kết giảm đau sau mổ tim hở tê dựng sống (ESP) hướng dẫn siêu... sau: G? ?y mê an tồn bảo đảm y? ?u cầu phẫu thuật ch? ?y m? ?y tim phổi nhân tạo Các thay đổi huyết động, hơ hấp giai đoạn q trình g? ?y mê phẫu thuật hồi sức sau mổ phụ thuộc nhiều vào tình trạng tim mạch